Salmonelose: o significado da subtipagem na prática da saúde pública

Transcrição

1 Salmonelose: o significado da subtipagem na prática da saúde pública Jeremy Sobel, MD, MPH GSS Nivel I Rio de Janeiro, Brasil

2 Salmonella e salmonelose: Temas principais Vigilância requer subtipagem Reservatório veterinário é de alta importância Medidas de controle são específicos conforme o sorotipo Resistência antimicrobiana está dramaticamente aumentando Prepara-se para o inesperado! 2

3 Salmonella e salmonelose: Um pouco de microbiologia Bacillo Gram negativo, lipopolissacarídeo exterior = antígeno O = antígenos que determinam o grupo (A, B, C, D, etc ) Antígeno do flagelado determina o sorogrupo dentro do grupo = (a,b,c,d,e, z1, z2, z3 ) 6 sub-espécies distintos: dois deles manifestam dois flagelados distintos Todos os sorotipos detectados e caracterizados por anti-soro 3

4 Salmonella e salmonelose: Sindromes clínicos Tifóide: febre prolongado, bacteriemia, começa semanas depois de ingestão, sem diarréia Causado por 4 sorotipos: S. Tyhpi e S. Paratifo A, B, C Adaptado ao homem portadores crônicos Nós somos o reservatório Gastroenterite aguda: febre, diarréia, dor abdominal, vômitos Causado pelos outros 2,400 sorotipos Outros animais constituem os reservatórios Alguns sorotipos com reservatório específico Outros sorotipos são mais adaptáveis, vários reservatórios 4

5 A queda e a subida de infecções por Salmonella nos Estados Unidos, Typhoid Fever Non-typhoid salmonellosis 50 Incidence per 100,000 population Contaminação fecal Humana em alimentos E água de consumo humano Years Contaminação Fecal de origem Animal em ali- Mentos (Consumo humano) Controle de Conatminação Na origem e processamento 5

6 Salmonella e salmonelose: carga da doença de síndromes além do tifóide nos EUA Carga anual estimada: casos internações 500 mortos Gastroenterite aguda Período de incubação Sintomas: 3-5 dias Doença invasiva Bacteriemia (5%) Sitios distantes de infecção Meningite (0.1%), osteomielite, outros Portadores HIV/AIDS síndrome tipo tifóide causado por sorotipos além do tifo (particularmente enteritidis) Morte (1/1000 casos em coortes de surtos) 6

7 Incidência de salmonelose conforme faixa etária e sexo Feminino Musculino Incidencia/ 100,000 populacao Idade (anos) Source: National Salmonella surveillance system 7

8 Salmonella e salmonelose: Diagnóstico e tratamento Diagnóstico: Cultivo bacteriano -- unicamente Provas sorológicas de soro humano - impraticável Tratamento conforme sintomas, geralmente Reidratação oral Tratamento obrigatório por infecção invasiva Ampicillin, trimethoprim sulfa Fluoroquinolone, ceftriaxone Tratamento antimicrobiano prolonga o estado de portador (até meses) Tratamento antimicrobiano de condições nãorelacionadas, por meio da supressão da microflora intestinal, resulta em susceptibilidade a salmonelose que dura semanas 8

9 Uso de dados epidemiológicos (e sorotipo) a fim de detectar surtos de Salmonella Revisão freqüente e sistemática dos dados de notificação Comparação do numero de casos de cada sorotipo de cada município/estado/região com a linha de base da mesma época dos anos passados Aumentos significativos podem significar um surto Investigação epidemiológica focalizada 9

10 Fontes de salmonelose A maioria de casos são transmitidos por alimentos (+/- 95%) Desses, a maioria é de origem zoonótico Cepas de Salmonela se transmitem por uma variedade enorme de alimentos De alta importância: que sorotipos se transmitem por quais alimentos? 10

11 Subtipagem de Salmonella e critico para a prevenção A sorotipagem é o fundamental Métodos moleculares se desenvolvem Fagotipagem: utilizado para S Typhimurium e S Enteritidis, somente em surtos Perfil de resistência antimicrobiana pode ser utilizado como meio de subtipagem Eletroforese (PFGE) funciona em todos os sorotipos provados; utilização aumentando, porem a sorotipagem fica absolutamente fundamental 11

12 Os 4 sorotipos de Salmonella mais freqüentemente isolados nos EUA: Isolados/100,000 pop: Top 4 Salmonella Serotypes in the United States Isolation rates per 100,000 population: Source: National Salmonella surveillance system Serotype Enteritidis Heidelberg Newport Typhimurium 12

13 Reconhecemos as fontes de 50% do salmonelose nos EUA Ovos: S Enteritidis ( e Heidelberg?) - 18% Cepas multiresistentes de S. Typhimurium e Newport de origem bovina - 16% Frutas e verduras variedade de sorotipos -?? 10% Répteis de estimação variedade de sorotipos 5% Quais são os reservatórios naturais? Quais são os pontos de controle? 13

14 11 Taxas de isolamento por região: EUA, , Salmonella Enteritidis Isolation rates per 100,000 population by region: S. Enteritidis Source: National Salmonella surveillance system Region Mid Atlantic Mountain New England Other Pacific United States 14

15 Surtos de S. enteritidis notificados por ano, EUA, * Ano *Salmonella Enteritidis Outbreak Reporting System, CDC is preliminary Objetivo

