Introdução: A terapêutica utilizada em casos

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1 Impacto da Fisioterapia na Reabilitação de Pacientes Submetidos à Drenagem Torácica em um Hospital de Referência em Urgência e Emergência da Região Metropolitana de Belém-PA Impact of Physical Therapy in Patients Undergoing Rehabilitation of a Chest Drainage in a Emergency Hospital at Belém, PA City s Metropolitan Region Leonardo Ramos Nicolau da Costa 1a Gabriela Martins Lima 1b Rafaela Cordeiro de Macedo 1c Fabiano José da Silva Boulhosa 1d Ana Karoliny Ferreira dos Santos 2a Bárbara Reis Wariss 2b Monique Mesquita Silva 2c Kéven Lorena de Paula Gonçalves 1e Juliana Anézia Rodrigues do Amaral 1f Renato da Costa Teixeira 3 RESUMO Introdução: A terapêutica utilizada em casos de grandes volumes de líquidos ou ar acumulados no espaço pleural refere-se à drenagem torácica, que consiste em um procedimento cirúrgico, cujo principal objetivo é esvaziar a cavidade pleural de líquidos ou ar, de modo a obter a expansão pulmonar, evitando assim um desconforto importante ao paciente ou até mesmo risco de morte. Objetivo: Verificar o impacto da fisioterapia na reabilitação de pacientes submetidos à drenagem de tórax, atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, em Ananindeua, Pará. Métodos: Foram coletados 222 prontuários, encontrados arquivo do setor do Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico (SAME) do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, em Ananindeua, Pará, de ambos os sexos, que foram submetidos a tratamento cirúrgico por meio de drenagem torácica, com faixa etária de 18 a 59 anos de idade. Resultados: 93,7% dos pacientes eram do sexo masculino e a media de idade foi de 29,19 anos. A lesão mais frequente foi o hemotórax (41,44%), seguido pelo hemopneumotórax (35,14%) e pneumotórax (23,42%). Foram realizadas, em média, 6,43 sessões de fisioterapia durante a internação. O tempo médio de permanência com o dreno torácico foi de 6,78 dias e a internação hospitalar durou, em media, 9,74 dias, com valores maiores nas três variáveis para os pacientes que apresentaram hemopneumotórax. Conclusão: Entre os pacientes que foram submetidos à drenagem torácica e receberam atendimento de Fisioterapia durante a internação hospitalar, houve predomínio do sexo masculino, com idade média de 29,19 anos, diagnóstico de hemotórax, com tempo de dreno de 6,78 dias e internação hospitalar de 9,74 dias. Fabiano Boulhosa (à esq.), Gabriela Lima, Leonardo Ramos, Rafaela Macêdo e Juliana do Amaral. Arq. Pessoal Palavras-chave: Hemotórax. Pneumotórax. Hemopneumotórax. Cirurgia torácica. Fisioterapia. Keywords: Hemothorax. Pneumothorax. Hemopneumothorax. Thoracic surgery. Physical therapy specialty. 1 - Fisioterapeuta do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA. a) CREFITO F, b) CREFITO F, c) CREFITO F, d) CREFITO F, e) CREFITO F, f) CREFITO F 2 - Fisioterapeuta do Centro Universitário do Pará, Belém, PA. a) CREFITO F, b) CREFITO F, c) CREFITO F 3 - Fisioterapeuta do Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA. CREFITO 947.F. 21

2 ABSTRACT Introduction: The therapeutic used in cases of large volumes of fluid and accumulated air in the pleural space refers to thoracic drainage. It is a surgical procedure whose main goal is to empty the pleural fluid or air, to obtain lung expansion, thus avoiding a major discomfort to the patient or even risk of death. Objective: Check the impact of physiotherapy in rehabilitation of patients undergoing thoracic drainage, treated at Metropolitan Hospital Emergency Department in Ananideua, Pará. Methods: 492 records were collected at the Service Statistics and Medical Archiving (SAME) of Metropolitan Hospital Emergency, Ananindeua, Pará, of both sexes, who