Surtos de Toxinfecção Alimentar no Exército Português (2006/2012). Food-borne disease in the Portuguese Army (2006/2012).

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1 RCPV (2013) 108 ( ) Surtos de Toxinfecção Alimentar no Exército Português (2006/2012). Food-borne disease in the Portuguese Army (2006/2012). António E.B.L. João 1* 1 Laboratório de Bromatologia e de Defesa Biológica do Exército Resumo: Existe a percepção em Portugal que os surtos de toxinfecção gastrointestinal se encontram subdetectados ou subnotificados. Efectivamente os dados reportados pela Autoridade Europeia de Segurança Alimentar (EFSA) relativos a Portugal são muito escassos não reflectindo a realidade. A criação do Laboratório de Bromatologia e de Defesa Biológica do Exército (LBDB) permitiu o estudo desses eventos de forma sistemática, através de uma avaliação epidemiológica e laboratorial. Deste modo, entre 2006 e 2012 estudámos a ocorrência de dez surtos que originaram 459 doentes, dos quais 101 tiveram de receber tratamento hospitalar. Em metade desses eventos não se conseguiram identificar os agentes envolvidos, suspeitando-se contudo de agentes virais. Nos restantes, conseguimos identificar agentes bacterianos patogénicos nos alimentos suspeitos (Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella spp e Escherichia coli enteropatogénica). O desrespeito pelo binómio tempo/temperatura aquando da confecção de refeições esteve na origem de alguns surtos bem como o incumprimento das regras de higiene na manipulação de alimentos. Em dois eventos descritos o ciclo de transmissão dos agentes patogénicos parece ter ocorrido fora do sector alimentar. Apesar do nosso universo de estudo ser uma população relativamente pequena, os resultados obtidos são concordantes com os dados Europeus relativamente à etiologia e causas dos surtos e corroboram a escassez de dados que são reportados à EFSA. O trabalho desenvolvido pelo LBDB permitiu ainda despistar a ocorrência de acções de contaminação intencional de alimentos, tendo um papel relevante de defesa alimentar. Summary: In Portugal there is the perception that food borne outbreaks are poorly reported. The data presented by the European Food Safety Authority (EFSA) is scarce and by no means reflects the reality. Since 2006 the Laboratório de Bromatologia e Defesa Biológica (LBDB) of the Portuguese Army has conducted systematic epidemiological and laboratorial investigations of food borne outbreaks. Between 2006 and 2012 the LBDB studied ten events that caused 459 illnesses cases among military personnel, 101 of whom had to receive hospital treatment. In half of the outbreaks we were able to identify a bacterial pathogen in the suspected food (Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella spp and enteropathogenic Escherichia coli), in the other half there was epidemiological evidence suggesting viral ethiology. The disregard of the time/temperature rules for perishable food and poor hygienic manipulation of food items, were implicated as primary causes of the outbreaks. In two events we ruled out the possibility of the transmission had occurred within the food processing chain. Our results are in line with the European data regarding the agents and causes of *Correspondência: alopes.joao@gmail.com food borne outbreaks. We could also perceive the data reported by Portugal to EFSA may not mirror reality. The work developed by LBDB acting as an agent of food defence allowed ruling out intentional contamination of food. Introdução Dados recentes estimam que nos Estados Unidos ocorram anualmente 9,4 milhões de episódios de doença causados pela ingestão de alimentos, que conduzem a 55,961 hospitalizações e causam 1,351 mortes (Scallan et al., 2011). Estas doenças, causadas por microorganismos ou pelas suas toxinas, que são veiculados pela ingestão de alimentos ou de água são chamadas toxinfecções alimentares. Um surto de toxinfecção alimentar ocorre quando dois ou mais casos humanos da mesma doença, suspeitos ou confirmados, estão ligados