O Coração como Fonte Emboligênica: Não Basta Realizar Ecocardiograma Transesofágico. É preciso ser bem feito.

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1 A r t i g o d e R e v i s ã o ISSN O Coração como Fonte Emboligênica: Não Basta Realizar Ecocardiograma Transesofágico. É preciso ser bem feito. Maria Emília Lueneberg, Claudia Gianini Monaco, Luiz Darcy Cortez Ferreira, Carlos Eduardo Suaide Silva, Manuel Adán Gil, Luciana Braz Peixoto, Juarez Ortiz Instituição: OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica São Paulo - Brasil Correspondência: Maria Emília Lueneberg Rua Cubatão, 726, São Paulo, SP CEP mimia@terra.com.br Descritores: Ecocardiografia, Embolia, Trombose Recebido em: 28/02/ Aceito em: 17/03/2003 A interrupção aguda do fluxo sanguíneo, em uma artéria cerebral ou periférica, pode ser resultado de uma doença vascular intrínseca, embolia de um vaso proximal ou embolia de origem cardíaca. A doença cardioembólica refere-se ao coração como origem de um êmbolo oclusivo com subseqüente migração para um órgão alvo. A prevalência da etiologia cardioembólica é altamente variável dependendo do órgão acometido, da idade do paciente, assim como da probabilidade da presença de doença vascular primária. Acidente vascular cerebral, ou seja, súbito desenvolvimento de um déficit neurológico focal permanente, permanece como a terceira causa de mortalidade nos Estados Unidos. Ocorrem episódios que resultam em mortes por ano 1. Destes, 5 % a 13 % ocorrem em pacientes com idade inferior a 45 anos, aproximadamente 40 % ocorrem em pacientes sem doença cerebrovascular oclusiva, sendo estimado que a fonte possa ser cardioembólica em 15 % a 20 %. Outros 30 a 40 % são classificados como de causa indeterminada ou criptogênicos 2. Por outro lado não deve ser esquecido que a oclusão abrupta de uma artéria de grande calibre, como a femural ou a artéria renal, deve ser atribuída a uma fonte cardíaca 3. As causas mais comuns de embolia são trombos no átrio e apêndice atrial esquerdo ou no ventrículo esquerdo, contraste espontâneo em átrio esquerdo, aneurisma do septo atrial, forame oval patente, vegetações valvares, strands fibrinosos em valva mitral, placas ateromatosas em arco aórtico e aorta ascendente, e êmbolos associados a próteses valvares (mitral ou aórtica) e os tumores cardíacos. O estudo ecocardiográfico está geralmente indicado em pacientes com suspeita clínica de acidentes vasculares embólicos, cerebrais ou periféricos. O ecocardiograma transesofágico permite adquirir imagens de melhor resolução, tanto pela proximidade maior com a estruturas a serem 1

2 avaliadas como pela utilização de transutores de freqüência mais altas. Soma-se a este fato a possibilidade de visibilizar regiões do coração que são inacessíveis pelo exame transtorácico, como apêndice atrial esquerdo, aorta torácica e septo interatrial. Todos os trabalhos mostram superioridade do exame transesofágico em relação ao exame transtorácico na identificação de possíveis causas de embolia arterial 4-6. Para indicação do exame transesofágico devemos levar em conta não apenas a idade do paciente, como a possibilidade de doença cerebrovascular oclusiva. Além dos achados mais comumente identificados e associados como causa do acidente embólico nos paciente mais jovens, como forame oval patente, aneurisma do septo interatrial, strands em valva mitral, contraste espontâneo, devemos ter em mente nos pacientes mais idosos, acima de 60 anos de idade, a doença ateromatosa de aorta ascendente. Esta também melhor visualizada ao exame transesofágico. Ainda, pacientes nos quais existe a suspeita de trombo em átrio esquerdo, seja por doença da valva mitral ou fibrilação atrial, também devem ser submetidos ao exame transesofágico. Há uma tendência crescente de se indicar o exame em pacientes com suspeita de endocardite bacteriana, tanto de valvas nativas como em substitutos valvares. Além da identificação de possíveis fontes emboligênicas, o ecocardiograma transesofágico é útil na estratificação de risco de pacientes com acidente vascular cerebral 7. O ecocardiograma transtorácico está indicado naqueles pacientes com achados de história e exame físico sugestivos de doença cardiovascular, como valvulopatia, fibrilação atrial, doença coronariana e miocardiopatias. Mantém-se