REABILITAÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO TARDIO APÓS ARTROSCOPIA PARA COLOCAÇÃO DE ÂNCORA EM OMBRO ESQUERDO APÓS LUXAÇÃO + LESÃO SLAP: ESTUDO DE CASO

Transcrição

1 REABILITAÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO TARDIO APÓS ARTROSCOPIA PARA COLOCAÇÃO DE ÂNCORA EM OMBRO ESQUERDO APÓS LUXAÇÃO + LESÃO SLAP: ESTUDO DE CASO Vinícius Rozin¹, Vanessa Pelaquim² Resumo As lesões labrais são muito comuns em atletas e podem ser classificadas de diferentes tipos e regiões sendo decorrentes de uma lesão traumática ou não traumática. Uma das lesões de forte incidência, porém de difícil diagnóstico são as lesões conhecidas como lesões SLAP, acometendo atletas que praticam principalmente esportes que necessitam de arremessos. Esta lesão apresenta poucos estudos, devido ao seu difícil diagnóstico. Este trabalho tem por objetivo principal um maior esclarecimento a respeito dos mecanismos causadores desta patologia, das divisões apresentadas, e propor um protocolo de tratamento eficaz, expondo seus resultados benéficos e potencialmente relevantes para a melhora significativa de um paciente que apresenta este tipo de lesão. Palavras-chave: Ombro, Leões Laborais, Lesão SLAP, Reabilitação do Ombro Abstract The lesions on the glenoid labrum are very common on athletes and can be classified on differens types and regions being caused by a traumatic lesion or nontraumatic lesion. A high incidence of lesions of difficult diagnosis are known as SLAP lesions, affecting predominantly athletes that specially perform sports that require pitches. This lesion contains few studies because their difficult diagnosis.the main objective of this search it s to promote higher clarifications about the mechanisms that cause this patology, about the presented divisions, and propose an effective treatment protocol, expounding this beneficial results and potentially relevant to a significant improvement of a patient presenting this type of injury. Keywords: Shoulder, Labral Lesions, SLAP Lesions, Rehabilitation of the Shouder ¹ Graduado em Fisioterapia pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL ² Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual de Londrina, pós graduada em fisioterapia dermato funcional, professora de Fisioterapia da INESUL 1

2 Introdução O complexo do ombro é composto por várias estruturas de estabilização como músculos, ligamentos e articulações que evitam que esta, por ser uma estrutura um tanto quanto estável, devido a sua estrutura anatômica, sofra qualquer tipo de lesão ou injúria em sua estrutura. Sendo assim, qualquer disfunção que possa levar a ações biomecânicas inapropriadas ou fisiologicamente incorretas do ombro, caracteriza uma situação patológica, já que por ser uma região articular provida de uma maior mobilidade, acaba se tornando uma região mais susceptível a lesões, tornando-se sede de freqüentes lesões, comuns em todo e qualquer indivíduo. Portando certas atividades que levam a repetições de determinados movimentos ou ate mesmo o uso de força excessiva em determinada atividade, podem sobrecarregar as estruturas, levando o indivíduo à possíveis lesões desta região (ANDREWS et. al. 2000). As lesões que acometem o complexo do ombro podem ser divididas de acordo com a região afetada e de seu mecanismo de lesão, ou mecanismo causador da injúria. Os tipos de lesão podem ser de origem traumática (luxações ou fraturas) e não traumáticas (subluxações e processos inflamatórios). As lesões SLAP, como são conhecidas as lesões que se apresentam na parte superior, anterior e posterior do labrum da glenóide, são decorrentes de uma lesão traumática, onde há a luxação do úmero anteriormente a sua articulação fazendo com que haja um estiramento e a lesão nesta região da glenóide. Isto se dá muitas vezes por uma fraqueza muscular ou frouxidão ligamentar, sendo normalmente aparente em indivíduos atléticos e jovens como descrito por ANDREWS et al (2000) e REGAZZO (2006). O diagnóstico clínico através de exames é difícil, por ser um tipo de lesão encontrada apenas no momento do procedimento cirúrgico. Além de ser uma patologia pouco estudada, seu tratamento fisioterapêutico também é escasso. Sendo assim este trabalho tem como principal objetivo demonstrar as formas e tipos de lesões que levam ao aparecimento da lesão SLAP além de desenvolver um protocolo de tratamento eficaz especifico para este tipo de lesão, demonstrando-o através de um histórico real desta patologia. 2

3 Lesão SLAP Recentemente, Snyder e col. Apud (2000) descreveram-na como superior lesion anterior posterior ou lesão SLAP. Essa lesão superior, anterior e posterior do lábio (SLAP) inicia-se posteriormente, e se estende anteriormente e acomete a âncora longa da cabeça do bíceps braquial ao nível do lábio. Descrito por ANDREWS et al. (2000), GARCIA et al. (2001), SANDERS et al. (2006), existem numerosos mecanismos causadores desta lesão, sendo uma laceração labial resultante de uma queda sobre o braço estendido, ou resultante de uma contração muscular forçada do bíceps, ou de movimentos repetitivos e extenuantes realizados acima da cabeça. SANDRES et al. (2006) relata que os pacientes que apresentam lesão SLAP, demonstraram-se geralmente com dor durante as atividades aéreas ou de elevação do membro acima de 90º (arremessos). Outros diagnósticos a serem considerados, incluem a síndrome do impacto, dor nas articulações acromioclavicular, tendinite bicipital ou instabilidade do ombro sintomático. Tipos ou classificação da lesão SLAP A descrição original de lesões SLAP descreveu quatro tipos distintos segundo ANDREWS et al. (2000) e GODINHO e col. (1998). Na lesão do tipo I, o lábio superior apresenta-se profundamente esgarçado, porém a fixação do lábio, e do tendão do bíceps continuam intactas (fig. 01). Lesão SLAP tipo I (SANDERS 2006) fig. 01 Já na lesão tipo II é muito semelhante à tipo I, exceto pelo fato de que a fixação do lábio superior é comprometida, havendo o desprendimento e resultando em instabilidade do complexo do bíceps (fig. 02). 3