ou têm origem comum (Directiva 2003/99/EC). A rápida detecção da origem do surto, do alimento implicado e do agente envolvido são factores críticos para a prevenção de novas ocorrências. Além disso acresce que o conhecimento destes dados pode ser relevante para a orientação do tratamento dos doentes e para o despiste de eventuais actos de contaminação intencional dos alimentos, isto é de episódios de terrorismo alimentar. O sistema de vigilância epidemiológica direccionado para a segurança alimentar que foi implementado no Exército Português desde 2006 tem garantido através do Laboratório de Bromatologia e Defesa Biológica do Exército (LBDB), a capacidade da detecção dos agentes envolvidos em surtos de toxinfecção alimentar no Exército e, através de equipas de segurança alimentar e epidemiológica, a inerente investigação epidemiológica sempre que ocorrem surtos desta natureza. O LBDB registou, desde o início de funcionamento (Maio de 2006), dez surtos de doença gastrointestinal aguda. Estes episódios causaram morbilidade a mais de três centenas de militares, levando ao internamento hospitalar de várias dezenas, não tendo sido reportada nenhuma morte relacionada directamente com os eventos descritos. 154

2 Surtos de Toxinfecção na União Europeia e em Portugal Apesar da notificação destes surtos ser obrigatória na União Europeia desde 2005, os dados disponíveis referentes a Portugal são inexistentes, ou encontramse pouco referenciados (Veiga et al., 2009). A consulta dos dados disponibilizados pela EFSA (European Food Safety Authority, Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos) no seu relatório epidemiológico anual referente a 2010, sobre doenças de comunicação obrigatória na Europa, revela que, para alguns dos agentes mais frequentemente implicados nestes surtos não existem dados referentes a Portugal. Assim, no caso de Campylobacter spp (taxa de notificação europeia de 44,1 por habitantes em 2008), Escherichia coli verotoxinogénica (0,66 casos notificados por cada habitantes em 2008) ou Listeria monocytogenes (0,31 casos por habitantes em 2008), os valores de Portugal não se encontram disponibilizados. Relativamente a doença provocada por Salmonella spp enquanto a taxa de notificação Europeia é de 29,75 casos por habitantes, em Portugal o valor é de apenas 3,1 por habitantes (EFSA, 2011). Este valor não corresponde certamente à realidade, resultando antes de possível subnotificação ou subdetecção. Dados comunicados pelo Instituto Nacional de Saúde em Portugal, referentes ao período de sobre surtos de intoxicação alimentar, referem que 1275 pessoas ficaram doentes, das quais 545 tiveram que receber tratamento hospitalar. A Salmonella spp foi o agente mais frequentemente responsabilizado seguido da intoxicação por toxina de Clostridium botulinum (Rosário Novais, 2009). Em 2011 foram registados pela EFSA, na Europa, 5648 surtos de origem alimentar que afectaram mais de pessoas e causaram a morte a 93. Salmonella foi o agente mais frequentemente implicado (26,6%), seguido de toxinas bacterianas (12,9%), Campylobacter (10,6%) e de vírus (9,3%). Os ovos e ovoprodutos estiveram na origem da maioria dos casos (21,4%), seguidos de refeições mistas ou de buffet (13,7%) e de peixe e derivados (10,1%) (EFSA, 2013). Segurança Alimentar e epidemiológica no Exército O Laboratório de Bromatologia, inserido no Laboratório de Bromatologia e Defesa Biológica do Exército, tem como missão principal apoiar o serviço de alimentação de todas as unidades, estabelecimentos e órgãos (U/E/O) do Exército através de acções de vigilância epidemiológica activa e passiva, sustentando a sua actuação pelo desenvolvimento de análises microbiológicas aos géneros alimentares e por constituição de equipas de segurança alimentar e epidemiológica. Promove igualmente a implementação de sistemas de controlo da higiene e segurança alimentar das U/E/O do Exército e desenvolve métodos laboratoriais para detecção de agentes microbianos implicados nas doenças originadas pelos alimentos e pelo ambiente. Está