BASES DA CIRURGIA MODERNA

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1 BASES DA CIRURGIA MODERNA EXIGÊNCIAS - DIAGNÓSTICO - CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS AVALIAÇÃO CLÍNICA CONHECIMENTO FISIOPATOLÓGICO - CONDUTAS INTRA-OPERATÓRIAS - ATENÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

2 CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOSRIOS

3 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA RISCOS OPERATÓRIOS - RELACIONADOS À DOENÇA - PROVOCADOS PELA ANESTESIA - DETERMINADOS PELA OPERAÇÃO - PRÓPRIOS DO DOENTE - IDADE - DOENÇAS ASSOCIADAS

4 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA CARÁTER DA OPERAÇÃO - EMERGÊNCIA RISCO DE MORTE - URGÊNCIA - ELETIVA PORTE DA OPERAÇÃO CAPACITAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE ESTRUTURA DE SUPORTE

5 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DIAGNÓSTICO DA DOENÇA ATUAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DOENÇAS ASSOCIADAS ASPECTOS NUTRICIONAIS CONDIÇÃO IMUNOLÓGICA MEDICAÇÃO EM USO ALERGIAS A DROGAS E PRODUTOS

6 PROBLEMAS PRÓPRIOS DA IDADE CRIANÇAS - FACILIDADE DE DESIDRATAÇÃO - TERMORREGULAÇÃO IMATURA - MENOR EXPANSÃO DA CAIXA TORÁCICA IDOSOS - DOENÇAS DEGENERATIVAS - INTOLERÂNCIA ÀS ALT. HEMODINÂMICAS - MAIOR FREQÜÊNCIA DE INFECÇÕES

7 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DESNUTRIÇÃO - INFECÇÕES MAIS FREQÜENTES - DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO - INTOLERÂNCIA ÀS ALT. DA VOLEMIA OBESIDADE - DIABETE MAIS INCIDENTE - TENDÊNCIA A TROMBOEMBOLISMO - MENOR CAPACIDADE VENTILATÓRIA

8 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA IMUNODEPRESSÃO - DOENTES DEBILITADOS POR CÂNCER - TOXEMIADOS POR INFECÇÃO GRAVE - EM USO DE CORTICOTERAPIA - NA VIGÊNCIA DE QUIMIOTERAPIA - NECESSIDADE DE IMUNOSSUPRESSORES - PORTADORES DE AIDS

9 IMUNODEPRIMIDOS MAIOR DIFICULDADE PARA ANESTESIA INSTABILIDADE HEMODINÂMICA DIFICULDADE VENTILATÓRIA HIPOCOAGULAÇÃO - HEMORRAGIA MAIS RISCOS DE INFECÇÃO DIFICULDADES PARA CICATRIZAÇÃO OCORRÊNCIA DE INF. OPORTUNISTAS

10 RISCOS DA MEDICAÇÃO USUAL HIPOGLICEMIANTES ORAIS HIPOTENSORES INIBIDORES DA MONOAMINOOXIDASE ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO ANTICOAGULANTES ORAIS CORTICOSTERÓIDES CARDIOTÔNICOS - DIGITÁLICOS

11 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO ASA ASA 1 - INDIVÍDUO NORMAL ASA 2 - DOENÇA SIST. CONTROLADA ASA 3 - DOENÇA SIST. ACENTUADA, NÃO INCAPACITANTE ASA 4 - DOENÇA SIST. INCAPACITANTE, COM RISCO DE MORTE ASA 5 - DOENÇA GRAVE, PROGNÓSTICO FECHADO

12 AVALIAÇÃO CLÍNICA ANAMNESE BEM FEITA INTERROGATÓRIO DETALHADO - ANTECEDENTES PESSOAIS - VÍCIOS E HÁBITOS EXAME FÍSICO MINUCIOSO AVALIAÇÃO LABORATORIAL CRITERIOSA - GERAL E ESPECÍFICA