4 Lesão SLAP tipo II (SANDERS 2006) fig. 02 A lesões do tipo III, há uma laceração em alça de balde do labrum superior, podendo esta laceração avançar para dentro da articulação, porém o bíceps permanece preso na estrutura (ANDREWS et al 2000) (fig 03). Lesão SLAP tipo III (SANDERS 2006) fig. 03 Lesão SLAP tipo IV (SANDERS 2006) fig. 04 Segundo ANDREWS et al (2000) e GARCIA et al.assemelham a lesão do tipo IV com a lesão do tipo III, diferenciando-se apenas pelo fato de que a laceração labial se estende para o tendão bicipital, permitindo sua subluxação para dentro da articulação (fig 04). 4

5 Incidência Para GODINHO et al (1998) esta lesão tem como característica a ocorrência na população de faixa etária mais jovem e desportista e têm importante correlação com a instabilidade anterior do ombro, lesões de Bankart, devendo ser sempre identificadas e tratadas simultaneamente com a correção da instabilidade. Diagnóstico O diagnóstico clínico é extremamente difícil e as queixas de dor e incapacidade progressiva são muito vagas. A tendinite do tendão longo do bíceps, associada a ressaltos articulares, pode sugerir o diagnóstico. Muito embora a artrotomografia computadorizada seja advogada por alguns autores, a artrorressonância nuclear magnética deve vir a ser o método de diagnóstico por imagens com maior índice de acerto (GODINHO et al. 2008, SANDERS et al. 2006). O único método seguro de confirmação diagnóstica é pela artroscopia, através da qual pode-se também realizar a regularização labrum e/ou sutura com fixação labrum-glenoidal, com a qual se obtém alto índice de excelentes e bons resultados quanto ao alívio da dor e para a completa recuperação funcional para os esportes (GODINHO et al 1998, HONDA et al. 2006). Tratamento Como já descrito a lesão SLAP pode ser decorrente de uma lesão primaria (Luxação ou subluxação). Colocado o ponto de vista de ANDREWS et al (2000) o autor descreve que independente da lesão primária na maioria das vezes experimenta-se o tratamento conservador, porem o êxito do tratamento conservador e variável. Como já descrito, a lesão SLAP, é caracterizada como uma lesão traumática com difícil diagnóstico, sendo muitas vezes diagnosticada apenas no momento da cirurgia (realizada para outro tipo de procedimento para restaurar a função do ombro). 5

6 Tratamento cirúrgico O tratamento recomendado basear-se-á no tipo de lesão labial presente, necessitando assim de um recolocamento do lábio em seu lugar fisiológico. Para que isso aconteça normalmente utiliza-se de uma boa avaliação do profissional (MIYAZAKI et al. 2003). Para VASCONCELOS et al (2003), ANDREWS et al (2000) e LECH et al (2003) o procedimento de Bankart, procedimento mais utilizado para o reparo destes tipos de lesão, podendo ser associado a capsulorrafia. Quando estes dois procedimentos são utilizados, tem-se uma visão de que o ligamento glenoumeral e a principal causa da instabilidade, exceto quando a instabilidade e causado por um evento traumático, nestes casos opta pela utilização do reparo de Bankart, tendo como fim a correção não apenas do lábio mais também da lesão de Bankart propriamente dita, este reparo pode ser feito pelo método aberto ou artroscopico. Este procedimento pode requerer o uso de fixação da cápsula ao osso, isso inclui a utilização de suturas, tachas biodegradáveis, ancoras com suturas (GODINHO et al 2008). Porém se não realizado os exames clínicos adequadamente, para a verificação mais eficaz do quadro, o procedimento cirúrgico pode ser inadequado, podendo haver quadro recidivante da cirurgia com mais facilidade. Técnica cirúrgica O paciente é colocado na mesa cirúrgica, na posição de cadeira de praia. Normalmente utilizando anestesia geral com intubação endotraqueal em vez do bloqueio interescalênico, pois com o segundo o paciente freqüentemente sentia dores ao ser manipulada a cápsula inferior. Um coxim na região interescapulovertebral e outro preso à braçadeira para acomodar o cotovelo são sempre colocados, pois normalmente o procedimento é realizado com o paciente posicionado em decúbito lateral, do lado oposto, ficando nitidamente com o ombro fora da mesa. São aplicadas trações vertical e longitudinal, mantendo-se o membro superior em abdução de aproximadamente 30º, flexão de 15º e inclinação dorsal do tronco de 30º. Usando uma cânula posterior (CP) para irrigação e instrumentação, localizada 2,0 cm distais e a 2,0cm mediais ao ângulo postero-lateral do acrômio, correspondendo ao espaço entre os músculos infra-espinal e redondo menor. Uma 6

7 cânula para artroscopia (CAS) é demarcada por visão intra-articular no intervalo dos rotadores, junto à borda anterior do músculo supra-espinal, em correspondência topográfica externa de aproximadamente 1,0 cm à frente do ângulo ântero-lateral do acrômio. Uma segunda cânula anterior é inserida, por visão intra-articular, no intervalo dos rotadores, junto à borda superior do tendão subescapular. Pelo portal posterior é inserida uma cânula de 6,0 mm de diâmetro, enquanto nos portais anteriores utilizamos cânulas de 8,25mm. O procedimento inicia-se com a realização do inventário articular, com o artroscópio introduzido através do portal posterior. Havendo lesão SLAP do tipo II ou dos tipos III e IV com desinserção labial, procede-se nesse momento à decorticação do contorno glenoidal superior e escarificação do lábio, deixando as interfaces cruentas e preparadas para a fixação de âncora e sutura, após sutura da lesão de Bankart. (VEADO 2006, GODINHO 2008, EJNISMAN 2006). Tratamento conservador LECH et al (2006) realizou o tratamento conservador que consistira na amenização do quadro inflamatório e agudo da dor e a seguir restaurar gradualmente o movimento pleno do ombro, em seguida ao tratamento conservador inicial implementa-se um programa de fortalecimento para os estabilizadores secundários (região de manguito rotador e estabilizadores da escápula e do complexo do ombro). Porém, se o tratamento conservador for falho, indica-se o uso de um tratamento cirúrgico. O autor ainda relata que o tratamento conservador é eficaz, pois o tratamento de patologias do ombro pode ser bem sucedido em pacientes sedentários e/ou idosos; entretanto, seja por via aberta ou artroscópica, o reparo cirúrgico é entendida como a melhor conduta para os indivíduos ativos. Metodologia Trata-se de uma pesquisa do tipo estudo de caso, de caráter exploratório e descritivo, com abordagem quantitativa e qualitativa, sendo pesquisada uma patologia nova, em busca da possível causa da lesão. Foi elaborado um protocolo de tratamento e após a avaliação do paciente, fez-se a coleta de dados e o histórico de sua patologia, iniciando assim seu tratamento. Para a realização do trabalho foram utilizados: Goniômetro (da marca CARCI): para a mensuração de sua amplitude de movimento. 7