prevista, em caso de necessidade, a utilização das suas capacidades em acções de apoio a entidades civis. Foi objectivo do presente trabalho averiguar a ocorrência de surtos de toxinfecção gastrointestinal no Exército, saber qual o número de pessoas afectadas, perceber quais os agentes envolvidos e as causas envolvidas na génese desses eventos. Este conhecimento é de vital importância para perceber o impacto das toxinfecções alimentares no Exército Português, prevenir surtos futuros e detectar possíveis acções de contaminações intencionais dos alimentos. Metodologia Investigação epidemiológica Na análise descritiva dos surtos de toxinfecção alimentar investigados pelo LBDB, o cálculo do número de indivíduos afectados foi obtido tendo em consideração as pessoas que apresentaram um quadro agudo de diarreia ou vómito e que pertenciam à U/E/O onde ocorreu o evento. Foram recolhidas informações sobre os dados clínicos e sobre o início de sintomatologia dos indivíduos afectados. Para testarmos a hipótese de que as refeições servidas nos sectores alimentares foram as fontes de infecção procedemos a um estudo de caso/controlo em que os nossos controlos foram os utentes que não evidenciaram sintomatologia. Foram distribuídos inquéritos epidemiológicos individuais sobre os alimentos ingeridos, início da doença e sintomatologia apresentada. Estes inquéritos, de resposta voluntária, foram realizados aos indivíduos doentes e a indivíduos sem sintomatologia evidente. Nas cantinas militares, as refeições confeccionadas são, por rotina, guardadas durante 72 horas em condições de refrigeração, pelo que se pode proceder à análise microbiológica sistemática dos alimentos suspeitos que se encontravam disponíveis durante a investigação do surto. Métodos laboratoriais O protocolo de ensaios microbiológicos preconizado pelo LBDB na investigação dos alimentos suspeitos de originar um surto de toxinfecção alimentar inclui não só a pesquisa de indicadores de contaminação ambiental, contagem de microrganismos aeróbios mesofilos (NP 4405/02), bolores e leveduras (NP /87) e de contaminação entérica, contagem de Enterobactereacea (NP 4137/91) e de Escherichia coli (ISO /99) mas também a pesquisa de microrganismos patogénicos tais como Salmonella spp (minividas, biomerieux), Campylobacter termoto- 155

3 lerante (minividas, biomerieux), Escherichia coli O157 (minividas, biomerieux), Vibrios patogénicos (ISSO 8914 modificada), Staphylococcus coagulase positivo (NP /20), Clostridium perfringens (NF EN 13401/03), Bacillus cereus (ISSO 7932/91) e de Listeria monocytogenes (ISSO ). A pesquisa de marcadores de virulência (identificadores das estirpes causadoras de diarreia) nos isolados de Escherichia coli foi efectuada segundo o protocolo descrito por Guion et al. (2008). Foram pesquisados os genes aggr das E.coli enteroagregantes, stia/stib e lt das E.coli enterotoxinogénicas, eaea das E.coli enteropatogénicas, stx1 e stx2 das E. coli verotoxinogénicas, ipah das e.coli enteroinvasivas e daad das E.coli difusamente aderentes. As coproculturas efectuadas em dois dos eventos abaixo descritos incluíram também a pesquisa dos seguintes agentes enteropatogénicos, Salmonella spp, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus coagulase positivo, Vibrios patogénicos, Shigella spp e Listeria monocytogenes (Isenberg, 1992). Estatística A presença e força de associação entre alimentos ingeridos e doença foram estimadas pela estatística descritiva utilizando a razão de possibilidades ou odds ratio. Resultados Descrição dos eventos Foram estudados no LBDB dez surtos que ocorreram entre 2006 e O primeiro surto alimentar registado pelo LBDB ocorreu em Setembro de 2006 no Norte de Portugal. Os militares envolvidos encontravam-se em exercício de campo e cerca de 80 adoeceram. Destes, 18 tiveram que recorrer a tratamento hospitalar havendo o registo de pelo menos 6 casos de internamento. A principal sintomatologia observada caracterizava-se por diarreia, dor abdominal e vómito, tendo-se verificado diarreia sanguinolenta