13 AVALIAÇÃO LABORATORIAL ATÉ 40 ANOS, ASA 1 HEMOGRAMA E COAGULOGRAMA APÓS OS 40 ANOS, ASA 1 INCLUIR ECG, RX DO TÓRAX GLICEMIA, URÉIA E CREATININA. CASO DOENÇA OU QUEIXA ASSOCIADA SOLICITAR EXAMES ESPECÍFICOS

14 CONTRAINDICAÇÕES HEMOGLOBINA INFERIOR A 10 mg/dl TEMPO DE PROTROMBINA < 70% PLAQUETAS INFERIORES A /mm3 LEUCÓCITOS INFERIORES A 1.000/mm3 GLICEMIA SUPERIOR A 200 mg/dl CORONARIOPATIAS PNEUMOPATIAS AGUDAS

15 CONDUTA NA EMERGÊNCIA DIAGNÓSTICO RÁPIDO ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA OBTER VIA VENOSA CALIBROSA REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDES CATETERIZAÇÃO - URINÁRIA - NASOGÁSTRICA

16 CONDUTA NA URGÊNCIA CORRIGIR VOLEMIA - CRISTALÓIDES - HEMODERIVADOS CORRIGIR DISTÚRBIOS SALINOS CATETERIZAÇÃO DO DOENTE EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA MEDICAMENTOSA PRÉVIA

17 CONDUTA NA ELETIVA AVALIAÇÃO CLÍNICA PREPARO DO ESTADO FÍSICO CORREÇÃO NUTRICIONAL CUIDADOS COM MEDICAÇÃO EM USO SUGERIR A SUSPENÇÃO DO TABACO SUPORTE PSICOLÓGICO ORIENTAÇÃO PARA O PÓS-OPERATÓRIO

18 CUIDADOS NO DIA ANTERIOR CONFERIR PRONTUÁRIO CHECAR EXAMES LABORATORIAIS EXAME FÍSICO MINUCIOSO LEVAR O TCLE AO DOENTE ORIENTAR DOENTE QTO À OPERAÇÃO PRESCREVER JEJUM PREPARO DO INTESTINO (S/N)

19 NO DIA DA OPERAÇÃO CONFERIR JEJUM E PREPARO PEDIR PARA ESVAZIAR A BEXIGA REALIZAR TRICOTOMIA COLOCAR MEIAS ELÁSTICAS CONSEGUIR ACESSO VENOSO INICIAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

20 NA SALA DE OPERAÇÕES POSICIONAR O DOENTE NA MACA EVITAR ESTIRAMENTO DE MEMBROS SONDAGEM VESICAL (S/N) MONITORAÇÃO DO DOENTE SONDAGEM NASO-GÁSTRICA (S/N) MANTER TEMPERATURA CORPÓREA ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

21 DURANTE A OPERAÇÃO EVITAR A HIPERIDRATAÇÃO HEMOSTASIA CUIDADOSA EVITAR C.E. NO CAMPO OPERATÓRIO DRENAR ÁREAS DE DESCOLAMENTO NA SÍNTESE TROCAR LUVAS E CAMPOS ANTIBIOTICOPROFILAXIA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

22 PÓS-OPERATÓRIO PREVENIR NÁUSEAS E VÔMITOS INFECÇÕES - DA FERIDA OPERATÓRIA - PULMONAR - DO SISTEMA URINÁRIO TROMBOEMBOLISMO DESNUTRIÇÃO HÉRNIAS INCISIONAIS

23 PÓS-OPERATÓRIO PRESCRIÇÃO ADEQUADA CURATIVOS CUIDADOS COM DRENOS RETIRADA DAS SONDAS RE-INTRODUÇÃO DA ALIMENTAÇÃO MOVIMENTAÇÃO ATIVA NO LEITO DEAMBULAÇÃO PRECOCE

24 PRESCRIÇÃO MANTER EQUILÍBRIO HIDROSSALINO REPOSIÇÃO CALÓRICA ANALGESIA EFICAZ MEDICAÇÃO ANTI-EMÉTICA ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO MOBILIZAÇÃO NO LEITO FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

