Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 26 Novembro Tema da Aula Teórica: Asma brônquica Autores: Vanessa Rodrigues Equipa Revisora: Cátia Almeida

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 26 Novembro 2008 Disciplina: Pediatria II Prof.: J. Costa Trindade Tema da Aula Teórica: Asma brônquica Autores: Vanessa Rodrigues Equipa Revisora: Cátia Almeida Temas da Aula ASMA BRÔNQUICA Definição Diagnósticos diferenciais Marcha alérgica Quadro clínico Sintomas e Sinais Estigmas da alergia Diagnóstico Estudo da função respiratória Avaliação do terreno alérgico Gravidade das crises Terapêutica Objectivos e Terapêutica farmacológica Inaloterapia Princípios Dispositivos inalatórios Via inalatória e grupos etários Terapêutica da crise asmática no domicílio Terapêutica da crise asmática em meio hospitalar Classificação da morbilidade Terapêutica de fundo Objectivos, Critérios e Medidas gerais Tratamento etiopatogénico tratamento farmacológico Bibliografia 1 Anotada do ano anterior Diapositivos da aula Nelson. 16ª edição 1 NOTA: A maior parte da aula foi baseada nos diapositivos apresentados na aula. O que se encontra a cinza foi retirado da anotada do ano anterior, não tendo sido referido na aula deste ano. Página 1 de 18

2 Asma Brônquica DEFINIÇÃO A asma brônquica é a doença crónica mais frequente na idade pediátrica. De acordo com a GINA guidelines (1996), trata-se de uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, em que estão envolvidas várias células inflamatórias (mastócitos, eosinófilos e linfócitos) e que se traduz, na clínica, por episódios recorrentes de sibilância, tosse e dispneia, devido a uma limitação do fluxo aéreo, variável e reversível (quer espontânea, quer farmacologicamente), associada a um componente de hiperreactividade brônquica. Na maioria dos casos, o início da asma ocorre cedo na infância, com as primeiras manifestações clínicas em 80% dos doentes até aos 5 anos de idade. Visto que a definição da GINA guidelines não tem em conta as particularidades das crianças em idade pré-escolar (idade até aos 5 anos), foi necessário adoptar no International Pediatrics Consensus (1998), uma definição que englobasse estes casos. Assim, para crianças em idade pré-escolar, asma define-se como uma sibilância recorrente e/ou tosse persistente num contexto clínico evocativo de asma brônquica, uma vez excluídas outras situações patológicas das vias aéreas. Foi referido que dois dos diagnósticos mais facilmente confundíveis com asma nesta idade são a infecção respiratória e a hipertrofia das adenóides. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Para diagnosticarmos asma devemos excluir outras patologias (congénitas ou adquiridas) de dispneia/tosse no lactente ou na criança, tendo em atenção aquelas que são mais frequentes. Frequentes Pouco frequentes Bronquiolite Displasia bronco-pulmonar Bronquite/pneumonia Corpo estranho Pertussis / Clamydia Fibrose quística Croup Imunodeficiência 2 Refluxo gastro-esofágico Insuficiência cardíaca Tumores do mediastino 2 Cursa com infecções de repetição. Página 2 de 18

3 A patologia mais frequentemente confundida com asma é a bronquiolite. Deve desconfiar-se de asma a partir de 3 episódios diagnosticados como bronquiolite. O microrganismo mais associado à bronquiolite é o Vírus Sincicial Respiratório. MARCHA ALÉRGICA A asma pode fazer parte de uma progressão alérgica designada de marcha alérgica, que se desenvolve em crianças com terreno atópico. Esta inicia-se através de um quadro de intolerância alimentar que vai progredindo, sequencialmente, para um quadro de eczema atópico, bronquites sibilantes, asma, podendo terminar em rinite alérgica. 1. Intolerância alimentar manifestação mais precoce, com pico aos 6 meses, que se inicia no aparelho digestivo (ex.: alergia às proteínas do leite de vaca, clara de ovo, peixe, soja, amendoim...); 2. Eczema atópico manifestação com pico aos 2-3 anos que se inicia na pele, com localização característica na face e pregas; 3. Sibilância recorrente manifestação com pico aos 5 anos; 4. Asma manifestação com pico aos 5 7 anos; 5. Rinite alérgica aos anos. Foi ainda referido que a marcha alérgica pode culminar com o aparecimento de úlceras ou cólon irritável. Página 3 de 18