underwent surgical treatment by chest tube drainage with age group years old. Results: 93.7% of patients were male. The average age was 29,14 years. Hemothorax was the more frequent lesion (41,44%), followed by hemopneumothorax (35,14%) and pneumothorax (23,42%). During hospitalization were realized, on average, 6.43 physical therapy sessions. The drainage tube remained, on average, 6.78 days, and In hospital stay lasted, on average, 9.74 days. Hemopneumothorax group demonstrated higher values for all variables analyzed. Conclusion: The mainly characteristics of patients who underwent thoracic drainage and realized physical therapy treatment during hospitalization were: male, average age of years, diagnosed with hemothorax, drainage tube permanence of 6.78 days and in hospital stay of 9.74 days. INTRODUÇÃO O impacto do crescimento das internações por causas externas, especialmente entre os adultos jovens, tem aumentado o interesse pelo desenvolvimento de estudos na área de traumatologia. Diversos fatores contribuem para os maiores índices de trauma, entre os quais se destacam as condições de tráfego nas grandes cidades, o crescimento da violência urbana e a adoção de comportamentos de risco, principalmente entre os mais jovens. Nos últimos anos tem sido observado o aumento da ocorrência de traumas torácicos, que chegam a provocar 25% dos óbitos em casos de politraumatismo. (1) O trauma foi responsável por 37,5% das internações em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de cirurgia torácica, com 13,2% dos casos culminando em óbito. (2) Os pulmões são revestidos pelas pleuras parietal e visceral, que permitem o deslizamento suave entre os pulmões e a caixa torácica durante cada ciclo respiratório. O espaço entre as duas membranas justapostas contém líquido seroso em pequena quantidade que facilita a aderência da superfície pleural e permite o deslizamento sem fricção entre as pleuras, além de permitir a transmissão de força da parede torácica aos pulmões. Se for introduzido ar, sangue ou outro líquido nesse espaço, as duas superfícies pleurais podem ser separadas, com prejuízos à função respiratória. (3-4) A presença de sangue na cavidade pleural, resultante de lesão do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como a aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar, ou mesmo do coração, é denominada de hemotórax, mais comumente observado após a ocorrência de traumatismo torácico penetrante ou fechado. (5-6) Outra lesão comum, que pode ser decorrente de traumatismos na região do tórax, refere-se ao pneumotórax, que por sua vez, consiste em acúmulo de ar dentro do espaço pleural, o que favorece a compressão do tecido pulmonar e estruturas do mediastino, reduzindo a complacência pulmonar, os volumes pulmonares e a capacidade de difusão. (7) Pode ocorrer, ainda, a associação entre essas duas lesões (hemopneumotórax). Segundo Marques (2005), A terapêutica mais utilizada em casos de grandes volumes de líquidos ou ar acumulados no espaço pleural refere-se à drenagem torácica. (8) Este procedimento cirúrgico, cujo principal objetivo é o esvaziamento da do espaço pleural, visa à recuperação da expansibilidade pulmonar, o que evita desconforto importante ao paciente ou até mesmo risco de morte. Assim como todo procedimento invasivo, uma drenagem pleural poderá acarretar complicações ao paciente, tais como: dreno localizado fora da cavidade pleural; lesão do pulmão, fígado e baço; e hemorragias importantes devido às possíveis lesões dos vasos intercostais. Pacientes que portam dreno torácico implantado na região intercostal normalmente representam um desafio ao fisioterapeuta, pois a pleura é bastante sensível e a fricção produzida durante o movimento respiratório provoca dor ao paciente, além