como excelente método na avaliação do tamanho do átrio esquerdo, da presença de calcificação do anel mitral, da espessura miocárdica, análise da contratilidade segmentar e presença de trombo em ventrículo esquerdo 1. Falaremos aqui dos principais achados e técnicas utilizadas no exame transesofágico de pacientes referidos para pesquisa de fonte emboligênica. APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO Uma cuidadosa avaliação do apêndice atrial esquerdo é fundamental nos pacientes referidos para ecocardiograma transesofágico, principalmente naqueles encaminhados para pesquisa de fonte emboligênica. A sensibilidade do ecocardiograma transesofágico na detecção de trombos em átrio e apêndice atrial esquerdos é de 90 % a 95 % com especificidade de 95 % a 100 % 8. O apêndice atrial pode ser visibilizado tanto no corte basal tranversal como no longitudinal de 02 câmaras. Normalmente torna-se evidente a partir de 30 graus de rotação. É facilmente reconhecido por sua forma tipicamente triangular. Deve-se estar familiarizado com a aparência normal do apêndice atrial, com a presença de musculatura pectínea em toda sua extensão. Necessário também reconhecer o recesso fibroso que separa o apêndice atrial da veia pulmonar superior esquerda, já confundido muitas vezes com trombos. Estes são estruturas ecodensas, claramente diferentes da estrutura do endocárdio, móveis ou sésseis, com superfície irregular e cor acinzentada. Achados comumente encontrados em associação com trombos atriais são aumento das dimensões do átrio esquerdo e presença de contraste espontâneo. Trombos em apêndice atrial esquerdo ocorrem mais comumente em pacientes com fibrilação atrial, embora 5 % a 10 % dos pacientes com trombos de átrio esquerdo estejam em ritmo sinusal e sem doença da valva mitral. A incidência de trombos em átrio esquerdo nos pacientes com embolia sistêmica varia entre 5 % a 17 %, podendo ser maior conforme a população estudada (Figura. 1). Uma avaliação completa do apêndice atrial esquerdo requer também uma análise da velocidade de fluxo do apêndice. Isto pode ser feito posicionado-se a amostra de volume do Doppler pulsado a mais ou menos 1 cm do orifício do apêndice. Valores normais de velocidade de fluxo em pacientes em ritmo sinusal e função do apêndice normal geralmente encontram-se em torno de cm/s, enquanto aqueles com fibrilação atrial têm este valor reduzido e com 2

3 preditores para eventos embólicos em pacientes acompanhados durante um ano. À mesma conclusão chegaram os pesquisadores do SPAF-III (Stroke Prevention in Atrial Fibrilation Investigators committee on Echocardiography) 13,14. Um dado interessante é que pacientes com fibrilação atrial não valvular, que sofreram cardioversão e tenham velocidades altas de fluxo do apêndice atrial esquerdo têm maior chance de se manter em ritmo sinusal após um ano 15. Figura 1: Ecocardiograma transesofágico, corte longitudinal, demonstrando dilatação do apêndice atrial esquerdo (AAE), onde se observa imagem de trombo. AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo; VM = valva mitral. padrão irregular 9 (Figura 2). Uma redução da velocidade fluxo do apêndice atrial está associada a uma maior incidência de formação de trombos. A análise da função do apêndice atrial esquerdo também é importante em pacientes com hipertensão arterial sistêmica não controlada adequadamente e naqueles com comprometimento da função sistólica do ventrículo esquerdo 10,11. Mugge e cols. salientaram a relação entre a função do apêndice atrial esquerdo e o risco de embolização 12. A associação entre a formação de trombos nos apêndice atrial esquerdo e o risco de embolização assim como a disfunção do apêndice atrial e a formação de trombos foi claramente demonstrada. O estudo também demonstrou a associação entre trombo em apêndice atrial esquerdo e presença de contraste espontâneo na cavidade atrial e eventos embólicos se a velocidade de fluxo do apêndice fosse inferior a 25 cm por segundo. Kamp et al. 13 avaliando pacientes com fibrilação atrial também concluíram que o pico de velocidade do apêndice atrial inferior a 20 cm/s, juntamente com a presença de contraste espontâneo foram CONTRASTE ESPONTÂNEO Contraste espontâneo ocorre como resultado de fluxo sanguíneo extremamente lento. Pode ser visibilizado