8 Escala visual analógica (EVA): para a mensuração de dor (se presente) e melhora sendo sempre os dados relatados pelo paciente. Espaldar para que haja um apoio para a realização dos alongamentos exercícios principalmente ativos. Bola suíça - utilizada como um dos principais recursos para o apoio e mobilização do membro do paciente durante as terapias. Bastão de madeira - utilizado para o auxilio dos movimentos ativos. Faixa elástica de resistência, da marca Carci Band, Faixa Elástica Rosa - Leve (1,5) - para o fortalecimento das cadeias musculares. Procedimentos Inicialmente realizou-se uma avaliação identificando todas as alterações em amplitude de movimento, limitações funcionais, força muscular, além da avaliação postural. Nas sessões, formam utilizadas técnicas de alongamentos passivos; ativos; recursos manuais haverá também o apoio manual do terapeuta para o auxílio nos alongamentos passivos; pompagens; além de resistências impostas manualmente; mobilizações passivas; ativa; exercícios pendulares ou de Codman e fortalecimento utilizando baixa, média e grande carga. Coleta de dados A coleta de dados referente ao paciente, foi realizada em 22 de setembro de 2009, visando a busca de um protocolo de tratamento adequado para uma reabilitação eficaz, e melhora de seu quadro. Dados Qualitativos Foram coletados os dados referentes à estória do paciente, qualidade de vida; se há a necessidade de algum auxílio para realizar alguma atividade funcional; realização de uma avaliação postural, apresentando uma assimetria principalmente em região de cintura escapular (ombro) esquerdo, havendo uma depressão deste ombro, além de uma prostração ou anteriorização do ombro, apresentando cicatrizes em ombro esquerdo referentes à cirurgia realizada para a reparação da lesão. Além da avaliação da qualidade dos 8

9 movimentos de abdução; flexão; extensão; rotação interna de ombro; rotação externa de ombro e adução horizontal medial e adução horizontal lateral do braço graduados e divididos em ruim regular e bom. Dados Quantitativos Dando continuidade à avaliação, realizou-se o método de mensuração de graus de amplitude de movimento, através do uso de um Goniômetro. Os movimentos avaliados foram os de abdução; flexão; extensão; rotação interna de ombro; rotação externa de ombro e adução horizontal do braço. Em avaliação, o paciente relatou pequeno desconforto estaticamente, sendo este mensurado em escala visual analógico (EVA), apresentado ao paciente que relatou grau leve de desconforto na região de sua cirurgia. Escala Visual Analógica (EVA). Fig. 05 Foi perguntado ao paciente quando deste desconforto e quantas vezes ao dia. O paciente relatou que sentia principalmente ao acordar e de uma a duas vezes no dia, não sabendo informar exatamente o momento. Além destes dados obtidos, foram realizados testes de força muscular para graduação de força dos principais músculos afetados, decorrente desta lesão. Os principais músculos testados que são: M. Trapézio (parte superior, medial e inferior); M. Peitoral Maior; M. Bíceps Braquial (duas porções); M. Grande Dorsal; M. Elevador da escápula; 9

10 M. Rombóide maior e menor; M. Redondo maior e menor; M. Coracobraquial; M. Deltóide (parte anterior media e inferior); M. Supra-espinal e Infra-espinal; M. Peitoral menor; M. Serrátil anterior. Os músculos supracitados, foram analisados e graduados em uma escala de KENDALL (2007) que gradua o grau de força muscular existente em determinada, área onde determinado musculo realiza suas funções. É definida pelo autor como uma escala numérica dividida em cinco números, sendo estes demonstrando o grau de força muscular de determinado músculo (fig. 06). Força Muscular 1 Não vence a ação da gravidade apresenta apenas contração muscular visual. 2 Não vence a ação da gravidade, porém apresenta movimento. 3 Movimenta-se apenas vencendo a ação da gravidade. 4 Movimenta-se vencendo a ação da gravidade e vencendo pequena resistência. 5 Movimenta-se vencendo resistência total. Graus de força muscular (KENDALL 2007) fig. 06 Relato de caso Paciente JSP, 31 anos, sexo masculino, altura 1.78 m, aproximadamente com o peso de 78 kg, tendo como profissão repositor de gôndolas de um supermercado em Londrina PR, relatou no momento da avaliação que acerca 1 (um) ano iniciou-se um desconforto na região superior, anterior e posterior de ombro, o sintoma agravava-se ao realizar os movimentos de levantamento de caixas de frutas (função que 10

11 realizava no setor de hortifrúti), mas mesmo sentido estes desconfortos, não procurou nenhum tipo de auxilio medico continuando a realizar suas funções de trabalho. Após algum tempo (não relatado precisamente pelo paciente), realizou o levantamento das caixas de fruta para colocar sobre seu ombro esquerdo, não conseguindo segurar as caixas, faltando-lhe forças, e derrubando as caixas no chão, e relatou também que no momento sentiu muita dor (aumentando progressivamente). Somente após o acidente, procurou o serviço médico, que não relatou nenhum tipo de lesão em seu ombro. Entretanto, o paciente buscou uma segunda opinião, onde após análises clínicas e exames complementares (Ultra som e Ressonância Nuclear Magnética), diagnosticou-se um quadro de luxação com possível lesão do labrum. No momento da cirurgia, seu médico diagnosticou uma lesão SLAP no labrum da glenóide, realizando o procedimento de colocação de 2 (duas) ancoras metálicas, para a fixação do labrum novamente à cavidade glenóide. Em um período estimado pelo paciente de aproximadamente 3 meses, realizou tratamento fisioterapêutico em uma clínica particular, onde realizaram apenas a diminuição do quadro antálgico do paciente, todavia não realizando nenhum tipo de intervenção para a melhora de sua amplitude de movimento. Após realização das sessões prescritas pelo médico, o paciente esteve pelo tempo de aproximadamente 6 meses, sem realizar fisioterapia, procurando assim o serviço de fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL para realizar avaliação adequada e dar início ao tratamento. Protocolo de tratamento. Utilizou-se neste protocolo de tratamento um tempo equivalente a 30 sessões de fisioterapia com 1 hora de duração, descrito e utilizado por VEADO (1994), LECH et al (2000), sendo utilizado como local de tratamento a clinica de fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL. O protocolo de tratamento realizado, consistiu em um total de 30 sessões, sendo estas divididas em 6 fases, 5 sessões por fase. Fase I Na fase inicial do tratamento utilizou-se de alongamentos passivos das seguintes cadeiras musculares: 11