4 QUADRO CLÍNICO NA CRIANÇA Sintomas Pródromos 3 : coriza ( nariz a pingar ), crises esternutatórias ( espirros, obstrução, prurido nasal e conjuntival, tosse espasmódica Tosse irritativa nocturna ou desencadeada pelo exercício físico Episódios recorrentes de sibilância, nomeadamente após o exercício físico Tosse, pieira e opressão torácica após exposição a aeroalergénios ou outros factores desencadeantes Dispneia (bradipneia expiratória) Os sintomas são variáveis em gravidade e no tempo. As crianças com asma têm relutância em realizar actividades físicas. Não nos devemos esquecer também que a asma traduz-se, devido à sua cronicidade, por perturbações emocionais na família e no doente, tais como o medo de ocorrência de um novo episódio, ansiedade, depressão e a negação da doença com recusa da terapêutica e do auxílio médico. Além disto, devemos ter em atenção que, mesmo no doente assintomático, há um risco de desenvolvimento da doença, pois pode haver uma inflamação crónica abaixo do limiar da sintomatologia clínica, encontrando-se os processos fisiopatológicos activos. Sinais Tiragem Abaixamento do diafragma Hipersonoridade Tórax em posição expiratória (posição do doente em crise: tórax um pouco inclinado para a frente, apoiado nos membros superiores e boca aberta) Prolongamento do tempo expiratório (inversão inspiração/expiração) Sibilos (fase inicial), roncos e fervores (fase de resolução) 3 Os pródromos são normalmente variáveis de pessoa para pessoa, contudo, são habitualmente iguais em todas as crises asmáticas da mesma pessoa. Página 4 de 18

5 Silêncio respiratório (sinal de agravamento. Deve-se ao cansaço da bomba respiratória que pode culminar rapidamente em IRespiratória aguda) Estigmas da alergia Na fase intercrítica (que é a altura em que os doentes normalmente aparecem na consulta), existem também algumas características que podemos identificar os Estigmas de Alergia: Saudação do alérgico: sensação de prurido nasal que é aliviada por um movimento da mão de esfregar o nariz. A repetição deste movimento provoca um sulco horizontal característico no dorso do nariz Sinal do Coelho: torção do nariz devido ao prurido nasal Fácies Adenóideia: olheiras proeminentes e boca aberta Conjuntivite Eczema palpebral Saudação do alérgico Fácies Adenóideia Sinal do Coelho DIAGNÓSTICO História e características dos sintomas Exame objectivo (sinais) Estudo da função respiratória - teste de reversibilidade - variação diurna Avaliação do terreno alérgico Página 5 de 18

6 Estudo da função respiratória É utilizado para detectar alterações fisiopatológicas, podendo também ser útil no auxílio do diagnóstico de apresentações atípicas ou graves. Permite avaliar o grau de hiperreactividade brônquica e a monitorização da resposta à terapêutica e/ou evolução clínica. A reversibilidade da doença pode ser quantificada, na prática, pelo estudo da função respiratória. Existem critérios para quantificar a hiperreactividade brônquica, quer pela Prova de Esforço, quer pela Inalação de Broncodilatadores ou Broncoconstritores, avaliando parâmetros como o DEMI. Não esquecer que a medição do peak flow é de pouca utilidade na criança devido à falta de coordenação motora que esta apresenta, sendo apenas possível utilizá-la em crianças com mais de 4 anos, após realização de treino nesta técnica. Avaliação do terreno alérgico A avaliação do terreno alérgico permite o diagnóstico etiológico da asma. No contexto de hiperreactividade brônquica, vários estímulos que podem provocar sintomatologia de asma, levam a respostas mediadas pela IgE (hipersensibilidade tipo 1). A asma como alergia respiratória está principalmente associada a alergénios inalados, como sejam: Ácaros domésticos (Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus) Animais domésticos (cães, gatos,...) Página 6 de 18

