[Bioquímica Clínica e Uroanálise]

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1 UNIFRA Centro Universitário Franciscano [Bioquímica Clínica e Uroanálise] Curso de Farmácia 2012 Professora: Minéia Weber Blattes

2 2 [Parte 1: Uroanálise]

3 3 CENTRO UNIVERSITÁRIO FRANCISCANO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNCIAS SETOR DE UROANÁLISE NOME: MÉDICO: DATA: DADOS CLÍNICOS: EXAME QUALITATIVO DE URINA Exame Físico-Químico Cor: Densidade: Proteínas: Glicose: Bilirrubina: Leucócitos: Aspecto: ph: Hemoglobina: Corpos Cetônicos: Urobilinogênio: Nitritos: Microscopia do Sedimento Urinário Células: (100 X) Leucócitos: p/c (400 X) Hemácias: p/c (400 X) Cilindros: Cristais: OBS: Farmacêutico: CRF-RS:

4 4 EXAME COMUM DE URINA (EQU): 1 - Exame Físico: Cor Aspecto Odor 2 - Exame Químico: ph Proteínas Glicose Corpos cetônicos Bilirrubina Urobilinogênio Nitritos Sangue (hemoglobina) Leucócitos Densidade BIOQUÍMICA CLÍNICA URINÁLISE ou UROANÁLISE 3 Exame Microscópico: Leucócitos Cilindros Hemácias Células Bactérias Cristais Outros: filamentos de muco, parasitas, espermatozoides, etc.

5 5 Composição da Urina Em geral, a urina é constituída por uréia e outros produtos químicos orgânicos e inorgânicos dissolvidos na água. A urina é, normalmente, 95% de água e 5% de solutos, apesar de que consideráveis variações nas concentrações destes solutos possam ocorrer em razão da influência de fatores como ingestão alimentar, atividade física, metabolismo corporal funções endócrinas e, até mesmo, a posição corporal. A uréia, um produto residual do metabolismo do fígado a partir da degradação de proteínas e aminoácidos, é responsável por quase metade do total de sólidos dissolvidos na urina. Outras substâncias orgânicas incluem, principalmente, creatinina e ácido úrico. O principal sólido inorgânico dissolvido na urina é o cloreto, seguido pelo sódio e pelo potássio. Pequena quantidade ou vestígios de muitos outros produtos químicos inorgânicos também está presente na urina. A ingestão dietética influencia, significativamente nas concentrações desses compostos inorgânicos, o que torna difícil estabelecer níveis normais. Outras substâncias encontradas na urina incluem hormônios, vitaminas e medicamentos. Embora não seja parte do plasma filtrado original, a urina também pode conter elementos formados, como células, cilindros, cristais, muco e bactérias. O aumento da quantidade desses elementos formados é, muitas vezes, indicativo de doença. Caso seja necessário definir se determinado fluido é urina, a amostra pode ser testada quanto ao teor de uréia e creatinina, uma vez que essas duas substâncias estão presentes em concentrações muito superiores na urina em relação a outros fluidos corporais, um alto teor de uréia e creatinina podem identificar um fluido como urina. Volume Urinário O volume urinário depende da quantidade de água que os rins excretam. A água é um importante constituinte corporal e, portanto, o volume excretado é, geralmente, determinado pelo estado de hidratação do organismo. Os fatores que influenciam o volume urinário incluem a ingestão hídrica, a perda não renal de fluido, as variações na secreção do hormônio antidiurético e a necessidade de excretar quantidades aumentadas de sólidos dissolvidos, como a glicose ou os sais. Tomando esses fatores em consideração, embora a produção diária normal da urina seja, em geral, de a ml, um intervalo de 600 a ml é considerado normal. A oligúria, uma diminuição do débito urinário inferior a 1mL/kg/h em bebes, menos de 0,5 ml/kg/h em crianças e menos de 400 ml/dia em adultos, geralmente é vista quando o corpo entra em estado de desidratação, como resultado da excessiva perda de água por vômitos, diarréia, suor ou queimaduras graves. A oligúria leva a anúria, que é a cessação do fluxo de urina, pode resultar de qualquer dano grave aos rins ou de diminuição no fluxo de sangue para os rins. Os rins excretam duas a três vezes mais urina durante o dia do que durante a noite. O aumento na excreção de urina noturna é denominado nictúria. A poliúria, aumento no volume de urina diário (superior a 2,5L/dia em adultos e 2,5 a 3mL/kg/dia em crianças) é, frequentemente, associada com diabetes mellitus e diabetes insipidus; contudo, pode ser artificialmente induzida por diuréticos, cafeína ou álcool, os quais suprimem a secreção do hormônio antidiurético.

6 6 Preservação da amostra O método de conservação mais rotineiramente utilizado é a refrigeração de 2º a 8ºC, o que diminui o crescimento bacteriano e o metabolismo. Se a urina é para ser cultiva, deve ser refrigerada durante o transporte e ser mantida refrigerada até o cultivo, por até 24hs. É geralmente aceito que, após duas horas à temperatura ambiente, comecem a ocorrer modificações na composição química e deterioração dos elementos figurados. Bilirrubina, cetonas e urobilinogênio podem estar diminuídos. O crescimento bacteriano reduz a glicose, aumenta o nitrito e promove mudanças no ph. Entretanto, a refrigeração não é adequada para preservar todos os constituintes como bilirrubina e urobilinogênio e pode induzir a precipitação de fosfatos e uratos amorfos. Não é recomendável adicionar preservativos na amostra. Alterações na urina não conservada: - Aumento de ph: a partir da degradação da uréia em amônia pelas bactérias produtoras de urease. - Diminuição da glicose: devida a glicólise e utilização pelas bactérias. - Diminuição das cetonas: devido à volatilização. - Diminuição da bilirrubina: decorrente da exposição à luz. - Diminuição do urobilinogênio: por oxidação à urobilina. - Aumento do nitrito: devido à redução do nitrato pelas bactérias. - Aumento do número de bactérias - Aumento da turvação: causado pela proliferação bacteriana e possível precipitação de material amorfo. - Desintegração das hemácias e dos cilindros: particularmente na urina alcalina e diluída. - Alterações na coloração: devidas à oxidação ou à redução de metabólitos. Primeira amostra da manhã Embora isso possa exigir que o paciente faça uma visita adicional ao laboratório, esta é a amostra ideal para a triagem. É também essencial para evitar resultados falso-negativos para o teste de gravidez e de avaliação de proteinúria ortostática. A primeira amostra da manhã, ou amostra de 8hs, é uma amostra concentrada, garantindo, assim, a detecção de substâncias químicas e elementos formados que podem não ser observados em uma amostra aleatória diluída. O paciente deve ser instruído a coletar a amostra imediatamente após se levantar e entregá-la no laboratório no prazo de duas horas. Amostra de jejum (2ª amostra da manhã) Uma amostra de jejum difere da primeira amostra da manhã por ser a segunda amostra coletada após um período de jejum. Esta amostra não conterá nenhum metabólito de alimentos ingeridos antes do inicio do jejum. É recomendada para monitoramento da glicose. Amostra do teste de tolerância a glicose As amostras de tolerância a glicose são, por vez, coletadas concomitantemente com as amostras de sangue durante o teste de tolerância a glicose (TTG). O número de

7 7 amostras varia com a duração do teste. Os TTG s podem incluir amostras de jejum, de meia hora, uma hora, duas horas e três horas e, possivelmente de quatro horas, cinco horas e seis horas. A urina é testada para glicose e as cetonas, e os resultados são apresentados juntamente com os resultados do exame de sangue como auxilio na interpretação da capacidade do paciente para metabolizar uma quantidade medida de glicose e estão correlacionados com o limiar renal para a glicose. Amostra de 24hs Medir a quantidade de um produto químico na urina é muitas vezes necessário, em vez de apenas relatar a sua presença ou ausência. Uma amostra cuidadosamente cronometrada deve ser utilizada para produzir resultados quantitativos preciosos. Amostra de jato médio, com assepsia A coleta da amostra de jato médio é o método mais seguro e menos traumático para a obtenção de urina para cultura de bactéria e exame de urina de rotina. Fornece uma amostra que é menos contaminada por bactérias e células epiteliais e, portanto, é mais representativa do real do que a amostra de urina que contem o primeiro jato. Os pacientes devem ser munidos com o material de higiene adequado, com recipiente estéril e instruções para limpeza e micção. Agentes bactericidas fortes, como povidina-iodo não devem ser utilizados como agentes de higiene. Sabonetes neutros são recomendados. Os pacientes são orientados a lavar as mãos antes de iniciar a coleta. Os pacientes do sexo masculino devem limpar a glande, começando pela uretra e retrair o prepúcio se necessário. Pacientes do sexo feminino devem separar os grandes lábios e limpar o meato urinário e a região ao redor da uretra. Quando a limpeza estiver completada, os pacientes devem urinar no vaso sanitário e, em seguida, recolher volume suficiente de urina em recipientes estéril e desprezar a urina restante no vaso sanitário. Cuidados devem ser tomados para não contaminar o recipiente de amostra. Se um exame de urina de rotina e um exame de cultura forem solicitados, devemos realizar a cultura primeiramente para evitar a contaminação. EXAME FÍSICO DE URINA (ASPECTO, COR, ODOR) O exame físico da urina inclui a determinação da cor, o aspecto e o odor. A observação dessas características fornece informações preliminares relativas a distúrbios como hemorragia glomerular, hepatopatia, erros inatos do metabolismo e infecção do trato urinário. Os resultados da parte física da urina também podem ser utilizados para confirmar ou explicar achados nas áreas de química e microscópica da uroanálise. Cor A cor da urina varia de quase incolor a preta. Essas variações podem decorrer de funções metabólicas normais e atividade física, substâncias ingeridas ou condições patológicas. Uma notável mudança na cor da urina é, muitas vezes, a razão pela qual um paciente procura o aconselhamento médico tornando-se, então, responsabilidade do laboratório determinar essa mudança na cor é normal ou patológica.