em 4 pessoas. Ainda em 2006, no mês de Outubro, foi reportada doença gastrointestinal em 50 pessoas. Destas, cerca de 20 tiveram de recorrer a tratamento hospitalar ficando 4 internadas. O quadro clínico observado caracterizava-se por vómito, náusea, diarreia e febre. Nestes dois surtos não houve a realização de inquéritos epidemiológicos; no entanto, foram enviadas diversas amostras alimentares para o LBDB, que procedeu à sua análise microbiológica. Em Fevereiro de 2007 numa Unidade da região Oeste houve registo de um surto de doença gastrointestinal com febre alta, dor abdominal, náusea, diarreia, cefaleia, bem como vómito em metade dos indivíduos. Houve registo de 45 doentes mas nenhum recebeu tratamento hospitalar. A maior parte dos doentes estava alojada na mesma caserna. Em Abril de 2009 adoeceram 50 pessoas de uma Unidade do Norte do País. Destas (Oficiais, Sargentos, Praças e Civis), apenas 6 recorreram ao Hospital (HMR1) onde receberam fluidoterapia e administração parenteral de anti-eméticos e anti-diarreicos. Na sintomatologia predominava a diarreia, náusea, vómito e dor de cabeça, sendo ainda presente de um modo pontual dor abdominal e febre. No ano seguinte, em 2010, registou-se novo surto também no mês de Abril, agora numa Unidade da região centro. Adoeceram 71 pessoas tendo recebido tratamento hospitalar cerca de 42. O surto caracterizou-se por diarreia, vómitos, náuseas, cólicas abdominais e cefaleias. Em 2011, o LBDB registou em Março o primeiro surto desse ano de doença gastrointestinal de origem alimentar, numa Unidade da região Norte e que envolveu 34 militares. Cinco acabariam por recorrer aos serviços do HMR1 (Hospital Militar Regional 1), onde foram medicados e permaneceram algumas horas em observação. Neste surto, as pessoas afectadas eram essencialmente Oficiais e Sargentos ligados à instrução, pelo que, inicialmente, não foi posta de lado a possibilidade de ter havido um acto de contaminação intencional dos alimentos, dado a cozinha de confecção dessa refeição ser única. Ainda em Março, o LBDB respondeu a uma solicitação da GNR, para fazer uma investigação microbiológica a géneros alimentares na sequência de um surto de toxinfecção ocorrido em Lisboa, e que afectou algumas dezenas de militares da GNR. No Outono desse ano foram ainda identificados dois eventos na região de Lisboa que afectaram 69 militares. Destas, uma dezena teve de receber tratamento hospitalar. Em 2012 o LBDB investigou um surto de doença gastrointestinal numa Unidade do Exército na região de Lisboa. Este surto afectou cerca de 37 militares, 4 dos quais tiveram de receber tratamento hospitalar. Neste mesmo ano ocorreu ainda mais um surto na Região Autónoma dos Açores que não foi investigado pelo LBDB. * Dados da EFSA referentes a Portugal só estão disponíveis até 2011 Figura 1 Impacto de surtos de gastroenterites no Exército 156

4 Tabela 1 Resumo de dados epidemiológicos dos surtos de doença gastrointestinal no Exército Surto Doentes Tratamento hospitalar Expostos Taxa de ataque Sintomatologia predominante Setembro Diarreia (alguns casos sanguinolenta) e dor abdominal Outubro ,7% Vómito, Náusea e febre Fevereiro ,1% Diarreia, Vómito e náusea Abril ,7% Febre, dor abdominal e vómito Abril ,2% Diarreia, vómito e náusea Março ,5% Vómito, diarreia, náusea Novembro ,3% Diarreia, dor abdominal, náusea Novembro ,7% Náusea, vómito e diarreia Abril ,2% Diarreia, dor abdominal e náusea Análise dos agentes e alimentos envolvidos A investigação laboratorial realizada no Laboratório de Bromatologia do LBDB, permitiu identificar os agentes e os produtos alimentares envolvidos em cinco dos eventos descritos. Nos restantes cinco casos não se isolaram agentes bacterianos patogénicos; contudo a investigação epidemiológica sugere uma origem provável de natureza viral, nomeadamente norovírus dado que os critérios de Kaplan (Koo et al., 2010) estavam presentes. Segundo estes critérios, quando se verifica que, pelo menos metade das pessoas afectadas apresenta vómito, a duração da doença é de 12 a 