ARTIGO DE PROFESSOR AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM PORTADORES DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

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1 ARTIGO DE PROFESSOR AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM PORTADORES DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE CENTRAL AUDITORY PROCESSING ASSESSMENT IN INDIVIDUALS DIAGNOSED AS HAVING ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER Maura Lígia Sanchez* Ana Maria Maaz Acosta Alvarez** RESUMO Este trabalho tem o objetivo de apresentar breve revisão da literatura sobre Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e Distúrbio de Processamento Auditivo Central (DPAC), além de introduzir procedimentos específicos necessários para a avaliação de Função Auditiva Central (FAC) em possíveis portadores de TDAH. As autoras concluíram que, a partir dessa conduta, obtém-se otimização da compreensão dos resultados encontrados. UNITERMOS: função auditiva central; transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; distúrbio de processamento auditivo central; avaliação; comorbidade. ABSTRACT The purpose of this paper is to present a brief literature review on Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Central Auditory Processing Disorder (CAPD) and to introduce specific procedures when assessing Central Auditory Function (CAF) in subjects at risk to present ADHD. The authors concluded that these specific procedures are of great relevance to obtain more comprehensive results. KEY WORDS: central auditory function; attention deficit hyperactivity disorder; central auditory processing disorder; assessment; comorbidity. * Fonoaudióloga clínica; Especialista em Distúrbios da Comunicação Humana UNIFESP-EPM. ** Fonoaudióloga clínica; Especialista em Linguagem pelo CFFa. Pós-graduanda em Ciências Fisiopatologia Experimental Universidade de São Paulo; Professora do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica CEFAC. 6

2 AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM PORTADORES DE TRANSTORNO... INTRODUÇÃO O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é considerado o transtorno comportamental mais freqüentemente diagnosticado na infância. Estima-se que afete de 3a5%dascrianças em idade escolar na população americana (NIH, 1998). O TDAH pode ser definido como uma falha de desenvolvimento no circuito cerebral subjacente à inibição e ao autocontrole. Tal falha traz prejuízos a outras funções essenciais para a sustentação da atenção, incluindo a habilidade de manutenção de um esforço mental contínuo e concentrado com a finalidade de obter resultados compensatórios não imediatos. Há, ainda, indícios de que crianças portadoras de TDAH parecem não ter dificuldade para selecionar estímulos sensoriais competitivos, mas, sim, para inibir, seletivamente, respostas motoras impulsoras destes estímulos. Outros pesquisadores concluíram que essas crianças são menos capazes de planejar respostas motoras antecipantes e não se mostram aptas à automonitoração de respostas e à verificação e posterior correção de erros cometidos (BARKLEY, 1998). Portadores de TDAH mostram padrões persistentes de desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade que se manifestam, pelo menos, em duas situações distintas, estando presente antes dos 7 anos de idade e interferindo com o desenvolvimento apropriado das funções sociais, acadêmicas ou ocupacionais (CHERMAK et al.,1997). O TDAH é classificado nos seguintes subtipos: tipo combinado, caracterizado por hiperatividade impulsividade e desatenção; tipo predominantemente desatento, apresenta como sintoma característico a desatenção; e tipo predominantemente hiperativo impulsivo, caracterizado pelo transtorno de regulação comportamental (CHERMAK et al., 1997). Freqüentemente o TDAH não se apresenta como um transtorno isolado (NIH, 1998). Mais da metade dos portadores de TDAH apresenta um diagnóstico de comorbidade (PENNINGTON & OZONOFF, 1996) de, entre outras patologias, transtorno de aprendizagem,transtorno