O CUSTO DO DIABETES. Novas tecnologias para o tratamento do Diabetes Tipo 1

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1 Compartilhe conhecimento: De bombas de insulina a monitores contínuos de glicemia, novas tecnologias ajudam médicos e pacientes a administrar os níveis de açúcar no sangue e evitar as complicações da doença. Hoje contamos com a colaboração de mais um novo parceiro do PortalPed, o Dr Thiago, médico endocrinopediatra. Acompanhe sua introdução às novas tecnologias para o tratamento do diabetes a seguir. Dados do ano de 2015 da Federação Internacional de Diabetes (IDF) mostraram que 14 milhões de brasileiros apresentavam diabetes (metade ainda não tem o diagnóstico confirmado), com uma estimativa de 23 milhões para o ano de Dentre as crianças (0-14 anos), 31 mil apresentam diabetes. Ou seja, o diabetes é uma doença de grande escala, que atinge todas as idades, e com a qual devemos estar atentos, visto que a incidência e prevalência tanto do diabetes tipo 1, quanto tipo 2 aumentará com o tempo. O CUSTO DO DIABETES Os gastos de saúde no Brasil com o diabetes ainda são altos (quase 22 bilhões de dólares), muitas vezes devido ao mau controle dos diabéticos e consequente aparecimento de comorbidades da doença que encarecem o sistema de saúde.¹

2 IDF 2011 Com relação ao diabetes tipo 1 em crianças de 0 a 14 anos, dados de 2011 do IDF mostram que a maior incidência da doença ocorre nos países escandinavos, mais precisamente na Finlândia (57,4 casos para cada 100 mil), porém, em todo o mundo, o aparecimento de crianças com diabetes tipo 1 está aumentando; no Brasil, a incidência está em 5,0-8,5 casos para cada 100 mil. O tratamento em diabetes tipo 1 evoluiu com o tempo, desde a fabricação de insulinas análogas de curta e longa duração até dispositivos que auxiliam na monitorização da glicemia e na infusão de insulina. Este será o tema do tópico de hoje.

3 DIABETES TIPO 1: A REVOLUÇÃO DAS NOVAS INSULINAS Sabemos que, para diabetes tipo 1, o único tratamento disponível é a utilização de insulina, por conta da fisiopatologia da doença: destruição das células beta do pâncreas (grande maioria dos casos de origem autoimune), diminuindo a produção de insulina, sendo que o quadro clínico aparece quando 80 a 90% das células beta estão destruídas. A função da insulina é transportar a glicose da corrente sanguínea para dentro das células. A insulina é secretada pelo pâncreas de 2 formas: Basal neste caso, a insulina é secretada em doses pequenas e contínuas, com o intuito de manter as glicemias nos períodos de jejum adequadas; Bolus é quando há uma maior liberação de insulina pelo pâncreas, no período das refeições, para equilibrar os níveis glicêmicos após as refeições. As insulinas produzidas no mercado são divididas, justamente, em basal e bolus, sendo que o objetivo de cada uma delas é o mesmo descrito anteriormente; e os diabéticos do tipo 1 devem usar ambas (exceto pacientes portadores de bomba de insulina, que iremos explicar posteriormente). A tabela abaixo resume os tipos e a ação de cada uma delas:

4 Sociedade Brasileira de Diabetes A ideia do tratamento é encontrar, de acordo com cada indivíduo, uma dose adequada de insulina basal e insulina bolus, com o objetivo de manter um equilíbrio glicêmico durante todo o dia, com pouca variabilidade das glicemias e uma hemoglobina glicada adequada, dentro dos valores alvo de acordo com a idade. A hemoglobina glicada é um exame que detecta a quantidade de hemoglobina marcada por glicose, refletindo a glicemia dos últimos 3 meses. Os trabalhos mostram que a hemoglobina glicada no alvo e uma diminuição da variabilidade glicêmica reduzem os riscos das complicações micro e macrovasculares do diabetes.²,³

5 Atualmente, as insulinas disponíveis são aplicadas de forma injetável, através de canetas ou seringas de insulina, ou através da bomba de insulina. Alguns estudos tentam desenvolver novas formas de aplicação da insulina de tal forma que a molécula de insulina não seja degradada durante a absorção e a disponibilização dela seja feita da forma mais fisiológica possível. As formas nasal e oral são as novas tentativas, mas ainda não há nenhuma destes formatos disponíveis no mercado; acredita-se, porém, que no futuro elas possam definitivamente estarem disponíveis para aquisição. (4,5) Recentemente, está sendo comercializada no mercado uma insulina de ação lenta de origem biossimilar a glargina. Os biossimilares são medicamentos indicados para o tratamento de diversas doenças crônicas e agudas. Sua produção exige uma série de avaliações quanto a sua segurança e eficácia com atenção especial para efeitos clínicos, toxicidade e ações biológicas, entre outros aspectos; são produzidos a partir de células vivas, como bactérias, fungos ou células de mamíferos, fermentados e purificados em laboratório. (6) Bomba de insulina: mais facilidade no controle da glicemia

