Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed. Tratamento de neuralgia do trigêmeo

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1 Tratamento de neuralgia do trigêmeo 1

2 I - Data: 16/04/2009 II - Especialidade(s) envolvida(s): Neurologia, neurocirurgia II - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*, Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho**, Dr. Lucas Barbosa da Silva**, Dra. Célia Maria da Silva**, Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim**. para contato: viviam@cfd.unimed.com.br Declaração de potenciais de conflitos de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. *Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE 2

3 Sumário Resumo Questão Clínica Introdução Metodologia Bases de dados pesquisadas: Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: Desenhos dos estudos procurados: População envolvida: Resultados (referências encontradas, selecionadas por tipo) Período da pesquisa: Resultados Estudos selecionados: Neurotomia retrograsseriana por radiofreqüência Análise do Impacto financeiro Conclusão e recomendações Conclusão Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): Referências Bibliográficas:

4 Resumo Recomendação A CTNMBE recomenda a liberação da cirurgia para tratamento de nevralgia típica do trigêmeo por radiofreqüência com os seguintes critérios: - Pacientes com quadro paroxístico resistente ao tratamento medicamentoso otimizado (carbamazepina 800 mg/dia) por pelo menos seis meses e - Idade maior que 65 anos e - Contra indicação para anestesia ou cirurgia aberta. A CTNMBE não recomenda a liberação da técnica de compressão microvascular por balão para tratamento da nevralgia do trigêmeo, até que mais trabalhos mostrem sua eficácia, segurança e efetividade. A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter balão para microcompressão. A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter para cirurgia por radiofreqüência descartável, por existir no mercado, material de uso permanente para a mesma finalidade. 4

5 1. Questão Clínica Avaliação da eficácia, indicações e custos para o uso da radiofreqüência ou do balão para micro-compressão no tratamento de neuralgia do trigêmeo. 2. Introdução A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome com ataques de dor lancinante, de curta duração e recorrentes, desencadeados por estímulos como mastigar, bocejar, toque delicado ou qualquer outro pequeno estímulo. É a mais freqüente das neuralgias craniofaciais. Caracteriza-se por cinco aspectos: é paroxística, apresenta fatores desencadeantes definidos, limita-se ao território de distribuição do nervo trigêmeo, acomete quase sempre um lado da face e não está associada a alterações do exame neurológico. Sua fisiopatologia é motivo de discussão, mas a compressão do nervo trigêmeo por alça vascular é o achado mais freqüente durante a exploração do ângulo pontocerebelar e a dor é usualmente aliviada após descompressão vascular. Vários procedimentos foram usados para o tratamento da neuralgia do trigêmeo. Existe uma vasta gama de drogas indicada e o tratamento cirúrgico está reservado para aqueles pacientes que não toleram o tratamento medicamentoso ou que não conseguem alívio por período prolongado com a terapêutica medicamentosa ou ainda que não respondem à medicação. Na abordagem cirúrgica, os métodos mais empregados são: rizotomia percutânea trigeminal por radiofreqüência, rizólise percutânea por glicerol, micro-compressão percutânea por balão e a descompressão micro-vascular. A descompressão micro-vascular é a única que trata a etiologia da doença, enquanto a radiofreqüência, a compressão com balão e a rizólise com glicerol tratam os sintomas. A micro-compressão percutânea do gânglio de Gasser com balão apresenta sucesso inicial de 92,1% e recorrência de 25% em três anos. Com este método ocorre menor intensidade de hipoestesia, de diminuição do reflexo corneano e risco quase nulo de anestesia dolorosa. 5