60 horas, o período de incubação é tipicamente de 15 a 36 horas e não se identificam bactérias patogénicas podemos inferir que a origem provável do surto é o norovirus. No primeiro surto de 2006 foi isolado Clostridium perfringens em carne assada fatiada, servida em sandes durante o exercício. O agente encontrava-se presente em número superior a 10 7 UFC (unidades formadoras de colónias) por grama de alimento analisado. Este valor é muito significativo e suficiente para causar doença. Desse mesmo produto foi ainda isolada Listeria monocytogenes, outro agente que pode causar gastroenterite aguda, entre outras afecções. No segundo surto desse mesmo ano, o alimento responsável foi uma sobremesa servida no dia da Unidade, na qual se detectou Salmonella spp. Tratava-se de uma sobremesa (baba de camelo) que havia sido confeccionada com ovos crus (não pasteurizados). Nos eventos referentes a 2007 e a 2009, apesar de se terem identificado indicadores elevados de contaminação fecal (Escherichia coli) nalguns alimentos suspeitos (denunciadores de más práticas na preparação e confecção de alimentos), a investigação epidemiológica apontou para a causa dos eventos ser de natureza viral. No isolado de Escherichia coli do surto de 2009 foram pesquisados marcadores genéticos de patogenicidade e os resultados obtidos revelaram-se negativos. No surto de 2010 constatou-se que um ingrediente (salsa) utilizado na preparação de arroz à valenciana apresentava contagens de Bacillus cereus superiores ao valor de referência do LBDB (10 4 UFC/gr). O prato implicado já não estava disponível para análise, contudo a investigação epidemiológica apontava para a refeição referida. De facto a sintomatologia apresentada pelos doentes era compatível com um quadro entérico de intoxicação por Bacillus cereus e o estudo genético da bactéria isolada da salsa revelou a existência de genes responsáveis pela síntese de toxinas diarreicas NHE (enterotoxina não hemolítica) e HBL (hemolisina BL). Particularmente interessante foi o evento que ocorreu em Março de O facto de ter afectado quase exclusivamente Oficiais e Sargentos (graduados) e não os Praças numa unidade em que a cozinha é única, levantou interrogações acerca da natureza deste acontecimento. O alimento implicado foi atum com massa que revelou uma contagem muito elevada de Clostridium perfringens, de Escherichia coli e de Bacillus cereus. Apesar da confecção do prato ter inicialmente utilizado a mesma marmita industrial, a parte destinada aos graduados foi posteriormente colocada em tabuleiros, e foi coberta com uma camada de molho bechamel tendo permanecido numa estufa em que a temperatura não atingiu os 70ºC. Criaram-se condições de anaerobiose e um binómio tempo/temperatura que permitiram o desenvolvimento microbiano para em valores suficientes para causar doença humana. No surto de doença de origem alimentar, investigado pelo LBDB, em Março de 2011 foram enviadas ao LBDB diversas amostras de alimentos para investigação microbiológica. Dos alimentos testados apenas um queijo, servido como entrada, apresentou resultados microbiológicos preocupantes. Efectivamente a Escherichia coli detectada encontrava-se num valor superior a 10 4 UFC por grama de alimento, além de ser portadora de um marcador de virulência, o gene para a produção de intimina (eaea) característico do grupo de Escherichia coli enteropatogénicas. Os dois surtos investigados no Outono de 2011 apontaram para uma causa viral, pois não se detectaram agentes bacterianos patogénicos nos alimentos investigados. Contudo, enquanto num dos surtos os alimentos apresentavam indicadores bacterianos muito elevados de contaminação ambiental e entérica (pra- 157