6 A bomba de insulina é um aparelho que consiste em um reservatório de insulina associado a um cateter, que é implantado no tecido subcutâneo do paciente, infundindo, assim, insulina 24 horas por dia. Algumas bombas de insulina dispõem de sensores, também colocados no subcutâneo, com a ideia de monitorar e informar a glicemia em tempo real à bomba, através de conexão Bluetooth. Na bomba de insulina, usa-se apenas a insulina de ação rápida/ultra-rápida, e ela é programada para fazer os 2 papéis: insulina basal e bolus. Apesar de ser uma tecnologia cara, ela está sendo cada vez mais usada em diabetes tipo 1, sobretudo em crianças, pois pode-se trabalhar com doses variadas durante 24h do dia e com micro-doses o que é vantajoso para crianças pequenas, nas quais a variabilidade glicêmica é muito grande. A tecnologia mais atual em bomba de insulina é capaz, inclusive, de programar o aparelho para que ele

7 interrompa o seu funcionamento na situação de risco de hipoglicemia, retomando o funcionamento quando a glicemia atinge valores seguros.(7,8) Monitorização contínua da glicemia Habitualmente, os portadores de diabetes tipo 1 avaliam as glicemias através do glicosímetro com fitas, em que colhe-se o sangue na ponta de dedo e afere-se a glicemia do momento. Vale lembrar que é importante avaliar as glicemias dos diabéticos tipo 1 antes e após as refeições e também nos períodos de adaptação e descontroles glicêmicos, na madrugada, visando a enxergar o comportamento das insulinas basal e bolus para posterior ajuste de doses. O paciente é orientado a anotar os valores em tabelas prontas, porém alguns glicosímetros já disponibilizam programas que registram os valores de glicemia e as médias por período. Entretanto, nestas situações, registra-se apenas a glicemia do momento, deixando-se de ver como está a variabilidade glicêmica. Porém, já existem no mercado sensores de glicemia que são instalados no subcutâneo do paciente e avaliam a glicemia do indivíduo 24 horas por dia, medindo a glicemia do momento, a tendência de subida ou queda dos níveis de açúcar no sangue e a variabilidade glicêmica durante 24 horas, na forma de gráficos. Isso facilita um diagnóstico preciso para uma terapêutica adequada, além de reduzir a ocorrência de hipo e hiperglicemias, o que está associado a quedas no número de complicações micro e macrovasculares do diabetes. Transplante de células-tronco

8 Estudos estão sendo desenvolvidos no intuito de consolidar o transplante de células-tronco no tratamento do diabetes tipo 1. A proposta é que, por meio deles, haja um reset imunológico. Isso seria mediado por quimioterapia, provocando imunossupressão, e, posteriormente, injeção de células-tronco do próprio paciente, para reiniciar a produção endógena de insulina. Para isto, o paciente deve estar na fase inicial de diabetes, na qual ele apresenta ainda uma pequena produção do hormônio. Os critérios atuais usados para inclusão de pacientes para o tratamento são: (9) Idade entre 18 e 35 anos Diabetes tipo 1 há menos de 6 semanas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Atlas do diabetes 2015 atualização 7ªedição IDF (Federação Internacional do Diabetes)

9 Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. Posicionamento oficial SBD, SBPC-ML, SBEM e FENAD, 2017/18. Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in Diabetes Boris Kovatchev and Claudio Cobell Diabetes Care Volume 39, April HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION AFREZZA Oral Insulin: The Rationale for This Approach and Current Developments Ehud Arbit, M.D. and Miriam Kidron, Ph.D. Journal of Diabetes Science and Technology Volume 3, Issue 3, May Diabetes: Autorizada primeira insulina biossimilar ANVISA Effectiveness of Sensor-Augmented Insulin-Pump Therapy in Type 1 Diabetes STAR 3 Study Group n engl j med 363;4 nejm.org july 22, Incremental Value of Continuous Glucose Monitoring When Starting Pump Therapy in Patients With Poorly Controlled Type 1Diabetes The Real Trend study DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 12, DECEMBER Transplante de células-tronco no diabetes mellitus- Diretrizes SBD pg 304-7