7 Pólenes (gramíneas, parietária, oliveira,...) Alergénios alimentares (leite, ovo, peixe, trigo, soja) Fibras naturais de colchões, cobertores, almofadas, peluches,... Não nos devemos, no entanto, esquecer dos novos alergénios, cada vez mais frequentes na população: Barata Látex Amendoim Fruta tropical Também podem ser estímulos para o aparecimento de sintomatologia da asma: Irritantes como o ar frio, poluente e fumo do tabaco Infecções virais Exercício físico O princípio destes testes é identificar IgE s específicas para determinado antigénio (aquele que vai ser colocado em contacto com o doente) quer na pele, quer nos órgãos (brônquios, conjuntiva, ), ou mesmo no sangue. A mesma IgE específica para determinado antigénio pode ser encontrada em diferentes locais (pele, brônquios, sangue). Página 7 de 18

8 In vivo: 1. Testes cutâneos (Prick, intradérmicos, patch): para identificar IgE s específicas fixadas aos mastócitos da pele, colocando-se o alergénio em contacto com a pele e comparando a reacção com um padrão (histamina); 2. Testes de provocação (nasal, oral, brônquico, oftalmológico): qualquer teste de provocação que pretende identificar IgE s específicas fixadas à superfície dos mastócitos da mucosa do órgão específico que estamos a provocar, havendo reprodução da sintomatologia alérgica se houver IgE s específicas fixadas nos mastócitos desse órgão. In vitro: 1. Testes Séricos A- Doseamento de IgE s séricas (RAST, PRIST): doseamento de IgE s livres no soro, podendo-se dosear IgE s totais ou específicas; B- IgE s fixadas aos basófilos circulantes (TDBH, HR): por técnicas de desgranulação dos basófilos (TDBH) e de libertação de histamina (HR) que é quantificada analiticamente. 2. Ambiente (Pó doméstico, fungos, poléns, poluição) GRAVIDADE DAS CRISES As crises asmáticas foram classificadas no International Pediatrics Consensus (1998) em 3 graus (ligeira, moderada e grave), de acordo com parâmetros clínicos: Página 8 de 18

9 Em termos de parâmetros funcionais e laboratoriais também é possível fazer a classificação das crises de asma: TERAPÊUTICA Objectivos da terapêutica: Identificar precocemente os verdadeiros casos de asma Resolver os casos agudos Instituir terapêutica de fundo adaptada ao desenvolvimento psicomotor e compreensão da criança Conseguir boa adesão terapêutica 4 Optimizar a qualidade de vida da criança e da família Zelar pelo desenvolvimento psíquico e social Advertir para riscos previsíveis 4 Foi referido para ter em atenção os adolescentes, que frequentemente não aderem à terapêutica. Assim, verifica-se que a mortalidade nas crianças é praticamente nula, enquanto na adolescência isso não se verifica. Página 9 de 18

10 A terapêutica da asma tem de ser realizada em 2 planos: Terapêutica Sintomática para episódios agudos (todo o médico deve saber realizar). Os objectivos desta terapêutica são o de reverter a obstrução brônquica e a hipoxémia, restaurar a função pulmonar, manter os sintomas clínicos controlados, evitar os efeitos adversos da terapêutica e prevenir a mortalidade. Terapêutica de Fundo tratamento da doença propriamente dita que é da competência do especialista. Os objectivos desta terapêutica são o de controlar a doença, prevenir crises, salvaguardar a função pulmonar e, por fim, zelar pela qualidade de vida e equilíbrio emocional. Devemos delinear um plano de acção por escrito para futuras exacerbações, pois as crises vão recorrer e, desta forma, os doentes (ou os pais) saberão como agir. Terapêutica farmacológica Fármacos para alívio dos sintomas (tratamento das crises): - β2-agonistas de acção rápida - anticolinérgicos inalados Fármacos para controlo dos sintomas (tratamento a longo prazo): - corticoesteróides inalados - β2-agonistas de longa acção - cromonas inaladas - anti-leucotrienos orais - teofilinas orais - corticoesteróides orais INALOTERAPIA Princípios da inaloterapia Nos fármacos inalados o ideal é as partículas terem um diâmetro entre 2 e 5µm. As partículas maiores que 10µm depositam-se na orofaringe. As de 5 a 10µm depositam-se entre Página 10 de 18