6 A micro-compressão com balão ou a rizólise com glicerol não exigem cooperação do paciente durante o procedimento, sendo, portanto, métodos percutâneos indicados naqueles pacientes com presumível dificuldade de cooperação. Surgiu, mais recentemente, nova modalidade de tratamento da neuralgia do trigêmeo por meio de radiocirurgia, tendo como alvo o gânglio de Gasser. Entretanto, a eficácia e as limitações deste procedimento ainda não foram estabelecidas. A cirurgia percutânea por radiofreqüência permite lesão seletiva do gânglio de Gasser. Seu princípio baseia-se no efeito térmico da radiofreqüência sobre as fibras finas não mielinizadas que conduzem estímulos nociceptivos, que são afetados pela temperatura de 55 a 70 graus centígrados. Um dos aspectos mais importantes da cirurgia por radiofreqüência é a penetração do forame oval. A trajetória da agulha na entrada desse forame é importante, sendo que o ponto de penetração ideal localiza-se em seu bordo pósteromedial. Ao penetrar no forame oval, a agulha é colocada no terceiro ramo do nervo trigêmeo e os outros dois ramos encontram-se mediais a este. O aspecto mais importante na execução do procedimento por radiofreqüência é a possibilidade de se controlar a intensidade da lesão provocada pela radiofreqüência. Esse controle é a diferença fundamental entre a rizotomia por radiofreqüência e os outros métodos percutâneos glicerol e micro-compressão com balão. Nestes dois últimos não é possível predizer ou controlar a intensidade e a localização da lesão. O número e a intensidade da lesão pode ser monitorado de acordo com o grau de hipoestesia álgica resultante e mudanças no reflexo corneano, esses parâmetros permitem maior segurança e eficácia no procedimento por radiofreqüência. (1) Quanto mais idosos, não responsivos ao tratamento medicamentoso, mais os pacientes são encaminhados para tratamentos percutâneos. Para pacientes mais jovens que querem evitar o risco de qualquer disestesia facial, a escolha recai sobre a descompressão micro-vascular. 6

7 Nesse estudo avaliaremos não só a cirurgia percutânea por radiofreqüência, como faremos uma revisão de resultados das técnicas mais empregadas para o tratamento da neuralgia do trigêmeo. 3. Metodologia 3.1. Bases de dados pesquisadas: Bireme Lilacs /OPAS/OMS, The Cochrane Library, Medline 3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: Trigeminal neuralgia, Tic douloureux, idiopathic neuralgia, percutaneous radiofrequency, percutaneous neurolysis, rhizotomy, balloon microcompresion Desenhos dos estudos procurados: Metanálises, Ensaios clínicos controlados, randomizados, cegos com estudos comparativos entre as técnicas População envolvida: Pacientes de todas as idades com neuralgia do trigêmeo Resultados (referências encontradas, selecionadas por tipo) casos. Um artigo de revisão, um ensaio clínico não randomizado, 16 relatos de 3.6. Período da pesquisa: 1995 a 2006 O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar 7

8 a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) 1A homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em A Randomizados diferentes centros clínicos 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um 1C Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada único centro clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B 2C 3A 3B C 4 D 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B de Estudos Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de referência Caso-Controle de menor qualidade) pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) 4. Resultados 4.1. Estudos selecionados: Neurotomia retrograsseriana por radiofreqüência 8

9 Relato de casos em que foram avaliados 135 pacientes com neuralgia do trigêmeo submetidos a rizotomia percutânea por radiofreqüência. O tratamento por meio de radiofreqüência foi indicado nos pacientes com típicos paroxismos em choque, não controlados por doses de até 800 mg de carbamazepina ou com intolerância a esta droga, com exames de imagem (tomografia ou ressonância) normais e com idade superior a 65 anos. Entretanto, nesta série, muitos pacientes com idade inferior à referida foram tratados por meio de radiofreqüência, por já terem sido submetidos anteriormente a descompressão (4 casos) ou por não aceitarem este último procedimento ou por apresentarem um estado clínico precário. Dos pacientes tratados por essa técnica, 101 (74,8%) foram submetidos a apenas um procedimento cirúrgico e os 34 (25,2%) restantes necessitaram dois procedimentos. O tempo de avaliação pós-operatória variou entre 6 meses a 15 anos. O alívio das crises de dor, no pós-operatório imediato, ocorreu em 131 (97,0%) pacientes. Após a realização do primeiro procedimento, houve recorrência em 33 (24,5%) pacientes. As complicações incluíram diminuição do reflexo corneano (4,4%), paresia do masseter (2,2%), disestesia dolorosa (1,5%) e anestesia dolorosa (0,7%). A rizotomia trigeminal por radiofreqüência constitui um procedimento minimamente invasivo, de baixo risco e com alta eficácia. O uso da fluoroscopia por tomografia computadorizada torna a punção do forame oval mais fácil, rápida e precisa. (1) Revisão sistemática comparando os resultados de diversas técnicas para tratamento de neuralgia do trigêmeo. O trabalho, publicado em 2004, avaliou 175 estudos comparando seus desfechos e as complicações das técnicas de ablação. A conclusão da revisão foi que a cirurgia percutânea por radiofreqüência atinge as melhores taxas de alívio de dor. Cerca de três quartos dos pacientes submetidos a cirurgia por radiofreqüência ou rizólise com glicerol estavam livres de dor seis meses após o tratamento. Aproximadamente dois terços dos pacientes tratados com radiocirurgia permaneciam sem dor com ou sem medicação também aos seis meses. Apenas um estudo envolvendo a micro- 9