16 Medidas de controle de Salmonella Enteritidis atualmente e no futuro Atualmente Educar consumidores de alto risco para evitar ovos crus Educar cozinheiros e estabelecimentos comerciais Promover o uso de liquido de ovos pasteurizados Refrigeração de ovos ao longo da cadeia de distribuição Programas de controle e monitoração nas granjas Uso de ovos pasteurizados na casca Futuro Controle obrigatório de infecção na granja, inclusive Limpeza e desinfecção por protocolo Controle agressivo de roedores Monitorização microbiológica padrão de sucesso 16

17 Os 4 sorotipos de Salmonella mais freqüentemente isolados nos EUA: Isolados/100,000 pop: Top 4 Salmonella Serotypes in the United States Isolation rates per 100,000 population: Source: National Salmonella surveillance system Serotype Enteritidis Heidelberg Newport Typhimurium 17

18 Resistência resulta em surtos maiores e aumento de casos esporádicos de salmonelose 1985: Surto grande de Salmonella Newport multiresistente: 23% dos casos atribuíveis a exposição anterior a agente microbiano ao qual a cepa teve resistência 1990: Estudo de cepas de Salmonella isolados de humanos: 9% das infecções por cepas resistentes a ampicillina foram potenciadas por tratamento prévio por ampicillina 1996: Salmonella Typhimurium DT104 24% das infecções foram potenciadas por tratamento prévio por agentes antimicrobianos 18

19 Impacto da resistência antimicrobiana de Salmonella Complica o tratamento Resistência aos FQs e Ceftriaxone, aumento da resistência contra gentamicina Taxa de letalidade maior (dados da Europa) Complica o tratamento de outras infecções Mais casos e surtos maiores diretamente causadas por resistência antimicrobiana Aumento do reservatório de genes transmissíveis de resistência, capazes de ser transmitidos aos outros microorganismos entéricos 19

20 Porcentagem de Salmonella Typhimurium com resistência a ACSSuT*, EUA Typhimurium = 22% de Salmonella = 300,000 casos/ano Emergência de DT104 Em bovinos e humanos Ano *Ampicillin, Chloramphenicol, Streptomycin, Sulfamethoxazole, Tetracycline 20

21 Resistencia multipla de Salmonella Typhimurium (fagotipo DT104) Emergiu simultaneamente nos EUA e na Europa nos 1990s Em humanos e animais, inicialmente bovinos e depois outras espécies Resistência a amp, chloro, strep, sulfa, tet Tratável por fluoroquinolones, cefalosporinas de 3 a geração Gene integrado no cromossomo Surtos são raros; maioria de casos esporádicos Fatores de risco de infecção em humanos: carne bovina moída, leite cru, contato com bovinos doentes, tratamento por antimicrobiano 21

22 Surto de Salmonella Typhimurium DT104 California, 1997 > 50 casos de infecção por S. Typhimurium pentaresistente (ACSSuT) Subtipagem por fagotipagem: todos DT104 Pacientes: Hispânicos, crianças Associação epidemiológica com consumo de queijo fresco mexicano típico Produção fundo do quintal de queijo, venda porta-a-porta na economia informal Queijo feito de leite cru obtida por trabalhadores nas fazendas da região? Bovinos sintomáticos 22

23 Porcentagem de Salmonella Newport (origem humana) resistentes ao ACSSuT*, EUA, Newport = 10% de Salmonella = 140,000 casos/ano ACSSuT* Ceftriaxone** Emergencia em Bovinos e humans Ano *Ampicillin, Chloramphenicol, Streptomycin, Sulfamethoxazole, Tetracycline ** Reduced susceptibility to ceftriaxone (Amp-C gene) 23

24 Infecção por frutas e vegetais: Surtos selecionados por Salmonella, EUA, Ano Sorotipo Chester Javiana Poona Montevideo Stanley Hartford Newport Infantis Baildon Muenchen Mbandaka Enteritidis Newport Poona Muenchen No. de estados Muitos Alimento Melão Tomate Melão Tomate Alfafa Suco - laranja Alfafa Alfafa Tomate Suco - laranja Alfafa Suco - laranja Manga Melão Tomate 24

25 Salmonelose associada com répteis A historia se repete Em 1971, 14% das Salmonella foram associadas com contato com tartaruguinhas de estimação 1975: banida a venda de tartaruguinhas 1997: Surgiemento de salmonelose transmitida por iguanas EUA exporta 5,000,000 tartaruguinhas de estimação 5% dos pacientes de Salmonella dizem se ter réptil no domicilio sorotipos e comuns e raros de Salmonella Meio de transmissão: contato indireto A maioria dos casos <1 ano de idade iguanas importadas aos EUA anualmente Todas espécies de répteis portam Salmonella 25

26 Conclusão A Vigilância epidemiológica, incorporando sorotipagem, mostra: Magnitude do problema Surtos dispersos e difíceis de reconhecer Aumentos dramáticos de resistência antimicrobiana A sorotipagem é fundamental Reconhecimento de surtos Significado biológico do sorotipo reservatório natural, meio de transmissão, e medidas de controle 26

27 O futuro Surtos dispersos e sutis requerem novos meios de vigilância molecular a fim de detectar e investigar Globalização da transmissão por meio de comércio de alimentos, rações e viajantes: colaboração obrigatória! Resistência antimicrobiana está ligada ao sorotipo, rapidamente aumentando Muito alem de carne e ovos novas estratégias de controle Pesquisar as ligações entre reservatório, meioambiente e alimentos 27