11 a orofaringe e as vias aéreas superiores e as partículas menores que 2µm são, na maior parte, exaladas. A inalação deve ser lenta e profunda pela boca, com pausa inspiratória de 5 a 10 segundos e expiração rápida (um fluxo inspiratório rápido aumenta a perda de aerossol). Há factores que diminuem a eficácia da terapêutica inalatória, tais como a escolha inadequada do dispositivo, utilização incorrecta do dispositivo, má adesão à terapêutica e dificuldade na deposição do fármaco. Dispositivos inalatórios MDI (Metered Dose Inhaler) inaladores pressurizados doseáveis ou de dose controlada (são designados vulgarmente por bomba ); podem ter associada uma câmara expansora ou máscara facial Vantagens Pequenos Portáteis Baratos Rápida utilização Doses em bólus Desvantagens Coordenação mão-pulmão Difícil utilização < 6 anos > deposição na orofaringe CFCs (camada de ozono) Efeito cold-freon DPI (Dry Power Inhaler) inaladores de pó seco Vantagens Dispensam coordenação mão-pulmão Pequenos Portáteis Fácil utilização Desvantagens Dispendiosos Necessidade de débito inspiratório elevado (que não existe antes dos 4anos de idade) Inspiração rápida Alteração das propriedades do pó com a humidade Nebulizadores 5 5 Não foram referidos na aula, mas foram abordados no ano anterior na aula de terapêutica e aparecem referidos na tabela seguinte. Página 11 de 18

12 Via inalatória e grupos etários Uma vez que nas crianças existem limitações (capacidade de coordenação motora, grau de desenvolvimento e maturação neurológica,...), para cada idade existe um dispositivo mais recomendado. Assim: MDI inalador pressurizado doseável CE câmara expansora DPI inalador de pó seco TERAPÊUTICA DA CRISE ASMÁTICA NO DOMICÍLIO Página 12 de 18

13 TERAPÊUTICA DA CRISE ASMÁTICA EM MEIO HOSPITALAR (SU) Quando um doente em crise chega ao SU, devemos realizar uma rápida anamnese em que é essencial perguntar a duração do episódio, o número de crises e internamentos nos últimos 6 meses e a resposta à terapêutica em crises anteriores. Em seguida devemos realizar o exame objectivo, avaliando o estado de consciência, a capacidade para falar, o esforço respiratório, a presença de cianose, as FC e FR, a auscultação pulmonar e a SaO2. Não nos devemos esquecer que, no exame objectivo, quando auscultamos silêncio vesicular encontramo-nos perante uma situação grave, pois isto significa que os músculos acessórios já não conseguem combater o espasmo e o doente está a entrar em insuficiência respiratória aguda. A medição da oximetria de pulso e a determinação da SaO2 são cruciais para uma actuação terapêutica correcta e orientada, pois existe uma boa correlação entre a SaO2 e a evolução clínica da crise da asma, sendo que: SaO2 inicial 95% recaídas raras SaO2 inicial < 91 % boa resposta aos β2-agonistas, mas com recaídas recorrentes pelo que devemos ponderar o internamento SaO2 inicial < 95% realizar gasimetria arterial No SU devemos ter, então, procedimentos diferentes conforme a gravidade da agudização: Página 13 de 18

