PROCESSAMENTO AUDITIVO E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)

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1 Marcela Pfeiffer PROCESSAMENTO AUDITIVO E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção de grau de Mestre. Área de concentração: Audiologia Orientadora: Profª Drª Silvana Frota Rio de Janeiro 2007

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3 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 Maracanã Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) Fax.: (21) FICHA CATALOGRÁFICA P526p Pfeiffer, Marcela Processamento auditivo e potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (BERA) / Marcela Pfeiffer, p; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Audiologia, Rio de Janeiro, Orientação: Silvana Maria Monte Coelho Frota 1. Fonoaudiologia 2. Audiologia. 3. Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico. I. Frota, Silvana Maria Monte Coelho (orientadora). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Linguagem. III. Título. CDD Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

4 MARCELA PFEIFFER PROCESSAMENTO AUDITIVO E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção de grau de Mestre. Área de concentração: Audiologia Aprovada em 28 de setembro de 2007 BANCA EXAMINADORA Profª. Liliane Desgualdo Pereira Doutora Universidade Federal de São Paulo UNIFESP Prof. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino Doutor Universidade de São Paulo USP Profª. Silvana Maria Monte Coelho Frota Doutora Universidade Federal de São Paulo UNIFESP

5 À Deus pela paz interior, minha família, pelo carinho e dedicação e ao meu namorado, pelo apoio.

6 Ao meu orientador pela competência e dedicação, aos professores que participaram de forma indireta, mas de extrema importância, e às crianças que colaboraram com muita paciência para que esta pesquisa fosse feita.

7 RESUMO A presente pesquisa teve como objetivo verificar a relação existente entre os potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA) e a avaliação comportamental do processamento auditivo. Esta foi realizada em um grupo de 60 meninas residentes de Paraíba do Sul na idade de nove a 12 anos. Todas as crianças da pesquisa deveriam apresentar respostas de limiares tonais dentro dos padrões de normalidade e timpanometria tipo A com presença dos reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais. Os testes que foram utilizados para a avaliação comportamental do processamento auditivo foram: a avaliação simplificada do processamento auditivo, teste de fala no ruído, teste de dissílabos alternados (SSW) e teste dicótico não verbal (Pereira e Schochat, 1997). Após a avaliação comportamental do processamento auditivo, as crianças foram subdivididas em dois grupos, G1 (não apresentaram alteração no processamento auditivo) e G2 (apresentaram alguma alteração na bateria de testes, independendo da categorização e do grau). Em ambos os grupos foram aplicados os potenciais auditivos de tronco cerebral. Os parâmetros que foram utilizados na comparação dos dois grupos foram latência absoluta das ondas I, III e V; latência interpicos das ondas I III, I V, III V; diferença interaural da latência interpico I V; e diferença interaural da latência da onda V. Em nossos resultados encontramos diferenças estatísticas nos parâmetros de latência interpico das ondas I V na orelha esquerda (p=0,009), diferença entre orelhas direita e esquerda da latência interpico de ondas I V no grupo G2 (p=0,020) e diferença da latência interpico de ondas I e V da orelha direita para a esquerda entre os grupos G1 e G2 (p=0,025). Não encontramos relação dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral com a avaliação comportamental do processamento auditivo nos parâmetros de latência absoluta das ondas I, III e V em ambas orelhas, latência interpicos das ondas I III em ambas orelhas, latência interpicos das ondas I V na orelha direita, latência interpicos das ondas III V em ambas orelhas, diferença interaural da latência interpico I V na orelha direita e diferença interaural da latência da onda V em ambas orelhas. Porém encontramos relação dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral com a avaliação comportamental do processamento auditivo nos parâmetros de latência interpico entre as ondas I e V da orelha esquerda e diferença interaural da latência interpico I V na orelha esquerda. Palavras chave: percepção auditiva, audiometria de resposta evocada e crianças.

8 ABSTRACT The objective of this study is to investigate the correlation of auditory brainstem response (ABR) and behavioral auditory processing evaluation. Sixty girls, from Paraíba do Sul, ranging from 9 to 12 years old were evaluated. In order to take part in the study all of them should have normal hearing thresholds, type A tympanograms and presence of contralateral and ipsilateral acoustic reflexes. Behavioral auditory processing evaluation consisted of: sound localization, memory for verbal and non verbal sounds in sequence, speech in noise test, SSW test and nonverbal dichotic test (Pereira,Schochat 1997). After the behavioral testing children were divided into two groups, G1 ( without auditory processing disorders) and G2 (with auditory processing disorders of any degree and categorization). All subjects have undergone the register of auditory brainstem response (ABR). The groups were compared using absolute latencies of Waves I, III, V and interpeak latencies I III, III V, I V and interaural difference of Wave V latency. Our results indicated statistical significant differences considering interpeak latency in the left ear (p=0,009), in right and left ears considering interpeak latencies for G2 (p=0,02) and in interpeak latencies of waves I and V considering right and left ears between the groups G1 and G2 (p=0,025). No significant differences were observed considering behavioral auditory processing evaluation and absolute latencies of waves I, III and V in both ears, interpeak latencies I III in both ears, interaural difference of interpeak latency I V in the right ear and interaural difference of wave V latency in both ears. However significant differences were observed comparing behavioral evaluation and ABR considering interpeak latency of waves I and V in the left ear and interaural difference I V in the left ear. Key word: Auditory perception, audiometry evoked response, children.