10 compressão com balão preencheu os critérios para a revisão. 0s resultados desse estudo mostram-se similares àqueles obtidos com a radiocirurgia. A ablação química (rizólise com glicerol) ou térmica (radiofreqüência) tiveram as melhores taxas de alívio completo da dor aos 12 meses de pósoperatório comparado com a rizotomia. Aproximadamente dois terços dos pacientes tratados com procedimentos percutâneos permaneciam sem dor dois anos após o procedimento, comparados com um terço daqueles tratados com radiocirurgia. Os efeitos terapêuticos do glicerol parecem diminuir rapidamente após 24 meses e a rizotomia com glicerol parece ser o método menos benéfico entre todas as técnicas aos 3 anos de pós operatório. O trabalho mostra ainda os índices de complicações das diversas técnicas, sumarizados na tabela abaixo: Tipo de tratamento Radiofreqüência percutânea Nº pacientes Fraqueza mastigatória Déficit em nervos cranianos Meningite Disestesia Anestesia dolorosa Perda de reflexo corneano Ceratitie ,9% 0,9% 0,2% 3,7% 1,6% 9,6% 1,3% Rizólise percutânea ,1% 0,2% 0,7% 8,3% 2,3% 8,1% 2,1% Compressão com balão Radiocirurgia estereotáxica 294 1,5% 2,6% 10,0% 337 9,2% 0,3% 2,6% A conclusão da revisão foi de que a radiofreqüência percutânea tem o melhor efeito para controle da dor, quando comparado à radiocirurgia ou rizólise com glicerol (gráfico 1). A radiocirurgia está associada a menores índices de complicações. Não foram encontrados trabalhos com boa qualidade para avaliação da utilização do balão de compressão micro-vascular. É necessário que surjam mais trabalhos controlados para conclusões mais definitivas. 10

11 Gráfico 1 - Avaliação do alívio da dor e tempo após a cirurgia com diversas técnicas de tratamento 90 Tempo após cirurgia % de pacientes livres de dor meses 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos Radiofrequencia Risólise percutânea com glicerol Cirurgia Nos comentários dos revisores da publicação assinala-se que o principal problema dessa revisão é o fato de não estar claro o desfecho de cada paciente após um único procedimento de radiofreqüência, nem nos trabalhos prospectivos, nem nos retrospectivos. Esse fato é relevante especialmente porque os pacientes vítimas de neuralgia do trigêmeo têm, normalmente, períodos de exacerbação e remissão e podem estar ou não tomando medicamentos durante o seu acompanhamento. (2) Relato de caso, mostrando o desfecho de 1600 pacientes portadores de neuralgia idiopática do trigêmeo, submetidos a 2138 rizotomias percutâneas entre 1974 a O resultado foi satisfatório em 1216 pacientes (76%) com um único procedimento, os restantes foram tratados com procedimentos múltiplos. O acompanhamento médio foi de 68,1 66,4 meses (variando entre 12 e 300 meses). O alívio agudo da dor ocorreu em 97,6% dos pacientes. 11