25 HIDRATAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NECESSIDADES BÁSICAS DIÁRIAS NORMAL DEBILITADO OBESO/IDOSO ÁGUA 35 ml/kg 30 ml/kg 25 ml/kg Na meq/kg menos, até zero K + 0,5-1 meq/kg 40 meq ou menos HC 400 Kcal 600 Kcal 400 Kcal

26 SOLUÇÕES HIDROSSALINAS KCl 19,1% - 2,5 meq/ml de K + e de Cl - NaCl 10% - 1,7 meq/ml de Na + e de Cl - NaCl 20% - 3,4 meq/ml de Na + e de Cl - SG 5% Kcal de glicose Glicose 50% - 2 Kcal/ml NaCl 0,9% meq/l de Na + NaHCO3 8,4% - 1 meq/ml de Na + e de HCO 3

27 HIDRATAÇÃO DOENTE COM 70 KG SOLUÇÃO GLICOSADA 5% 2450 ml (490 Kcal) NaCl 10 % 40 ml (68 meq) KCl 19,1% 20 ml (50 meq)

28 SORO DE MANUTENÇÃO VERIFICAR LÍQUIDOS EV INTRA-OP. (10 ml/kg 1ª h 7 ml/kg nas demais) CONSIDERAR: IMC - IDADE DO DOENTE - ESTADO NUTRICIONAL - DOENÇA DE BASE AVERIGUAR DIURESE (50 ml/h) BASEAR-SE NO BALANÇO HÍDRICO

29 BALANÇO HÍDRICO GANHOS - LÍQUIDOS CRISTALÓIDES COLÓIDES INGERIDOS - ÁGUA ENDÓGENA 200 ml/dia PERDAS - SUDORESE (100 ml) - FEZES (100 ml) - DIURESE (0,5 A 20 l) - PERDA INSENSÍVEL (resp. + evap. = 700 ml) - DRENOS, SONDAS FÍSTULAS

30 EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO ph 7,35 a 7,45 para reações enzimáticas meq/dia de H + Mecanismos de tamponamento: - HCO3 25% - hemoglobina 25% - tecidos e ossos 50% Mec. renais reabsorve HCO3 - e excreta H + Regulação respiratória ria eliminação de CO2

31 EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO HCO3 - + H + = H2O H O + CO2 DISTÚRBIOS: - ACIDOSE OU ALCALOSE ORIGEM - RESPIRATÓRIA RIA OU METABÓLICA.

32 ACIDOSE METABÓLICA HCO3 - + H + = H2O H O + CO2 - ph, HCO3 - e pco2 diminuem - Reabsorção renal de HCO3 - e excreção de H + - Aumenta a eliminação de CO2 pelos pulmões - Sinal: taquipnéia ia - Tratamento: da causa de base reposição de HCO3

33 ACIDOSE METABÓLICA Cetoacidose diabética Acidose láctica l da sepse,, mám perfusão ou choque Induzida por drogas: salicilatos,, etanol Perda de bicarbonato: diarréias ias Ureterossigmoidostomia fístulas do delgado fístulas pancreáticas Para repor o HCO3 - peso x BE x 0,3

34 ALCALOSE METABÓLICA HCO3 - + H + = H2O H O + CO2 - ph, HCO3 - e pco2 aumentam - Excreção renal de HCO3 - e retenção de H + - Se hipopotassemia,, háh excreção renal de H + - Sinal: cianose de extremidades e hipoventilação - Tratamento: da causa básica b e reposição de K +. - Suporte ventilatório e cloreto de amônio.