em exames trantorácicos, mas é mais freqüentemente identificado ao exame transesofágico. Isoladamente é um dos preditores mais significativos para formação de trombos intracavitários e fenômenos embólicos 13,16. Para aumentar a detecção de contraste espontâneo, trandutores de alta freqüência devem ser empregados (5-MHZ ou mais), assim como o ganho do aparelho e a compressão devem ser otimizados para se evitar perder ecos de baixa Figura 2: Ecocardiograma transesofágico, corte a Oº demonstrando medida da velocidade de fluxo do apêndice atrial esquerdo (AAE) dada em metros por segundo (m/s). AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo. 3

4 amplitude. É melhor visibilizado com aumento do ganho, sendo diferenciado do ganho excessivo pelo seu movimento em redemoinho típico, lembrando fumaça (Figura 3). Outro cuidado a ser tomado é com a iluminação ambiente, sobretudo em exames de transoperatório, onde a iluminação excessiva pode diminuir sua percepção 1. Pode ser achado no átrio e apêndice esquerdos, átrio direito, ventrículo esquerdo ou aorta descendente. Em todas estas localizações a presença de contraste espontâneo está associada a fluxo lento e aumento do risco trombótico. No interior do átrio esquerdo está freqüentemente associado a condições que propiciam estase sanguínea, como fibrilação atrial, presença de trombos, e dilatação do átrio associada à estenose mitral. Sua incidência também se encontra aumentada em pacientes com infarto agudo do miocárdio mesmo naqueles em ritmo sinusal 17. Sua presença também se relaciona com idade e refluxo mitral, ainda que não seja visto em pacientes com incompetência mitral importante (a não ser em átrios gigantes), provavelmente porque o jato regurgitante mobiliza o fluxo no interior do átrio esquerdo. Sua ausência em pacientes com incompetência mitral provavelmente está relacionada à diminuição do risco embólico destes pacientes 18. Black et al. 19 estudando 400 pacientes com incompetência mitral, encontraram contraste espontâneo em 19 %, sendo que 95 % destes tinham estenose mitral ou fibrilação atrial associados 19. Já em pacientes com estenose mitral e aqueles com fibrilação atrial de outra etiologia, sua presença é preditor independente de formação de trombos e eventos embólicos, como já assinalado. Em pacientes com estenose mitral em ritmo sinusal, sua presença não é indicador de eventos clínicos, mas, correlaciona-se com a gravidade da estenose, ou seja, indica estados de maior estase 20. No átrio direito está relacionado a fatores que promovam estase do sangue em seu interior, como fibrilação atrial e aumento das dimensões do átrio direito. Da mesma maneira, é menos encontrado em pacientes com regurgitação tricúspide importante. No ventrículo esquerdo associa-se a miocardiopatias e aneurismas de ventrículo esquerdo 21. Contraste espontâneo na aorta descendente tem sido associado à disfunção ventricular esquerda importante com débito cardíaco diminuído. Também encontrado na falsa luz em casos de dissecção aórtica 22. SEPTO ATRIAL O septo interatrial é melhor visibilizado ao exame transesofágico. Pode ser analisado nos cortes basal longitudinal (corte dos átrios, variando habitualmente entre graus) ou no corte transversal de quatro câmaras no terço médio do esôfago. O septo interatrial pode estar implicado em eventos embólicos por vários mecanismos: presença de forame oval patente, aneurisma do septo interatrial e hipertrofia lipomatosa 23. Figura 3: Ecocardiograma transesofágico, corte a 0º onde se observa trombo em teto do átrio esquerdo (AE) e contraste espontâneo (CE) em seu interior, em paciente com prótese biológica mitral (Prot.). VE = ventrículo esquerdo. Aneurisma do Septo Interatrial Aneurisma do septo interatrial é definido como um deslocamento da membrana da fossa oval do septo interatrial 4