5 to de costeletas à salsicheiro), no outro os alimentos apresentavam contaminação microbiológica dentro dos limites de aceitabilidade. Neste caso chama-se a atenção para o facto das pessoas afectadas coabitarem na mesma caserna, utilizando uma instalação sanitária comum. Enquanto no primeiro evento a cozinha parece ter sido o foco de disseminação do agente, no segundo a transmissão terá ocorrido fora do sector de alimentação. O surto de 2012 estudado pelo LBDB apresentou características semelhantes ao descrito anteriormente, não se estabelecendo um nexo de causalidade entre a ocorrência de doença e a cozinha da Unidade. Surto Agente Alimento suspeito Causa provável Carne assada Alimento insuficientemente cozinhado que permaneceu muito Setembro 2006 Clostridium perfringens fatiada tempo em temperaturas de risco (entre os 4ºC e os 65ºC) Outubro 2006 Salmonella spp Baba de camelo Utilização de ovos crus (não pasteurizados) Fevereiro 2007 Provavelmente vírus (critérios de Kaplan) Não detectado Água imprópria para consumo em máquina de café (contaminação ambiental) Abril 2009 Provavelmente virus, Indicadores de contaminação ambiental e fecal elevados Caldo verde, Solha assada com batata e feijão Más práticas de higiene e manipulação de alimentos Abril 2010 Bacillus cereus Arroz à valenciana Alimento insuficientemente cozinhado que permaneceu muito tempo em temperaturas de risco (entre os 4ºC e os 65ºC) Março 2011 Clostridium perfringens Massada de atum no forno com bechamel Alimento insuficientemente cozinhado que permaneceu muito tempo em temperaturas de risco (entre os 4ºC e os 65ºC) Março2011 GNR Escherichia coli enteropatogénica Queijo meia cura Deficiente pasteurização do leite e/ou acondicionamento em temperaturas de risco Novembro 2011 Provavelmente Vírus, Indicadores de contaminação ambiental e fecal elevados Costeletas de porco à salsicheiro Más práticas de higiene e manipulação de alimentos Novembro 2011 Provavelmente vírus Não detectado Transmissão pode ter ocorrido fora dos sector alimentar Discussão Os surtos alimentares que ocorreram no Exército, entre Maio de 2006 e Dezembro de 2012 afectaram 459 pessoas, das quais 101 tiveram de receber tratamento hospitalar, não tendo havido registo de mortes relacionadas com estes eventos. O número de casos de toxinfecção alimentar reportados oficialmente por Portugal à Autoridade Europeia de Segurança Alimentar de 2006 a 2011 foi de 906 (EFSA, EU Summary Reports), enquanto no mesmo período, o LBDB registou 399. Tendo em conta a dimensão das populações dessas duas amostras, facilmente se percebe que a notificação reportada por Portugal estará longe de representar a realidade. Efectivamente, considerando as populações Exército ( pessoas) e Portugal ( habitantes) podemos calcular as incidências anuais relativas de toxinfecções alimentares referentes ao período de tempo considerado (2006/2011). Assim, enquanto no 158

6 Exército a incidência destes surtos foi de 0,399%, no País foi de 0,00181%. Não nos parece provável que esta diferença seja real, podendo ser justificada pela subnotificação. O estudo epidemiológico e microbiológico efectuado permitiu conhecer os agentes implicados. Em dois casos foi Clostridium perfringens, noutros cinco, vírus entéricos (talvez norovírus) e nos três restantes foi Salmonella spp, Bacillus cereus e Escherichia coli enteropatogénica. Curiosamente 50% dos surtos de gastroenterite reportados em países desenvolvidos são causados por norovírus (Patel et al., 2009), o que está de acordo com a ausência de causa microbiana em cerca de metade dos surtos que nos foram reportados, pese embora o reduzido número de surtos estudados. Na génese da maioria destes episódios estiveram as más práticas na manipulação e higienização dos alimentos. Efectivamente, o desrespeito pelo binómio tempo/temperatura (um alimento confeccionado não deve permanecer mais de duas horas a temperaturas entre os 4ºC e os 65ºC) revelou-se um factor determinante para o crescimento de Clostridium perfringens e de Bacillus cereus. Estas bactérias produzem formas de resistência ao calor (esporos) que lhes permitem sobreviver a temperaturas de ebulição da água e à maioria dos tratamentos térmicos culinários no âmago dos alimentos. É assim provável que estes microrganismos tenham resistido à confecção dos alimentos e o facto de estes terem permanecido em temperaturas de risco antes de