12 Após 5 anos, com procedimento único, 57,7% dos casos conseguiram o alívio completo da dor e 92% alívio relativo se forem considerados aqueles pacientes submetidos a um ou mais procedimentos. Aos 10 anos de acompanhamento, 52,3% submetidos a um único procedimento e 94,2% dos pacientes submetidos a mais de um procedimento apresentavam alívio da dor. Aos 20 anos de acompanhamento, 41% e 100%, respectivamente relatavam alívio da dor. Não houve óbitos, as complicações foram relatadas em 13,3% dos procedimentos e incluem diminuição do reflexo corneano, enfraquecimento do masseter, paralisia, disestesia, anestesia dolorosa, ceratite, paralisia passageira do III ou IV par de nervos cranianos, paralisia permanente do VI par, extravasamento de fluido cérebro-espinhal, fístula carotídeo-cavernosa e meningite asséptica. A conclusão do trabalho é que a radiofreqüência é um procedimento seguro, efetivo e minimamente invasivo. (3) Relato de casos de 225 pacientes com neuralgia do trigêmeo, em avaliação não randomizada, submetidos a cirurgia por radiofreqüência ou descompressão micro-vascular (craniectomia retromastóidea suboccipital e abordagem lateral supracerebelar), no período de 1977 a O follow up médio foi de 10,9 anos para a descompressão micro-vascular e de 14 anos para pacientes submetidos a cirurgia por radiofreqüência. Houve recorrência da dor em 50% dos pacientes após dois anos do procedimento de rizotomia percutânea por radiofreqüência. Por outro lado, 64% dos pacientes submetidos a descompressão micro-vascular permaneciam livres de dor após 20 anos de pós-operatório. A descompressão micro-vascular tem caráter curativo e não destrutivo, portanto, é considerada o tratamento de escolha para a neuralgia do trigêmeo, sendo uma técnica mais efetiva e duradoura que o tratamento pela técnica de radiofreqüência percutânea, com menor percentual de efeitos colaterais. Esse trabalho não compara os resultados de outras técnicas como rizotomia com glicerol e micro-compressão com balão.(4) 12

13 Análise retrospectiva da eficácia da termocoagulação percutânea por radiofreqüência do trigêmeo para alívio da neuralgia. Nesse trabalho, 81 pacientes foram submetidos ao procedimento durante o período de janeiro de 1986 a dezembro de 1990 e acompanhados com questionários por 6 a 11 anos. Oitenta e sete por cento dos pacientes relatavam alívio completo da dor no pós-operatório imediato. A probabilidade de permanecer sem dor após 1, 2 e 11 anos do procedimento foi, respectivamente, 65, 49 e 26%. Foi observado que os pacientes com sintomas típicos da neuralgia do trigêmeo têm melhores resultados que aqueles com sintomatologia atípica. Pacientes não submetidos a cirurgias prévias têm melhores resultados. Os efeitos adversos descritos foram: - Disestesia 20 pacientes (25%) - Hipoestesia corneana 12 (15%) - Debilidade de masseter 3 (4%) - Ceratite 2 (2%) - Outros 2 (2%) A conclusão é que a radiofreqüência é um procedimento seguro e bem tolerado com um razoável grau de sucesso.(5) Um trabalho com descrição de casos de 18 pacientes de um conjunto de 60 submetidos a exploração de fossa posterior para tratamento da neuralgia do trigêmeo por dor recorrente. Dentre os 18 pacientes, 9 sofreram nova micro-cirurgia vascular aberta e 9 rizotomia térmica percutânea por radiofreqüência. A reintervenção percutânea foi executada em 5 pacientes que apresentavam contra-indicação para anestesia por serem muito idosos. Dos 9 pacientes submetidos a cirurgia por radiofreqüência, 8 apresentaram hipoestesia em hemiface, sendo que em um esse problema foi acompanhado por anestesia dolorosa e em outro abolição do reflexo corneano. A descompressão micro-cirúrgica do trigêmeo em pacientes com neuralgia apresenta um índice variável de dor em médio prazo. A re-exploração 13

14 da fossa posterior é um tratamento eficaz e seguro para os pacientes com recidiva e não apresenta complicações maiores quando comparado à primeira intervenção. Os procedimentos percutâneos são úteis em pacientes com idade avançada e comorbidades importantes. (6) Micro-compressão com balão A micro-compressão com balão é um procedimento que seletivamente lesa as fibras mielinizadas que mediam a dor nos três ramos sensoriais do nervo trigêmeo. Sob acompanhamento fluoroscópico, uma agulha de 14 gauge é introduzida na pele até a entrada do forame oval. Como o estímulo dessa área pode desencadear dor, o procedimento é realizado sob anestesia geral. Um cateter balão de 4 french (1,35 mm) é inserido através da cânula e avança até a entrada da cavidade de Meckel. O balão é preenchido com aproximadamente 0,75 ou 1 ml de contraste e inflado para comprimir o gânglio de Gasser e as raízes nervosas contra a parede óssea, por um minuto. O material contrastado permite localizar o balão através da fluoroscopia. Após o procedimento, balão e cânula são retirados. O tratamento com balão percutâneo promove alívio imediato da dor. Após a cirurgia pode ocorrer debilidade do masseter, hipoestesia e até disestesia. A taxa de recorrência é de aproximadamente 25%.(7) Relato de casos onde 40 pacientes foram submetidos a compressão de gânglio de Gasser com balão. Todos os pacientes tiveram alívio imediato da dor após o procedimento. Todos apresentaram perda de leve a moderada da sensibilidade em hemiface ipsilateral. Anestesia dolorosa foi relatada em um caso, com duração de uma semana. O follow up foi de 1 a 8 meses. O resultado mostrou que a compressão por balão foi melhor que a injeção de álcool, glicerol ou a cirurgia por radiofreqüência. Após um ano, três pacientes apresentavam recorrência da dor. O procedimento foi realizado sob anestesia geral com a agulha passando através do forame oval, usando a técnica clássica de Hakanson. Um 14

