Neuroaudiologia e processamento auditivo: novos paradigmas

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1 Page 1 of 11 Neuroaudiologia e processamento auditivo: novos paradigmas Neuroaudiology and auditory processing: new paradigms Berenice Dias Ramos Otorrinolaringologista. Mestre em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina -UNIFESP. bdramos@terra.com.br Ana Maria Alvarez Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo - USP. anaalvarez@uol.com.br Maura Lígia Sanchez Fonoaudióloga. Mestre em Ciências Otorrinolaringológicas pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. maurasanchez@superig.com.br Endereço para correspondência: Berenice Dias Ramos Rua Quintino Bocaiúva, conj. 201 Moinhos de Vento - CEP Porto Alegre - RS. Unitermos: processamento auditivo, audição, linguagem, aprendizagem. Unterms: auditory processing, hearing, language, learning. Sumário O processamento auditivo (PA) é raramente discutido pelos otorrinolaringologistas. O PA é um conjunto de habilidades específicas das quais o indivíduo depende para a compreensão da audição. As autoras descrevem estas habilidades, os sintomas apresentados pelos pacientes com alteração do PA e os testes que podem ser utilizados para avaliar o PA. O tratamento inclui a correção direta das habilidades, estratégias compensatórias e modificações ambientais. Sumary Auditory processing (AP) is rarely discussed by otorhinolaryngologists. AP is a group of specific abilities from what one depends for listening comprehension. The authors describe these abilities, the symptoms presented by patients with AP disorder, and the tests that could be done for AP assessment. Treatment includes direct skills remediation, compensatory strategies, and environmental modifications. Numeração de páginas na revista impressa: 51 à 58 Resumo O processamento auditivo (PA) é raramente discutido pelos otorrinolaringologistas. O PA é um conjunto de habilidades específicas das quais o indivíduo depende para

2 Page 2 of 11 a compreensão da audição. As autoras descrevem estas habilidades, os sintomas apresentados pelos pacientes com alteração do PA e os testes que podem ser utilizados para avaliar o PA. O tratamento inclui a correção direta das habilidades, estratégias compensatórias e modificações ambientais. Introdução Os últimos grandes avanços da Otorrinolaringologia ocorreram graças aos avanços tecnológicos. Na segunda metade do século passado, o microscópio cirúrgico impulsionou a cirurgia otológica, da mesma forma que as fibras óticas, no final do século, propiciaram enormes avanços na cirurgia rinossinusal. O implante coclear é o maravilhoso resultado da ciência, tecnologia e arte. A engenharia genética está sinalizando um futuro promissor. A audição, a fala e a linguagem são extremamente importantes neste século da comunicação. O otorrinolaringologista está preparado para identificar e tratar as afecções da orelha externa, média e interna com bastante propriedade, mas muito ainda deve ser incorporado ao arsenal diagnóstico e terapêutico quando o problema é comunicação. Não é mais admissível imaginar que a avaliação audiológica se restrinja a uma solicitação de audiometria e imitanciometria, capazes de avaliar apenas a auaudição periférica do indivíduo. O que se deseja hoje não é apenas saber se o indivíduo ouve ou não, mas sim o que ele aproveita daquilo que ouve. As avaliações audiológicas convencionais não refletem o cotidiano de uma sala de aula, de um escritório, de uma mesa de jantar, de uma conferência. Este talvez tenha sido o motivo da dificuldade, até a presente data, para auxiliarmos pacientes que relatam dificuldade de compreensão da fala e que apresentam audiometrias (tonal e vocal) normais ou muito próximas ao normal. Sempre que um paciente apresentar queixas auditivas incompatíveis com os limiares auditivos, devemos pensar na possibilidade de uma alteração do processamento auditivo (PA). Processamento auditivo (PA) se refere à eficiência e à efetividade com que o sistema nervoso auditivo central utiliza a informação auditiva. Em outras palavras,

