Indicações e uso da bomba de infusão de insulina

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1 Diretrizes SD Indicações e uso da bomba de infusão A partir do final da década de 1970, 1 as bombas de infusão ou sistemas de infusão con tí nua (SICI) começaram a ser usados em estudos como o Diabetes Control Complications Trial (DCCT) 2 e, a partir do final da década de 1980, em grande número de pacientes como um recurso para obter e manter o controle rígido dos níveis glicêmicos de pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). 3 Esses aparelhos possibilitam simular o que acontece na fisiologia normal, com liberação con tí nua (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horário das refeições, ou para corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar grande flexibilidade ao estilo de vida, par ticular mente em relação aos horários de refeições e a viagens. 4 Atualmente, no rasil, dispõe-se de bombas de infusão de dois fabricantes de bombas, o laboratório Roche e a empresa de equipamentos Medtronic. O Roche comercializa as bombas Accu-Chek Spirit e o sistema Accu-Chek Spirit Combo, e a Medtronic disponibiliza os modelos Paradigm 722 e VEO. Todos os equipamentos apresentam similaridades quanto ao tamanho, diferenciando-se em relação a diferentes tipos de cateteres utilizados, funções de operação, alarmes e controle dos botões. 4 Recentes avanços nas bombas de infusão incluem software programado para corrigir o bolus, com base na taxa de carboidratos, a partir da transmissão do registro da glicose sanguí nea para a bomba. 5 Atualmente, existem no mercado brasileiro dois sistemas de infusão que possuem este software interno, o Paradigm 722,* e a Paradigma VEO da Medtronic, e o Accu- -Chek Spirit Combo, da Roche. Além disso, alguns sistemas de infusão hoje podem ser acoplados a sensores de glicose de tempo real, que medem e registram con ti nuadamente os valores de glicose intersticial, de 2 em 2 a 5 em 5 minutos. No rasil, temos a bomba de infusão Paradigm 722,* que pode ser acoplada a um sensor de glicose de tempo real que, introduzido no tecido subcutâneo, transmite para um pequeno aparelho (minilink) em forma de concha, com pouco mais de 3 cm, os valores de glicose intersticial a cada 5 minutos, no total de 288 valores de glicose por 24 horas. Embora os valores de glicemia ca pilar sejam transmitidos para a bomba Paradigm 722,* 6 a conduta em relação ao cálculo da dose de in sulina, assim como a liberação desta, depende sempre da decisão do usuá rio da bomba ou de seus cuidadores, no caso de crianças. Em 2014, foi lançado no rasil a bomba de infusão Paradigma VEO que, acoplada a um sensor de glicose como o da Paradigma 722, interrompe automaticamente a infusão, em caso de hipoglicemia mantida, o que * omba Externa de Infusão de Insulina Paradigm Medtronic Modelo MMT-722 Reg. ANVISA n o impede que o paciente continue a receber infusão, protegendo-o do coma e da morte por hipoglicemia. Como funcionam as bombas de infusão As bombas de infusão ou sistema de infusão con tí nua (SICI) são dispositivos mecânicos com comando eletrônico do tamanho de um celular que têm, cerca de 3 cm de espessura e pesam 100 g. Injetam insulina de forma con tí nua, a partir de um reservatório, para um cateter inserido no subcutâ neo, geralmente na parede abdominal (região periumbilical), nádegas e/ou coxas (ocasionalmente). 4 Os análogos ultrarrápidos (lispro, asparte) 7-9 são mais usados atualmente do que a insulina regular por apresentarem ação mais rápida, pico precoce, absorção mais previsível, além de causarem menos hipoglicemias quando em comparação com ela. 4 A bomba deve ser utilizada ao longo de 24 horas e desconectada durante o banho, pois não é à prova d água (embora exista um modelo que pode ser utilizado em banhos de piscina ou de mar, porém, observando-se as recomendações do fabricante). As bombas têm reservatório de insulina, cateter, cânula, conjunto de infusão (cateter + cânula) e baterias. O cateter de infusão e a cânula são feitos 251