8 8 Cor normal da urina A terminologia utilizada para descrever a cor normal da urina pode variar ligeiramente entre os laboratórios, mas deve ser consistente dentre de cada laboratório. Descrições comuns incluem amarelo-claro, amarela, amarelo-escura e âmbar. Cuidados devem se tomados para analisar a amostra com boa fonte de luz, olhando para baixo, através do recipiente contra um fundo branco. A cor amarela da urina é causada por um pigmento chamado urocromo. O urocromo é um produto de metabolismo endógeno e, em condições normais, o corpo o produz em uma taxa constante. A quantidade efetiva de urocromo produzida depende do estado metabólico do corpo, com quantidades aumentadas nos problemas da tireóide e no estado de jejum, o urocromo também aumenta na urina mantida em temperatura ambiente. Como o urocromo é excretado a uma taxa constante, a intensidade da cor amarela em uma amostra fresca de urina pode dar uma estimativa aproximada da concentração da urina. Uma urina diluída será amarela pálida e uma amostra concentrada será amarela-escura. Lembre-se que, por causa das variações no estado de hidratação do organismo, essas diferenças na cor amarela da urina podem ser normais. Dois outros pigmentos uroeritrina e urobilina também estão presentes da urina em quantidades menores e contribuem pouco para a cor da urina normal, fresca. A presença de uroeritrina, um pigmento rosa, é mais evidente nas amostras que foram refrigeradas, resultando na precipitação de urato amorfo. A uroeritrina se liga ao urato, produzindo uma cor rosa no sedimento. A urobilina, um produto de oxidação do urobilinogênio, um constituinte normal da urina, confere cor castanho-alaranjado a urina após um tempo de coleta. Cor anormal da urina Como se pode ver na tabela 1 (Strasinger, 2009) as cores anormais são tão numerosas quanto as causas. Algumas cores, no entanto, são vistas com mais frequência e tem maior significado clínico que outras. Tabela 1 Correlação Laboratorial da Cor da Urina (Strasinger, 2009). Tabela 1 Correlação Laboratorial da Cor da Urina Cor Causa Correlação clínico/laboratorial Incolor Ingestão recente de fluidos Comumente observada com amostras aleatórias Amarela pálida Poliúria ou diabetes Volume de 24 horas elevado insipidus Diabetes mellitus Elevada gravidade especifica e resultado positivo para glicose Amostra aleatória diluída Consumo recente de fluidos Amarela escura Amostra concentrada Pode ser normal após o exercício extenuante ou na primeira amostra da manhã Âmbar Desidratação pela febre ou queimadura Laranja Bilirrubina Espuma amarela, quando agitada, e resultado positivo nos testes químicos para bilirrubina Fenazopiridina Droga comumente utilizada para

9 9 (Pyridium) Nitrofurantoína Nitrofurantoína infecções do trato urinário Pode ter espuma laranja e pigmento laranja denso que podem obscurecer ou interferir com as leituras das tiras reagentes Antibiótico administrado para infecções do trato urinário Amarela-verde Bilirrubina oxidada em biliverdina Verde Infecções por Pseudomonas Azul-verde Amitriptilina Antidepressivo Metocarbamol Espuma colorida na urina ácida e resultados falso-negativos nos testes químicos para bilirrubina Urocultura positiva Relaxante muscular, pode ser verdecastanha Rosa Eritrócitos Urina turva com resultados positivos da análise química de hemoglobina e eritrócitos visíveis microscopicamente Vermelha Hemoglobina Urina límpida com resultados positivos da análise química de hemoglobina, hemólise intravascular Marrom Preta Mioglobina Beterraba Rifampicina Contaminação menstrual Hemoglobina oxidada a metemoglobina Melanina ou melanogênio Argirol (antisséptico) Metildopa ou levodopa Metronidazol Urina límpida com resultados positivos da análise química de hemoglobina; lesão muscular Urina alcalina de pessoas geneticamente suscetíveis Medicação para tuberculose Amostra turva com eritrócitos, muco e coágulos Visto em urinas ácidas um tempo após a coleta; resultado positivo da analise química para hemoglobina A urina escurece um tempo após a coleta e reage com nitroprussiato e cloreto férrico A cor desaparece com cloreto férrico Anti-hipertensivos Escurece um tempo após a coleta Aspecto O aspecto é um termo geral que se refere à transparência turvação de uma amostra de urina. No exame de rotina de urina, o aspecto é determinado pela mesma forma que a utilizada pelos antigos médicos: através do exame visual da amostra homogeneizada, mantendo-a em frente de uma fonte luminosa. A amostra deve, evidentemente, estar em um recipiente transparente.

10 10 Procedimento para análise de Cor e Aspecto (Strasinger, 2009). PROCEDIMENTO Procedimento para Cor e Aspecto Utilizar uma amostra bem homogeneizada. Ver através de um recipiente transparente. Ver contra um fundo branco. Manter iluminação adequada do ambiente. Avaliar um volume consistente de amostra. Determinar a cor e o aspecto. A cor e a qualidade são rotineiramente determinadas ao mesmo tempo. A terminologia comum utilizada para a descrição do aspecto inclui límpido, opalescente, ligeiramente turvo, turvo e leitoso. Uma descrição do aspecto da urina é apresentada na tabela 2 (Strasinger, 2009). Tabela 2 Aspecto da Urina (Strasinger, 2009). Tabela 2 Aspecto da Urina Aspecto Descrição Límpido Partículas não visíveis transparentes. Opalescente Poucas partículas, texto impresso facilmente visualizado através da urina. Ligeiramente turvo Muitas partículas, texto impresso borrado através da urina. Turvo Texto impresso não pode ser visto através da urina. Leitoso Podem precipitar ou ter coágulos Tabela 3 Causas Não Patológicas de Turvação da Urina (Strasinger, 2009). Tabela 3 Causas Não Patológicas de Turvação da Urina Células epiteliais escamosas Muco Fosfatos, carbonatos e uratos amorfos Sêmen, espermatozóides Contaminação fecal Meio de contraste radiográfico Talco Cremes vaginais

11 11 Tabela 4 Causas Patológicas de Turvação da Urina (Strasinger, 2009). Tabela 4 Causas Patológicas de Turvação da Urina Eritrócitos Leucócitos Bactérias Fungos Células epiteliais não escamosas Cristais anormais Linfa Lipídeos Odor Embora raramente seja de significado clínico e não seja parte do exame de urina de rotina, o odor da urina é uma propriedade física que pode ser reportada. A urina recentemente expelida tem odor ligeiramente aromático. A medida que o tempo passa, o cheiro de amônia torna-se mais proeminente. A degradação da uréia é responsável pelo odor característico de amoníaco. Causas incomuns de odores incluem infecções bacterianas, que causam um forte e desagradável odor, cetose diabética que produz um cheiro doce e frutado. A ingestão de determinados alimentos, incluindo cebolas, alhos e aspargos, pode ocasionar urina com odor incomum ou pungente. As causas comuns de odores da urina são resumidas na tabela 5 (Strasinger, 2009). Tabela 5 Causas Comuns de Odores da Urina (Strasinger, 2009). Tabela 5 Causas Comuns de Odores da Urina Odor Causa Aromático Normal Fétido, semelhante Decomposição bacteriana, ao amoníaco infecção do trato urinário Frutado, doce Cetonas (diabetes mellitus, inanição, vômitos) Xarope de bordo Doença do xarope de bordo Ninho de ratos Fenilcetonúria Rançoso Tirosinemia Pés suados Acidemia isovalérica Repolho Má-absorção de metionina Desinfetante Contaminação ANÁLISE QUÍMICA DA URINA Tiras reagentes O exame químico de urina mudou dramaticamente desde os primórdios testes da urina, em razão do desenvolvimento dos métodos de tiras reagentes para a análise química. Tiras reagentes permitem atualmente um meio simples e rápido para a realização de análises químicas da urina, de parâmetros significativos que incluem: ph,