5 (normalmente redundante), que deve ser superior a 11 mm em relação ao plano do septo atrial em direção a qualquer um dos átrios 24. Esta medida deve ser feita tomando como base o ponto máximo de excursão até uma linha imaginária que una a base do aneurisma. Está associado com defeitos do septo atrial ou forame oval patente em até 80 % dos casos. Em um grande estudo de autópsia Silver identificou aneurisma do septo interatrial em 1 % de todos os pacientes 25. Em exames transesofágicos é encontrado em 3 % a 8 % dos casos. Alguns autores propuseram uma classificação dos aneurismas atriais, baseada na direção desse deslocamento 26,27. Já Mattioli et al. 24 em seu estudo, além da direção do deslocamento observaram também o comprimento do aneurisma, a distância máxima e direção da protrusão, oscilação do aneurisma do septo interatrial durante a fase respiratória e a espessura da parede do aneurisma 24 (Figura 4). A primeira vez que aneurisma do septo interatrial foi associado a acidente vascular cerebral foi em 1985, quando Andreoli e Di Pasquali relataram um caso de uma paciente de 34 anos de idade, sem nenhuma outra fonte identificável 28. Apesar de vários estudos reportarem uma freqüência maior de aneurisma do septo interatrial submetidos a ecocardiograma transesofágico para pesquisa de fonte emboligênica do que naqueles referidos por outras indicações, é difícil provar uma relação direta de causa e conseqüência. No estudo de Mattioli e Aquilina o aneurisma do septo interatrial foi encontrado em 28 % dos pacientes com isquemia cerebral e em apenas 10 % no grupo controle. Ainda, em 95 % dos pacientes com isquemia cerebral transitória com idade inferior a 45 anos, não se encontrou outra fonte emboligênica além de aneurisma do septo interatrial associado ou não a forame oval patente. Este presente em 70 % dos pacientes com aneurisma do septo interatrial. Além da presença de forame oval patente com possível embolia Figura 4: Ecocardiograma transesofágico, corte a 0º, evidenciando aneurisma do septo interatrial (seta). AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo. paradoxal, outro mecanismo sugerido para a embolia foi à formação de trombos dentro do aneurisma 29. A espessura da parede do aneurisma estaria associada à formação de trombos dentro do saco do aneurisma. Tanto o estudo de Schneider, quanto o de Mattioli concordam que uma espessura acima de 5 mm esteve associada a um maior risco emboligênico 24,30. Forame Oval Patente Forame oval patente ocorre em aproximadamente 25 % da população. Resulta da não fusão do septo primum com o septo secundum, que habitualmente ocorre algumas horas após o nascimento. A utilização de contraste ou eventualmente o Doppler a cores permite a sua visibilização. O contraste que tem sido mais amplamente utilizado é a solução salina. Para realizar a técnica do contraste é necessário um acesso venoso com um perfusor de três vias. Em uma da vias adapta-se uma seringa com solução fisiológica (esta quantidade pode variar conforme o serviço, entre 3 a 10 ml) associada ou não a glicose a 50 % (1 a 3 ml). Em outra via coloca-se uma seringa com 0,5 a 1,0 ml de ar 23,31. A solução é então agitada passando-se o conteúdo de uma 5

6 Figura 5: Corte dos átrios realizado a 133º em ecocardiograma transesofágico demonstrando átrio direito (AD) totalmente opacificado por contraste salino e passagem de pequena quantidade de contraste para o átrio esquerdo (AE) através de forame oval patente. seringa para outra até obter um aspecto leitoso e então se injeta rapidamente, com pressão, enquanto se monitora o septo interatrial (pelo ecocardiograma). A solução chega então ao átrio direito através da veia cava superior e, se houver descontinuidade do septo interatrial ao átrio esquerdo, possibilitando o diagnóstico diferencial de forame oval patente, comunicação interatrial e aneurisma do septo atrial. Forame oval patente é definido quando ocorre passagem de mais de três microbolhas para o interior do átrio esquerdo nos três primeiros ciclos após a opacificação do átrio direito pela solução (Figura 5). Quando não ocorre passagem de contraste com respiração espontânea, deve-se promover a manobra de Valsalva para aumentar a pressão em átrio direito. Outro tipos de contraste têm sido utilizados, porém ainda necessitam de estudo comparativo definitivo com contraste salino. A maior vantagem desses novos contrastes estaria no tamanho mais ou menos padronizado das microbolhas e menor risco de efeitos adversos após o exame 32,33. Vários estudos têm relacionado à ocorrência de isquemia cerebral e presença de forame oval patente. Outros, entretanto, questionam esta possibilidade baseado no fato de ser uma ocorrência relativamente freqüente nos achados de necrópsia. Deve-se entender que para