de leitura, transtorno de conduta, depressão e síndrome de Tourette, sendo que a relação causal entre TDAH e esses transtornos associados permanece, ainda, desconhecida. Mais recentemente, pesquisa-se a comorbidade de TDAH e Distúrbio de Processamento Auditivo Central (DPAC). O DPAC pode ser definido como uma deficiência em pelo menos um dos mecanismos e processos responsáveis pelos seguintes fenômenos comportamentais: localização e lateralização sonora; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos; aspectos temporais da audição; desempenho auditivo na presença de sinais acústicos competitivos; e desempenho auditivo na presença de sinais acústicos degradados (ASHA, 1995). O DPAC resulta de disfunção nos processos relativos à audição, podendo coexistir com disfunções mais globais supramodais, tais como déficit de atenção e déficit na maturação das vias do Sistema Nervoso Central. Pode manifestar-se em associação a transtorno de aprendizagem, transtorno de linguagem, transtorno de leitura, TDAH, otite média crônica, esclerose múltipla e doença de Alzheimer, entre outros. A prevalência em crianças é de 2-3% (CHERMAK & MUSIEK, 1997). REVISÃO DA LITERATURA RECENTE DPAC e TDAH apresentam um conjunto de sintomas similares, tais como dificuldade de atenção e escuta, má adaptação comportamental, facilidade em se distrair, dificuldade em seguir instruções e necessidade de tempo maior que a média para completar tarefas (CHERMAK, SOMERS & SEIKEL, 1988). Portadores de TDAH, assim como portadores de DPAC, costumam apresentar dificuldades acadêmicas e socioemocionais pronunciadas. Embora, segundo o DSM-IV, 10 a 25% de crianças diagnosticadas como portadoras de transtorno de aprendizagem apresentem TDAH, ainda não há dados disponíveis sobre a comorbidade de DPAC. O déficit em memória operante ou de curto prazo e em processamento de linguagem é comum a ambas as patologias. O diagnóstico de TDAH pode ser feito a partir de instrumental composto por entrevistas e escalas. No entanto, não há um teste específico cuja sensitividade permita diagnosticar TDAH, e não há dados suficientes que indiquem que TDAH deva-se a disfunção cerebral (NIH, 1998). Já o DPAC pode ser diagnosticado por meio de bateria de testes comportamentais que avaliam as funções auditivas centrais. Tal bateria é composta de provas de localização e lateralização sonora, testes monoaurais de baixa redundância, testes de audição dicótica e testes de padrões temporais. Resultados disponíveis em pesquisas recentes têm sugerido que portadores de TDAH demonstram dificuldade significativa no desempenho de tarefas que fazem parte do procedimento utilizado para avaliar a função auditiva central (FAC). COOK et al. (1993), ao avaliarem o grau de sobreposição de sintomas entre TDAH e DPAC dentro de uma amostra de 15 S(sujeitos) com TDAH e 10 S sem TDAH, encontraram 12 S que se encaixariam no critério de DPAC, sendo todos eles portadores de TDAH. Nenhum dos 10 S não portadores de TDAH qualificou-se para esse critério diagnóstico. Os S com TDAH que foram medicados com estimulantes responderam favoravelmente ao tratamento, obtendo melhores resultados tanto nas escalas comportamentais 7

3 quanto nos testes comportamentais de PAC. Considerando esses resultados e a similaridade da sintomatologia, concluíram que TDAH e DPAC são transtornos intimamente relacionados e que a análise dos resultados obtidos nos exames de DPAC não considera a interferência que a falta de atenção sustentada pode acarretar. GASCON, JOHNSON, BURD (1986), utilizando-se do SSW, teste que inclui tarefa de audição dicótica, e dos testes de sentenças competitivas de Willeford, concluíram que esses testes são indicadores comportamentais sensíveis ao déficit de atenção e bastante úteis para avaliar a ação de estimulantes no Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). RICCIO et al. (1996) concluíram, a partir de resultados obtidos no SSW, que o baixo desempenho exibido por crianças portadoras de TDAH em tarefas auditivas pode sugerir déficit coocorrente no