9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Mecanismos fisiológicos e processos gnósicos. p.11 Quadro 2 Análise dos resultados dos testes e suas correlações com os mecanismos fisiológicos auditivos e as habilidades auditivas alteradas. P.12 Quadro 3 Potenciais evocados auditivos de curta latências em adultos com audição normal (HALL, 1992). P. 16

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Latência absoluta das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2 na orelha direita. p. 30 Figura 2 Latência absoluta das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2 na orelha esquerda. p. 32 Figura 3 Latências interpicos das ondas I III, I V e III V dos grupos G1 e G2 na orelha direita. p. 34 Figura 4 Latências interpicos das ondas I III, I V e III V dos grupos G1 e G2 na orelha esquerda. p. 36 Figura 5 Amplitude das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2 na orelha direita. p. 38 Figura 6 Amplitude das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2 na orelha esquerda. p. 40

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Análise estatística da idade segundo o grupo. p. 28 Tabela 2 Valores de latência absoluta das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha direita. p. 29 Tabela 3 Valores de latência absoluta das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha esquerda. p. 31 Tabela 4 Valores de latência interpicos das ondas I III, I V e III V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha direita. p. 33 Tabela 5 Valores de latência interpicos das ondas I III, I V e III V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha esquerda. p. 35 Tabela 6 Valores de amplitude das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha direita. p. 37 Tabela 7 Valores de amplitude das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha esquerda. p. 39 Tabela 8 Média, desvio padrão e mediana das medidas de latência absoluta das ondas I, III e V e latência interpicos das ondas I III, I V e III V da orelha direita dos grupos G1 e G2, subdividindo o grupo G2 em grau leve, moderado e severo. p. 41 Tabela 9 Média, desvio padrão e mediana das medidas de latência absoluta das ondas I, III e V e latência interpicos das ondas I III, I V e III V da orelha esquerda dos grupos G1 e G2, subdividindo o grupo G2 em grau leve, moderado e severo. p. 42

12 Tabela 10 Média, desvio padrão e mediana da medida de amplitude das ondas I, III e V da orelha direita dos grupos G1 e G2, subdividindo o grupo G2 em grau leve, moderado e severo. p. 43 Tabela 11 Média, desvio padrão e mediana da medida de amplitude das ondas I, III e V da orelha esquerda dos grupos G1 e G2, subdividindo o grupo G2 em grau leve, moderado e severo. p. 44 Tabela 12 Análise da diferença entre as orelhas da latência absoluta de onda V e latência interpico de ondas I V para o grupo G1. p. 45 Tabela 13 Análise da diferença entre as orelhas da latência absoluta de onda V e latência interpico de ondas I V para o grupo G2. p. 45 Tabela 14 Análise estatística da diferença direita e esquerda segundo os grupos G1 e G2. p. 46

13 SUMÁRIO LISTA DE QUADROS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO, p LITERATURA, p PROCESSAMENTO AUDITIVO, p POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA), p PROCESSAMENTO AUDITIVO E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA), p METODOLOGIA, p PARTICIPANTES, p MATERIAL, p PROCEDIMENTO, p Avaliação do Processamento Auditivo, p Avaliação Simplificada do Processamento Auditivo, p Testes Monóticos, p Testes Dicóticos, p Potenciais evocados auditivos de tronco cerebral, p Análise estatística, p RESULTADOS, p DISCUSSÃO, p CONCLUSÃO, p REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p APÊNDICE, p.65 9.

14 1. INTRODUÇÃO A importância e a popularidade da avaliação do processamento auditivo vem aumentando desde meados dos anos 70. Esta surgiu após estudos de casos de pacientes que apresentavam queixas auditivas, mas com avaliações periféricas da audição dentro da normalidade. A avaliação do processamento auditivo é uma avaliação subjetiva das vias auditivas centrais. Também podemos encontrar no conjunto de testes auditivos, as avaliações objetivas de vias auditivas centrais, e dentre destas podemos encontrar os potenciais auditivos de tronco cerebral. Processamento auditivo é a percepção em nível central dos estímulos sonoros captados pelo sistema auditivo periférico, com respostas subjetivas, o qual engloba localização e lateralização sonora, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos, aspectos temporais da audição, mascaramento temporal, integração e ordenação temporal e desempenho auditivo na presença de sinais competitivos ou com sinais acústicos distorcidos (MUSIEK E LAMB, 1999).

15 Já os Potenciais Auditivos de Tronco Cerebral (BERA) consistem em uma avaliação moderna não evasiva, objetiva da evolução neurológica do comportamento auditivo (SAVIC, MILOSEVIC & KOMAZEC, 1999). Ou seja, consistem no registro da atividade elétrica que ocorre no sistema auditivo, da orelha interna até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo acústico. (FIGUEIREDO & CASTRO JÚNIOR, 2003) A avaliação do processamento auditivo tem como finalidade a observação do desenvolvimento dos mecanismos fisiológicos auditivos em indivíduos que apresentam queixas de dificuldades auditivas. Entre essas queixas podemos encontrar: desatenção, inabilidade de acompanhar conversas com muitas pessoas, não atendimento em prontidão a um chamado ou conseqüências lingüísticas. Nestes casos não contamos ainda, dentro do conjunto de testes auditivos, os potenciais auditivos de tronco cerebral, pois ainda não temos a garantia da contribuição deste teste com objetivo diagnóstico de alterações nos mecanismos fisiológicos da audição. Porém, por se tratar de duas avaliações do sistema auditivo central, acredita se que crianças com dificuldades na avaliação subjetiva do sistema auditivo central, ou seja, avaliação comportamental do processamento auditivo, poderão apresentar alguma variação morfológica nas ondas durante a avaliação objetiva do sistema auditivo central, ou seja, potenciais auditivos de tronco cerebral. Por esta razão, este estudo teve como objetivo verificar a relação existente entre os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral e a avaliação do processamento auditivo.