3 Page 3 of 11 PA é um conjunto de habilidades específicas das quais o indivíduo depende para compreender o que ouve. É uma atividade mental, isso é, uma função cerebral e, assim sendo, não pode ser estudada como um fenômeno unitário, mas sim como uma resposta multidimensional aos estímulos recebidos por meio da audição. Definição PA se refere à eficiência e à efetividade com que o sistema nervoso auditivo central utiliza a informação auditiva(1). Em outras palavras, PA é um conjunto de habilidades específicas das quais o indivíduo depende para compreender o que ouve. É uma atividade mental, isso é, uma função cerebral e, assim sendo, não pode ser estudada como um fenômeno unitário, mas sim como uma resposta multidimensional aos estímulos recebidos por meio da audição(2). São mecanismos e processos do sistema auditivo que incluem as seguintes habilidades(3-5) : Detecção do som: capacidade de perceber a presença de um som. É avaliada por meio de exame auditivo periférico; Localização e lateralização do som: capacidade de localizar e lateralizar a fonte sonora; Discriminação auditiva: capacidade para determinar se dois estímulos são iguais ou diferentes; Reconhecimento de aspectos temporais da audição, incluindo resolução, integração, ordenação temporal e percepção de intervalos. É avaliado por meio de tarefas com padrões temporais não verbais, gap temporal; Interação binaural: capacidade de processar informações usando as duas orelhas, envolvendo a apresentação de informações auditivas não simultâneas, seqüenciais e/ou complementares apresentadas às duas orelhas. É avaliada por meio de tarefas que pesquisam as mudanças de limiar determinadas por meio de mascaramento; Fechamento auditivo: capacidade para resgatar o todo quando partes são omitidas. É avaliado por meio de tarefas com estímulos distorcidos ou competitivos (figura/fundo); e Separação/integração binaural: capacidade para eleger estímulos apresentados a uma orelha, ignorando informações apresentadas à orelha oposta e/ou reconhecer estímulos diferentes apresentados simultaneamente a ambas as orelhas. O uso dessas habilidades é extremamente importante numa sala de aula, por exemplo, em que o aluno deve focar a atenção no que é dito pela professora e ignorar qualquer outro estímulo que possa interferir negativamente (ventilador, passos no corredor, fala de outros colegas etc.) na escuta. A criança que apresenta bom funcionamento do sistema nervoso auditivo central entenderá a professora com facilidade, enquanto a que tem alteração do PA poderá ter dificuldade em compreender o que está sendo dito pela professora, o que pode interferir negativamente no seu processo de aprendizagem. Fisiologia do processamento auditivo Os primeiros estudos sobre processamento auditivo foram realizados há mais de 50 anos, por Bocca, Calearo e Cassinari(6), ao examinarem pacientes com lesão do lobo temporal que apresentavam limiares tonais dentro dos padrões da

4 Page 4 of 11 normalidade, mas que se queixavam de dificuldades de compreensão da fala. O som, após ser detectado pela orelha interna, sofre inúmeros processos fisiológicos e cognitivos para que seja decodificado e compreendido. De uma maneira esquemática, o som realiza o seguinte percurso: A orelha média, com seu sistema tímpano-ossicular, é capaz de ampliar 22 vezes a pressão sonora. Por sua vez, as células ciliadas externas da orelha interna também são capazes de amplificar o som. As células ciliadas internas são os verdadeiros receptores da mensagem sonora, produzindo codificação em mensagem elétrica, que é enviada pelas vias nervosas aos centros auditivos do lobo temporal(7). As células ciliadas externas têm um sistema eferente proveniente do complexo olivar superior (tronco cerebral), que tem implicações audiológicas importantes, como a capacidade do indivíduo de detectar um sinal no ruído; o afinamento da seletividade freqüencial; a proteção contra trauma acústico; a focalização de atenção para um fenômeno acústico; e a regulação da amplificação coclear, funcionando como um amortecedor durante a amplificação para melhor captação do estímulo sonoro pelas células ciliadas(7). Vias auditivas aferentes enviam informações das células ciliadas (órgão de Corti) ao córtex cerebral. A representação desta via auditiva é bilateral, predominantemente contralateral. A propagação da informação auditiva ocorre via núcleos cocleares, complexo olivar superior, lemnisco lateral, colículo inferior e corpo geniculado medial até a área auditiva do lobo temporal no córtex cerebral. A audição binaural é importante para a localização da fonte sonora. O núcleo acessório da oliva superior é a sede mais importante de análise dos processos neurais dos impulsos originados nas duas orelhas e que determina a orientação espacial(7). Acredita-se que o córtex auditivo do hemisfério direito seja responsável pelo processamento de estímulos não verbais e o do hemisfério esquerdo pelos estímulos verbais(8-11). Os primeiros estudos sobre processamento auditivo foram realizados há mais de 50 anos, por Bocca, Calearo e Cassinari, ao examinarem pacientes com lesão do lobo temporal que apresentavam limiares tonais dentro dos padrões da normalidade, mas que se queixavam de dificuldades de compreensão da fala. Alteração do processamento auditivo A alteração do PA se refere a dificuldades no processo de percepção da informação auditiva no sistema nervoso central, resultando em um fraco desempenho em uma ou mais das habilidades anteriormente referidas. Os indivíduos suspeitos de apresentarem alterações do PA freqüentemente têm uma ou mais destas características comportamentais(1,3,5,12,13): Dificuldade em compreender a linguagem falada em mensagens competitivas, ambiente ruidoso ou em ambientes reverberantes; Dificuldade em entender solicitações; Respostas inconsistentes ou inapropriadas; Falam "quê?" e "ãh?" freqüentemente; Levam mais tempo para responder perguntas orais; Dificuldade em manter a atenção auditiva; Distração;