haver uma embolia paradoxal, deve ocorrer simultaneamente a presença de trombose venosa profunda, migração de trombo para câmaras direitas, aumento da pressão em átrio direito simultânea à migração deste, para ocorrer a passagem deste trombo para as câmaras esquerdas para então originar o evento embólico (Figura 6). Outra questão levantada é quanto ao tamanho das microbolhas e o tamanho mínimo do trombo necessário para ocorrer um evento 34. Devido à dificuldade de se correlacionar causa e efeito, alguns autores têm tentado demonstrar as características ecocardiográficas do que seria um forame oval patente com alto risco emboligênico. O tamanho do forame oval patente, a mobilidade da membrana da fossa oval, o grau de separação do septo primum com o secundum, o número de microbolhas que atravessa o septo e se isto ocorre em repouso, ou somente com manobras, foram relacionados a Figura 6: Ecocardiograma transesofágico, corte a 85º mostrando grande trombo (seta) na região da fossa oval, protruso e móvel para o interior do átrio esquerdo (AE), através do forame oval patente. AD = átrio direito. 6

7 maior probabilidade de embolização. Membrana da fossa oval com mobilidade superior a 6,5 mm e defeitos superiores a 2 mm foram considerados como sendo de maior risco 33,35. A hipertrofia lipomatosa apesar de já ter sido relacionada à embolia arterial e pulmonar, morte súbita e arritmias malignas, ainda aguarda melhor comprovação No interior do átrio direito a presença de remanescentes da rede de Chiari deve ser diferenciada de trombos de átrio direito. Sua presença está freqüentemente associada a forame oval patente aneurismas do septo interatrial. É também achado mais comum em pacientes com eventos embólicos inexplicados do que naqueles avaliados por outra indicação. Strands da Valva Mitral Strands da valva mitral são estruturas filamentares, pequenos, aderidos à face atrial da valva, que têm movimentação independente da mesma. Podem ocorrer também na face atrial da valva tricúspide e na face ventricular da valva aórtica. Têm sido também identificados em substitutos valvares. Sua histologia ainda é desconhecida. Podem representar alterações degenerativas do folheto porque normalmente estão associados a valvas espessadas ou calcificadas. Podem também representar pequenos trombos, filamentos de fibrina ou folhetos redundantes. Sua prevalência em pacientes com embolia é muito controversa. O estudo do grupo francês sobre ateromatose de aorta e acidente vascular, que avaliou detalhadamente a presença de strands e a recorrência da embolia e o trabalho de Roldan e colaboradores não mostraram evidências de risco embólico nos pacientes com este achado Tumores Intracardíacos Tumores cardíacos são raros, podendo, entretanto serem fonte de êmbolos. As metástases cardíacas correspondem a 2 % a 20 % dos pacientes com neoplasias malignas, mais freqüentemente secundárias a neoplasia de mama ou pulmão. O tumor cardíaco primário mais comum é o mixoma, localizado em 80 % dos casos no interior do átrio esquerdo, aderido à fossa oval por um pedículo. São reconhecidos ao ecocardiograma por sua localização e aparência. Têm conteúdo heterogêneo, freqüentemente contêm cistos e elementos dérmicos. O ecocardiograma transesofágico define sua característica heterogênea, a localização do pedículo, mobilidade e identifica se há ou não envolvimento ou lesão da valva mitral 40. Fibroelastomas papilares Correspondem a 7 % a 8 % dos tumores cardíacos benignos. Localizam-se mais comumente nas valvas do lado esquerdo do coração, raramente excedem a 1 cm de diâmetro, ocorrendo ao longo das bordas, nos pontos de contato das válvulas ou folhetos. Já foram descritos em todas as idades, de 03 a 86 anos, sendo mais freqüente nos pacientes acima de 60 anos. Podem ter aparência de uma anêmona marinha, aderida à superfície endocárdica das valvas por um pequeno pedículo. Apesar de serem mais comum nas valvas cardíacas esquerdas, já foram descritos nas valvas cardíacas direitas, no aparelho subvalvar (papilares e cordas), septo interventricular, via de saída do ventrículo esquerdo, parede livre do ventrículo esquerdo e átrio esquerdo 41. Podem favorecer a deposição de plaquetas e formação de pequenos trombos levando à embolia, sistêmica ou cerebral. Manifestações clínicas incluem embolia cerebral, infarto do miocárdio, morte súbita, embolia pulmonar e síncope (Figura 7). Endocardite Fenômenos embólicos constituem complicação comum nos pacientes portadores de endocardite, com uma incidência referida de 22 % a 50 % dos casos, sendo que 65 % (destes episódios são para o sistema nervoso central 42. Vários estudos da década de 90 compararam a sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma transtorácico com o transesofágico. Embora a especificidade seja semelhante (98 % a 100 %) o ecocardiograma 7