16 2. LITERATURA 2.1) PROCESSAMENTO AUDITIVO A avaliação do processamento auditivo surgiu como um meio para esclarecer queixas auditivas onde a avaliação convencional, ou seja, a audiometria e a imitânciometria não conseguiam justificar. Tais queixas auditivas, como por exemplo, a ausência de resposta a estímulos auditivos ou a falta de atenção auditiva, estavam presentes e os resultados destes testes convencionais permaneciam normais. Para que o processamento auditivo se desenvolva, o indivíduo conta com redundâncias intrínsecas e extrínsecas que são fundamentais. As redundâncias intrínsecas estão relacionadas às múltiplas vias e tratos auditivos disponíveis no sistema auditivo nervoso central. As redundâncias extrínsecas se referem às numerosas pistas sobrepostas dentro da própria língua: pistas acústicas, sintáticas, morfológicas e lexicais (SCHOCHAT, CARVALHO & MEGALE, 2002). O processamento auditivo é a avaliação das vias auditivas desde a orelha interna até o córtex auditivo. O núcleo coclear é o primeiro núcleo auditivo

17 localizado na via central, de onde deste saem três vias de saída de estímulos para o complexo olivar superior, lemnisco lateral e colículo inferior. O colículo inferior possui fibras nervosas aferentes que se dirigem pára o tálamo e o córtex temporal superior ipsilateral (área auditiva primária). A principal região auditiva talâmica é o corpo geniculado medial. O córtex auditivo primário é a substância cinzenta localizada nos dois terços posteriores da superfície posterior horizontal do giro temporal superior, também chamado de giro transverso. As áreas corticais auditivas comunicam se bilateralmente por meio de fibras que atravessam a região posterior do corpo caloso (AQUINO & ARAÚJO, 2002). A mielinização do corpo caloso, crítica na transferência de informação entre os dois hemisférios, continua através da adolescência. O fato de diversas áreas do cérebro iniciarem a mielinização em diferentes épocas têm implicações profundas no processamento auditivo, assim como esses processos que dependem da função cerebral não se desenvolvem muito antes do que aqueles que contam com eficiente comunicação inter e intra hemisférica (BELLIS, 1996). Com a avaliação do processamento auditivo foi possível diagnosticar, segundo Carvallo (1997), os prejuízos do processo gnósico auditivo de um indivíduo. Além disso, pode se também verificar quais habilidades auditivas estão prejudicadas e, com isso, inferir prováveis problemas auditivos que possam estar interferindo no processo de comunicação humana. Desta forma, avalia se a integridade do funcionamento do sistema auditivo, predominantemente quanto às atividades que envolvam os sistema nervoso central e córtex; enquanto que para o diagnóstico neurológico quanto a possíveis

18 lesões no sistema auditivo periférico e central utiliza se procedimentos eletrofisiológicos e técnicas por imagem. De acordo com a literatura consultada, podemos sintetizar nas seguintes habilidades auditivas: Detecção do som habilidade de identificar a presença do som. Localização sonora habilidade do indivíduo em identificar o local de origem do som. Ordenação temporal habilidade de ordenar em seqüência o estímulo auditivo recebido. Que pode ser dividido em: simples: identificar sons não verbais no silêncio; complexa: identificar sons verbais competitivos, mantendo uma ordem apresentada. Atenção auditiva habilidade de manter a atenção a um estímulo auditivo. Figura fundo auditivo pode ser tanto verbal quanto não verbal. É a habilidade em focar um determinado estímulo sonoro em meio a outros sons competitivos auditivos. Síntese ou integração binaural habilidade do indivíduo em identificar sons de fala distorcidos, porém complementar (entram nas duas vias auditivas ao mesmo tempo). Separação binaural habilidade do indivíduo em separar os estímulos auditivos que entram nas vias auditivas das duas orelhas ao mesmo tempo. Fechamento auditivo habilidade do indivíduo em compreender sons de fala, mesmo que incompletos. Associação auditiva é a habilidade de associar o estímulo auditivo com os outros tipos de informações, como por exemplo, os visuais.

19 Memória auditiva é a habilidade de armazenar, arquivar informações acústicas para poder recuperá las depois quando houver necessidade. Reconhecimento é a habilidade de identificar corretamente um evento sonoro previamente aprendido. É um processo totalmente aprendido. Para que ocorra o reconhecimento, é necessário, além da informação auditiva, o conhecimento do contexto situacional temporal. Discriminação é a habilidade de detectar diferenças entre os padrões de estímulos sonoros, entre elas diferenças de freqüência, intensidade e duração dos sons da fala. Resolução temporal é a habilidade de identificar quantos sons estão ocorrendo sucessivamente, considerando o intervalo entre eles. Pereira & Cavadas (2003) afirmam que ao pensar no sistema auditivo funcionando, pode se falar em termos de mecanismos fisiológicos auditivos. Esses mecanismos podem ser imaginados como sendo as engrenagens de um cérebro funcionando, ou seja, são os processos de funcionamento do organismo. Entendese como habilidade o comportamento manifesto do indivíduo ao utilizar os mecanismos fisiológicos do cérebro, ou seja, a capacidade do indivíduo em processar as informações recebidas por meio da modalidade auditiva. Segundo as mesmas, os mecanismos fisiológicos auditivos podem ser classificados como: Discriminação de sons em seqüência ou processo temporal. Discriminação de padrão de sons ou processo temporal. Discriminação da direção da fonte sonora ou processo de localização. Reconhecimento de sons verbais em escuta monótica e/ou dicótica com respostas de apontar figuras ou processo de atenção seletiva.

20 Reconhecimento de sons verbais de redundância reduzida com respostas de apontar figuras ou processo de atenção seletiva. Reconhecimento de sons verbais de redundância reduzida com respostas de repetição oral ou processo de atenção seletiva. Reconhecimento de sons verbais em escuta dicótica ou processo de atenção seletiva. Reconhecimento de sons não verbais em escuta dicótica ou processo de atenção seletiva. A avaliação do processamento auditivo tem como finalidade analisar a capacidade do indivíduo em reconhecer sons verbais e sons não verbais em escuta difícil, desta forma pode se inferir a capacidade do indivíduo de acompanhar a conversação em ambientes desfavoráveis, ou seja, ambientes ruidosos ou reverberantes. Atualmente, a associação entre dificuldades escolares e alterações no desenvolvimento de habilidades auditivas tem sido um dos principais focos de estudos realizados com testes de processamento auditivo (KING, 2003). Os testes utilizados são selecionados de acordo com a faixa etária e conseqüentemente do desenvolvimento do sistema auditivo. Podemos encontrar três tipos de testes: testes dióticos, testes monóticos e testes dicóticos. a) Testes Dióticos: São os testes que não avaliam as orelhas separadamente. São aqueles que não utilizam fones e nem mesmo a cabina acústica, sendo que os estímulos auditivos são apresentados nas duas orelhas simultaneamente. São eles: Teste de localização sonora em cinco direções;