da irritação ao nervo intercostal, decorrente da interposição do dreno entre as costelas. (9) O atendimento fisioterapêutico precoce no pós-operatório de drenagem pleural contribui para a redução significativa do tempo de internação, aumento da saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), redução da ocorrência de atelectasia e redução dos custos hospitalares. (10) Esta pesquisa teve como objetivo analisar o impacto do atendimento fisioterapêutico hospitalar a pacientes vítimas de traumatismo torácico, submetidos ao procedimento de drenagem torácica fechada, internados no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência do Estado do Pará (HMUE). MÉTODOS Foi realizado estudo do tipo retrospectivo, transversal e analítico descritivo, 22

3 com coleta de dados em prontuários de pacientes na faixa etária de 18 a 59 anos, de ambos os sexos, vítimas de hemotórax, pneumotórax ou hemopneumotórax traumáticos, internados no HMUE no período de janeiro/2010 a dezembro/2012, submetidos à drenagem pleural fechada e que receberam atendimento fisioterapêutico no pós-operatório durante o período de internação hospitalar. Foram excluídos os prontuários com dados incompletos acerca do tipo do trauma torácico sofrido. A análise estatística dos dados foi realizada no software Bioestat versão 5.0, considerando o nível de significância de 95% (0,05%). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário do Pará (CEP-CESUPA), sob o CAAE RESULTADOS No presente estudo, foram analisados 222 prontuários de paciente vítimas de trauma que evoluíram com pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax que realizaram fisioterapia. Foi observado que 93,7% (n=208) eram do sexo masculino, conforme exposto na tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 29,19 (±8.9) anos. Os dados da tabela 2 mostram que o tipo de trauma mais frequente foi o hemotórax (n=92, 41,44%), e na tabela 3 observa-se que o tempo médio de permanência com o dreno torácico foi de 6,78 (± 6.02) dias, a média de sessões de fisioterapia durante a internação hospitalar foi de 6.43 (±12.25) e o tempo médio de internação foi de 9.74 (± 12.96) dias. Na tabela 4 é possível observar as diferenças entre os pacientes que apresentaram hemotórax, pneumotórax ou ambos, no que concerne ao tempo de internação, ao tempo com dreno e à idade. Entre os grupos, o que teve maior média nas três categorias, foi o grupo hemopneumotórax. Tabela 3. Média e desvio padrão de número de sessões de fisioterapia, dias de internação, dias com o dreno e idade do grupo Variável Média DP 1 Sessões de fisioterapia 6.43 ±12.25 Dias internados 9.74 ±12.96 Dias com dreno 6.78 ± Desvio padrão. Fonte: Coleta de dados. Tabela 4. Comparação entre os pacientes que sofreram hemotórax, pneumotórax ou hemopneumotórax em relação ao tempo de internação, tempo de dreno torácico e idade Hemotórax Pneumotórax Hemopneumotórax Média DP 1 Média DP 1 Média DP 1 Dias internados 8.67 ± ± ±16.03 Dias com dreno 6.52 ± ± ±6.78 Idade do grupo 27.6 ± ± ± Desvio Padrão. Fonte: Coleta de dados. Tabela 2. Distribuição de pacientes por tipo de trauma torácico Tipo de trauma torácico n % Hemotórax 92 41,44 Hemopneumotórax 78 35,14 Pneumotórax 52 23,42 Total ,00 Fonte: Coleta de dados (2014). Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com o sexo Sexo n % Masculino Feminino Fonte: Coleta de dados (2014). 23