35 ALCALOSE METABÓLICA Perda de H + pelo trato digestivo (vômitos e sondas) Excreção renal de H + - hipoparatireroidismo - excesso de mineralocorticóides ides Entrada de H + para o espaço o intracelular - hipopotassemia - exagero na administração de HCO transfusão de grandes volumes de sangue

36 ACIDOSE RESPIRATÓRIA RIA HCO H + = H 2 O + CO 2 ph diminui, pco 2 e K + sérico aumentam Mecanismos renais são lentos na compensação Sempre associada à hipóxia Sinal: cianose Tratamento: da causa básicab ventilação (intuba( intubação orotraqueal)

37 ACIDOSE RESPIRATÓRIA RIA Inibição do centro respiratório rio por drogas - opiáceos ceos,, anestésicos, sicos, curares Lesões do SNC e parada cardíaca aca Distúrbios dos músculos m respiratórios rios da parede torácica na troca gasosa : DPOC edema pulmonar asma brônquica

38 ALCALOSE RESPIRATÓRIA RIA HCO H + = H 2 O + CO 2 ph aumenta e diminui a pco 2 e o HCO - 3 Aumenta a retenção renal de H + Sinal: taquipnéia ia Tratamento: da causa básicab repor HCO 3 se ph < 7,3 intubação se po 2 < 50 e/ou pco 2 > 50

39 ALCALOSE RESPIRATÓRIA RIA Hipoxemia da embolia pulmonar altitudes elevadas cardiopatia congênita insuficiência cardíaca aca congestiva Distúrbios do SNC : hemorragia subaracnóide hiperventilação psicogênica estados hipermetabólicos (cirrose, tireotoxicose,, ventilação assistida, sepse)

40 NÁUSEAS E VÔMITOS CAUSAS MAIS COMUNS - DOR INTENSA E CONTÍNUA - DISTENÇÃO GÁSTRICA - TIPO DE ANESTESIA - MEDICAÇÃO USADA - OPERAÇÃO ABDOMINAL - MULHERES COM MENOS QUE 60 ANOS - QUADRO ANTERIOR SEMELHANTE

41 FEBRE PÓS-OPERATÓRIA SUGERE INFECÇÃO - 24 HS PROCESSO INFLAMATÓRIO - 48 HS PNEUMOPATIA - 3 A 5 DIAS INFECÇÃO URINÁRIA - 5 OU + DIAS INFECÇÃO DA FERIDA EXAME FÍSICO MINUCIOSO EXAMES SUBSIDIÁRIOS INDICADOS

42 CUIDADOS COM DRENOS OBSERVAR VOLUME E ASPECTO MANTER ISOLADO DA FERIDA DRENAGEM DE LÍQUIDOS ACUMULADOS - MANTER DURANTE 24 A 48 HS DRENAGEM SENTINELA - MANTER ATÉ O SEXTO DIA - TRACIONAR NA AUSÊNCIA DE DÉBITO

43 CUIDADOS COM SONDAS SONDA VESICAL - MANTER SISTEMA FECHADO DE COLETA - RETIRAR EM 24 HS SONDA NASOGÁSTRICA - OBSERVAR VOLUME E ASPECTO - CUIDADO COM FIXAÇÃO NA NARINA - RETIRAR QUANDO DÉBITO < 500 ML

44 REINTRODUÇÃO DA DIETA DOENTE EM BOM ESTADO SEM QUEIXA DE DOR ABDOMINAL AUSÊNCIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS POUCO DÉBITO POR SNG OU SNE PERISTALTISMO PRESENTE ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES RADIOGRAFIA SEM FÍSTULA OU SINUS

45 CUIDADOS COM CURATIVO CURATIVO LIMPO E SECO - MANTER 24 A 48 HS FERIDA INFECTADA - COLHER MATERIAL PARA CULTURA - TROCAR QUANDO NECESSÁRIO - EVITAR MOLHAR A ROUPA - USAR ANTISSÉPTICOS E DEBRIDANTES - ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA

46 CUIDADOS PRÉ E PÓS- OPERATÓRIOS DOENTES NAS MELHORES CONDIÇÕES EVITAR COMPLICAÇÕES ALIVIAR OS SINTOMAS MINORIZAR O SOFRIMENTO SUCESSO DO TRATAMENTO HOSPITALIZAÇÃO CURTA RETORNO ÀS ATIVIDADES HABITUAIS