12 12 proteínas, glicose, cetonas, sangue, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, leucócitos e gravidade específica. As tiras reagentes consistem em almofadas absorventes impregnadas com substâncias químicas aderidas a uma tira de plástico. Uma reação química ocorre quando a almofada absorvente entra em contato com a urina, as reações são interpretadas pela comparação da cor produzida na almofada com uma tabela fornecida pelo fabricante. Diversas cores ou intensidades de uma cor para cada substância a ser testada aparecerem na tabela. Através da comparação cuidadosa das cores da tabela e da almofada, um valor semi-quantitativo de traços, 1+, 2+, 3+ ou 4+ pode ser relatado. Uma estimativa em miligramas por decilitro presentes está disponível para algumas áreas de análise. Os princípios das reações envolvidas são mostrados a seguir: Bilirrubina: reação de acoplamento em meio ácido com sal diazônio estabilizado e formação de cromógeno vermelho. Cetonas: reação do nitroprussiato de sódio com ácido acetoacético e acetona em meio alcalino formando um complexo violeta. Densidade ou gravidade específica: mudança de cor azul-esverdeado para verdeamarelo ou marrom claro em função da concentração de íons na amostra. Glicose: reação específica glicose oxidase/peroxidase com o indicador cloridrato de tolidina, com formação de cor variando de verde claro à verde escuro. Leucócitos: hidrólise do carboxilato heterocíclico pelas esterases dos neutrófilos liberando uma fração capaz de reagir com um sal diazônio formando um pigmento violeta. Nitrito: reação específica de Griess que identifica a presença de nitritos formados por redução de nitratos por ação de redutases produzidas por bactérias gram negativas. ph: combinação de dois indicadores de ph que produzem cores laranja, amarela, verde e turquesa no intervalo de ph de 5 a 9. Proteína: princípio do erro proteínico de um indicador de ph. Sangue: atividade pseudoperoxidase da porção heme da hemoglobina que catalisa a oxidação de um indicador na presença de peróxido orgânico. Urobilinogênio: reação de acoplamento com sal diazônio, formando pigmento de cor rosa. Procedimento para uso das tiras reagentes (Strasinger, 2009). PROCEDIMENTO Técnica das Tiras Reagentes Mergulhe a tira reagente brevemente em uma amostra de urina bem homogeneizada, não centrifugada e em temperatura ambiente (aproximadamente 2 segundos) Retire o excesso da urina, raspando a borda da tira no recipiente. Toque a borda da tira sob um material absorvente descartável. Manter a tira na posição horizontal para prevenir mistura de produtos químicos de

13 13 áreas adjacentes. Realizar a leitura das reações em 60 segundos e entre 60 e 120 segundos para leucócitos, comparando as cores desenvolvidas nas áreas reagentes com a escala de cores do rótulo. Não realizar a leitura após 120 segundos (2 minutos). ph Juntamente com os pulmões, os rins são os principais reguladores do conteúdo ácido-básico no organismo. Eles fazem isso pela secreção de hidrogênio sobre a forma de íons amônio, fosfato de hidrogênio e de ácido orgânicos fracos e pela reabsorção de bicarbonato do filtrado nos túbulos contornados. Um individuo saudável costuma produzir a primeira urina da manhã com ph ligeiramente ácido de 5,0 a 6,0; ph alcalino é encontrado após as refeições. O ph das amostras aleatórias normais pode variar de 4,5 a 8,0. Por conseguinte, não são atribuídos valores normais do ph urinário, e ele deve ser considerado em conjunto com outras informações do paciente, como o equilíbrio ácido-básico no sangue, a função renal, a presença de infecções urinárias, a ingestão alimentar e o tempo de coleta da amostra (tabela 6, Strasinger, 2009). Tabela 6 Causas das Urinas Ácidas e Alcalina (Strasinger, 2009) Tabela 6 Causas das Urinas Ácidas e Alcalina Urina Ácida Urina Alcalina Enfisema Hiperventilação Diabetes mellitus Vômitos Jejum Acidose tubular renal Desidratação Presença de bactérias produtoras de urease Diarréia Dieta vegetariana Presença de Amostras velhas bactérias produtoras de ácido (Escherichia coli) Dieta hiperproteica Medicamentos (mandelato de metenamina) Resumo do significado clínico do ph urinário (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico do ph urinário Respiratório ou metabólico acidose/cetose Respiratório ou metabólico alcalose Defeitos na secreção tubular renal e reabsorção de ácidos e bases acidose tubular renal

14 14 Formação de cálculos renais Tratamento de infecções do trato urinário Precipitação/identificação de cristais Determinação de amostras insatisfatórias Proteínas Dos exames químicos de rotina da urina, o mais indicativo de doença renal é a determinação de proteínas. A presença de proteinúria é frequentemente associada com doença renal precoce, fazendo com que o exame de proteínas na urina seja parte importante de qualquer exame físico. A urina normal contém muito pouca proteína: normalmente menos de 10mg/dL ou 100mg/24hs são excretadas. Essa proteinúria é constituída, principalmente, de proteínas séricas de baixo peso molecular que tenham sido filtradas pelo glomérulo e proteínas produzidas no trato geniturinário. Em razão do baixo peso molecular, a albumina sérica é a principal proteína encontrada na urina normal. Mesmo que ela esteja presente em altas concentrações no plasma, o conteúdo normal de albumina urinária é baixo, porque a maioria da albumina que passa pelo glomérulo não é filtrada. E muito da albumina filtrada é reabsorvida pelos túbulos. Significado clínico A demonstração de proteinúria no exame de rotina nem sempre significa doença renal, no entanto, sua presença requer testes adicionais para determinar se a proteína representa uma condição normal ou patológica. Proteinúria clínica é indicada por quantidade maior ou igual a 30mg/dL (300mg/L). As causas de proteinúria são variadas e podem ser agrupadas em 3 grandes categorias: pré-renal, renal e pós-renal, com base na origem das proteínas. Resumo do significado clínico da proteína urinária (Strasinger, 2009). Resumo do significado clínico da proteína urinária Pré-Renal Doença tubular Hemólise Síndrome de Fanconi intravascular Lesão muscular Agente tóxicos/metais pesados Proteínas reativas de Infecções virais graves fase aguda Mielona múltiplo Renal Pós-Renal Doenças glomerulares Infecções/inflamações do trato urinário inferior Doenças de complexo Lesões/traumas imune Amiloidose Contaminação menstrual Agentes tóxicos Fluido prostático/ espermatozóides Nefropatia diabética Secreções vaginais Exercício extenuante

15 15 Desidratação Hipertensão Pré-eclampsia Caso as fitas reativas apresentem positividade para proteínas na urina, deverá ser efetuado um teste confirmatório como se segue: Precipitação das proteínas pelo ácido sulfossalicílico 20% Em um tubo de ensaio colocar 2mL de urina centrifugada e adicionar 2mL de ácido sulfossalicílico 20%. Deixar em repouso por 5 minutos e realizar a interpretação. Interpretação: - líquido límpido: negativo - líquido com leve opalescência: traços - líquido muito turvo com precipitado: 4+ Glicose Em virtude de seu valor na detecção e no acompanhamento de diabetes mellitus o exame de glicose é a análise química mais frequentemente realizada na urina. Considerando-se os sintomas inespecíficos associados como o aparecimento do diabetes estima-se que mais da metade dos casos no mundo não são diagnosticados. Por isso, exames de glicose no sangue e na urina estão incluídos em todos os exames físicos e, muitas vezes, são o foco de programas de triagem populacional. O diagnóstico precoce de diabetes mellitus pelo exame de glicose no sangue fornece um prognóstico bem melhor. Utilizando-se os métodos atualmente disponíveis de tiras reagentes para a glicose, no sangue e na urina, os pacientes podem monitorar a si próprios em casa e podem detectar problemas de controle antes do desenvolvimento de complicações graves. Resumo do significado clínico da glicose na urina (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico da Glicose na Urina Associados à Associados aos Rins Hiperglicemia Diabetes mellitus Sídrome de Fanconi Pancreatite Doença renal avançada Câncer pancreático Osteomalacia Acromegalia Gravidez Síndrome de Cushing Hipertireoidismo Feocromocitoma Lesão do sistema nervoso central Estresse Diabetes gestacional Caso as fitas reativas apresentem positividade para glicose na urina, deverá ser efetuado um teste confirmatório como se segue:

16 16 Glicose ou substâncias redutoras Reação de Benedict Em um tubo de ensaio, colocar 5 gotas de urina e adicionar 2,5 ml do reativo de Benedict. Aquecer até ebulição. Se a urina contiver glicose ou substâncias redutoras, aparecerá coloração que varia desde o verde até o vermelho tijolo. Cetonas O termo cetonas representa três produtos intermediários do metabolismo da gordura, ou seja, a cetona, ácido acetoacético e o ácido beta-hidroxibutírico. Normalmente, quantidades mensuráveis de cetona não aparecem na urina, porque toda a gordura metabolizada é completamente decomposta em dióxido de carbono e água. No entanto quando a utilização de carboidratos disponíveis como a principal fonte de energia se torna comprometida, estoque de gordura corporal devem ser metabolizados para fornecer e energia. Cetonas são então detectadas na urina. Resumo do significado clínico de cetonas na urina (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico de Cetonas na Urina Acidose diabética Acompanhamento da dosagem de insulina Jejum Má-absorção/doenças pancreáticas Exercício extenuante Vômito Sangue O sangue pode estar presente na urina sob a forma de glóbulos vermelhos intactos (hematúria) ou como o produto da destruição de glóbulos vermelhos do sangue, hemoglobina (hemoglobinúria). O sangue presente em grande quantidade pode ser detectado visualmente; a hematúria produz uma turvação vermelha na urina, e a hemoglobinúria aparece como uma amostra vermelha límpida. Como qualquer quantidade de sangue superior a cinco células por microlitro de urina é considerada clinicamente significativa, o exame visual não pode ser utilizado para detectar a presença de sangue. O exame microscópico do sedimento urinário mostra hemácias intactas, mas a hemoglobina livre, produzida por doenças hemolíticas ou por lise dos glóbulos vermelhos, não é detectada. Portanto, testes químicos para hemoglobina fornecem os meios mais exatos para determinar a presença de sangue. Quando o sangue é detectado, o exame microscópico pode ser utilizado para diferenciar a hematúria da hemoglobinúria. Resumo do significado clínico da reação positiva para sangue (Strasinger, 2009). Resumo do significado clínico da reação positiva para sangue Hematúria 5. Exercício intenso/trauma de glóbulos vermelhos 1. Cálculo Renal 6. Picada de aranha eremita marrom 2. Glomerulonefrite Mioglobinúria 3. Pielonefrite 1. Trauma muscular/síndrome do esmagamento