4 DISCUSSÃO A drenagem torácica fechada, realizada por meio da introdução de drenos tubulares na cavidade torácica com intuito de remover líquidos ou ar do espaço pleural, tem sido descrita como o principal método para o tratamento do hemotórax e do pneumotórax traumáticos. Além disso, os drenos torácicos permitem o controle de hemorragias intratorácicas, a avaliação quantitativa e qualitativa do conteúdo drenado e a redução do risco de infecções (empiema, por exemplo), uma vez que o espaço pleural pode tornar-se um importante meio de cultura. (11) Dessa forma, apesar de a drenagem torácica intercostal ser considerada um procedimento simples, é capaz de salvar muitas vidas nas salas de urgência e emergência. (12) Em um estudo realizado em um centro de pneumologia e cirurgia torácica, verificou-se que 14% dos 156 pacientes incluídos na pesquisa apresentaram hemotórax ou pneumotórax pós-traumáticos e 85% (n= 133) foram submetidos à drenagem torácica. (13) O estudo realizado em dois hospitais do estado de São Paulo incluiu 100 casos de traumas torácicos, dos quais 22% apresentaram hemopneumotórax e do total de cirurgias realizadas, 71% foram drenagens torácicas. (14) Após as cirurgias torácicas, inclusive a drenagem, pode ocorrer redução de 60 a 70% da capacidade vital. Entre duas a oito horas após o procedimento cirúrgico ocorre o pico da disfunção diafragmática e o retorno aos níveis pré-cirúrgicos é verificado apenas entre sete a dez dias. A avaliação da função pulmonar de pacientes submetidos à cirurgias torácicas eletivas demonstrou que houve redução da força da musculatura respiratória, o que refletiu também na qualidade de vida dos pacientes. A função pulmonar retornou a condição anterior à cirurgia somente após 30 dias. "Apesar de a drenagem torácica intercostal ser considerada um procedimento simples, é capaz de salvar muitas vidas nas salas de urgência e emergência" A análise do perfil de vítimas de trauma torácico, em um hospital de referência em trauma, mostrou que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (89%), na faixa etária de 20 a 39 anos (49%), com diagnóstico predominante o hemotórax (48,8%) decorrente de trauma fechado e hemopneumotórax (45,6%) decorrente de trauma penetrante. (1) Estes dados convergem com os encontrados na presente pesquisa, em que a maioria dos pacientes era do sexo masculino, com média de idade de 29,19 anos e vítimas de hemotórax e hemopneumotórax com maior frequência. A média de idade dos pacientes internados no HMUE foi menor que a encontrada em outro estudo (13) (42 anos). Essa diferença pode ser atribuída ao limite máximo de idade (59 anos) estabelecido nesta pesquisa. Em outro estudo foi observada idade média de 31,0 anos para o sexo feminino e de 40,0 anos para o sexo masculino. (15) O tempo de permanência do dreno torácico deve ser de 3 a 8 dias, devido ao risco de infecção decorrente da presença prolongada do dreno no espaço pleural. (15) No HMUE os pacientes permaneceram, em média, 6,78 dias com o dreno (o maior tempo médio foi o do grupo hemopneumotórax - 7,46 dias). O estudo realizado em um hospital do Maranhão verificou que o tempo médio de internação hospitalar de pacientes submetidos à drenagem torácica foi de 12 dias, superior à observada no HMUE (9,74 dias), porém semelhante à média de internação dos pacientes que sofreram hemopneumotórax (11,56 dias). (15) A fisioterapia respiratória desde o pós-operatório imediato tem se destacado no âmbito hospitalar devido aos seus resultados benéficos para a recuperação dos pacientes e, principalmente, prevenção de complicações clínicas e redução do tempo de internação hospitalar, com consequente redução de custos do tratamento. Com a realização de fisioterapia respiratória hospitalar, os pacientes submetidos à drenagem torácica podem apresentar diminuição da dispneia e melhora da capacidade funcional e qualidade de vida. (16) Após a drenagem torácica, as principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas na fase precoce do tratamento são as manobras e recursos para reexpansão pulmonar, o trabalho de padrões respiratórios com estimulação do diafragma em diferentes posicionamentos, as