serem consumidos, parece ter favorecido a multiplicação microbiana que atingiu concentrações suficientes para constituírem doses infecciosas. Também nos potenciais casos das gastroenterites por vírus, a falta de cuidados de higiene pessoal dos manipuladores, bem como o desrespeito pelas boas práticas no processamento de alimentos estiveram presumivelmente na origem desses surtos. Curiosamente, em dois destes eventos a cozinha não parece ser o foco de transmissão dos agentes, mas antes as instalações sanitárias ou mesmo os dormitórios, sugerindo um ciclo de transmissão ambiental. Estes ciclos de transmissão que ocorrem fora dos sectores alimentares, são frequentes em episódios de gastroenterite causada por norovírus (Loopman et al., 2012). A utilização de ovos crus, não pasteurizados, na preparação de sobremesas não sujeitas a tratamento térmico foi a causa da toxinfecção por Salmonella spp. Este acontecimento reforça a natureza preventiva da proibição de utilização de ovos crus para a confecção de refeições excepto quando os ovos sejam cozidos ou fritos, e seja assegurado que atinjam temperaturas mínimas de 70ºC. A quantidade e o tipo de microrganismos presentes no interior do queijo, suspeito de ter causado um surto de toxinfecção sugere que a contaminação terá ocorrido durante o processo de fabrico do produto. O queijo analisado estava íntegro e mantinha a casca, apesar de se encontrar ligeiramente opado. Nestes casos, o conhecimento do fabricante e do fornecedor (saber se cumprem a legislação nacional e europeia em segurança alimentar), a inspecção do produto e o respeito pelas suas especificações de acondicionamento são factores determinantes para a prevenção deste tipo de problemas. Conclusões Constata-se desta análise retrospectiva a relevância de um sistema de investigação epidemiológica das toxinfecções alimentares, que seja proactivo e actuante. Das sucessivas avaliações epidemiológicas dos eventos estudados resultam medidas preventivas e indicações que são referidas, verificadas e/ou reforçadas nas visitas de apoio técnico realizadas por equipas do LBDB, comprovando-se assim que no seu conjunto estas acções são úteis e necessárias para evitar e limitar a ocorrência de novos surtos de toxinfecções alimentares. Apesar de não se terem verificado mortes nos surtos descritos, não podemos descartar essa hipótese em eventos futuros se os agentes implicados forem mais patogénicos ou em doses mais agressivas. De facto, num recente surto de toxinfecção alimentar ocorrido na Alemanha, uma nova estirpe de Escherichia coli verotoxinogénica causou doença em 3816 pessoas e morte a 54 (Frank et al., 2011). Este estudo também evidencia a necessidade de desenvolvimento de técnicas de detecção pelo LBDB de vírus envolvidos em toxinfecções alimentares, nomeadamente os norovírus. As técnicas laboratoriais disponíveis para detecção de norovírus são ainda pouco eficazes, mas a crescente relevância epidemiológica destes agentes, requer atenção especial e impele o aperfeiçoamento das técnicas existentes para a sua detecção nos alimentos e nas fezes dos doentes. O facto de a nível hospitalar nem sempre ser contemplada a análise microbiológica de amostras das fezes ou dos vómitos dos doentes, parece-nos uma fragilidade que deverá ser atendida. O diagnóstico etiológico confirmativo de toxinfecções alimentares só é obtido quando o isolamento do agente no doente é compatível com os resultados das análises microbiológicas nos alimentos. A identificação dos microrganismos responsáveis pelos surtos de toxinfecções alimentares isolados em doentes é fundamental, não só para direccionar o tratamento etiológico, como para estabelecer as origens do surto e deste modo prevenir o aparecimento de novas ocorrências. Consideramos pois que o seu diagnóstico sistemático ao nível das unidades prestadoras de cuidados médicos deverá ser uma regra a adoptar no quadro das boas práticas necessárias à prevenção e manutenção da saúde de qualquer comunidade. 159

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