2 Diretrizes SD de material plástico flexível com diferentes comprimentos. Há duas formas de implantação (90 o ou angulada) da agulha e seu comprimento varia de 6 mm a 17 mm, dependendo do tipo de inserção 4 utilizado e da quantidade de tecido celular subcutâ neo (TCS) existente no local de aplicação. Deve-se trocar o cateter a cada três dias e o conjunto completo de infusão, cateter e cânula, a cada seis dias, a fim de evitar reações alérgicas, infecções no local de inserção ou obstruções. O reservatório deve ser trocado tão logo acabe a insulina nele contida. Alguns conjuntos vêm com o cateter e a cânula soldados ao reservatório, devendo ser trocados a cada seis dias. As bombas possibilitam rea li zar dois tipos de infusão ou de liberação : uma infusão basal, ao longo de cada hora, e uma infusão de pulsos ou bolus (de refeição e corretivo). A infusão basal é pré-programada pelo médico assistente e geralmente representa 40% a 60% da dose total de insulina por dia. Determina-se a taxa basal inicial da seguinte maneira: soma-se o total usado no dia, descontam- -se 10% a 30%, divide-se por dois e distribui-se o total obtido pelas 24 horas. Geralmente usamos três a oito basais diferentes no dia adaptadas às distintas necessidades de insulina nos diversos perío dos do dia, como, por exemplo, maior quantidade no perío do do fenômeno do alvorecer e do entardecer e menor no início da madrugada e durante o perío do das 9 às 12 horas. 10 Posteriormente, as taxas basais são ajustadas com base nos valores obtidos do monitoramento capilar de glicose. Em alguns casos, pode ser utilizado um sistema de infusão com 252 variação do basal mais frequente, chegando-se até 48 basais por dia. O bolus de refeição é liberado pelo paciente conforme a quantidade de carboidratos a ser ingerida toda vez que forem consumidos e, em média, usa-se uma unidade para cada 10 g a 20 g de carboidratos ingeridos; para crianças pequenas, a dose pode ser de até 1 unidade para 40 g de carboidrato; em pacientes obesos e no café da manhã, chega-se a usar até 1 unidade para 5 g de carboidratos. Utiliza-se o bolus corretivo para corrigir a hiperglicemia, levando-se em conta a sensibilidade à insulina, que é in di vi dual. Essa sensibilidade determina o quanto a glicemia de um in di ví duo deve diminuir. Com 1 unidade em adultos, a sensibilidade é em torno de 30 a 70 mg/ dl de glicose, dependendo do peso do paciente e da sua maior ou menor resistência em par ticular. Vantagens da terapia com bomba de infusão Entre as vantagens do uso dos SICIs, em comparação com a terapia com múltiplas doses (MDIs), destaca-se a absorção mais previsível com a utilização de análogos de ação ultrarrápida em relação às insulinas neutral protamine Hagedorn (NPH) 11 e glargina. 12 O uso de um local de aplicação a cada dois a três dias reduz a variabilidade de absorção causada pelo rodízio dos locais de aplicação, além de sua programação de entrega, simulando a função do pân creas normal. As bombas são muito precisas, pois liberam a quantidade exata programada, com doses bem pequenas, como 0,05 unidade por hora, ou até nenhuma insulina, por algumas horas, o que é par ticular mente útil em lactentes ou crianças muito pequenas. Dessa ma neira, é possível alcançar melhor controle glicêmico com menos hipoglicemias graves e/ou assinto máticas, com melhora da qualidade de vida Os pacientes em uso destes aparelhos exibem menores variações glicêmicas ao longo do dia e, portanto, podem apresentar redução na dose total de insulina diá ria de até 20%. 3,18-20 Embora administrações frequentes na forma de bolus se associem a melhor controle glicêmico, 17 ainda existem poucas evidências quanto aos benefícios relativos às complicações micro e macrovasculares com a sua utilização. 15 Um dos problemas encontrados nos pacientes que utilizam por muito tempo as bombas, principalmente adolescentes, é o esquecimento de liberar o bolus na refeição ou um cálculo incorreto da quantidade de carboidrato ingerido, por estimativa errada, o que resulta em piora do controle glicêmico. 21 Para os pacientes em uso de SICI, o custo do tratamento é um fator importante a se considerar, já que gastam com cateteres, tubos e reservatórios, além da insulina e das tiras de glicemia. O custo desse tipo de tratamento é mais elevado que o de MDI, fato que deve ser levado em conta quando da sua indicação. Indicações para o uso da bomba de infusão Tanto a bomba de infusão quanto a terapêutica de MDI são meios efetivos e seguros no manejo intensivo do diabetes, com o objetivo de chegar a níveis glicêmicos quase normais e obter melhora na qualidade de vida. 20,22-24