17 17 4. Tumores 2. Coma prolongado 5. Trauma 3. Convulsões 6. Exposição a agentes 4. Doenças musculares químicos tóxicos consumptivas 7. Anticoagulantes 5. Alcoolismo/embriaguez 8. Exercício intenso 6. Abuso de drogas Hemoglobinúria 7. Exercício intenso 1. Reações tansfusionais 8. Medicação redutora de colesterol, estatina 2. Anemias hemolíticas 3. Queimaduras graves 4. Infecção/malária Bilirrubina O aparecimento de bilirrubina na urina pode fornecer indicação precoce de doença hepática. Muitas vezes é detectada muito antes do desenvolvimento de icterícia. Bilirrubina, um pigmento amarelo altamente complexo, é o produto de degradação da hemoglobina. Em condições normais o tempo de vida das hemácias é de, aproximadamente, 120 dias, momento em que elas são destruídas no baço e no fígado pelas células fagocitárias do sistema reticuloendotelial. A hemoglobina liberada é decomposta em seus componentes: ferro, proteínas e protoporfirina. O corpo reutiliza o ferro e as proteínas, e as células do sistema reticuloendotelial convertem o resíduo protoporfirina em bilirrubina. A bilirrubina é então, liberada na circulação, onde se liga com a albumina e é transportada para o fígado. Nesse ponto, os rins não podem excretar a bilirrubina circulante porque não só esta vinculada a albumina, mas também porque é insolúvel em água. No fígado, a bilirrubina é conjugada com o ácido glucurônico pela ação da glucuronil transferase, a forma hidrossolúvel da bilirrubina diglucuronide (bilirrubina conjugada). Normalmente, essa bilirrubina conjugada não aparece na urina, pois é liberada diretamente do fígado para o ducto biliar e para o intestino A bilirrubina conjugada aparece na urina quando o ciclo de degradação normal é perturbado por obstrução do ducto biliar (por exemplo, cálculos biliares ou câncer), ou quando a integridade do fígado está danificada, o que permite refluxo de bilirrubina conjugada para a circulação. Hepatite e cirrose são exemplos comuns de condições que produzem dano hepático, resultando em bilirrubinúria. A detecção de bilirrubina urinária fornece, além da indicação precoce de doença hepática, também sua presença ou ausência, que pode ser utilizada na determinação da causa da icterícia clínica. Conforme mostrado na tabela 7, essa determinação pode ser ainda mais significativa quando os resultados de bilirrubina são combinados com o urobilinogênio urinário. A icterícia, causada pelo aumento da destruição dos glóbulos vermelhos, não produz bilirrubinúria. Isso porque a bilirrubina sérica esta presente na forma não conjugada e os rins não podem excretá-la.

18 18 Tabela 7 Bilirrubina Urinária e Urobilinogênio na Icterícia (Strasinger, 2009). Tabela 7 Bilirrubina Urinária e Urobilinogênio da Icterícia Bilirrubina Urinária Urobilinogênio Urinário Obstrução de ducto biliar +++ Normal Dano hepático + ou - ++ Doença hemolítica Negativa +++ Resumo do significado clínico da bilirrubina urinária (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico de Bilirrubina Urinária Hepatite Cirrose Outros distúrbios hepáticos Obstrução biliar (carcinoma) Urobilinogênio Quando a bilirrubina conjugada é excretada através do ducto biliar para o intestino, as bactérias intestinais convertem a bilirrubina em uma combinação de urobilinogênio e estercobilinogênio. Algum urobilinogênio é reabsorvido do intestino para o sangue, recircula no fígado, e é excretado de volta para o intestino através do ducto biliar. O restante do urobilinogênio é transportado pelo sangue para os rins, onde é convertido na urobilina amarela e excretado, dando a urina a sua cor característica. Urobilinogênio aparece na urina, porque, quando o sangue que circula no fígado passa através dos rins e é filtrado pelo glomérulo. Resumo do significado clínico do urobilinogênio urinário (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico de Urobilinogênio Urinário Detecção precoce de doenças hepática Disfunção hepática, hepatite, cirrose, carcinoma Distúrbios hemolíticos Nitritos O teste da tiras reagentes para nitrito oferece um método rápido de triagem para a presença de infecção do trato urinário (ITU). O ensaio é concebido para detectar casos em que a necessidade de uma cultura pode não ser aparente, mas não se destina a substituir a urocultura como principal teste para diagnóstico e o acompanhamento de infecção bacteriana, acredita-se que muitas ITU iniciam-se na bexiga, como resultado de contaminação externa e, se não tratadas, evoluem ascendentemente através dos ureteres aos túbulos, à pelve penal e aos rins. O teste de nitrito é valioso para detectar infecção inicial da bexiga (cistite), porque, muitas vezes, os pacientes são assintomáticos ou têm sintomas vagos que não levariam o médico a solicitar urocultura. A detecção de bacteriúria pela utilização do teste de triagem de nitrito e subsequente terapia antibiótica podem evitar essas complicações

19 19 graves. O teste de nitrito também pode ser utilizado para avaliar o êxito da terapia antibiótica e para exame periódico de pessoas com infecções recorrentes, pacientes com diabetes, mulheres grávidas, os quais são considerados de alto risco para ITU. Resumo do significado clínico dos nitritos urinários (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico de Nitritos Urinários Cistite Pielonefrite Avaliação da terapia antibiótica Acompanhamento de pacientes com alto risco de infecção do trato urinário Triagem de amostras para urocultura Esterase Leucocitária Antes do desenvolvimento do teste de tira reagente para esterase leucocitária (EL), a detecção do aumento de leucócitos urinários exigia o exame microscópico do sedimento urinário. Isso pode estar sujeito a variações, dependendo do método utilizado para preparar o sedimento e do pessoal técnico que examina o sedimento. Portanto, a análise química de leucócitos oferece um meio mais padronizado para a detecção de leucócitos. O ensaio não é concebido para medir a concentração de leucócitos e os fabricantes recomendam que a quantificação seja feita por exame microscópico. Uma vantagem adicional do teste químico para EL é que ele detecta a presença de leucócitos que foram lisados, particularmente em urina alcalina e diluída, os quais não aparecem no exame microscópico. Resumo do significado clínico dos Leucócitos da Urina (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico dos Leucócitos na Urina Infecção do trato urinário bacteriana e não bacteriana Inflamação do trato urinário Triagem de amostras de urina para cultura Gravidade Específica A capacidade dos rins para reabsorver seletivamente as substâncias químicas essenciais e água do filtrado glomerular é uma das mais importantes funções do corpo. O intrincado processo de reabsorção é, muitas vezes, a primeira função renal a tornarse comprometida, portanto, a avaliação da capacidade de reabsorver do rim é um componente necessário do exame de urina de rotina. Essa avaliação pode ser realizada através da medição da gravidade específica da amostra. A medida da gravidade especifica também detecta possível desidratação ou anormalidades no hormônio antidiurético e pode ser utilizada para determinar se a concentração da amostra é suficiente para garantir a precisão dos testes químicos. A gravidade específica é definida como a densidade de uma solução, em comparação com a densidade de um volume similar de água destilada, na mesma temperatura. Como a urina é, na realidade, água com substâncias químicas dissolvidas, a gravidade específica da urina é uma medida da densidade das substâncias químicas dissolvidas na amostra. Como medida da densidade da amostra, a gravidade específica

20 20 é influenciada não só pelo número de partículas presentes, mas também pelo seu tamanho. Grandes moléculas de uréia contribuem mais para a leitura que pequenas moléculas de cloro e sódio. Resumo do significado clínico da gravidade específica urinária (Strasinger, 2009). Resumo do Significado Clínico da Gravidade Específica Urinária Acompanhamento do estado de hidratação e desidratação Perda de capacidade de concentração tubular renal Diabetes insipidus Determinação de amostras insatisfatórias em virtude de baixa concentração Influências pré-analíticas para o teste das tiras reagentes Diminuição/Ausência Aumento/Presença Bilirrubina Luz solar direta na amostra Cetonas Evaporação das cetonas Jejum prolongado, gravidez, exercício físico Densidade Ingestão acentuada de líquidos, uso de diuréticos Glicose Bacteriúria Pós vaginais, intoxicação com chumbo, gravidez Leucócitos Contaminação com secreção vaginal Nitrito Baixa ingesta de vegetais, incubação insuficiente na bexiga, bactérias não produtoras de Crescimento bacteriano em urinas armazenadas à temperatura ambiente por mais de duas horas. nitrato redutase, conversão de nitrito a nitrogênio ph Produção de amônia por bactérias produtoras de urease Proteína Gravidez Sangue Urobilinogênio Luz solar direta, amônia, anestesia peridural EXAME MICROSCÓPICO DA URINA Contaminação com menstruação Acetona, bilirrubina, maior excreção à tarde A terceira parte do exame de urina de rotina é o exame microscópico do sedimento urinário. Seu objetivo é detectar e identificar os materiais insolúveis presentes na urina. O sangue, os rins, o trato geniturinário inferior e a contaminação externa, todos contribuem para a presença de elementos formados na urina. Estes incluem GVs, GBs, células epiteliais, cilindros, bactérias, leveduras, parasitas, muco, espermatozoides, cristais e artefatos. Como alguns desses componentes não têm nenhum significado clínico e outros são considerados normais, exceto se estiverem presentes em quantidade aumentada, o exame do sedimento urinário deve incluir