15 cateter foi introduzido através da agulha e empurrado por mais um centímetro até encontrar-se na cavidade de Meckel. A posição foi checada com um intensificador de imagem. Pequena quantidade de contrataste foi injetada para inflar o balão. A compressão durou em torno de um minuto e o procedimento, um total de 20 minutos. Não houve punção acidental de carótida nos casos descritos. Quando o balão foi inflado, todos os pacientes relataram bradicardia passageira. Um paciente sofreu IAM durante o procedimento. Houve diminuição da sensibilidade corneana em 35 (87%) dos pacientes, que recuperaram a condição anterior com um mês. Quanto maior o tempo de compressão com o balão, maior a perda sensorial na hemiface.(8) Pesquisa com 80 pacientes submetidos a compressão por balão. Esses pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo A teve compressão do trigêmeo com balão por 60 segundos e o grupo B por 180 segundos. Todos os pacientes apresentaram alívio imediato da dor e dificuldade de mastigação. A perda sensorial na hemiface foi maior no grupo A (5%) que no grupo B (2,5%), durante o primeiro ano de follow up, mas não alcançou significância estatística. A conclusão do trabalho é que quanto menor a duração da compressão com o balão, menos efeitos colaterais. A recorrência pode ser maior no grupo com compressão durante um período menor, mas sem significância estatística.(9) Inúmeros trabalhos descrevem a técnica de compressão por balão utilizando o cateter balão de Fogarty, de 4 frenchs (10,11,12,13,14,15,16,17,18), não encontramos referência ao cateter Micromar solicitado Análise do Impacto financeiro Existe um cateter de uso permanente para a realização da cirurgia por radiofreqüência. A utilização do cateter descartável da marca Micromar, solicitado para essas cirurgias não se aplica. 15

16 O código utilizado para esse procedimento é o Neurotomia retrogasseriana por radiofreqüência. Todos os trabalhos que relatam a utilização de balão para microcompressão vascular utilizaram o cateter Fogarty 4 Fr. Não há qualquer publicação com utilização do cateter balão da Micromar solicitado. 5. Conclusão e recomendações 5.1. Conclusão A única cirurgia que trata a causa da neuralgia do trigêmeo é a microdescompressão vascular (cirurgia aberta). Embora mais invasiva, é considerada o padrão ouro tanto pela sua resolubilidade quanto pela menor probabilidade de efeitos colaterais como parestesia de face, anestesia dolorosa e outros. Os procedimentos percutâneos rizotomia com glicerol, cirurgia por radiofreqüência são uma opção em pacientes idosos com neuralgia do trigêmeo, que não respondem a tratamento medicamentoso por pelo menos seis meses e que não podem ser submetidos a cirurgia aberta (contraindicação, por comorbidades, para anestesia). Embora possa haver recidiva da dor com esses procedimentos, eles podem ser repetidos. No ROL 167 de coberturas da ANS encontramos a descrição dos seguintes procedimentos para tratamento da dor: - Rizotomia percutânea, - Denervação percutânea de faceta articular Apesar dos procedimentos supracitados serem contemplados no Rol 167 da ANS, a técnica da radiofreqüência para estes procedimentos não possui cobertura conforme observação presente no ROL 167. Nenhum dos trabalhos sobre os procedimentos de micro-compressão com utilização de balão é comparativo. Os efeitos colaterais e altas taxas de recorrência não permitem uma avaliação definitiva sobre a segurança e efetividade do método. 16