5 Page 5 of 11 Dificuldade em seguir orientações ou comandos verbais complexos; Dificuldades em localizar a fonte sonora; Dificuldade em apreciar rimas e segmentar os sons da fala; Habilidades musicais ou de canto pobres; Dificuldade de leitura e escrita; e Dificuldade de aprendizagem. Indicações da avaliação do processamento auditivo A avaliação do PA deve ser realizada quando há dificuldade de compreensão da fala sem justificativa, transtorno de aprendizagem, linguagem e/ou atenção, doenças neurodegenerativas, otite média recorrente ou sempre que se quiser qualificar a audição(2). O exame não deve ser realizado em pacientes com perda auditiva, com assimetria de limiares, durante episódios de otite média, em crianças menores do que quatro anos de idade e em indivíduos que não conseguem compreender as diferentes tarefas propostas(2). Avaliação do processamento auditivo e otite média Quando há suspeita de desordem do PA, a avaliação inclui uma boa otoscopia, principalmente em pacientes pediátricos, pois a efusão na orelha média é altamente prevalente nos primeiros anos de vida(14-17) e os sintomas de efusão na orelha média são muito semelhantes aos sintomas da alteração do PA(18). A diminuição da audição, mesmo quando não relatada pela criança, é sugerida pela dificuldade em manter a atenção, alterações comportamentais, dificuldade em responder à voz falada em níveis normais de conversação, necessidade de sons excessivamente altos ao utilizar equipamentos sonoros ou assistir televisão(19). Testes para avaliação do processamento auditivo A metodologia utilizada na avaliação e diagnóstico diferencial das disfunções auditivas inclui a história clínica e os dados sobre desenvolvimento, comunicação e linguagem, combinados a achados dos testes comportamentais e eletrofisiológicos (2). A avaliação comportamental inclui: Audiometria tonal liminar - para estabelecimento dos limiares auditivos nas duas orelhas; Índice percentual de reconhecimento da fala (IPRF), limiar de reconhecimento da fala (SRT) - para exploração do reconhecimento de palavras em diferentes intensidades, comparando o desempenho das duas orelhas; Testes comportamentais de processamento auditivo - que são classificados de acordo com as categorias descritas a seguir. 1. Tarefas monoaurais de baixa redundância Os testes monoaurais de baixa redundância avaliam a habilidade de fechamento auditivo do ouvinte quando o sinal auditivo não é claro, baseados no conceito de que o ouvinte normal é capaz de entender a fala, mesmo quando incompleta ou distorcida (Figura 1). São sensíveis a disfunções/lesões de tronco encefálico e córtex auditivo primário.