12 M. trapézio; M. Elevador da escápula (associados à pompagem); M. Peitoral Maior e menor; Fibras anteriores; medias e posteriores do M. Deltóide; M. Coracobraquial e M. Bíceps braquial; M. Rombóide Maior e menor e M. Grande Dorsal. Realizou-se mobilização passiva associada à pequena tração para os movimentos de abdução; flexão; extensão; RI; RE; adução horizontal medial e lateral; além da mobilização de escápula realizando os movimentos de elevação, depressão, adução e abdução; além de outros movimentos do ombro com anteriorização e posteriorização. Exercícios de Codman apenas utilizando a gravidade como auxilio para a liberação da articulação. Fase II Nesta fase, o protocolo de tratamento foi semelhante ao da fase I, com o acréscimo de pequena resistência manual imposta pelo terapeuta para o fortalecimento dos mesmos músculos fortalecidos na Fase I do protocolo de tratamento. Fase III Nesta fase, fez-se uso das mesmas etapas descritas acima, todavia, nesta fase deu-se início aos exercícios resistidos com maior carga como já mencionado; além de mobilizações ativas e alongamentos ativos. Ainda não foi utilizada ação da gravidade como resistência, apenas utilizou-se como resistência, o peso de seu próprio membro. Fase IV Para esta fase do protocolo, iniciou-se o protocolo ativo dos exercícios, realizando-se determinados alongamentos das seguintes cadeiras musculares: M. trapézio; M. Elevador da escápula; M. Peitoral Maior e menor; Fibras anteriores, médias e posteriores do M. Deltóide; M. Coracobraquial e M. Bíceps braquial; M. Rombóide Maior e menor; M. Grande Dorsal. Mobilizações passivas ainda estão presentes nesta fase do tratamento, associadas à pequena tração para os movimentos descritos nas fases anteriores. Implementouse Exercícios de Codman acrescidos de 1kg para uma maior liberação da articulação. 12

13 Mobilização ativa (utilizando de polia de teto) para os movimentos de flexão e abdução, além de utilização de bola suíça para flexão do Membro superior esquerdo apenas. Promoveram-se também exercícios de mobilizações ativas vencendo a gravidade em todos os movimentos de abdução; flexão; extensão; RI; RE; adução horizontal medial e lateral. Iniciaram-se nesta fase os exercícios resistidos com a utilização de Faixa elástica de baixa resistência e espaldar, porém com baixas repetições. Fase V Na fase V do protocolo, deu-se continuidade à fase IV, porém as mobilizações assim como os alongamentos, foram totalmente ativos; além de nos exercícios de Codman serem acrescidos mais 1kg. As repetições dos exercícios foram aumentadas, para que haja um aumento da carga. Fase VI Nesta última fase, realizou-se todo o protocolo ativamente (mobilizações, alongamentos e exercícios) além de utilizar de carga máxima suportada pelo paciente. Alongamentos Os alongamentos realizados nas fases do tratamento foram de caráter tanto passivo - onde o Fisioterapeuta realiza as mobilizações das estruturas a fim de alongálas, buscando proporcionar ao indivíduo uma maior flexibilidade e um menor risco de encurtamentos; quanto ativo, onde o indivíduo paciente realiza as mobilizações cinéticas, apenas utilizando o comando verbal do Fisioterapeuta para a realização do movimento. As regiões onde se buscou realizar os alongamentos serão descritas passo a passo, onde e como foram realizadas (KISNER et AL 2009). M. Trapézio e M. Elevador da escápula: para a realização deste alongamento passivamente, o paciente deve encontrar-se ou em decúbito ventral ou sentado (porém a forma apresentada da maneira passiva da realização deste alongamento será como o 13

14 paciente deitado, não sendo a forma onde o paciente se encontra sentado menos eficaz). Paciente em decúbito ventral (DV), o Fisioterapeuta posiciona-se superior ao paciente (parte de cima da maca), colocando uma de suas mãos sob a parte superior do ombro do paciente, e a outra mão sob a base do osso occipital do mesmo. Seguindo, o fisioterapeuta realiza uma tração com ambas as mãos, porém em sentidos contrários, isso é feito para que haja uma tensão na fibra muscular, fazendo com que estas se alonguem (KISNER et al 2009). Esta técnica pode ser associada a uma pompagem do M. Trapézio onde as mãos do fisioterapeuta realizam o mesmo movimento, porém acrescentando apenas um deslizamento da mão cefálica (que esta localizada na base do osso occipital) em direção ao fisioterapeuta (este movimento é comparado a uma pequena tração cervical manual). A técnica de pompagem se aplica para descolar ou mobilizar uma estrutura esbranquiçada chamada de fáscia. As fáscias recobrem todas as estruturas do organismo, tendo como principal função a nutrição e separação das estruturas musculares e viscerais. Estas estruturas não podem estar aderidas nem entre elas nem às estruturas as quais ela recobre. Entretanto, há determinadas patologias ou procedimentos cirúrgicos nos quais há aderência das fáscias, não assim realizando suas funções normais, desta forma, fica a estrutura a que tem por objeto nutrir e proteger, lesada de alguma maneira; ficando com déficit de aporte sanguíneo e de nutrientes, entrando em um processo de contratura muscular, e necessitando deste tipo de mobilização (SMITH, 1991, ANDREWS et al. 2000) Já quanto ao alongamento ativo destes músculos, solicita-se ao paciente - que pode estar sentado - que apoie uma das mãos no acento da cadeira, e a outra na região contra lateral - onde o braço encontra-se esticado e apoiado à cadeira -, do crânio, puxando a cabeça para o lado, sem retirar a mão do apoio. Realiza-se este movimento com o intuído de alongar estes dois músculos (THOMPSON et al 1997). M. Peitoral maior e menor, M. Bíceps braquial, M. Coracobraquilal, M. Deltóide parte anterior e M Subescapular: A maneira passiva da realização deste alongamento consiste em colocar o indivíduo em decúbito ventral, solicitando que coloque uma das mãos atrás da cabeça. O braço do paciente deve esta parcialmente fora da maca salientando-se que este alongamento deve ser realizado em um lado de cada vez -. Em seguida, o Fisioterapeuta posiciona uma das mãos na parte medial do cotovelo do paciente, realizado uma pequena tração para baixo, fazendo assim com que haja 14