21 Teste de memória para sons verbais em seqüência; Teste de memória para sons não verbais em seqüência; Reflexo Cócleo palpebral (RCP); b) Testes Monóticos: São os testes que utilizam a mensagem principal e a mensagem competitiva na mesma orelha simultaneamente, ipsilateralmente. São eles: Teste de palavras e de frases com mensagem competitiva ipsilateral, denominado PSI em português; Teste de fala com ruído branco com figuras e com palavras, denominado PSI com palavras; Teste de frases com mensagem competitiva ipsilateral, chamado como SSI em português; Teste de fala filtrada; Teste de fala com ruído branco; Testes de padrão de freqüência e de duração; c) Testes Dicóticos: São os testes que utilizam o estímulo principal em uma orelha e a mensagem competitiva na orelha contralateral simultaneamente através de um fone. São eles: Teste dicótico consoante vogal (TDCV); Teste dicótico com sons não verbais competitivos (TDNV); Teste de palavras e de frases com mensagem competitiva contralateral PSI em português e teste de frases com mensagem competitiva contralateral SSI em português; Teste de fusão binaural;

22 Teste SSW em português; Teste dicótico de dígitos; Através destes testes podemos verificar o distúrbio do processamento auditivo, tanto quantativamente quanto qualitativamente. A análise quantitativa é a inabilidade quanto ao grau, que pode ser normal, leve, moderado ou severo. Resultados de testes dicóticos mostraram uma vantagem da orelha direita (VOD) que se manteve relativamente constante mesmo com o aumento da idade das crianças. No entanto o número de ocorrências no qual o estímulo foi relatado corretamente nas duas orelhas, direita e esquerda, aumentou significantemente em função da idade. Essa melhora na performance reflete uma melhora da habilidade do cérebro para processar dois canais de estímulos em função da idade. Marotta, Quintero e Marone (2002) afirmaram que na comparação em número de erros foi observado diferenças estatisticamente significantes nos indivíduos do grupo controle, com pior desempenho para a condição EC, confirmando a vantagem da orelha direita em situação de escuta dicótica. A performance mais pobre na orelha esquerda pode refletir um decréscimo na habilidade do corpo caloso em transferir estímulos complexos do hemisfério direito para à esquerda. À medida que as crianças ficam mais velhas e o processo de mielinização do corpo caloso está completo, a transferência interhemisférica de informações melhora e os escores da orelha esquerda se aproximam daqueles encontrados nos adultos (BELLIS, 1996). A análise qualitativa do processamento auditivo é a categorização da inabilidade. Pereira (1997) propôs uma categorização para classificar as desordens

23 do processamento auditivo que possibilita uma melhor correlação entre as habilidades auditivas prejudicadas e as estratégias que poderão ser utilizadas na terapia fonoaudiológica. São, ao todo, três as categorizações propostas por Pereira (1997): a decodificação, codificação e organização. A decodificação se refere na habilidade de atribuir significado à informação auditiva recebida, quanto à análise do sistema fônico da linguagem. A alteração desta categorização é decorrente de prejuízos de processos envolvidos na aquisição de conhecimentos pela habilidade de integrar auditivamente, do ponto de vista acústico, eventos sonoros. Pode ser considerada como um déficit em memória sensorial do código da língua. ( O sinal acústico é um som de fala, é uma palavra ou não? ) Em um outro estudo verificou se que o tipo decodificação foi o mais freqüente no grupo estudado, se for analisado as categorias de forma isolada (DOMENICO, LEONBARDT & PEREIRA, 2001). Já a codificação é também chamada de gnosia auditiva integrativa, ou seja, uma inabilidade desta categorização significa um prejuízo dos processos envolvidos na aquisição dos conhecimentos adquiridos nas associações entre as informações sensoriais auditivas e das informações sensoriais auditivas integradas com outras informações sensoriais não auditivas, como por exemplo, as visuais. Quanto a categorização é do tipo perda gradual da memória, atribuída a uma dificuldade em armazenar informações. ( Qual é o significado deste som? ) E a organização, também chamada de gnosia auditiva seqüencial, é uma inabilidade de sequencializar as informações sonoras no tempo. ( Como foi a ordem que este som ocorreu? )

24 Pereira (2004) propôs uma nova categoria, denominada do tipo déficit gnósico não verbal. Esta categoria se atribui às alterações nos testes de padrão temporal, ou de reconhecimento de sons não verbais em escuta dicótica. Ao primeiro conjunto de dificuldades pode ser atribuída a dificuldade de adquirir ou armazenar informações que se sucede no tempo, podendo interferir com aspectos da tonicidade da língua; Ao reconhecimento de sons não verbais em escuta dicótica, cujo o processo avaliado é o de atenção seletiva e/ou sustentada, também se pode atribuir a dificuldade em adquirir informações sobre a tonicidade da língua (prosódia da língua). No quadro 1 se apresentam os mecanismos fisiológicos e os prejuízos gnósicos associados (PEREIRA & CAVADAS, 2003). Quadro 1: Mecanismos fisiológicos e prejuízos gnósicos. Mecanismo Fisiológico Discriminação da direção da fonte sonora Discriminação de sons em seqüência Atenção seletiva Tipo de prejuízo gnósico Decodificação Organização Varia dependendo da resposta envolvida, ser oral ou apontar figuras Oral decodificação Apontar figuras codificação Já no quadro 2 é feita uma correlação entre os mecanismos fisiológicos auditivo alterados, a habilidade auditiva correspondente e a categoria de alteração do transtorno, além dos testes específicos realizados durante a avaliação.