21 21 tanto identificação quanto quantificação dos elementos presentes. O exame microscópico do sedimento urinário é o menos padronizado e o que mais tempo consome no exame de urina de rotina. Exame do Sedimento O modo pelo qual é realizado o exame microscópico deve ser consistente e deve incluir um mínimo de observações de 10 campos de pequeno aumento (10x) e grande aumento (40x). Primeiramente, a lâmina é examinada com pequeno aumento para detectar cilindros e verificar a composição geral do sedimento. Quando são encontrados elementos que requerem identificação, como cilindros, por exemplo, a observação é alterada para grande aumento. Se o método convencional de lâmina de vidro esta sendo utilizado, os cilindros tem tendência de se localizar junto as bordas da lamínula e, portanto, é recomendada uma varredura, em pequeno aumento, no perímetro da lamínula. Quando os sedimentos são examinados sem coloração, muitos constituintes do sedimento têm índice de refração semelhante ao da urina. Portanto, é essencial que os sedimentos sejam examinados com iluminação reduzida, quando se utiliza microscopia de campo claro. A focalização inicial pode ser difícil com uma amostra fluida e alguns cuidados devem ser tomados para garantir que o exame esta sendo realizado no plano correto. Algumas vezes, uma célula epitelial estará presente para fornecer um ponto de referência. A focalização de artefatos deve ser evitada, porque, muitas vezes, são maiores que os elementos do sedimento e fazem com que o microscopista examine os objetos em um plano errado. A focalização contínua com o ajuste fino auxilia na obtenção de uma representação completa dos constituintes do sedimento. Relatório do Exame Microscópico A terminologia e os métodos de informação podem diferir ligeiramente entre os laboratórios, mas devem ser coerente dentro de determinado sistema de laboratório. Rotineiramente, os cilindros são referidos pelo número médio por campo de pequeno aumento (LPF - Low-Power Field), após a análise de dez campos, e GVs e GBs como o número médio por dez campos de grande aumento (HPF - High-Power Field). As células epiteliais, os cristais e outros elementos são, frequentemente, relatados em termos semiquantitativos como raros, poucos, moderados e muitos; ou como 1+, 2+, 3+ e 4 +, seguindo o formato do laboratório quanto ao uso de HPF ou LPF. Constituintes do Sedimento O sedimento da urina normal pode conter uma variedade de elementos formados. Até o aparecimento de pequeno número de GVs, GBs e cilindros, habitualmente de significado patológico, pode ser normal. Do mesmo modo, muitas urinas de rotina não contêm nada além de raras células epiteliais ou filamentos de muco. Os alunos, muitas vezes, têm dificuldades para se adaptar a isso porque, na sala de aula, sedimentos com anomalias e múltiplos elementos são, geralmente, salientados. Eles devem aprender a confiar nas suas observações após observar o número recomendado de campos. Elementos celulares também são facilmente distorcidos pela grande variação da concentração, do ph e pela presença de metabólitos na urina, tornando a identificação mais difícil.

22 22 Valores normais numéricos não são, atualmente, definidos de maneira clara. Valores habitualmente relacionados incluem de zero a dois ou três GVs por HPF, de zero a cinco ou oito GBs por HPF e de zero a dois cilindros hialinos por LPF. Mesmo esses números devem ser tomados no contexto de outros fatores, como estresse recente e exercício, contaminação menstrual e a presença de outros constituintes do sedimento. Eritrócitos Na urina, os GVs aparecem como discos bicôncavos, lisos, não nucleados, que medem cerca de 7mm de diâmetro (Figura 1). Eles devem ser identificados através da objetiva (40x) de grande aumento (x400 ampliação). Os GVs, rotineiramente, são referidos pelo número médio observado em 10 HPFs. Figura 1 Glóbulos vermelhos normais (x400), (Strasinger, 2009). De todos os constituintes do sedimento, os GVs são os mais difíceis para os estudantes reconhecerem. As razões para esse fato incluem a falta de estruturas características as variações no tamanho e estreita semelhança com outros sedimentos constituintes. Os GVs são, com frequência, confundidos com células de levedura, gotículas de óleo e bolhas de ar. Células de leveduras em geral exibem brotamento (Figura 2). Figura 2 Leveduras. A presença de formas com brotamento ajuda na distinção entre Gvs (x400), (Strasinger, 2009). Gotículas de óleo e bolhas de ar são altamente refringentes quando o ajuste fino é focalizado para cima e para baixo (Figura 3), e também podem aparecer em um plano focal diferente que os outros constituintes do sedimento (Figura 4). O aspecto rugoso dos GVs crenados pode se assemelhar aos grânulos vistos nos GBs, contudo, eles são muito menores que os GBs. Se a identificação continuar duvidosa, a adição de ácido

23 23 acético a uma porção do sedimento lisará os GVs, deixando as leveduras, as gotículas de óleo e os GBs permanecem intactos. Figura 3 Células epiteliais escamosas e gotícula de óleo coradas por KOVA (x400), (Strasinger, 2009). Figura 4 Bolha de ar (x100), (Strasinger, 2009). Significado Clínico A presença de GVs na urina está associada a danos à membrana glomerular ou lesão vascular dentro do trato geniturinário. O número de células presentes é indicativo da extensão do dano da lesão. A história do paciente, muitas vezes, menciona a presença de hematúria microscópica versus macroscópica. Leucócitos Os GBs são maiores que os GVs, medindo, em média, cerca de 12mm de diâmetro (Figura 5). O GB predominantemente encontrado nos sedimentos urinários é o neutrófilo. Os neutrófilos são muito mais fáceis de identificar que o GVs porque contém grânulos e núcleos multilobados (Figuras 6 e 7). No entanto, eles ainda são identificados por intermédio de microscopia de grande aumento e também são relatados como o número médio observado em 10 HPFs. Figura 5 GVs e um GB (x400), (Strasinger, 2009).

24 24 Figura 6 GBs. Observe os mucléolos multilobados (x400), (Strasinger, 2009). Figura 7 GBs agrupados (x400), (Strasinger, 2009). Células Epiteliais Não é incomum encontrar células epiteliais na urina, pois são derivadas do revestimento do aparelho geniturinário. A menos que elas estejam presentes em grande número ou em formas anormais, representam descamação normal das células antigas. Três tipos de células epiteliais são observados na urina: escamosas, de transição e tubulares renais (Figura 8). Elas são classificadas de acordo com o local de origem dentro do aparelho geniturinário. Figura 8 Sedimento que contém células escamosas, transicionais e ETR (x400), (Strasinger, 2009). Células Epiteliais Escamosas Células escamosas são as maiores células encontradas no sedimento urinário. Contém citoplasma abundante e irregular e um núcleo proeminente com tamanho semelhante ao do GV (Figura 9).

25 25 Figura 9 Células epiteliais escamosas coradas por KOVA (x400), (Strasinger, 2009). Elas são, muitas vezes, as primeiras estruturas observadas quando o sedimento é examinado em pequeno aumento. Normalmente, pelo menos, algumas células epiteliais escamosas estão presentes no sedimento podem servir como boa referência para a focalização do microscópio (Figura 10). Figura 10 Células epiteliais escamosas identificadas em pequeno aumento (x100), (Strasinger, 2009). Em sedimentos com grande quantidade de células escamosas, pode ser mais difícil quantificar pequenos elementos patológicos, como GVs e GBs, e devem ser cuidadosamente examinados (Figura 11 e 12). Figura 11 Aglomerado de células epiteliais escamosas (x400), (Strasinger, 2009). Figura 12 Aglomerado de células epiteliais escamosas com dobras (x400), (Strasinger, 2009).