3 Diretrizes SD Pickup e Keen julgavam que essa terapêutica deveria ser reservada para pacientes com problemas específicos, como crises imprevisíveis de hipoglicemia e fenômeno do alvorecer. 19 Recentemente, Pickup 37 acolheu as indicações do UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 38 para o uso de SICI, que indica esta terapêutica também para crianças com menos de 12 anos de idade ou adultos e crianças com mais de 12 anos com hemoglobina glicada (HbA1c) > 8,5% em MDI. A Associação Americana de Diabetes (ADA), por outro lado, sugere que se deve considerar todas as pessoas motivadas e com desejo de assumir responsabilidade por seu autocontrole, como candidatas ao uso de bomba (bibliografia da ADA). Outros estudos indicam que se deve julgar essa terapêutica uma alternativa viá vel para crianças de qualquer idade Estudos que avaliam o controle metabólico com bombas em comparação com a MDI em gestantes diabéticas apresentam resultados inconclusivos. Na prática clínica, seu uso parece ser superior somente naquelas pacientes em uso de MDI que têm dificuldade para fazer múltiplas aplicações ao dia. Recente revisão sistemática concluiu que as evidências atualmente disponíveis não permitem afirmar a superioridade da bomba em relação ao esquema de múltiplas injeções diá rias de insulina em pacientes grávidas com diabetes, e estudos incluindo mais pacientes são necessários para se concluir se existe ou não vantagem com o uso da bomba. 28 No entanto, estudo mais recente comparando uma população de pacientes com DM1 em esquema de múltiplas doses de insulina versus aqueles em uso de bomba mostrou melhores resultados de controle glicêmico na população em uso de bomba. 38 Atualmente se considera que as indicações para o uso da bomba de infusão são: Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar de monitoramento intensivo 29 e controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas. Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon). Pacientes com hipoglicemias noturnas frequentes e intensas. 30 Indivíduos propensos à cetose. 17 Hipoglicemias assintomáticas. 31 Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas que não alcançaram controle metabólico adequado. 19 Grandes variações da rotina diá ria. Adolescentes com transtornos alimentares. 17 Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia. Desejo de um estilo de vida mais flexível. Atletas profissionais ou que competem. 17 Complicações microvasculares e/ ou fatores de risco para complicações macrovasculares. 17 O uso de SICI por pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) permanece em discussão e estudos têm mostrado os benefícios referentes aos efeitos de curta duração e a curto prazo. Entre eles, destacam-se melhora do controle glicêmico. Os efeitos a longo prazo são decorrentes sobretudo da melhora dos níveis glicêmicos e da consequente superação da glicotoxicidade causada pela falha terapêutica com o uso de antidiabéticos orais ou esquema de duas ou mais aplicações. 15,32 Pacientes que apresentam pouca reserva de células beta em razão da longa evolução da doen ça (comportamento semelhante ao do DM1), ou mulheres com DM2 que engravidaram, podem se beneficiar com essa terapia. Contraindicações ao uso da bomba de infusão As únicas contraindicações ao uso da bomba de infusão são: Pessoas com baixa capacidade de entendimento, ou que não tenham suporte familiar ou de apoio de enfermagem, para as determinações do basal, bolus e troca dos conjuntos de infusão, reservatórios e baterias. Indivíduos que não estejam dispostos a medir glicemia capilar no mínimo três vezes por dia. Pessoas que tenham problemas psiquiá tricos ou distúrbios alimentares, como anorexia nervosa e bulimia. Cuidados com o uso da bomba de infusão Preferencialmente, deve-se rea lizar a medida da glicemia capilar no momento em que o paciente se alimentar para que se possa fazer a correção da glicemia com o bolus de correção e se aplicar a dose adequada para a refeição bolus de refeição. Efetua-se o ajuste da insulina basal pela glicemia capilar no jejum e antes das refeições. O bolus da refeição é ajustado por meio dos valores das glicemias capilares pós-prandiais. 