processamento de informação auditiva, em vez de TDAH propriamente dito. SANCHEZ, MISORELLI, ALVAREZ (1999) mostram, em um estudo de caso, que, mesmo com o uso de metilfenidato, um estimulante do SNAC, os resultados em testes comportamentais que avaliam a FAC podem continuar alterados, alteração essa superada e acompanhada por melhora na qualidade das atividades de vida diária e no rendimento acadêmico após instrumentalização por meio de treinamento auditivo e cognitivo. Dessa forma, podemos concluir que medidas rebaixadas de FAC podem, de fato, refletir os problemas de atenção que os indivíduos com TDAH apresentam. Porém é importante ressaltar que a comorbidade dessas duas patologias pode estar sendo negligenciada, comprometendo, assim, a qualidade do diagnóstico, uma vez que não há disponibilidade de dados em relação ao desempenho dos portadores de TDAH nos testes comportamentais que avaliam a FAC. O objetivo deste artigo é apresentar informações encontradas na literatura e sugestões advindas da prática clínica sobre os cuidados necessários para que a avaliação comportamental de FAC em possíveis portadores de TDAH ofereça dados confiáveis que possam levar à determinação do diagnóstico e à conseqüente instrumentalização. METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO PROPOSTA Ao se trabalhar com avaliação e/ou habilitação/reabilitação de DPAC, depara-se com casos clínicos nos quais o histórico assim como os sintomas e os resultados obtidos nos testes não são suficientemente claros para que se determine sua origem, seja ela um déficit de função auditiva central ou déficit de atenção sustentada. É imprescindível que se faça o diagnóstico diferencial entre essas duas patologias para que se delineie a conduta terapêutica. Uma vez que a atenção é essencial ao processamento cortical de informações, o déficit de atenção pode comprometer a qualidade da escuta. Ao se encarar a relação existente entre atenção e processamento auditivo dentro dos modelos cognitivos de processamento de informações, teremos uma base teórica que esclarece a natureza da relação entre TDAH e DPAC. A inabilidade para sustentar a atenção no estímulo auditivo pode levar a déficit de processamento auditivo. Por outro lado, o processamento auditivo deficiente pode dificultar a manutenção da atenção (CHERMAK & MUSIEK, 1997). Dessa forma, à avaliação comportamental da FAC, pode-se obter resultados quantitativos tais que indiquem tanto DPAC quanto TDAH. Os resultados da avaliação da FAC podem oferecer dados importantes para o esclarecimento do quadro apresentado, desde que sejam tomadas medidas eficientes para que se elimine e/ou minimize a interferência que a dificuldade em atenção sustentada possa ter no desempenho do S que se submeta aos testes. Além disso, com o intuito de facilitar a interpretação dos resultados, certos indícios devem ser considerados na análise desses. Deve-se marcar a avaliação em um horário relatado pelo examinando, e/ou por seus responsáveis, como sendo aquele no qual sente-se descansado e alerta. Embora o início do dia seja relatado por alguns autores como o horário ideal, dados de observação clínica sugerem que alguns S apresentam-se pouco alertas nesse período. Realizar a avaliação do perfil audiológico de preferência em sessão prévia, a fim de encurtar a sessão de avaliação. Caso não seja possível, procurar oferecer um intervalo entre as duas avaliações. Se o S já está diagnosticado como portador de TDAH e se submete à terapia medicamentosa, o exame deve ser realizado sob a ação do medicamento. Não se deve suspender a medicação (CHERMAK, HALL, MUSIEK, 1999), pois, na verdade, deseja-se obter informações sobre como esse S processa as informações auditivas na vida diária, sob efeito de medicação. Sabendo-se que há uma redução progressiva do nível de alerta do sistema nervoso central após 20 minutos, que torna o cérebro menos responsivo e eficiente para lidar com estimulação externa (KOELEGA, 1996), há que se observar a possibilidade de deterioração no desempenho do S no decorrer de cada teste, propondo descansos regulares tão logo se detecte lentidão, desinteresse e/ou tipo de erros que não ocorriam até então. Ao se retomar a avaliação, torna-se importante verificar se há melhora no desempenho, fato esse esperado em portadores de TDAH. Outra boa medida é manter contato visual durante todo o período de avaliação, mostrando interesse e acolhimento mesmo a distância, e elogiar, animar e oferecer recompensa ao final de cada tarefa. 8