26 26 Após exame do número adequado de campos, as células epiteliais escamosas são comumente relatadas em termos de raras, poucas, algumas ou muitas. Elas são identificadas em pequeno ou grande aumento, dependendo do protocolo laboratorial. As células epiteliais escamosas são provenientes do revestimento da vagina e da uretra feminina e da porção inferior da uretra masculina. Representam a descamação celular normal e não tem nenhum significado patológico. O aumento da quantidade é, mais frequentemente, observado na urina de pacientes do sexo feminino. Amostra coletada de jato médio, com assepsia, contém menos contaminação por células escamosas. Células Epiteliais Transicionais (ou Uroteliais) As células epiteliais transicionais são menores que as células epiteliais escamosas e aparecem em várias formas, inclusive esféricas, poliédricas e caudadas (Figuras 13 e 14). Figura 13 Células epiteliais transicionais esféricas coradas por KOVA (x400), (Strasinger, 2009). Figura 14 Células epiteliais transicionais caudadas (x400), (Strasinger, 2009). Essas diferenças são causadas pela capacidade das células epiteliais de transição para absorver grande quantidade de água. As células em contato direto com a urina absorvem água, assumindo forma esférica é muito maior que a das células poliédricas e caudadas. Todas as formas têm núcleos distintos, centralmente localizados. As células transicionais são identificadas e quantificadas utilizando o grande aumento. Como as células escamosas, elas são, normalmente, relatadas como raras, poucas, algumas ou muitas, seguindo o protocolo laboratorial. As células transicionais epiteliais são provenientes do revestimento da pelve renal, do cálice, dos ureteres e da bexiga, e da porção superior da uretra masculina.

27 27 Células Epiteliais Tubulares Renais Células epiteliais tubulares renais (ETR) variam em tamanho e forma, dependendo da área dos túbulos renais da qual são originárias. As células do túbulo contornado proximal (TCP) são maiores que outras células ETR. Elas tendem ter um formato retangular e são referidas como colunares ou células convolutas. O citoplasma é grosseiramente granuloso; e as células ETR, às vezes se assemelham a cilindros. Elas devem ser cuidadosamente examinadas para a presença de um núcleo, uma vez que o núcleo não está presente em um cilindro. Observe o núcleo e os grânulos na Figura 15. Essa é uma célula ETR que absorveu glóbulos de gordura e poderia ser facilmente confundida com um cilindro granular. Figura 15 Célula ETR. Célula do túbulo contornado proximal com grânulos e com glóbulos de gordura aderidos (x400), (Strasinger, 2009). Significado Clínico As células ETR são clinicamente as mais significativas das células epiteliais. A presença de número aumentado é indicativa de necrose dos túbulos renais, com a possibilidade de afetar a função renal global. Bactérias Em regra, as bactérias não estão presentes na urina. No entanto, a menos que as amostras sejam coletadas em condições estéreis (cateterismo), algumas bactérias estão, geralmente, presentes como resultado de contaminação vaginal, uretral, da genitália externa ou do frasco de coleta. Essas bactérias contaminantes se multiplicam rapidamente em amostras que permanecem em temperatura ambiente por longos períodos, mas não tem nenhum significado clínico. Elas podem produzir resultado positivo de nitrito e, também com frequência resultam em ph superior a 8. As bactérias podem estar presentes na forma de cocos (esféricas) ou bacilos (barras). Em virtude de sua pequena dimensão, devem ser observadas e relatadas sob grande aumento. Elas são relatadas como raras, poucas, algumas ou muitas, por campo de grande aumento. Para serem consideradas significativas para a ITU, as bactérias devem ser acompanhadas por GBs. Alguns laboratórios apenas referem bactérias quando observadas em amostras frescas e em conjunto com GBs (Figura 16).

28 28 Figura 16 Bactérias e GBs corados por KOVA (x400), (Strasinger, 2009). A presença de bactérias pode ser indicativa de ITU tanto em trato urinário alto quanto baixo. Amostras que contêm número aumentado de bactérias e leucócitos são, rotineiramente, acompanhadas com uma amostra para cultura quantitativa. As bactérias mais frequentemente associadas a ITU são as Enterobacteriaceae (referidas como bacilos gram-negativos); no entanto, os cocos em forma de Staphylococcus e Enterococcus também são capazes de causar ITU. O exame microscópico não identifica a bactéria que realmente está produzindo a ITU. Espermatozoides Os espermatozoides são facilmente identificados no sedimento urinário pela sua forma oval, cabeça ligeiramente cônica e cauda longa, semelhante ao flagelo (Figura 17). A urina é tóxica para os espermatozoides e, portanto, raramente, apresentam a mobilidade observada durante o exame de uma amostra de sêmen. Figura 17 Espermatozoides (x400), (Strasinger, 2009). Os espermatozoides são, ocasionalmente, encontrados na urina de homens e mulheres após relação sexual, masturbação, ou ejaculação noturna. Eles raramente são de relevância clínica, exceto nos casos de infertilidade masculina ou ejaculação retrógrada na qual o esperma é expulso para a bexiga em vez de ser para a uretra. Um teste na tira reagente positivo para proteína pode ser visto quando a quantidade aumentada de sêmen está presente. Os protocolos laboratoriais variam no que diz respeito à referência ou não da presença de espermatozoides na amostra da urina. Os laboratórios que não relatam sua presença citam a falta de significado clínico e as possíveis consequências legais. Os laboratórios que apóiam a comunicação dos espermatozoides citam o possível significado clínico e a mínima possibilidade de consequências jurídicas.

29 29 Muco Muco é um material proteico produzido por glândulas e células epiteliais do trato geniturinário inferior e pelas células ETR. O muco aparece, microscopicamente, como estrutura filamentosa, com baixo índice refratométrico (Figura 18). É necessária luz difusa quando se utiliza microscopia de campo claro. Deve-se tomar cuidado para não confundir grumos de muco com cilindros hialinos. A diferenciação pode ser feita através da observação do aspecto irregular de filamentos mucosos. Os filamentos de muco são referidos como raros, poucos, moderados ou muitos, por LPF. O muco está presente com maior frequência na amostra de urina de pessoas do sexo feminino. Não tem nenhum significado clínico quando presente na urina seja de homens seja de mulheres. Figura 18 Filamentos de muco (x400), (Strasinger, 2009). Cilindros Cilindros são os únicos elementos encontrados no sedimento urinário que são exclusivos do rim. Eles são formados dentro da luz dos túbulos contornados distais e dos ductos coletores, fornecendo uma visão microscópica das condições dentro do néfron. A sua forma e representante da luz tubular, com lados paralelos e pontas ligeiramente arredondadas, e podem conter outros elementos presentes no filtrado. O exame do sedimento para a detecção de cilindros é realizado por meio do menor aumento. Quando o método da lamínula é utilizado, uma varredura em pequeno aumento deve ser realizada ao longo das bordas da lamínula. A observação sob luz difusa é essencial porque a matriz do cilindro tem baixo índice refratométrico. De modo semelhante a muitos outros constituintes do sedimento, a matriz do cilindro se dissolve rapidamente em urinas alcalinas e diluídas. Uma vez detectados, os cilindros devem ser identificados para a sua composição com o exame em grande aumento. Eles são relatados para o número médio de 10 LPFs. Cilindros Hialinos O tipo mais frequente de cilindro é o hialino, o qual é composto, quase inteiramente, de proteína de Tamm-Horsfall. A presença de zero a dois cilindros hialinos por LPF é considerada normal, como é a constatação do aumento do número após exercício extenuante, desidratação, exposição ao calor e estresse emocional. Os cilindros hialinos são aumentados patologicamente em glomerulonefrite aguda, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva. Os cilindros hialinos aparecem incolores em sedimentos não corados e tem índice de refração semelhante ao da urina, portanto, eles podem ser facilmente ignorados se amostra não for examinada sob luz difusa (Figuras 19, 20 e 21).

30 30 Figura 19 Cilindro hialino sob pequeno aumento com grânulos amorfos e muco (x100), (Strasinger, 2009). Figura 20 Cilindro hialino e urato amorfo ligados ao pseudocilindro de muco (x100), (Strasinger, 2009). Figura 21 Cilindro hialino (x400), (Strasinger, 2009). A morfologia do cilindro hialino é variada, consistindo de lados paralelos e extremidades arredondadas, formas cilindróides e enrugadas ou convolutas, que indicam envelhecimento da matriz do cilindro (Figura 22). A presença ocasional de uma célula ou grânulos aderidos também pode ser observada (Figura 23), mas não altera a classificação do cilindro. Figura 22 Cilindro hialino contorcido (x400), (Strasinger, 2009).

31 31 Figura 23 Cilindro hialino que contém grânulos (x400), (Strasinger, 2009). Cilindros Hemáticos Considerando que o achado de GVs na urina indica sangramento de uma área dentro do trato geniturinário, a presença de cilindros hemáticos é muito mais específica, mostrando hemorragia dentro do néfron. Cilindros hemáticos estão, principalmente, relacionados a danos causados ao glomérulo (glomerulonefrite), que permitem a passagem das células através da membrana glomerular, no entanto, qualquer dano a estrutura capilar do néfron pode causar a sua formação. Cilindros hemáticos combinados com danos glomerulares estão, normalmente, associados com proteinúria e eritrócitos dismórficos. Esses cilindros também são observados em indivíduos saudáveis após a prática de esporte de contato extenuante. Cilindros hemáticos são facilmente detectados no pequeno aumento por sua cor laranja-avermelhada. Eles são mais frágeis que os outros cilindros e podem existir como fragmentos ou ter forma mais irregular como o resultado de células agrupadas que aderem à matriz protéica (Figuras 24 e 25). Figura 24 Cilindros hemáticos. Observe a presença de GVs hipocrômicos e dismórficos livres (x400), (Strasinger, 2009). Figura 25 Cilindros hemáticos corados por KOVA sob microscopia de fase (x400), (Strasinger, 2009). O exame sob grande aumento deve concentrar-se na determinação de que a matriz do cilindro esteja presente, diferenciando, assim, a estrutura de um grumo de GVs. Por causa das graves implicações diagnósticas do cilindro hemático, a presença