15 um estiramento benéfico das fibras musculares. Outra maneira de realização deste alongamento é colocar o braço do indivíduo para fora da maca, realizando o estiramento; todavia, a posição da mão do terapeuta deve estar na região do punho do paciente, realizando uma tração para baixo. Este alongamento deve ser realizado pelo terapeuta com o mínimo de força e o máximo de cuidado, principalmente com pacientes que relatam um histórico de luxação de ombro, importante atentar-se para que o limite do paciente não seja ultrapassado (SMITH 1991, THOMPSON et al. 1997). Outra modalidade de alongamento destas estruturas pode ser realizado primeiro nos músculos peitoral maior e peitoral menor. Assim, coloca-se o paciente sentado, solicitando que este posicione suas mãos entrelaçadas atrás da cabeça - realizando uma abdução de braço e flexão de antebraço para a realização deste alongamento-, utilizando a base da cabeça como apoio das mãos. Em seguida, o terapeuta se posiciona atrás do paciente, colocando suas mãos nas pontas dos cotovelos do paciente e os levando gradualmente para traz, o paciente relatará uma tensão na parte superior e anterior do tórax, assim o terapeuta mensurará a resistência do alongamento. É importante salientar quaisquer alongamentos não devem ser realizados além do limiar do paciente (LECH et al, 2000). O alongamento ativo destas estruturas musculares deve ser realizado com o indivíduo em posição ortostática (de pé), posicionado próximo a uma parede ou estrutura fixa. Em seguida o fisioterapeuta solicita que o paciente realize uma abdução a 90º, permanecendo com o antebraço em posição anatômica (antebraço em supinação), e encoste seu tronco à parede. O paciente deve realizar uma rotação de tronco para o lado oposto da parede e do braço -, fazendo com que o braço do indivíduo permaneça fixo enquanto o tronco realiza a rotação lateral, fazendo com que haja o tensionamento benéfico para que o alongamento seja eficaz, das estruturas mencionadas (REGAZZO, 2006). 15

16 Alongamento dos músculos da cadeia anterior do ombro (M. Peitoral maior e menor, M. Bíceps braquial, M. Coracobraquilal, M. Deltóide parte anterior e M Subescapular) fig. 07 M. Grande Dorsal, M. Redondo Maior e Menor e M. Infra Espinhoso: os alongamentos realizados nestas estruturas foram estritamente passivos durante todo o protocolo de tratamento. Para a realização do alongamento destas estruturas, utilizouse a mesma postura adotada pelo paciente durante o alongamento dos M. Peitorais especificamente. Porém, houve uma diferenciação na realização do movimento exercido pelo fisioterapeuta, ao invés de tracionar os membros posteriormente, tracionou as pontas dos cotovelos para cima verticalmente, realizando assim o alongamento destas estruturas musculares (RASCH,1991). M. Deltóide parte posterior, M. Rombóide maior e menor, M. Supra espinhoso, M. Infra Espinhoso e M. Serrátil Anterior e Porção média do M. Trapézio: para a realização do alongamento na forma passiva, posiciona-se o paciente em posição deitada em decúbito ventral ou apenas sentando, colocando o braço do paciente em cima do tronco - realizando uma adução horizontal, mantendo a mão em posição anatômica. O Fisioterapeuta posiciona-se atrás, se o paciente estiver sentado, ou acima do paciente caso ele esteja deitado, com uma de suas mãos na parte posterior, e a outra mão na região do cotovelo do paciente, o fisioterapeuta realiza a manobra para o alongamento destes grupos musculares. Para isso impõem-se pequena tração, da mão posicionada na parte posterior do ombro, para frente e para o lado (posição em que o braço se encontra posicionado no tronco) e 16

17 com a outra mão realiza-se a tração no sentido da mão do paciente, ou seja, esta tração é realizada horizontalmente ao membro do paciente. Outro alongamento, apenas do músculo redondo menor, sendo este de caráter passivo. Posicionando o individuo sentado, de preferência com o apoio frontal da cadeira, apoiando a parte frontal de seu tórax no acento da cadeira, em seguida o terapeuta solicita que este estrelasse os dedos atrás do corpo, consecutivamente o fisioterapeuta realiza uma extensão do membro do individuo, até notar que as fibras estão em um estiramento benéfico, ou seja, estão sendo alongadas. Este tipo de alongamento especificamente engloba partes especificas e alguns músculos como o M. Redondo menor; fibras mediais e inferiores do M. Peitoral maior; fibras anteriores do M. Deltóide; M. Subescapular (SMITH 1991, LECH et al. 2000, VEADO et al 1994, ANDREWS et al. 2000). As formas ativas de realização deste alongamento foram feitas com utilização de um apoio externo e com o apoio do paciente. Com o apoio externo do paciente, fez-se uso de uma superfície vertical fixa, como uma parede (superfície fixa utilizada neste protocolo), consecutivamente, o paciente posiciona a parte posterior de seu braço em adução horizontal medial de aproximadamente 90º, na superfície fixa, realizando uma rotação de tronco, fazendo com que o ombro do lado oposto siga em direção ao lado contra lateral, realizando este movimento sem que o braço saia da superfície, desta maneira alongar-se-á os músculos citados. Outra forma utilizada neste protocolo, foi onde o indivíduo realizou o mesmo movimento de adução horizontal; porém colocando a mão ao lado oposto na região do cotovelo, puxando o braço e aduzido contra seu peito; assim, realiza uma tensão na região posterior alongando assim os músculos da parte posterior da escápula e ombro (ANDREWS et al. 2000). Estes alongamentos eram realizados em uma sequência de 3 (três) repetições de aproximadamente 30 segundos, com intervalo entre uma série e outra de aproximadamente 1 minuto de intervalo, para não haver fadiga muscular ou o cansaço do indivíduo. O intervalo estipulado entre o alongamento e a mobilização foi de aproximadamente 3 minutos (VEADO et al 1994). 17