25 Quadro 2: Análise dos resultados dos testes e suas correlações com os mecanismos fisiológicos auditivos e as habilidades auditivas alteradas. Mecanismos Fisiológicos Auditivos Discriminação de sons em seqüência Memória Habilidade Auditiva Ordenação Temporal Prejuízo Gnósico Auditivo Organização Teste Especial de Avaliação do PAC MSV MSÑV Inversões SSW Discriminação de padrão de sons Memória Processos Temporais Ordenação Temporal Prejuízo gnósico não verbal Aspecto acústico suprasegmentar TPF TPD Discriminação da direção da fonte sonora Localização Reconhecimento de sons verbais em escuta monótica e/ou dicótica com resposta de apontar figuras Atenção seletiva Reconhecimento de sons verbais de redundância reduzida com resposta de apontar figuras Atenção seletiva Reconhecimento de sons verbais de redundância reduzida com resposta de repetição oral Atenção seletiva Reconhecimento de sons verbais em escuta dicótica Atenção seletiva Reconhecimento de sons não verbais em escuta dicótica Atenção seletiva Localização Decodificação Localização Figura fundo Fechamento Fechamento Figura fundo Figura fundo Codificação Codificação Decodificação Decodificação Prejuízo gnósico não verbal Aspecto acústico suprasegmentar PSI MCI (palavras) PSI / SSI MCC e MCI (frases) PSI MCI (palavras no ruído branco) Fala no ruído Fala filtrada TDCV SSW TDD TDNV

26 2.2) POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) Dentre os métodos objetivos atualmente utilizados pelos audiologistas, está a pesquisa dos potenciais evocados auditivos, que avalia a atividade neuroelétrica na via auditiva, desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo ou evento acústico. Segundo Junqueira & Frizzo (2002) essa resposta eletrofisiológica pode ser captada por eletrodos de superfície localizados em várias regiões da cabeça (orelha, face e couro cabeludo) e por isso é considerada de campo distante, já que os eletrodos estão colocados longe dos seus geradores. As respostas captadas passam por um processo de filtragem e amplificação (pré amplificador), e posteriormente são promediadas (separadas dos artefatos e somadas), permitindo assim sua observação em forma de ondas no computador. Os potenciais evocados auditivos podem ser classificados segundo a latência em que ocorrem, ou seja, o intervalo de tempo entre o estímulo apresentado e a resposta originada. Os potenciais evocados auditivos precoces ou de curta latência têm origem no nervo acústico e nas vias auditivas de tronco cerebral (primeiros 10 milissegundos), o que é o caso dos potenciais auditivos de tronco cerebral, também chamado de BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry) ou ABR (Auditory Brainstem Response). Komazec et al. (2001) dissera que os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral tem sido uma avaliação bastante utilizada com o objetivo de verificar com mais precisão a integração e a evolução das vias auditivas centrais de forma objetiva, ou seja, sem a colaboração do paciente. Além disso, Cherian (2002) afirmara que os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral é uma arma

27 importante para a intervenção precoce das crianças com alguma dificuldade auditiva, por ser uma avaliação que pode ser utilizada em crianças desde o nascimento. As respostas encontradas nos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral são independentes do nível de consciência, podendo o paciente estar dormindo, sedado ou mesmo acordado (ROGOWSKI & MICHALSKA, 2001). Toma e Matas (2003) disseram que a aplicação dos potenciais evocados auditivos possibilita a avaliação da sensibilidade auditiva de recémnascidos, crianças ou mesmo adultos nos quais não tenha sido possível a realização de um teste confiável, ou nos casos em que é impossível a utilização de outro método. A avaliação dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral é uma avaliação objetiva de curta latência do sistema nervoso auditivo central, ou seja, com respostas registradas até 10 ms após a estimulação sonora, onde o principal objetivo é a avaliação da integridade do tronco auditivo central. Durante esse período, ocorrem as formações de sete ondas positivas, representando os seus locais de origem. A onda I registra respostas da porção distal do nervo auditivo; a onda II da porção proximal do mesmo; a onda III dos núcleos cocleares; a onda IV, do complexo olivar superior com contribuição do núcleo coclear e do lemnisco lateral; a onda V do lemnisco lateral; e as ondas VI e VII registram as respostas do colículo inferior (FIGUEIREDO & COSTA JÚNIOR, 2003). Por esta razão, os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral têm se mostrado útil instrumento na detecção de diferentes tipos de doenças que acometem o Sistema Nervoso Central (SOUZA et al., 1998). Além disso, pode haver uma relação entre o diagnóstico neurológico e o diagnóstico do desenvolvimento auditivo (PINHEIRO et al., 2004).

28 As ondas formadas nos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral são geradas pela ativação seqüencial e sincrônica das fibras nervosas ao longo da via auditiva. Segundo Junqueira & Frizzo (2002) os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral é considerado um teste de sincronia neural muito mais do que de audição, mas este último pode ser usado para inferir informação sobre a sensibilidade da audição periférica. Portanto, pode se dizer que os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral dependem e refletem tanto a sensibilidade auditiva periférica (orelhas média e interna) como a integridade neurológica das vias auditivas (oitavo nervo e tronco cerebral). As latências absolutas das ondas, os intervalos entre elas e a razão da amplitude continuam mudando em função da idade. As ondas III e V continuam mudando até a idade dois e três anos e apesar disso, a latência absoluta da onda I alcança os valores absolutos aos três meses de idade (BELLIS, 1996). Já em adultos de audição normal, segundo Figueiredo & Costa Júnior (2003), as ondas aparecem em intervalos de 1 ms, aproximadamente, iniciando a partir de 1,5 ms. As análises mais importantes nos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral são os valores absolutos das latências de ondas I, III e V, os intervalos interpicos I III, I V e III V, a diferença interaural das latências da onda V e a razão de proporção das amplitudes das ondas I e V. Em geral, são considerados resultados alterados: aumentos na latência absoluta das ondas acima de 0,4 ms, intervalo I V maior que 4 ms, diferença interaural da onda V maior que 0,3 ms e razão de proporção das ondas I e V menor que 1. Os critérios de normalidade diferem entre adultos e crianças, principalmente em bebês, por causa do processo de maturação das vias auditivas.