32 32 efetiva de GVs também deve ser verificada para evitar o relato impreciso de cilindro hemático inexistente. É altamente improvável que cilindros hemáticos estejam presentes na ausência de GVs livres e de uma reação na tira reagente positiva para sangue (Figura 26). Figura 26 Cilindros hemáticos em desintegração. Observe a presença de GVs livres para confirmar a identificação (x400), (Strasinger, 2009). Cilindros leucocitários O aparecimento de cilindros leucocitários na urina significa infecção ou inflamação no néfron. Com frequência associados à pielonefrite, são o principal marcador para distinguir pielonefrite (ITU superior) de ITU baixo. No entanto, eles também estão presentes em inflamações agudas não bacterianas, como nefrite intersticial e podem acompanhar cilindros hemáticos na glomerulonefrite. Os cilindros leucocitários são visíveis sob pequeno aumento, mas devem ser positivamente identificados sob grande aumento. Geralmente, cilindros leucocitários são compostos de neutrófilos; portanto, eles podem aparecer granulares e, a menos que tenha ocorrido desintegração, núcleos multilobulados estarão presentes (Figura 27). Coloração supravital pode ser necessária para demonstrar as características dos núcleos (Figura 28). Ela é particularmente útil para diferenciar cilindros leucocitários de cilindros de células com ETR. Figura 27 Desintegração de cilindro leucocitário (x400), (Strasinger, 2009). Figura 28 Cilindro leucocitário corado por KOVA (x400), (Strasinger, 2009).

33 33 A observação de GBs livres no sedimento também é essencial. Bactérias estão presentes nos casos de pielonefrite, mas não estão presentes na nefrite intersticial aguda; no entanto, cilindros eosinofílicos podem estar presentes em amostras apropriadamente coradas. Cilindros leucocitários podem ter bordas irregulares. Essas estruturas devem ser cuidadosamente examinadas para determinar se a matriz do cilindro está presente. GBs frequentemente formam grumos e estes não tem o mesmo significado do cilindro (Figura 29). Figura 29 Grumo de leucócitos. Observe a ausência de matriz de cilindro (x400), (Strasinger, 2009). Cilindros de Células Epiteliais Cilindros que contém células ETR representam a presença de avançada destruição tubular, que produz estase urinária, juntamente com a ruptura do revestimento tubular. De maneira semelhante às células ETR, eles são associados com metais pesados, substâncias químicas ou toxicidade induzida por drogas, infecções virais e rejeição de aloenxerto. Eles também acompanham cilindros leucocitários nos casos pielonefrite. Graças à formação de cilindros no túbulo contornado distal, as células visíveis na matriz dos cilindros são menores, redondas e ovais (Figura 30 e 31). Figura 30 Cilindro de células ETR (x400), (Strasinger, 2009). Figura 31 Cilindro de células ETR coradas por KOVA (x400), (Strasinger, 2009).

34 34 Cilindros Lipoídicos Cilindros lipoídicos são analisados em conjunto com corpúsculos ovais de gordura e gotículas de gordura livre, em transtornos que causam lipidúria. Com grande frequência eles são associados à síndrome nefrótica, mas também são observados em necrose tubular tóxica, diabetes mellitus e em lesões por esmagamento. Os cilindros lipoídicos são altamente refringentes na microscopia de campo claro. A matriz do cilindro pode conter poucas ou muitas gotículas de gordura e corpúsculos ovais de gordura podem estar aderidos a matriz (Figura 32). Figura 32 Cilindro lipoídico (x400), (Strasinger, 2009). Cilindros Granulosos Com frequência, cilindros grosseira e finamente granulosos são observados no sedimento urinário e podem ter significado patológico ou não. Não se considera necessário distinguir os cilindros grosseiramente granulosos dos finamente granulosos. A origem dos grânulos em condições não patológicas parece ser os lisossomos excretados pelas células ETR durante o metabolismo normal. Não é incomum observar cilindros hialinos que contém um ou dois desses grânulos. O aumento do metabolismo celular que ocorre durante períodos de exercício extenuante provoca o aumento transitório de cilindros granulosos que é acompanhado do aumento de cilindros hialinos (Figuras 33 e 34). Figura 33 Cilindro finamente granuloso e cristais de ácido úrico (x400), (Strasinger, 2009). Figura 34 Cilindro granuloso formado em uma curva tubular (x400), (Strasinger, 2009).

35 35 Em estados patológicos, os grânulos podem representar desintegração do cilindro celular e de células tubulares ou agregados de proteínas filtradas pelo glomérulo (Figuras 35 e 36). Figura 35 Cilindro granuloso-celular em desintegração (x400), (Strasinger, 2009). Figura 36 Cilindro grosseiramente granuloso, células epiteliais escamosas (x400), (Strasinger, 2009). Cilindros Céreos Os cilindros céreos são representativos da estase urinaria extrema, que indica insuficiência renal crônica. Eles são, em geral, vistos em conjunto com outros tipos de cilindros relacionados à condição que tenha causado a falência renal. A matriz brilhante, altamente refrátil, da qual deriva o nome deste cilindro, acredita-se seja causada por degeneração da matriz do cilindro hialino e de quaisquer elementos celulares ou grânulos contidos na matriz. Os cilindros céreos são mais facilmente visualizados que os cilindros hialinos por causa do seu maior índice refratométrico. Como resultado da baixa consistência da matriz do cilindro, ele, muitas vezes, aparece fragmentado, com extremidades irregulares e com entalhes em suas faces (Figuras 37 e 38). Figura 37 Cilindro céreo corado por KOVA (x100), (Strasinger, 2009).

36 36 Figura 38 Cilindro céreo corado por KOVA (x400), (Strasinger, 2009). Cristais Urinários Os cristais, muito encontrados na urina, raramente tem significado clínico. Eles podem aparecer como estruturas de verdadeiras formas geométricas ou como material amorfo. A principal razão para a identificação de cristais na urina é detectar a presença dos relativamente poucos tipos anormais que podem representar distúrbios como doença hepática, erros inatos do metabolismo, insuficiência renal ou danos causados pela cristalização nos túbulos de compostos iatrogênicos. Cristais são, normalmente, relatados como raros, poucos, alguns ou muitos, por HPF. Cristais anormais podem ser quantificados e referidos por LPF. Cristais Normais Observados em Urina Ácida Os cristais mais observados em urinas ácidas são os uratos constituídos por uratos amorfos, ácido úrico, uratos ácidos e uratos de sódio. Microscopicamente, a maioria dos cristais de urato aparece com a cor amarela ou castanho-avermelhada e são os únicos cristais normais encontrados em urina ácida que aparecem coloridos. Uratos amorfos aparecem, microscopicamente, como grânulos castanhoamarelados (Figura 39). Eles podem ocorrer em grumos assemelhando-se a cilindros granulosos. Uratos amorfos são encontrados com frequência em amostras que tenham sido refrigeradas e produzem um sedimento róseo muito característico. O acúmulo de um pigmento, uroeritrina, na superfície dos grânulos é a causa da cor rosa. Uratos amorfos são encontrados na urina ácida com ph superior a 5. Figura 39 Urato Amorfo (x400), (Strasinger, 2009). Os cristais de acido úrico são vistos em uma variedade de formas, incluindo rômbica, placas de quatro faces planas (pedra de amolar), cunhas e rosetas. Geralmente, eles aparecem na cor amarelo-castanha, mas podem ser incolores e ter forma semelhante a dos cristais de cistina com seis lados (Figuras 40 e 41).

37 37 Figura 40 Cristais de ácido úrico (x400), (Strasinger, 2009). Figura 41 Grumos de cristais de ácido úrico (x400), (Strasinger, 2009). Os uratos ácidos e o urato de sódio são encontrados com menor frequência e, como os uratos amorfos, são vistos em urinas menos ácidas. Eles são, usualmente, vistos em conjunto com o urato amorfo e tem pouco significado clinico. Uratos ácidos aparecem como grânulos maiores e podem ter espículas semelhantes às observadas nos cristais de biurato de amônio na urina alcalina. Os cristais de urato de sódio possuem a forma de agulha e são observados em liquido sinovial, durante episódios de gota, mas também aparecem na urina. Os cristais de oxalato de cálcio são, com frequência, vistos em urina ácida, mas eles podem ser encontrados na urina neutra e, mais raramente, na urina alcalina. A forma mais comum de cristais de oxalato de cálcio di-hidratado é aquela facilmente reconhecida como um envelope octaédrico, incolor, ou como duas pirâmides aderidas pelas suas bases (Figuras 42 e 43). Figura 42 Cristais de oxalato de cálcio di-hidratado (x400), (Strasinger, 2009).