6 Page 6 of 11 Figura 1 - Tarefa monoaural de baixa redundância(20). Figura 2 - Tarefa de interação binaural(20). 2. Tarefas de interação binaural As tarefas de interação binaural envolvem a apresentação de informações auditivas não simultâneas, seqüenciais e/ou complementares apresentadas às duas orelhas, baseadas no conceito de que ouvintes normais são capazes de processar informações de maneira binaural, isso é, utilizando as duas orelhas (Figura 2). Avaliam a habilidade auditiva de interação binaural, da qual depende a localização e a lateralização de estímulos auditivos, as mudanças de limiar determinadas por meio de mascaramento, a detecção de sinais acústicos em ambientes ruidosos e a fusão binaural. São sensíveis a disfunções/lesões de tronco encefálico. 3. Tarefas de escuta dicótica Estas tarefas envolvem a apresentação de estímulos diferentes a ambas as orelhas simultaneamente e têm o objetivo de avaliar as habilidades auditivas de separação e integração binaural, baseadas nos princípios de que ouvintes normais são capazes de compreender duas pessoas falando ao mesmo tempo (integração binaural) e de ignorar um dos falantes e dirigir a atenção para o outro (separação binaural). São tarefas que envolvem atenção e são utilizadas para estudar o nível de funcionamento e integridade dos lobos temporais e do corpo caloso (Figuras 3 e 4). São sensíveis a disfunções/lesões de conexões inter-hemisféricas e intrahemisféricas de hemisfério direito e esquerdo.

7 Page 7 of 11 Figuras 3 e 4 - Tarefas de escuta dicótica(20). 4. Tarefas de processamento temporal Um dos testes de avaliação do processamento temporal envolvem a apresentação de tríades de sons não-verbais que diferem entre si por freqüência ou duração (Figuras 5 e 6). Este teste é baseado em dois princípios: 1º) ouvintes normais são capazes de perceber, associar e interpretar os padrões não verbais da mensagem recebida, como ritmo, entonação e ênfase; 2º) a capacidade de resolução temporal do sistema auditivo auxilia o indivíduo a discriminar pequenas variações acústicas que ocorrem no sinal. Estas habilidades são fundamentais na percepção da fala. O teste avalia a habilidade de percepção, reprodução e nomeação de padrões temporais e é sensível a disfunções/lesões intra e inter-hemisféricas, sendo que a comparação das duas modalidades de resposta, reprodução, por meio de murmúrio, e nomeação, têm mostrado ser de grande utilidade no diagnóstico diferencial de déficits de hemisfério direito, inter-hemisféricos e de hemisfério esquerdo(21). O segundo tipo envolve a apresentação de dois estímulos com intervalos entre 0 e 40 milissegundos. Avalia a habilidade de detecção de intervalos entre dois estímulos auditivos. É considerado como uma tarefa cortical relacionada ao processamento fonológico(22). Figuras 5 e 6 - Tarefas de processamento temporal(20).

8 Page 8 of 11 Medidas eletroacústicas e eletrofisiológicas Imitanciometria - incluindo traçado da timpanometria e medida do reflexo acústico estapediano contra e ipsilateral. Os reflexos acústicos são mediados pelo nervo acústico, núcleo coclear e complexo olivar superior. O reflexo estapediano contralateral, quando presente, demonstra integridade das vias auditivas que se cruzam no tronco encefálico. Otoemissões acústicas (OEA) - avaliam o sistema auditivo periférico, particularmente as células ciliadas externas da cóclea. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PETE, ABR ou BERA) - estuda a amplitude e latência das ondas elétricas do nervo coclear e dos núcleos auditivos do tronco cerebral, geradas pela estimulação acústica. O BERA é composto de cinco ondas, a onda I corresponde ao potencial de ação do nervo acústico e a onda V corresponde ao colículo inferior. A onda V é a maior e mais consistente, portanto ela é a única a aparecer com estímulos próximos do limiar auditivo. Potencial evocado auditivo de média latência (PEAML) - é a resposta obtida entre 10 e 80 milissegundos após a apresentação do estímulo acústico. As estruturas que contribuem para as respostas auditivas de média latência envolvem a via auditiva tálamo-cortical, a formação reticular mesencefálica e o colículo inferior(23). Potencial auditivo de longa latência - P300 - ocorre por volta de 300 milissegundos após a apresentação do estímulo. É gerado a partir da discriminação de um estímulo auditivo raro, dentre outros freqüentes, de mesma modalidade e características físicas diferentes. Acredita-se que, além das áreas corticais (lobo temporal) e subcorticais envolvidas na formação do P300, há conexões entre o tronco encefálico e a formação reticular. É considerado como um potencial cognitivo porque depende da atenção e discriminação do paciente ao estímulo raro, que ocorre em períodos aleatórios. O P300 é um exame objetivo que pode ser aplicado em todas as faixas etárias, a partir dos sete anos de idade, desde que o indivíduo compreenda a tarefa solicitada. Seria a manifestação eletrofisiológica da estratégia do sistema nervoso central para executar uma tarefa que requer atenção (24). Dá informações sobre a integridade das vias auditivas centrais. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial com outras afecções é extremamente importante, pois dele depende a reabilitação e o prognóstico. Quando a alteração é leve, o diagnóstico diferencial se torna mais difícil. Transtornos do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos da linguagem, transtornos da leitura e da expressão escrita, transtornos da aprendizagem, transtornos psíquicos e deficiência mental leve são afecções que devem ser identificadas porque podem ser confundidas com alteração de PA, embora estas afecções possam coexistir(12,25-27). Reabilitação da alteração do processamento auditivo A terapia da alteração do PA depende dos resultados obtidos na avaliação e do tipo de alteração encontrada. A abordagem deve ser abrangente e pode incluir(3,28): Modificações ambientais que tenham como objetivo promover uma melhor escuta;