29 Em bebês, a amplitude das ondas I e V são, respectivamente, maior e menor em relação às do adulto. As latências absolutas das ondas são maiores em bebês e diminuem com o avanço da idade, atingindo a maturidade por volta dos 2 meses (onda I) e 18 meses (onda V). Porém a realização dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral é uma avaliação reconhecida como o potencial evocado mais efetivo para estimar a sensação auditiva em crianças ou bebês muito jovens para serem usados outros métodos (STUEVE & O ROUKE, 2003). Quadro 3: Potenciais evocados auditivos de curta latência em adultos com audição normal (HALL, 1992). Respostas Latências (ms) I 1,5 a 1,9 II 2,5 a 3,0 III 3,5 a 4,1 IV 4,3 a 5,2 V 5,0 a 5,9 I III 2,14 III V 1,89 I V 4,02 O exame pode ser realizado de formas diferentes de acordo com os objetivos propostos. Para investigar a integridade do tronco cerebral, objetivo deste estudo, usa se uma intensidade fixa, geralmente de 80 dbna.

30 2.3) PROCESSAMENTO AUDITIVO E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) No campo da audiologia clínica, a associação das avaliações objetivas e subjetivas da audição vem se tornando cada vez mais freqüentes, a fim de complementar e tornar mais preciso o diagnóstico dos distúrbios auditivos centrais. Chermak e Musiek (2002) afirmaram que os distúrbios de processamento auditivo, que apresentam diversidades em suas manifestações, podem ser identificados por meio de testes eletrofisiológicos, os quais verificam a integridade da via auditiva, e por meio de testes comportamentais, os quais avaliam a função auditiva, ou seja, as habilidades auditivas. Os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral é um bom teste para investigar a integridade do tronco cerebral, mas tem pouco valor clínico na definição das disfunções das áreas talâmica, subcortical ou cortical, por esta razão, crianças com distúrbios de processamento auditivo podem apresentar resultados normais (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002). Por outro lado, o processamento auditivo foi definido por Rosen (2005), integrante da Sociedade Inglesa de Audiologia, como uma desordem auditiva resultante de uma função neurológica deficiente e caracterizada por uma dificuldade no reconhecimento, discriminação, separação, integração, localização e ordenação de sons não verbais. Grose & Hall (1998) afirmaram que a sensibilidade ao som se desenvolve de maneira completa e contínua durante os cinco primeiros anos de idade, de onde a maior parte deste desenvolvimento está relacionada a maturação das estruturas auditivas periféricas e de tronco encefálico. O processamento auditivo

31 que se realiza através das vias cruzadas, os quais refletem níveis centrais de análises, está maduro aos quatro anos de idade. Neves e Schochat (2005) afirmaram em seu estudo que a melhora significante nas habilidades auditivas, com o aumento da idade, estaria associada ao processo de maturação auditiva. Através destas definições podemos pensar na relação existente entre o processamento auditivo e os potenciais auditivos de curta latência. Se o processamento auditivo decorre de uma função neurológica deficitária, esta pode estar concomitante à modificações morfológicas nas ondas originadas nos potenciais auditivos de curta latência. Um dos pré requisitos na avaliação do processamento auditivo é que a criança em avaliação já deve ter desenvolvido sua linguagem, pois a maior parte dos testes que compõem o conjunto de avaliação tem a linguagem falada como instrumento de resposta ao estímulo sonoro. Por outro lado, estudos têm demonstrado a eficiência dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral em crianças na idade de aquisição de linguagem, em que alterações nos parâmetros dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral em neonatos de risco sugerem uma intervenção precoce com o objetivo de um melhor prognóstico (FUESS et al., 2002). Person et. al (2005) afirmam que é extremamente gratificante podermos diagnosticar e tratar precocemente as alterações auditivas em crianças, na tentativa de melhorar seu prognóstico quanto à aquisição de linguagem, e aumentando as possibilidades de inseri las no meio social. Henry (1996) estudou o componente de integração biaural nos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral, investigando nove crianças

32 normais e nove crianças com distúrbio de processamento auditivo, submetidas à terapia de linguagem. Todas as crianças apresentaram audição, inteligibilidade e limiares nos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral normais. O componente de interação biaural, obtido a partir da diferença entre as ondas dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral somadas e as biaurais, foi comparado entre os dois grupos, para as medidas de latência e amplitude. Os resultados indicaram uma significante redução na amplitude da interação biaural do pico de onda V em crianças com distúrbio de processamento auditivo. Gallardo & Vera (2003) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a integridade funcional da via auditiva no tronco encefálico através dos potenciais evocados auditivos de tronco cerebral, em crianças com retardo de linguagem e que não apresentam patologia de ouvido médio, nem no sistema nervoso central, e tampouco fatores de risco de hipoacusia neonatal. Estes autores obtiveram resultados em que concluíram que este grupo amostral apresentou um transtorno na sincronia neural da via auditiva no seu VIII par e no tronco encefálico em 77% dos pacientes estudados, o qual afetaria o processamento auditivo. Por outro lado Bellis (2003) dissera que o diagnóstico do distúrbio do processamento auditivo pode ser realizado por meio de diferentes estratégias, como por exemplo, anamnese, testes não audiológicos (avaliação do desempenho lingüístico e comportamento auditivo), testes audiológicos (audiometria e testes específicos para processamento auditivo central), imitânciometria, e testes eletrofisiológicos: (emissões otoacústicas, potencial auditivo evocado de média e longa latência), mas esta autora não relacionou a avaliação do processamento auditivo com potenciais auditivos de curta latência.

33 3. METODOLOGIA 3.1) PARTICIPANTES: A pesquisa foi realizada com 60 crianças de nove a 12 anos de idade, todas do sexo feminino, na Clínica Centro Audiológico Regional Don Waterhouse. Todas as crianças selecionadas para a pesquisa eram alunos regulares de escola pública do município de Paraíba do Sul e internas ou semiinternas da Irmandade Nossa Senhora. A presente pesquisa foi avaliada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Universidade Veiga de Almeida, sob n 77/07, tendo sido considerada como sem risco e com necessidade do consentimento livre e esclarecido (Apêndice C). Como critério de inclusão a criança deveria apresentar respostas auditivas dentro do padrão da normalidade na avaliação auditiva periférica, composta por meatoscopia, audiometria tonal via aérea e via óssea e imitânciometria.