4,5 O mau funcionamento das bombas é infrequente, e o evento que pode ocorrer mais comumente, principalmente naqueles pacientes em início de 253

4 Diretrizes SD uso do equipamento ou que não trocam os cateteres e agulhas corretamente, é a obstrução parcial ou total do cateter. Nas situações de mau funcionamento da bomba, uma seringa ou a caneta com insulina ultrarrápida deve ser prontamente utilizada antes que se desenvolva uma cetoacidose diabética, 33 e o conjunto cateter e agulha deve ser trocado prontamente. No caso de falha da bomba, indica-se o uso de ação prolongada, na mesma dose/dia da insulina basal, além da aplicação do bolus ultrarrápida, por caneta, nas mesmas doses e usando os mesmos cálculos de quando se utiliza a bomba, para as correções e antes das refeições. 4 Os usuá rios de IIs (bombas de infusão ), sobretudo crianças e adolescentes, podem diminuir ou suspender a infusão basal durante os exercícios e programar outra taxa de infusão basal na madrugada para reduzir o risco de hipoglicemia. 5,6,17 Em crianças que apresentam a fase de lua de mel devem-se utilizar diluentes compatíveis para diluir a insulina durante a infusão (disponível para a insulina asparte). 17 Na literatura, há poucos estudos que avaliaram as conse quências a longo prazo do uso de SICI em crianças com relação a controle metabólico, 16 complicações, funções psicossocial e neurocognitiva, status nutricional e estresse familiar. 27 Tem-se verificado lipodistrofia associada a análogos de ação ultrarrápida nos usuá rios de SICI. 34 Em todos os esquemas de insulinização intensiva, observou-se ganho de peso tanto nos pacientes em uso de SICI quanto naqueles que utilizam MDI. 4 Abandono de uso de bomba de infusão Os motivos mais comuns para abandonar a bomba de infusão são inabilidade para usá-la, falta de suporte familiar em se tratando de adolescentes, 35 custos do tratamento ou distorção de imagem corporal. Segundo Wood, 36 na população de adolescentes em uso de Quadro 1 Recomendações e conclusões finais recomendação ou Conclusão Grau de recomendação Tanto a II quanto a terapêutica de MDI são meios efetivos e seguros no manejo intensivo do diabetes, com o objetivo de chegar a níveis glicêmicos quase normais, diminuir as hipoglicemias e obter melhora na qualidade de vida O tratamento do DM com bomba de infusão é efetivo e seguro, resultando em melhores resultados de controle metabólico, menos risco de hipoglicemias, menores variações glicêmicas e proporcionando um estilo de vida mais livre e com melhor qualidade Entre as vantagens do uso das SICIs em comparação com a terapia com MDIs, destaca-se a absorção mais previsível com o uso de análogos de ação ultrarrápida em relação às insulinas NPH e glargina As insulinas ultrarrápidas apresentam melhores resultados do que a insulina R, com menores taxas de hipoglicemia, melhores valores de glicemia pós-prandial e menos ganho de peso Embora as evidências atualmente disponíveis não permitam afirmar a superioridade do uso da SICI em relação ao MDI em pacientes grávidas com diabetes, a experiência clínica aponta uma melhora de controle e menos episódios de hipoglicemia nessas pacientes D Deve-se considerar o uso de SICI uma alternativa viável para crianças de qualquer idade D (A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; () Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos Estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, ba sea da em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. Fonte: Autor. 254