18 Alongamento ativo de cadeia posterior do ombro (M.Deltde fibras posteriores, M Supra e infra espinhoso, M. Rombóide maior e menor, e porção media do M. trapezio. (Fig 08). Mobilizações As mobilizações realizadas neste protocolo tiveram como intuíto a diminuição do impacto da cabeça do úmero em relação à cavidade glenóide e sua articulação (diminuindo também os riscos de uma possível recidiva). Para isso, fez-se uso de exercícios pendulares ou exercícios de Codman, utilizados e definidos por VEADO (1994) exercícios realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de automobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide. Ele ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e líquido sinovial. À medida que o indivíduo tolera o alongamento, é possível introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o indivíduo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no sentido horário, anti-horário, látero - lateral e Antero posterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (ANDREWS et al 2000). Porém, a realização destes exercícios com o indivíduo em decúbito ventral não apresentou nas literaturas, nenhuma contra indicação, utiliza-se deste recurso para um melhor conforto do paciente, exercícios estes utilizados neste protocolo. 18

19 Exercicios de Codman (fig. 09 ) Outra forma de mobilização utilizada neste protocolo foram mobilizações em diagonais associadas à pequena tração lateral, realizada passivamente pelo fisioterapeuta, nos sentidos de flexão extensão; abdução; aduções horizontais; RI e RE (SMITH, 1991). As mobilizações consistiam nos movimentos de abdução e adução; flexão e extensão; rotações internas e externas; aduções horizontais mediais e laterais do braço do individuo; além de pequena tração. Esta tração tem o intuito de diminuir o impacto do úmero sobre a articulação, minimizando possíveis complicações decorrentes de uma mobilização passiva, pois ANDREWS et al (2000) e LECH et al (2000) em relato aos resultados obtidos, comparando mobilizações simples sem tração leve desta estrutura, não foi tão satisfatório quando os resultados obtidos em indivíduos que foram submetidos a tração destas estruturas durante a mobilização. Estas mobilizações realizadas chegavam até o limiar suportável pelo paciente, este também graduado pela escala de EVA. Além das mobilizações realizadas em ombro, também foram feitas em toda a região escapular, passivamente. Para isso coloca-se o indivíduo em decúbito lateral (DL), (lado lesionado livre, para cima), posiciona-se o braço do paciente em flexão de 90º sobre a parte lateral do tronco, deixando toda a musculatura escapular relaxada, após isto o terapeuta coloca-se a frente do paciente, posicionando uma de suas mãos por baixo do braço fletido (terapeuta mantém a sustentação do braço do paciente sobre seu próprio braço) encaixada no ângulo inferior da escápula, e sua outra mão posicionada sobre o ombro do paciente, posicionada na margem medial e superior da escápula. Após este posicionamento, o terapeuta realiza movimentos fisiológicos da escápula (adução, abdução, elevação e depressão, movimentos combinados 19

20 como adução com elevação e abdução com depressão, movimentos estes que facilitam segundo KAPANJI (1990) o ganho de amplitude de movimento). Esta mobilização auxilia no relaxamento das estruturas além de proporcionar um maior ganho na amplitude de movimento do indivíduo, pois segundo DELIZA e GANS (2002), relatam que pacientes acometidos por Acidente Vascular Encefálico, com padrão espástico presente em membro superior (padrão flexor), submetidos a mobilizações em região de cintura escapular e em escápula auxiliavam no relaxamento das estruturas, fazendo assim com que o padrão patológico fosse minimizado no momento da terapia, auxiliando também na mobilização e ganho de amplitude de movimento do membro superior por completo. Outra forma de mobilização, foi a realizada com a utilização de faixa e espaldar (colo às realizadas na polia de teto) realizando os movimentos de flexão e extensão do braço, alterando os movimentos entre um braço e outro. A bola suíça foi também utilizada, da forma que estando em uma superfície plana e fixa (parede) o paciente realizava a flexão do membro, elevando a bola acima de sua cabeça (LECH et al 2000). As mobilizações eram realizadas em uma serie de 10 repetições para cada movimento, tendo como tempo de tração aproximadamente 30 segundos (VEADO, 1994). Exercícios de mobilização utilizando espaldar e faixa como polia de teto (comparação entre ombro direito e esquedo) fig.10 20

21 Mobilização do membro lesado, com utilização de bola suíça (fig. 11) Fortalecimento O fortalecimento foi realizando com o objetivo de manter as estruturas estabilizadoras secundárias da articulação glenoumeral, pois neste tipo de lesão a certa frouxidão ligamentar, possuindo os músculos, a função de estabilizadores secundários destas, necessitam estar fortes, evitando assim que esta volte a luxar (ANDREWS et al 2000). As estruturas fortalecidas com resistência (variando desde a resistência à gravidade, resistência manual e utilização de faixa elástica de baixa resistência) VEADO et al (1994). Os fortalecimentos foram realizados com baixa resistência, imposta manualmente pelo terapeuta, utilizou-se deste de fortalecimento apenas para a obtenção de uma contração pouco maior do que a obtida em exercícios isométricos apenas. Buscou-se o fortalecimento dos músculos Bíceps braquial, coracobraquial, Deltoide, Manguito rotador, Peitoral maior e menor, Romboide maior e menor, Redondo maior e menor, Grande dorsal, Elevador da escápula e Trapézio (KISNER et al 2009). Os exercícios eram divididos em 5 repetições de 5 movimentos, isso para cada estrutura muscular, utilizando-se de baixa carga e baixa repetição, como descrito por ANDREWS et al (2000) que utilizou-se no inicio do tratamento de baixas cargas e baixas repetições do exercício. Este método inicial foi utilizado para que haja uma adaptação inicial tanto do individuo quanto de suas estruturas musculares ao exercício, pois após um período de 21