orientações posturais (principalmente devido à dor ipsilateral à inserção do dreno), assim como a sedestação e deambulação precoces. (17) CONCLUSÃO No âmbito da urgência e emergência, a drenagem torácica é um procedimento tecnicamente simples, porém indispensável e capaz de salvar vidas. Apesar disso, não está isenta de complicações pós-operatórias. Os pacientes podem cursar com déficits da função respiratória e, por isso, a fisioterapia torna-se fundamental como parte complementar do tratamento. Seus principais objetivos são a redução dos índices de complicações pós-operatórias, com melhora da capacidade funcional e da 24

5 qualidade de vida, e redução do tempo de internação hospitalar. Como resultado secundário é esperado a redução de gastos totais com o tratamento. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar o perfil dos pacientes que foram submetidos à drenagem torácica e receberam atendimento fisioterapêutico. Outros trabalhos, inclusive com follow-up adequado, poderiam complementar os dados obtidos nesta pesquisa e promover embasamento para estratégias de prevenção primária, secundária e terciária dos traumatismos torácicos, assim como a avaliação dos recursos fisioterapêutico empregados em seu tratamento pós drenagem torácica e outros procedimentos cirúrgicos. AGRADECIMENTOS Ao Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência e aos colaboradores do Serviço de Arquivamento Médico e Estatística (SAME). REFERÊNCIAS 1. Souza VS, Santos AC, Pereira LV. Perfil clínico- -epidemiológico de vítimas de traumatismo torácico submetidas a tratamento cirúrgico em um hospital de referência. Sci med Mar;23(2): Senturk E, Senturk Z, Sem S, Ture M, Avkan N. Mortalidade e fatores associados em uma UTI de cirurgia torácica. J bras pneumol Mai/ Jun;37(3): Kusahara DM, Chanes DC. Dreno de Tórax [Internet]. São Paulo: Conselho Regional de Enfermagem; 2011 [citado em 2013 mai 17]. Disponível em: 4. Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7ª edição. São Paulo: Manole; Nery LE, Fernandes AL, Perfeito JA. Guia de pneumologia. São Paulo: Manole; Tarantino AB. Doenças Pulmonares. 6ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Townsend CM, Beauchamp, RD, Evers, BM, Mattox KL. Sabiston tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier; Marques, RG. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Regenga MM. Fisioterapia em cardiologia: da U.T.I à reabilitação. São Paulo: Roca; Waltrick T, Cunen SK. Benefícios das Técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes com dreno pleural vitimizados por trauma torácico. Revista Inspirar Ago;4(4): Light RW. Pleural controversy: Optimal chest tube size for drainage. Respirol Fev;16(1): AYLWIN CJ, Brohi K, Davies GD, Walsh MS. Pre-hospital and in-hospital thoracostomy: indications and complications. Ann R Coll Surg Engl Jan; 90(1): Cicero-Sabido R, Páramo-Arroyo RF, Navarro- -Reynoso FP, Pimentel-Ugarde L. Procedimientos quirúrgicos en 156 casos de derrame pleural. Resultados inmediatos. Cir Ciruj Nov- -Dez;74(6): Scapolan MB, Vieira NLP, Nitrini SS, Saad R Jr, Gonçalves R, Perlingeiro JAG, Rivaben JH. Thoracic trauma: analysis of 100 consecutive cases. Einstein Jul;8(3): Cuba RMFB, Bezerra JAF. Traumatismo torácico: estudo retrospectivo de 168 casos. Rev Col. Bras Cir Mar-Abr;32(2): Cunhal C, Soares B, Nascimento R. Técnicas reexpansivas no derrame pleural: uma revisão de literatura [Internet]. Rio de Janeiro: Cadernos UniFOA;2009 [citado em 2013 mai 17]. Disponível em: Rabadán MER, Plaza PP, Rabadán MSR, Alberti MG. Recuperación funcional tras neumotórax repetidos. Tratamiento de fisioterapia respiratoria. Boletín Científico HGUCR Jun;2(1): Endereço para Correspondência Tv. Padre Eutíquio, Batista Campos - CEP: Belém/PA. 25