9 Page 9 of 11 Localização preferencial no ambiente; Uso de amplificação sonora durante o treinamento e/ou em situação de aprendizagem; Treinamento das habilidades auditivas disfuncionais; Desenvolvimento das habilidades cognitivas de atenção e memória; Desenvolvimento das habilidades lingüísticas específicas; e Conhecimento de estratégias metacognitivas e metalingüísticas. A medicina e as neurociências têm progredido rapidamente. As novas aquisições nessas áreas podem beneficiar de maneira significativa os pacientes que freqüentam os consultórios médicos com queixas na área da comunicação. O maior desafio da pesquisa em neurociências é desvendar como o cérebro traduz pulsos elétricos em percepções tão refinadas e variadas. Tempestades de pulsos elétricos percorrendo o sistema nervoso central são, de alguma maneira, traduzidas em pensamentos, emoções e sensações, inclusive auditivas. Perspectivas futuras A medicina e as neurociências têm progredido rapidamente. As novas aquisições nessas áreas podem beneficiar de maneira significativa os pacientes que freqüentam os consultórios médicos com queixas na área da comunicação. O maior desafio da pesquisa em neurociências é desvendar como o cérebro traduz pulsos elétricos em percepções tão refinadas e variadas. Tempestades de pulsos elétricos percorrendo o sistema nervoso central são, de alguma maneira, traduzidas em pensamentos, emoções e sensações(29), inclusive auditivas. Muito ainda deve ser estudado na área do PA para que possamos auxiliar nossos pacientes com dificuldades auditivas. A evolução do conhecimento nesta área depende da evolução das neurociências. Paralelamente, como profissionais atuantes na área da audição e da linguagem, precisamos estar preparados para estas mudanças. O primeiro passo é escutarmos as queixas auditivas e estarmos dispostos a investigá-las o mais profundamente possível. O segundo passo é estarmos atentos a todos os avanços já disponíveis na atualidade e capacitados para utilizá-los em nossos pacientes. O terceiro, talvez o principal, é sabermos que avanços científicos e tecnológicos são extremamente importantes, mas não podemos esquecer que eles só serão úteis, se trouxerem uma melhor compreensão dos problemas que afligem os nossos pacientes e se esta compreensão resultar na diminuição de suas aflições. Bibliografia 1. American Speech-Language-Hearing Association (2005). (Central) Auditory Processing Disorders. Working Group on Auditory Processing Disorders Sanchez ML, Alvarez AMMA. Processamento auditivo central: avaliação. In: da Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia. Princípios e Prática. São Paulo: Artmed; p American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Central auditory processing: Current status of research and implications for clinical practice. Task Force on Central Auditory Processing Consensus Development. Am J Audiol 1996; 5:41-54.

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