14 Se houver boa resposta à terapêutica, o doente asmático deve continuar no SU para vigilância das frequências respiratória e cardíaca e SaO 2, sendo-lhe administrado β2- agonista de hora a hora conforme a clínica. Se estiver estável ao fim de 4 horas de internamento, dar alta e continuar com prednisolona até 3 dias. Se a resposta não for satisfatória, o doente deve ser internado. Se não houver qualquer resposta, deve ser adicionado à terapêutica brometo de ipatrópio. Página 14 de 18

15 São motivos para internamento a ausência de resposta à terapêutica, taquipneia, tiragem moderada a grave, sibilos inspiratórios com tendência para silêncio vesicular, cianose, SaO2 < 86%, pulso parodoxal > 15 mmhg e PaCO2 entre mmhg. No internamento devemos pedir uma telerradiografia do tórax, gasimetria sanguínea, colocar O2 com máscara ou sonda, repetir aerossol com salbutamol (0,15mg/Kg/dose) e brometo de ipatrópio (0,25mg/dose) de 20 em 20 minutos e ponderar a utilização de corticosteróides i.v., aminofilina i.v., salbutamol i.v. (risco de paragem cardíaca) e, em último caso, ventilação mecânica. Em suma, numa crise asmática, no SU, deve proceder-se da seguinte forma: Na alta, dever-se-á considerar terapêutica combinada β2-agonista de longa acção e corticosteróide inalado como terapêutica preventiva até nova reavaliação. Para crianças de idade superior a 7 anos, deve optar-se por DPI, ou MDI se idade superior a 10 anos, (salmeterol + fluticasona ou formeterol + budesonido). Para crianças com idade inferior a 7 anos, deve optar-se por MDI + CE (salmeterol + fluticasona). Conforme já foi referido anteriormente, é extremamente importante educar o doente para que este realize eficaz e correctamente a terapêutica (ensino e normas escritas) e aprenda também a reconhecer os sintomas/pródromos que costumam acompanhar/anteceder as crises asmáticas para que possa recorrer rapidamente ao SU em caso de necessidade. CLASSIFICAÇÃO DA MORBILIDADE Segundo a GINA guidelines (1996), a asma é classificada, de acordo com a morbilidade, em 4 graus: Leve Intermitente, Leve Persistente, Moderada Persistente e Grave Persistente. Página 15 de 18

16 No entanto, tal como já referido anteriormente, na criança, a asma tem particularidades que levaram à criação de uma nova classificação, aplicada às crianças, em 1998, no International Pediatrics Consensus, pelo que a classificação acima não é utilizada em pediatria: Página 16 de 18

17 TERAPÊUTICA DE FUNDO Objectivos Controlar a doença (minimizar/eliminar sintomas) Prevenir as agudizações Salvaguardar a função pulmonar Permitir boa qualidade de vida Garantir escolaridade e actividade física normais Educar a criança/família Restaurar o equilíbrio emocional criança/família Critérios para sua administração Frequência dos períodos sintomáticos Gravidade das agudizações Atitude da criança/família nas crises Possibilidade de evicção de alergénios e de factores desencadeantes Para a terapêutica de fundo podemos ter 3 tipos de medidas: Medidas Gerais Evicção de alergénios e factores precipitantes Melhoria das condições de vida Reeducação Respiratória (cinesiterapia, natação, desportos ao ar livre e de preferência colectivos) Climatoterapia/hidroterapia Correcção de factores psicogénicos Tratamento etiopatogénico Vacinas anti-alérgicas Tratamento farmacológico Cromonas Anti-histamínicos Corticóides tópicos ou sistémicos β2-agonistas de longa acção Anti-leucotrienos Teofilinas retard Página 17 de 18

18 Brometo de ipatrópio (anticolinérgico) Imunossupressores Em termos de tratamento farmacológico, este é feito em conformidade com os patamares de morbilidade definidos pelo International Pediatrics Consensus (1998): CGDS cromoglicato dissódico (cromona) A OMS recomenda imunoterapia específica nos casos de asma frequente. Página 18 de 18