8 tamanho durante o tratamento clínico, como foi mostrado por Rohmann e colaboradores. Isto se refere não somente a eventos embólicos como também incidência de substituição valvar, formação de abscesso e óbito 45. Figura 7: Ecocardiograma transesofágico, corte a 110º evidenciando porção proximal da aorta onde se observa imagem nodular correspondente a fibroelastoma papilar em valva aórtica (Ao), em sístole e diástole. AE = átrio esquerdo; VSVD = via de saída do ventrículo direito. transesofágico é superior na detecção das vegetações (88 % a 100 % contra 44 % a 60 %). Vegetações são identificadas ao ecocardiograma como massas lobuladas ou amorfas, de cor acinzentada, de pouca refletividade (menor que a dos folhetos valvares), normalmente em local de fluxo turbulento, móveis 43. A mobilidade pode ser caótica, podendo haver um movimento de órbita ao redor da valva ou podem apresentar finas vibrações. Características ecocardiográficas que falam contra o diagnóstico de vegetação são alta refletividade, aparência muito branca bordas bem definidas, ausência de regurgitação associada. Isto se aplica tanto ao ecocardiograma transtorácico como ao transesofágico (Figura 8). Tanto o estudo da Duke University como o de Mugge e colaboradores constataram como fator preditivo para embolização o tamanho das vegetações (acima de 10 mm). É citado também que vegetações em valva mitral têm maior risco de embolizar para sistema nervoso central 43,44. Outro fator que indica pior prognóstico da endocardite é a não regressão do seu Próteses Valvares A presença de trombos em próteses valvares deve ser cuidadosamente avaliada em pacientes com episódios embólicos. Convém ressaltar que o exame transesofágico deve ser realizado o mais próximo possível do evento para aumentar a sua sensibilidade 46 (Figura 9). Prolapso da Valva Mitral Com os critérios atuais de prolapso da valva mitral, os estudos não evidenciaram associação deste com incidência aumentada de acidentes embólicos 47. Ateromatose de Aorta Torácica Placas ateromatosas são sabidamente um importante fator de risco para eventos embólicos. Embora a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética e o ultra-som epiaórtico transoperatório serem exames úteis na avaliação Figura 8: Vegetações em valva aórtica (Vao) ao eco transesofágico. AE = átrio esquerdo; Ao = aorta; VE = ventrículo esquerdo; Veg = vegetação. 8

9 da doença aórtica, o ecocardiograma transesofágico constitui-se exame de escolha na detecção da ateromatose aórtica 48-9 (Figura 10). Deve-se iniciar a avaliação da aorta torácica descendente a partir do corte transgástrico, rodando-se o transdutor anteriormente, habitualmente até 180 graus, e ir subindo lentamente. Para aumentar a imagem, o campo de profundidade deve ser ajustado de 4 a 6 cm devido à proximidade com o esôfago. A distância da ponta do transdutor até a arcada dentária superior deve ser anotada a cada 5 cm e/ou quando surgir qualquer anormalidade. O arco aórtico é visibilizado a aproximadamente 20 cm da arcada dentária supeior. Esta parte do exame deve ser deixada para o final, pois é pouco tolerada pelo paciente, devido à posição alta do transdutor. A prevalência de lesões ateromatosas em pacientes com eventos embólicos é de aproximadamente 25 % a 27 % contra 5 % em pacientes de grupo controle 48. A gravidade da lesão deve ser avaliada em termos de espessura, presença ou não de ulceração, calcificação e de elementos móveis. Alguns Figura 10: Corte transversal da aorta ao eco transesofágico com grande placa de ateroma de contorno irregular. Figura 9: Prótese mecânica estenótica em posição mitral, ao corte longitudinal de duas câmaras transesofágico, onde se observava a movimentação de apenas um dos discos além da presença de trombo e contraste