34 A meatoscopia consistia em uma inspeção cuidadosa do meato acústico externo e visualização da membrana timpânica, com o objetivo de excluir da pesquisa crianças com presença de corpo estranho e de rolha de cera, o que impediria uma obtenção correta dos limiares tonais e resultados timpanométricos. A audiometria tonal via aérea foi realizada nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1KHz, 2KHz, 3KHz, 4KHz, 6KHz e 8KHz, e por via óssea nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHz, 3KHz e 4KHz. As crianças deveriam apresentar limiares auditivos até 20 dbna, tanto por via aérea, quanto por via óssea (FROTA, 2003). Na imitânciometria foram realizados a timpanometria e o teste de reflexo acústico. A criança deveria apresentar timpanometria tipo A e presença dos reflexos acústicos nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHz, e 4KHz, tanto ipsilateralmente, quanto contralateralmente (ROSSI, 2003). 3.2) MATERIAL: Foram utilizados os seguintes materiais na pesquisa: Para a avaliação audiológica básica e a avaliação do processamento auditivo foram utilizados o audiômetro Amplaid 311 de dois canais, com CD player acoplado, em um ambiente acusticamente tratado, dentro de uma cabina audiométrica, calibrada segundo as normas ISO 8252 I. Para a realização de alguns procedimentos do conjunto de testes da avaliação do processamento auditivo foi utilizada a gravação de CD proposto por Pereira e Schocha (1997), conforme calibração descrita em Kalil, Pereira e Schochat (1997). Para a realização da imitânciometria foi utilizado o imitanciômetro diagnóstico AT 235, e para a realização da meatoscopia, o meatoscópio Welch Allyn.

35 O equipamento utilizado para a realização dos potenciais evocados auditivos de curta latência foi o equipamento SmartEp, com fone de inserção do tipo E ) PROCEDIMENTO: Inicialmente foi aplicado o conjunto de testes do processamento auditivo, com o objetivo de formarmos os grupos amostrais. Com base na avaliação do processamento auditivo, as crianças foram alocadas em dois grupos. O grupo 1, grupo controle, denominado G1, foi composto por 30 crianças sem distúrbio do processamento auditivo, ou seja, que não apresentaram nenhuma alteração na realização dos testes do processamento auditivo. E o grupo 2, denominado G2, que foi composto por 30 crianças com distúrbio do processamento auditivo, ou seja, que tenha alteração em pelo menos um teste do conjunto de testes do processamento auditivo, independente da categorização, ou seja, a criança poderia apresentar uma dificuldade categorizada como codificação, organização, decodificação, propostas por Pereira (1997), ou decodificação não verbal, proposto por Pereira (2004); e independente do grau, sendo este leve, moderado ou severo (PEREIRA, 1997). Logo após a formação dos grupos G1 e G2 foi realizada a pesquisa propriamente dita, sendo aplicados os potenciais evocados auditivos de tronco cerebral ) Avaliação do Processamento Auditivo: O conjunto de testes do processamento auditivo foi formada pelos seguintes procedimentos (PEREIRA & SCHOCHAT, 1997):

36 ) Avaliação simplificada do Processamento Auditivo: Avaliação de estímulos dióticos, ou seja, em uma sala sem ruído de fundo, sem a presença da cabina acústica, onde os estímulos foram apresentados em ambas as orelhas simultaneamente, sem a utilização dos fones. Esta testagem foi composta por: Avaliação da memória seqüencial verbal, com uma seqüência de quatro sílabas (PA TA CA FA). As crianças deveriam repetir 2 (dois) de 3 (três) estímulos apresentados. Esta avaliação teve como objetivo a avaliação do mecanismo fisiológico de discriminação de sons em seqüência e da habilidade auditiva de ordenação temporal simples para sons verbais; Avaliação da memória seqüencial não verbal, com a presença de quatro instrumentos musicais em ordem (agogô, sino, chocalho e guizo), em que os olhos da criança testada deveriam estar vendados. As crianças deveriam apontar os instrumentos na ordem no mínimo de 2 (dois) dentre 3 (três) seqüências apresentadas. Esta avaliação teve como objetivo a avaliação do mecanismo fisiológico de discriminação de sons em seqüência e da habilidade auditiva de ordenação temporal simples para sons não verbais; Avaliação da localização dos sons nas posições acima da cabeça, abaixo, do lado direito, do lado esquerdo e à frente da cabeça, com a ajuda do guizo. As crianças de olhos vendados, deveriam apontar, no mesmo momento, à 4 (quatro) de 5 (cinco) estímulos na posição em que foi apresentado. Esta avaliação teve como objetivo a avaliação do mecanismo fisiológico de discriminação da direção da fonte sonora e da habilidade auditiva de localização sonora;

37 ) Teste Monóticos: O único teste monótico da bateria de avaliação do processamento auditivo utilizado foi o teste de fala com ruído. Este teste compara o reconhecimento de fala sem ruído com fala na presença de ruído ipsilateral na relação fala/ruído de +5. A criança deveria apresentar uma porcentagem de acertos superior a 70% em cada orelha. Este procedimento teve como objetivo a avaliação do mecanismo fisiológico de reconhecimento de sons fisicamente distorcidos recebidos em uma orelha de cada vez e da habilidade auditiva de fechamento auditivo; ) Teste Dicóticos: Os testes dicóticos utilizados do conjunto de avaliação do processamento auditivo foram os testes dicótico não verbal e de dissílabos alternados (SSW). Teste dicótico não verbal é um teste que verifica a atenção seletiva através de uma tarefa de separação binaural, ou seja, o indivíduo deve prestar atenção em um som, ignorando o som apresentado na orelha contralateral e apontar a figura correspondente ao som onomatopaico e ambiental apresentado em um quadro exposto a sua frente. As respostas que as crianças deveriam apresentar: escuta direcionada: a capacidade de identificar no mínimo 90% dos itens em cada orelha (ORTIZ, PEREIRA & VILANOVA, 2003); atenção livre: a criança deveria responder aos estímulos sem a orelha escolhida pelo avaliador. Esta deveria apresentar uma resposta equilibrada entre as duas orelhas, com uma diferença de até 4 estímulos entre estas.