22 imobilização o corpo necessita de um período de adaptação a alguns tipos de movimento, necessitando deste período adaptativo. Outros tipos de fortalecimento serão descritos passo a passo de acordo com o movimento e os materiais utilizados para cada fortalecimento. Fortalecimento dos músculos Deltóide e Trapézio: Para isso, utilizouse do apoio de um espaldar, colocando o indivíduo lateralmente a este. Após, colocou-se uma faixa elástica de baixa resistência fixo no espadar e preso na mão do lado contralateral do individuo, consecutivamente, realiza uma isometria dos músculos do braço e do antebraço para que o membro fique firme e estático. Em seguida, o indivíduo realiza uma abdução; porém, o movimento esta sendo resistido pela faixa de baixa resistência, contrariamente à força realizada pelo indivíduo (força do indivíduo contra a gravidade) (LECH et al. 2000). Fortalecimento dos músculos Peitorais Maior e menor; coracobraquial; bíceps braquial; grande dorsal: utiliza-se dos mesmos recursos supra citados (espaldar e faixa elástica) porém, o posicionamento é diferenciado. O indivíduo é posicionado identicamente ao exercício anterior, porém reposiciona-se a faixa elástica, colocada na parte de cima do espaldar, onde a força imposta será de elevação (será para cima) sendo assim o movimento de adução será resistido, tendo que ser vencido pelo paciente para que haja o fortalecimento das estruturas musculares (REGAZZO, 2006). Fortalecimento de Rombóides e rotadores externos (Supra espinhoso, Infra espinhoso, redondo menor): utiliza-se do mesmo recurso acima, utilizando a mesmo posição do indivíduo, posicionando a faixa elástica na parte intermediária do espaldar (aproximadamente na altura do ombro do paciente). Com a faixa elástica presa na mão, realiza uma adução horizontal lateral, fazendo movimento com o braço em flexão de 90º e mantendo esta posição durante o movimento acontecendo no plano horizontal, fazendo com que ocorra um fortalecimento dos músculos rombóides. Já para o fortalecimento dos rotadores externos do braço, utilizou-se duas técnicas, a saber, a Isométrica e isotônica, onde no fortalecimento isométrico, o individuo realiza a contração muscular sem a realização do movimento, apenas realizando a contração do músculo; já na isométrica, ele realiza o fortalecimento, porém há a amplitude de movimento, há realização do movimento. Na parte isométrica, o individuo se utiliza de uma região fixa (lateral do espaldar, ou batente de alguma porta) seguindo, ele posiciona se braço fletido a 90º e aduzido junto ao corpo, o paciente se posiciona ao lado da superfície fixa, apenas colocando seu antebraço na superfície fixa e estabilizando seu cotovelo (evitando a abdução do braço) com o corpo, e tentando realizar a rotação externa do braço, isso 22

23 proporciona uma contração isométrica dos músculos rotadores externos. Já para o fortalecimento isotônico, posiciona-se o individuo lateralmente ao espaldar, com a mesma posição utilizada para o fortalecimento isométrico, porém realiza-se o movimento havendo a resistência contraria exercida pela faixa elástica de resistência (ANDREWS et al 2000, SMITH, 1997, RASCH, 1997). Fortalecimento dos Músculos Redondo Maior; Subescapular; Peitoral Maior; Bíceps braquial e Coracobraquial: Realiza-se também os exercícios isométricos e isotônicos, posicionando o indivíduo da mesma forma utilizada para o fortalecimento dos rotadores externos (em isometria) porém ele posicionará seu antebraço com a parte anterior apoiada na superfície fixa, mantendo também a flexão de 90º do cotovelo, e adução do braço, mantendo-o junto ao corpo, em seguida o individuo realizara o movimento, contra a superfície fixa (como se o mesmo tentasse empurra-la) realizando assim a contração isométrica destas cadeias musculares. O fortalecimento cinético ou isotônico é realizado com o indivíduo colocado na mesma posição utilizada para fortalecer os rotadores externos porém ao invés de realizar a RE este realiza a RI, com o cotovelo fletido a 90º e braço aduzido (VEADO, 1994). Os exercícios isométricos foram utilizados juntamente como os isotônicos durante todo o protocolo de tratamento. Os exercícios primeiros tiveram como tempo de realização cerca de 10 segundos inicialmente, sendo acrescido cerca de 10 segundos a cada mudança de fase. Para os exercícios isotônicos, estipulou-se uma serie de 10 repetições para a fase inicial do tratamento, sendo acrescidas 10 repetições para cada mudança de fase no tratamento (LECH et al. 2000, VEADO, 1994). Fase inicial e final do fortalecimento dos músculos da cadeia posterior do ombro (fig. 12) 23

24 Fortalecimento dos músculos anteriores relacionados ao ombro (fig 13). Fases do Protocolo de tratamento O protocolo de tratamento foi realizado durante um período equivalente a 30(trinta) sessões de fisioterapia com 1(uma) hora de duração, sendo realizadas num período de 2(duas) vezes por semana. Este protocolo foi subdividido em 6(seis) fases para a análise da eficácia do tratamento e a melhora do paciente como descrito por SMITH et al (1999) VEADO et al (1994). Resultados apresentada pelo paciente ao final do tratamento. Os resultados apresentados foram referentes à evolução 24

25 Graus de força muscular obtidos antes e depois do tratamento, segundo KENDALL (2007), (gráfico 1) Goniometrias realizadas durante todo o processo de atendimento (REGAZZO, 2006)(gráfico 2) Analise da qualidade do movimento (ANDREWS, 2000) (gráfico 3). Discussão A proposta de tratamento apresentada e utilizada teve como seu principal objetivo a promoção de uma melhora qualidade de vida, além de uma promoção quantitativa em todos os seus movimentos afetados pelo procedimento cirúrgico. Todos os objetivos deste tratamento foram atingidos, devido à grande melhora do paciente comprovada 25