5 Diretrizes SD bomba que a abandonaram, o controle glicêmico foi pior do que entre aqueles adolescentes que con ti nuaram a utilizá-la. Referências 1. Saudek CD. Novel forms of insulin delivery. Endocrinol Metabol Clin North Am. 1997;26: Minicucci WJ. Uso de bomba de infusão subcutâ nea e suas indicações. Arq ras Endocrinol Metab Mar;52(2): American Diabetes Association. Position statement: continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S Minicucci W, Figueiredo Alves ST, Araú jo LR, Pimazoni-Netto A. O papel da bomba nas estratégias de tratamento do diabetes. Posicionamento oficial da SD 6; Rev ras Med. 2007; (Suppl 6). 5. Tamborlane WV, Sikes KA, Steffen AT, Weinzimer SA. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in children with type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract. 2006;74(Suppl 2):S112-S attelino T. Risk and benefits of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) treatment in school children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2006; 7(suppl. 4): Melki V, Renard E, Lassmann-Vague et al. Improvement of HbA1c and blood glucose stability in IDDM patients treated with lispro insulin analog in external pumps. Diabetes Care. 1998;21(6): Renner R, Pfutzner A, Trautmann M, Harzer O, Sauter K, Landgraf R. Use of insulin lispro in continu ous subcutaneous insulin infusion treatment: results of a multicen ter trial German Humalog-CSII Study Group. Diabetes Care. 1999; 22(5): Schmauss S, Konig A, Landgraf R. Human insulin analogue [LYS(28), PRO(29)]: The ideal pump insulin? Diab Med. 1998;15(3): ode W, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21 st century: strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes (review). Postgrad Med. 2002;111: Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, inder C. Pharmacokinetics of continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetologia. 1983;24(5): ode. Insulin pump therapy. In: Lebovitz HE (editor). Therapy for dia betes mellitus and related disorders. 4 th ed. Ame Diab Assoc. 2004; p oland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L, Tamborlane WV. Continuous subcutaneous insulin infusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999; 22(11): Kanc K, Janssen MM, Keulen ET, Jacobs MA, Popp-Snijders C, Snoek FJ et al. Substitution of night-time continuous subcutaneous insulin infusion therapy for bedtime NPH insulin in a multiple injection regimen improves counter regulatory hormonal res ponses and warning symptoms of hypoglycaemia in IDDM. Diabetologia. 1998;41(3): Attali JR. CSII in type 2 diabetic patients. Diab Res Clin Pract. 2006; 74(Suppl 2):S116-S Hanas R, Adolfsson P. Insulin pumps in pediatric routine care improve long-term metabolic control without increasing the risk of hypoglycemia. Ped Diab. 2006;7: Phillip M, attelino T, Rodriguez H, Danne T, Kaufman F, and for the Consensus forum participants. Use of insulin pump therapy in the Pediatric Age-Group: consensus statement from the European Society for Pediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2007; 30(6): Danne T, von Schutz W, Lange K, Nestoris C, Datz N, Kordonouri O. Current practice of insulin pump therapy in children and adolescents: the Hannover recipe. Ped Diab. 2006;7(Suppl 4): Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years: evidence base for the expanding use of insulin pump the rapy in type 1 diabetes (review). Diabetes Care. 2002;25: Siebenhofer A, Plank J, erghold A, Horvath K, Sawicki PT, eck P et al. Meta-analysis of short-acting insulin analogues in adult patients with type 1 diabetes: continuous subcutaneous insulin infusion versus injection therapy. Diabetologia. 2004;47(11): urdick J, Chase HP, Slover RH, Knievel K, Scrimgeour L, Maniatis AK et al. Missed insulin meal boluses and elevated hemoglobin A1c levels in children receiving insulin pump therapy. Ped. 2004; 113: American Diabetes Association. Intensive treatment of diabetic patient. Clin Pract Rec Pickup JC. Is insulin pump treatment justifiable? In: Gill G, Pickup J, 255

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