17 Todos os procedimentos com balão descritos na literatura utilizaram um cateter balão de Fogarty de 4 fr. O procedimento micro-compressão cutânea com balão não existe cobertura no Rol de Procedimentos da ANS Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): A CTNMBE recomenda a liberação da cirurgia para tratamento de nevralgia típica do trigêmeo por radiofreqüência com os seguintes critérios: - Pacientes com quadro paroxístico resistente ao tratamento medicamentoso otimizado (carbamazepina 800 mg/dia) por pelo menos seis meses e - Idade maior que 65 anos e - Contra indicação para anestesia ou cirurgia aberta. A CTNMBE não recomenda a liberação da técnica de compressão micro-vascular por balão para tratamento da nevralgia do trigêmeo, até que mais trabalhos mostrem sua eficácia, segurança e efetividade. A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter balão para microcompressão. A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter para cirurgia por radiofreqüência descartável, por existir no mercado, material de uso permanente para a mesma finalidade. 17

18 6. Referências Bibliográficas: 1. Gusmão S, Magaldi M, Arantes A. Rizotomia trigeminal por radiofreqüência para tratamento da neuralgia do trigêmeo. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(2-B): Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic Review of Ablative Neurocirgical Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia. Neurology. 2004; 54: Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous Controlled Radiofrequency Trigeminal Rhizotomy for the Treatment of Idiopathic Trigeminal Neuralgia: 25-year Experience with 1600 Patients. Neurosurgery 2001; 48 (3): Tronnier V M, Rasche D, Hamer J, Kienle AL, Kunze S. Treatment of Idiopathic Trigeminal Neuralgia: Comparison of Long-term outcome after Radiofrequency Rhizotomy and Microvascular Decompression. Neurosurgery, 2001; 48(6): Yoon K B, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long term outcome of percutaneous thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia, 1999; 54(8): Fernandez-Carballal C, García-Salazar F, Pérez-Calvo J, García-Leal R, Gutiérrez FA, Carrillo R. Manejo de la recidiva de la neuralgia del trigémino tras descompresión micro-vascular. Neurocirurgia, 2004; 15: Filipchuk D. Classic trigeminal neuralgia: A surgical perspective. J Neuroscience Nurs. 2003; 35(2): Natarajan M. Percutaneous trigeminal ganglion balloon compreension: experience in 40 patients. Neurosurg India.2000, v. 48, n. 4. p: Lee ST, Chen JF. Percutaneous Trigminal ganglion balloon compression for treatment of trigeminal neuralgia, Part II: results related to compression duration. Surg Neurol,2003; 60: Abdennebi B, Bouatta F, Chitti M, Bougatene B. Percutaneous balloon compression of the Gasserian Ganglion in trigeminal neuralgia. Long term results in 150 cases. 1995; 136(1-2): 72-4 (Abstract only). 11. Corrêa C F, Teixeira M J. Balloon compression of the Gasserian Ganglion for the treatment of trigeminal neuralgia. Stereot. Func. Neurosurg. 1998, 71: Taha J. Trigeminal neuralgia. Percutaneous procedures. Semin. Neurosurg. 2004; 15: (Abstract only). 13. Liu J K, Apfelbaum R I. Treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg. Cl. N. Am. 2004; 15(3): (Abstract only). 14. Lobato RD, Rivas JJ, Sarabia R, Lamas E. Percutaneous microcompression of gasserian ganglion for trigeminal neuralgia. J. Neurosurg. 1990; 72(4): (Abstract only). 15. Ong KS, Keng SB. Evaluation of surgical procedures for trigeminal neuralgia. Anestyh. Prog. 2003, 50(4): Belber C J, Rak RA. Balloon compression rhizolysis in the surgical management of trigeminal neuralgia. Neurosurg, 1987; 20(6): (Abstract only). 18

19 17. Skirving D S, Dan N G. A 20 year review of percutaneous balloon compression of the trigeminal ganglion. J Neurosurg. 2001; 94(6): Dominguez J, Lobato R D, Rivas J J, Gargallo M C, Castells Victoria M, Gozalo A, Sarabia R. Changes in systemic blood pressure and cardiac rhytim induced by therapeutic compresion of trigeminal ganglion. Neurosurg. 1994; 34(3):422-7 (Abstract only). 19. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Disponível em URL: 19