26 pelos resultados, pois este apresentou um aumento considerável em grande parte de seus movimentos: abdução; flexão; extensão; aduções horizontais lateral e medial; além de uma melhora global na qualidade de seus movimentos. Os resultados apresentados foram semelhantes aos de ANDREWS et al (2000) onde os pacientes, jovens arremessadores, foram inseridos em um protocolo de tratamento que consistia na mobilização das estruturas para a liberação das mesmas; além de alongamentos e fortalecimentos, protocolo este utilizado como modelo para este trabalho. Os resultados apresentados ao fim do protocolo realizado pelo autor foram de extrema satisfação, obtendo uma melhora de aproximadamente 80% nos graus de ADM, além de uma força muscular satisfatória para este tipo de lesão. Entretanto, devido ao tipo de lesão apresentada por estes indivíduos - lesão do tipo SLAP, estes não poderão mais praticar esportes que utilizem de arremessos pois assim como como descrito por ANDREWS et al (2000) e SANDERS et al (2006) a lesão SLAP é uma laceração labial resultante de uma queda sobre o braço estendido, ou resultante de uma contração muscular forçada do bíceps, ou de movimentos repetitivos e extenuantes realizados acima da cabeça. Relata que os pacientes que apresentam lesão SLAP, apresentaram-se geralmente com dor durante as atividades aéreas ou de elevação do membro acima de 90º (arremessos). Ficando os pacientes impossibilitados de realizarem este tipo de atividade contínua novamente devido aos fatores apresentados. Porém mesmo não podendo praticar mais este tipo de esporte, que requer um estress nesta região, podendo acarretar ao indivíduo uma recidiva na lesão. Estes individuos tiveram uma qualidade de vida normal, semelhante aos resultados apresentados neste protocolo de tratamento. A reitegração do indívuduo às suas atividades sociais, foi satifatória, porém não foi possivel a inserção do mesmo em suas antigas atividades de trabalho por alguns motivos descritos posteriormente, mas sua reitegração aconteceu rapidamente ao tratamento, como relatado pelo paciente. Porém relataram-se algumas insatifações no decorrer do tratamento; não referentes ao protocolo, mais sim em alguns movimentos apresentados pelo paciente. Os movimentos que apresentaram déficit no tratamento foram a RI e RE que ainda permaneceram limitadas. Estes movimentos são limitados devido ao posicionamento da âncora, isso normalmente acontece devido a um mau posicionamento destas estruturas metálicas no momento do procedimento cirúrgico. Isso pode acontecer tanto por um mal 26

27 posicionamento do membro do paciente no momento da cirurgia, ou até mesmo devido a um material inferior (âncoras) utilizado para a fixação do labrum. Relaciona-se essa limitação com o posicionamento da âncora, pois como descrito por ANDREWS et al (2000) há sempre uma limitação funcional, quando há a necessidade de uma intervenção cirúrgica neste tipo de patologia, porém se houver um mal posicionamento da âncora esta limitação aumenta e normalmente vem associada a outros fatores que são descritos e enfatizados por GODINHO et al (2009) demonstrando que em seus estudos as complicações com o uso de âncoras metálicas em procedimentos exclusivamente artroscópicos (100% dos casos). Do total de 28 pacientes, 22 foram submetidos a procedimentos articulares e apresentavam danos condrais glenoumerais em graus variados da classificação, prevalecendo em 19 desses casos (86,3%) os graus III e IV. Os restantes seis casos referem-se a procedimentos extra-articulares. Âncoras mal posicionadas e expostas foram a causa desses danos. Evidenciaram-se um caso em que, algumas semanas após estabilização aberta de uma lesão de Bankart, havia presença de dor e crepitação crescente. Os sintomas eram mais observados em abdução e rotação interna do braço. Em nossa série constatamos que os sintomas mais comuns eram dor e crepitação, que se agravavam com o braço em abdução de 90 graus e rotação interna, especialmente quando os pacientes eram solicitados a resistir à força do examinador em sentido contrário, para baixo. Esta limitação da amplitude de movimentos (ADM) foi um sinal frequente além do aparecimento de artroses que tende a evoluir devido à ancora de fixação presente. Normalmente estes pacientes são submetidos à segunda cirurgia, realizada num tempo igual ou superior a 28 meses. Todos estes sinais apresentados pelo autor, devido às complicações decorrentes da má colocação e fixação das âncoras metálicas, são fatores predominantes para que haja uma certa dificuldade na realização de certos movimentos. Neste trabalho, os movimentos afetados foram os de rotação interna e externa, estes apresentando uma menor evolução ao final do tratamento. O protocolo de exercícios foi realizado dentro do limiar de dor do paciente, para os movimentos, por isso utilizou-se de uma faixa elástica de baixa resistência, suportável pelo paciente. Esta modalidade de fortalecimento foi utilizada para que não haja nenhum tipo de risco quando a uma recidiva ou um possível deslocamento ou soltura das ancoras de fixação, e para que também não haja o risco de uma possível nova cirurgia, e para que os riscos de uma outra luxação recidivante seja diminuído. 27

28 Outro fator pelo qual este tipo de fortalecimento foi utilizado, foi para que houvesse um fortalecimento gradativo das cadeias musculares responsáveis pela estabilização do ombro, sem os riscos de uma recidiva. Há também outro ponto a salientar, a saber, o fortalecimento dos rotadores poderia ter sido mais eficaz se não fossem os riscos apresentados devido às âncoras fixadas nos ombro, poderia ter-se utilizado de uma carga maior e uma maior repetição para que este fortalecimento tivesse sido mais eficaz; porém, trabalhou-se com os riscos de uma outra possível lesão, pensando como mais viável a utilização deste tipo de fortalecimento. Conclusão Com as análises referentes aos dados obtidos, observou-se que o paciente apresentou evolução significativa, comparada ao quadro inicial apresentado, onde demonstrava déficit de força muscular; déficit de amplitude de movimento, e uma qualidade de movimento insatisfatória. Com a progressão do tratamento, o paciente demonstrou uma evolução e/ou melhora durante as avaliações realizadas durante todo o tratamento. No que diz respeito à graduação de força muscular, o paciente demonstrou ao final do tratamento fisioterapêutico, uma melhora de 100% em grande parte dos grupos musculares; porém, as cadeias musculares que não apresentaram 100% de sua força, apresentaram uma grande melhora demonstrando a eficácia do tratamento fisioterapêutico, direcionado a ganho de força muscular. Para os resultados obtidos através na analise goniométrica, foram também satisfatórios ao final do tratamento, porém houve uma pequena insatisfação quanto aos movimentos de RI e RE, pois limitaram-se devido ao procedimento cirúrgico de posicionamento das âncoras de fixação do labrum da glenóide. Os resultados obtidos nos movimentos de RI e RE não foram tão satisfatórios quanto o previsto, todavia foi apresentada uma melhora demonstrada pelo paciente. No que diz respeito à qualidade dos movimentos, ao final do protocolo de tratamento o paciente apresentou uma melhora de 60% a 100%, dos movimentos. Diante dos dados apresentados, demonstra-se através deste estudo, que as técnicas Fisioterapêuticas utilizadas mostraram-se eficazes na abordagem deste paciente. 28