4 AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM PORTADORES DE TRANSTORNO... Ao se analisar os resultados, deve-se observar se o mesmo comportamento aparece em todos os testes propostos. Um déficit de reconhecimento de fala apresentado apenas em situações de competição ipsi/contralateral ou de relação sinal/competição mais desafiadora sugere déficit perceptual auditivo específico (CHERMAK et al., 1999). Segundo JERGER (1997), dificuldades específicas de processamento de fonemas tanto em situação ideal de escuta como na presença de estímulos competitivos não são conseqüência de déficit abrangente de atenção. Em relação ao comportamento do examinando, é comum que portadores de TDAH apresentem bom desempenho no início de cada teste e deterioração de respostas no decorrer deste, como se a apresentação de uma nova tarefa suscitasse o mesmo tônus de atenção inicial do examinando. Tal comportamento parece bastante coerente com a proposta de GOLDSTEIN (1999), a de que doze tarefas de cinco minutos trazem melhores resultados que duas tarefas de meia hora. Outro comportamento freqüentemente verificado é a apresentação de melhor desempenho em tarefas mais desafiadoras. Essa preferência por complexidade pode estar relacionada à dificuldade de suportar situações monótonas, de manter o alerta na ausência de estimulação externa interessante e de persistir, mesmo quando pouco reforço é oferecido (KOELEGA, 1996). Com esses cuidados, os resultados obtidos nos testes tornam-se confiáveis e fornecem indícios mais seguros para o planejamento do programa de habilitação/reabilitação, uma vez que a conduta terapêutica será especificada dependendo da natureza do déficit encontrado. Em casos nos quais as falhas apresentadas sejam somente conseqüência de falhas na atenção sustentada, recomenda-se seguir o tratamento tradicionalmente proposto para TDAH, isto é, prescrição de medicação estimulante do sistema nervoso central combinada à terapia psicocomportamental e manipulação ambiental (BUNCHER, 1996). Já em casos nos quais se verifica a comorbidade de TDAH e DPAC, indica-se a intervenção anteriormente citada acrescida de habilitação específica das vias auditivas centrais. CONCLUSÃO Sugere-se aqui que, ao se eliminar ou minimizar a interferência da atenção sustentada na realização dos testes de FAC, obtém-se um resultado que indica potencialidades e deficiências, as quais, ao serem trabalhadas, proporcionarão melhoras no aproveitamento acadêmico e na qualidade de vida dos portadores de TDAH que apresentam comprometimento da FAC. Para concluir, ressalta-se a necessidade de um maior número de pesquisas sobre o tema para que se chegue à melhor maneira de auxiliar os portadores de TDAH a construírem paulatinamente uma vida bem-sucedida. Fica a certeza de que, buscar uma forma segura e confiável de esclarecer a presença de comorbidades, é um passo importante nessa direção. BIBLIOGRAFIA AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION Central Auditory Processing: Current Status of Research and Implications for Clinical Practice ASHA Rockville Pike, Rockville,1995. BARKLEY, R.A. Executive Functions and Developmental Psychopathology. J. Child. Psychiat., 37 (1): 51-87, BUNCHER, P.C. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Diagnosis for the 90s. Nurse Practitioner, 21 (6): 43-63, CHERMAK, G.D.; SOMERS, E.K.; SEIKEL, J.A. Behavioral Signs of Central Auditory Processing Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J. Am. Acad. Audiol., 9: 78-84, CHERMAK, G.D.; HALL, J.W.; MUSIEK, F.E. 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