espontâneo. AE = átrio esquerdo. estudos sugerem que os elementos móveis sejam na realidade trombos. Normalmente a lesão é graduada conforme Tabela 1 e, uma classificação contendo um quinto item quando há presença de ulceração e/ou elementos móveis 50. Placas de alto risco para embolização são aquelas que fazem protrusão para o interior da luz do vaso, acima de 4 mm de espessura, sem calcificação, ulceradas e que possuam na superfície elementos móveis ou pequenos coágulos. Os trabalhos mostram que o risco é elevado, sendo que 33% dos pacientes apresentam acidente vascular cerebral ou embvolia periférica e 12 % dos pacientes experimentam recorrência do episódio em um ano 49,51. Paralelamente vários trabalhos têm relatado o alto risco de eventos embólicos em pacientes com ateromatose aórtica significativa submetidos a procedimentos invasivos, como cateterismo cardíaco através de acesso femural, uso de balão intra-aórtico e cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea têm uma incidência de acidente vascular cerebral de aproximadamente 2 %. Entretanto naqueles 9

10 TABELA 1: Graduação da Gravidade das Placas Aórticas 1. Íntima normal 2. Espessamento de até 2 mm sem fazer protrusão para o interior do vaso 3. Placas de ateroma inferior a 4 mm com ou sem cálcio 4. Placas de ateroma com espessura acima de 4 mm, com ou sem cálcio. 5. Placas de qualquer tamanho, com elementos móveis ou ulceração, com ou sem cálcio. com doença ateromatosa aórtica significativa, identificada ao ecocardiograma transesofágico, esta incidência pode atingir até 12 %. Algumas explicações existem, como o local de canulação da aorta, palpação da aorta pelo cirurgião, o clampeamento da aorta e a anastomose proximal dos enxertos venosos. A realização de ecocardiograma transesofágico transoperatório permite a identificação do melhor local para inserção da cânula 52,53. O ultra-som epiaórtico intraoperatório tem se mostrado ainda mais preciso que o ecocardiograma transesofágico na identificação de placas ateromatosas em porções mais anteriores da aorta ascendente, podendo auxiliar o cirurgião em procedimentos cirúrgicos envolvendo a aorta ascendente 50. CONCLUSÃO O ecocardiograma transesofágico oferece vantagens inquestionáveis sobre o exame transtorácico em determinadas circunstâncias clínicas, como no caso de pesquisa de fonte emboligênica. Entretanto por ser um exame que proporciona certo desconforto ao paciente e que não pode ser repetido tão freqüentemente quanto o exame transtorácico, é importante que o examinador esteja atento às questões clínicas a serem respondidas com o método. Em outras palavras deve-se certificar que o objetivo diagnóstico foi atingido e que o exame tenha sido completo. INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA EM PACIENTES COM EMBOLIA CENTRAL OU SISTÊMICA (ACC/AHA GUIDELINES) 3. CLASSE I 1. Pacientes de qualquer idade com oclusão abrupta de uma artéria principal, visceral ou periférica. 2. Pacientes jovens (idade < 45 anos) com evento cerebrovascular. 3. Pacientes > 45 anos com quadro neurológico sem evidência de doença cerebrovascular ou outra etiologia evidente. 4. Pacientes nos quais a definição do tratamento depende do resultado do ecocardiograma. CLASSE II A 1. Pacientes com suspeita de doença embólica e com doença cerebrovascular de significância questionável. CLASSE II B 1. Pacientes com quadro neurológicos e com doença cerebrovascular intrínseca de importância suficiente para causar um evento clínico. CLASSE III 1. Pacientes nos quais o resultado do ecocardiograma não alterará a conduta terapêutica ou diagnóstica 10

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Chen EW, Redberg RF. Echocardiographic evaluation of the patient with a systemic embolic event. In:Otto CM. The practice of clinical echocardiography. 2th ed.philadelphia: WB Saunders Co, 2002;p Sacco RL, Ellenberg JA, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR et al. Infarctis of undetermined cause: The NINDS Stroke Data Bank. Ann Neurol 1989;25: Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Circulation 1997;95: Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Comez CR. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol 1991;17: Cujec B, Polasek P, Voll C, Shuaib A. 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