38 38 Figura 43 Cristais de oxalato de cálcio di-hidratado (x400), (Strasinger, 2009). Cristais Normais Vistos em Urina Alcalina Os fosfatos representam a maioria dos cristais observados em urina alcalina e incluem fosfato amorfo, fosfato triplo e fosfato de cálcio. Outros cristais normais associados à urina alcalina são o carbonato de cálcio e o biurato de amônio. Fosfatos amorfos possuem aparência granulosa, semelhante aos uratos amorfos (Figura 44). Quando presentes em grande quantidade; após a refrigeração da amostra, provocam um precipitado branco que não se dissolve com o aquecimento. Eles podem ser diferenciados de urato amorfo pela cor do sedimento e pelo ph urinário. Figura 44 Fosfato amorfo (x400), (Strasinger, 2009). Os cristais de fosfato triplo são comumente observados na urina alcalina. Em sua forma habitual, eles são facilmente identificados pelo formato de prisma, que muitas vezes lembra uma "tampa de caixão" (Figuras 45 e 46). Eles não têm nenhum significado clínico, no entanto, muitas vezes são vistos em urina alcalina altamente associada com presença de bactérias que metabolizam uréia. Figura 45 Cristais de fosfato triplo (x400), (Strasinger, 2009).

39 39 Figura 46 Tampa de caixão e outras formas de cristais de fosfato triplo (x400), (Strasinger, 2009). Cristais de fosfato de cálcio não são encontrados com frequência. Eles podem aparecer como placas planas retangulares, incolores ou prismas finos, geralmente, em formação de rosetas. Eles não têm nenhum significado clínico, apesar de o fosfato de cálcio ser um constituinte comum de cálculos renais. Cristais de carbonato de cálcio são pequenos e incolores, em forma de halteres ou esféricos (Figura 47). Eles podem ocorrer em aglomerações que lembram material amorfo, mas podem ser distinguidos pela formação de gás após a adição de ácido acético. Os cristais de carbonato de cálcio não têm nenhum significado clinico. Figura 47 Cristais de carbonato de cálcio (x400), (Strasinger, 2009). Cristais de biurato de amônio apresentam a cor amarelo-castanha característica dos cristais de urato vistos na urina acida. Eles são, frequentemente, descritos como maças espinhosas" por causa de sua aparência de esferas cobertas de espículas (Figura 48). Exceto para a sua ocorrência em urina alcalina, os cristais de biurato de amônio assemelham-se aos outros uratos, os quais se dissolvem a 60 C e se convertem em cristais de ácido úrico quando o ácido acético glacial é adicionado. Cristais de biurato de amônio, quase sempre, são encontrados em amostras não recentes e podem ser associados com a presença da amônia produzida pelas bactérias que metabolizam a uréia. Figura 48 Cristais de biurato de amônio (x400), (Strasinger, 2009).

40 40 Cristais Urinários Anormais Cristais urinários anormais são encontrados na urina ácida ou, raramente, na urina neutra. A maioria dos cristais anormais tem formas muito características. No entanto, a sua identidade deve ser confirmada por testes químicos ou por informações fornecidas pelo paciente (medicamentos). Cristais de Cistina Os cristais de cistina são encontrados na urina de pessoas que herdam um distúrbio metabólico que impede a reabsorção de cistina pelos túbulos renais (cistinúria). Pessoas com cistinúria têm tendência a formar cálculos renais, especialmente em idade precoce. Cristais de cistina parecem cristais incolores, hexagonais e chapas que podem ser finas ou grossas (Figuras 49 e 50). Figura 49 Cristais de cistina (x400), (Strasinger, 2009). Figura 50 Aglomerado de cristais de cistina (x400), (Strasinger, 2009). Cristais de Colesterol Os cristais de colesterol raramente são vistos, salvo se as amostras forem refrigeradas, porque os lipídeos permanecem em forma de gotas. No entanto, quando observados, eles têm aparência muito característica, semelhante a uma placa retangular com um entalhe em um ou mais cantos (Figura 51). Eles estão associados a distúrbios produtores de lipidúria, como a síndrome nefrótica, e são vistos em conjunto com cilindros graxos e corpúsculos ovais gordurosos.

41 41 Figura 51 Cristais de colesterol. Observe os cantos entalhados (x400), (Strasinger, 2009). Cristais Associados Com Doença Hepática Na presença de disfunção hepática grave, três cristais raramente vistos, podem ser encontrados no sedimento urinário. Eles são cristais de tirosina, leucina e bilirrubina. Os cristais de tirosina aparecem como finas agulhas de incolores a amarelas que frequentemente, formam grumos ou rosetas (Figuras 52). Em geral, eles são vistos em conjunto com cristais de leucina, em amostras com resultados positivos para os testes químicos para a bilirrubina. Figura 52 Cristais de tirosina em grumos de agulhas finas (x400), (Strasinger, 2009). Os cristais de leucina são esferas de cor amarelo-castanha, que apresentam círculos concêntricos e estrias radiais (Figura 53). Eles são vistos com menor frequência que os cristais de tirosina e, quando presentes, devem ser acompanhados de cristais de tirosina. Figura 53 Cristais de leucina (x400), (Strasinger, 2009). Os cristais de bilirrubina estão presentes nas doenças hepáticas que produzem grande quantidade de bilirrubina na urina. Eles aparecem como agulhas agregadas ou granulares, com a característica cor amarela da bilirrubina (Figura 54). Seria esperado um resultado positivo para o teste de reação química para bilirrubina. Nos distúrbios

42 42 que produzem dano tubular renal, como a hepatite viral, os cristais de bilirrubina podem ser encontrados incorporados a matriz dos cilindros. Figura 54 Cristais de bilirrubina. Observe a cor amarelo-brilhante típica (x400), (Strasinger, 2009). Cristais de Sulfonamida Antes do desenvolvimento de sulfonamidas mais solúveis, o achado desses cristais na urina de pacientes em tratamento para ITUs era comum. A inadequada hidratação do paciente foi, e ainda é, a principal causa de cristalização de sulfonamida. O aparecimento dos cristais de sulfonamida na urina recente pode sugerir a possibilidade de dano tubular se os cristais estiverem se formando nos néfrons. As formas mais comuns incluem agulhas, pedra de amolar, feixes de trigo e rosetas, com cores que variam de incolor a amarelo-castanho (Figura 55). A verificação do histórico de medicação do paciente auxilia na confirmação da identificação. Figura 55 Cristais de sulfa, glóbulos brancos e bactérias vistos em ITU (x400), (Strasinger, 2009). Cristais de Ampicilina A precipitação de antibióticos não é habitualmente encontrada, exceto a rara observação de cristais de ampicilina após doses maciças desse composto de penicilina, sem a hidratação adequada. Os cristais de ampicilina aparecem como agulhas incolores que tendem a formar feixes após a refrigeração (Figuras 56 e 57). O conhecimento da historia do paciente pode auxiliar na identificação.

43 43 Figura 56 Cristais de ampicilina não refrigerada (x400), (Strasinger, 2009). Figura 57 Cristais de ampicilina após refrigeração (x400), (Strasinger, 2009). Artefatos do Sedimento Urinário Contaminantes de todos os tipos podem ser encontrados na urina, particularmente, em amostras coletadas sob condições impróprias ou em recipientes sujos. Os artefatos encontrados com maior frequência incluem o amido, as gotículas de gordura, as bolhas de ar, o pólen, as fibras e a contaminação fecal. Como se assemelham a elementos patológicos como GVs e cilindros, os artefatos em geral podem apresentar um grande problema para os estudantes. Eles são, muitas vezes, altamente refringentes ou ocorrem em um plano focal diferente daquele dos demais constituintes do sedimento. O relato de artefatos não é necessário. A contaminação por grânulos de amido pode ocorrer quando o amido em pó é utilizado nas luvas. Os grânulos são esferas altamente refringentes, em geral, com o centro côncavo (Figura 58). Os grânulos de amido podem também, ocasionalmente, ser confundidos com os GVs. A diferenciação entre amido e elementos patológicos pode ser feita por considerar outros resultados do exame de urina, incluindo testes químicos para sangue ou proteínas e a presença de corpos ovais de gordura ou cilindros graxos. Figura 58 Grânulos de amido. Observe o centro côncavo (x400), (Strasinger, 2009). Gotículas de óleo e bolhas de ar também são altamente refringentes e podem se assemelhar aos GVs para o pessoal de laboratório inexperiente. As gotículas de gordura podem resultar de contaminação por óleo de imersão ou loções e cremes (Figura 59). As bolhas de ar ocorrem quando a amostra é colocada sob uma lamínula. A

44 44 presença desses artefatos deve ser considerada no contexto dos outros resultados do exame de urina. Figura 59 - Material fecal e óleo, como artefatos (x400), (Strasinger, 2009). Grãos de pólen são contaminantes sazonais que aparecem como esferas com uma parede celular e ocasionais círculos concêntricos (Figura 60). Como muitos artefatos, seu grande tamanho pode fazer com que fiquem fora de foco em relação aos demais constituintes do sedimento. Figura 60 Fibra (x400), (Strasinger, 2009). Cabelos e fibras de roupas e fraldas podem, inicialmente, ser confundidos com cilindros (Figuras 61), porém, eles geralmente são muito mais longos e mais refringentes. As fibras, habitualmente, polarizam, enquanto os cilindros, exceto os graxos, não. As amostras indevidamente coletadas ou a rara presença de uma fistula entre o intestino e o trato urinário pode produzir contaminação fecal da amostra. Artefatos fecais podem aparecer como fibras vegetais e de carne, como material amorfo marrom em uma variedade de tamanhos e formas. Figura 61 Fibra de fralda semelhante a um cilindro. Observe a refratabilidade (x400), (Strasinger, 2009).

45 45 [Parte 2: Bioquímica Clínica]