38 Esta avaliação teve como objetivo a avaliação do mecanismo fisiológico de reconhecimento de sons não verbais em escuta dicótica e da habilidade auditiva de figura fundo para sons não verbais em processo de atenção seletiva; O teste de dissílabos alternados (SSW) teve como objetivo a avaliação do mecanismo fisiológico de reconhecimento de sons verbais em escuta dicótica e da habilidade auditiva de figura fundo para sons verbais; O estímulo dado foi de quatro palavras dissílabas, em que cada palavra foi apresentada a cada orelha, havendo uma superposição parcial, isto é, a segunda sílaba da palavra inicial e a primeira sílaba da palavra final foram enviadas simultaneamente às orelhas opostas. A resposta dada pela criança deveria ser a repetição das quatro palavras, na ordem apresentada. A criança deveria apresentar uma pontuação: Grau: superior a 90% de acertos; tipo A: até 3; efeito de ordem: pontuação entre 3 e +3; efeito auditivo: pontuação entre 4 e +4; inversões: até 1; Com base na avaliação do processamento auditivo, as crianças foram alocadas em dois grupos. O grupo 1, grupo controle, denominado G1, foi composto por 30 crianças sem distúrbio do processamento auditivo, ou seja, que não apresentaram alteração na realização de nenhum dos testes do processamento auditivo.

39 E o grupo 2, denominado G2, que foi composto por 30 crianças com distúrbio do processamento auditivo, ou seja, com alteração em pelo menos um teste do conjunto de testes do processamento auditivo, independente da categorização, ou seja, a criança poderia apresentar uma dificuldade do tipo codificação, organização, decodificação, propostas por Pereira (1997), ou decodificação não verbal, proposto por Pereira (2004); e independente do grau, sendo este leve, moderado ou severo, propostas por Pereira e Schochat (1997) ) Potenciais evocados auditivos de tronco cerebral: Os potenciais evocados auditivos de curta latência foram realizados com cliques, em uma intensidade de 70nHL, velocidade de 37.7, com um total de 1024 estímulos, em rarefação. Os parâmetros que foram utilizados na comparação dos dois grupos, segundo a proposta de Figueiredo & Costa Júnior (2003), eram latência absoluta das ondas I, III e V; latência interpicos das ondas I III, I V e III V; e diferença interaural da latência interpico I V ou da latência da onda V ) Análise estatística: Os resultados obtidos foram enviados para estudo estatístico, no qual a análise foi realizada pelos seguintes métodos: para comparação de variáveis numéricas entre dois grupos (caso e controle) foi utilizado o teste de Mann Whitney (não paramétrico) e para comparação entre quatro grupos foi realizada a Análise de Variância de Kruskal Wallis (não paramétrica);

40 o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi utilizado para verificar se existe diferença significante entre a orelha direita e esquerda; Foram utilizados métodos não paramétricos, pois as medidas de latência e amplitude não apresentaram distribuição normal (distribuição Gaussiana). O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. Os valores estatísticos significantes estão descritos no capítulo de resultados com um asterisco (*) ao lado.

41 4. RESULTADOS Na tabela 1 encontramos a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo da idade dos grupos G1 e G2, e o correspondente nível descritivo do teste estatístico (p valor). Tabela 1. Análise estatística da idade segundo o grupo. Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo p valor caso 10,23 1, controle 10,30 1, ,83 Observou se que, não existe diferença significante em relação à idade entre os dois grupos. A tabela 2 e o gráfico 1 fornecem as latências absolutas das ondas I, III e V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão (DP), mediana e análise estatística da orelha direita.

42 Tabela 2: Valores de latência absoluta de ondas I, III e V dos grupos G1 e G2, com a média, desvio padrão e mediana da orelha direita. Latência absoluta I Latência absoluta III Latência absoluta V G1 G2 G1 G2 G1 G2 1 1,30 1,83 4,10 3,90 5,85 5,68 2 1,90 2,10 3,75 4,03 5,70 5,88 3 1,90 1,70 4,05 3,83 5,80 5,88 4 1,85 1,78 3,93 3,45 5,90 5,33 5 1,80 1,65 4,20 4,80 5,72 6,45 6 1,43 1,88 3,80 3,63 5,50 5,53 7 1,35 1,93 4,15 3,98 6,13 5,63 8 1,95 1,75 4,00 3,75 5,80 5,70 9 1,68 1,20 3,75 4,03 5,90 5, ,95 1,58 3,93 4,80 5,70 6, ,95 1,83 3,70 5,08 5,75 6, ,73 1,38 3,75 4,45 5,47 6, ,93 1,75 4,13 3,70 5,72 5, ,70 1,48 3,68 3,60 5,47 5, ,27 1,38 4,03 4,28 5,88 5, ,75 1,70 4,08 3,90 5,80 5, ,78 1,65 3,75 4,00 5,53 5, ,27 1,93 4,15 3,78 5,93 5, ,33 1,63 3,95 4,20 5,40 5, ,83 1,93 3,80 3,60 5,60 5, ,90 1,55 3,83 4,68 5,72 6, ,33 1,70 3,90 3,88 5,70 5, ,88 1,83 3,93 4,20 5,75 5, ,35 1,55 3,70 4,10 6,65 5, ,20 1,85 3,65 3,80 5,28 5, ,78 1,63 3,93 3,18 5,85 5, ,53 1,70 3,30 3,83 6,33 5, ,70 1,85 3,35 4,03 6,28 5, ,35 1,70 3,63 3,70 6,28 5, ,63 1,70 3,60 3,73 5,58 5,98 Média 1,704 1,643 3,997 3,850 5,799 5,799 Mediana 1,70 1,72 3,90 3,87 5,71 5,75 DP 0,189 0,255 0,424 0,224 0,344 0,298