A FUNÇÃO DE APOAIDOR INSTITUCIONAL DO COORDENADOR DE NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA

Transcrição

1 A FUNÇÃO DE APOAIDOR INSTITUCIONAL DO COORDENADOR DE NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA Fabiola Del Giudice 1 Carolina Bessa 2 Fernanda Lessa 3 1 Fisioterapeuta, pós graduada em Saúde Pública com ênfase a Saúde da Família pela FMU e Pós graduanda em Gestão em Saúde pela Unifesp; 2 Mestra em Educação pela FMU e Doutoranda em Educação pela USP; 3 Farmacêutica, mestre em ciências da saúde pela Unifesp. RESUMO A atenção básica é caracterizada por um conjunto de ações de saúde que abrange a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde tanto individual quanto coletiva. A principal estratégia de configuração da atenção básica à saúde no Brasil é a Saúde da Família que visa à reorganização da atenção e a ampliação da cobertura populacional. Seguindo esta proposta, a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008 estabelece Art 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF. De acordo com o Documento Base da Política Nacional de Humanização (Brasil, 2008), o apoio institucional é colocado como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, de entendimento e de análise de coletivos. Nesse sentido, a função de apoiador torna-se importante, principalmente, na realidade de municípios tão complexos quanto São Paulo. De acordo com o documento Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família NASF da Secretaria da Saúde de São Paulo, o Coordenador de NASF é uma conquista da SMS de São Paulo, e surgiu pelo extenso território do Município, pelo elevado número de equipes da Estratégia de Saúde da Família e pela necessidade deste profissional direcionar e integrar o trabalho dos Núcleos em consonância com as equipes de ESF apoiadas. O presente estudo tem como objetivo fundamentar a atuação do Coordenador de NASF como apoiador institucional para justificar a sua importância no âmbito da atenção básica. Trata-se de uma revisão bibliográfica que levará em conta a atuação de Coordenadores de NASF da cidade de São Paulo, que apoiam equipes de NASF vinculados a uma Organização Social de Saúde parceira da Prefeitura de São Paulo. Palavras-chave: Apoiador institucional. Coordenador de NASF. NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família). Autor: Fabiola Del Giudice - Graduada em Fisioterapia; Professora Especialista em Fisioterapia Intensiva; Pós Graduada em Sáude Pública com ênfase em Saúde da Família; Pós Graduanda em Gestão em Saúde pela UNIFESP. Professora Orientadora: Fernanda Lessa - Farmacêutica, mestre em ciências da saúde pela UNIFESP. Tutora Orientadora: Carolina Bessa

2 ABSTRACT Basic health care is characterized by a set of actions that health encompasses health promotion, prevention of diseases, diagnosis, treatment, rehabilitation and maintenance of individual and collective health. The main strategy of setting up basic health care in Brazil is Family Health which aims to acre reorganization and expansion of population coverage. In addressing these challenges, organizational arrangements and theoreticalmethodological references have been proposed as ways to redesign the work process in the services and networks of health care. Following these proposals, GM Ordinance nº 154 of 28 january 2008 states 1 st Art. Creating Centers of Support for Family Health - CSFH. According to the Basic Document of the National Humanization Policy (Brazil, 2008), institucional support is placed as a guideline and device for expanding the capacity of reflection, understanding and analysis of collective. In this sense, the role of supporter becomes especially important in reality as complex as São Paulo municipalities. According to the document Guidelines Parameters and Guiding Shares Centers of Support for Family Health the Secretary of Health of São Paulo, the Coordinator of CSFH is an achievement of SMS São Paulo, and arose by the extensive territory of the Municipality, the high number of teams of the Family Health Strategy (FHS) and the need of this person directing and integrating the work of the Nuclei in line with FHS supported teams. The present study aims to substantiate the role of Coordinator of CSFH as institutional supporter to justify its importance in the context of primary care. This is a literature review which will take into account the role of Coordinators CSFH of São Paulo, supporting teams CSFH linked to a Social Health Organization partner of the Municipality of São Paulo. Keyword: Institutional Supporter. Coordinators CSFH. SCFH (Center of Support for Family Health) INTRODUÇÃO A principal estratégia de configuração da atenção básica à saúde no Brasil é a Saúde da Família que visa à reorganização da atenção e a ampliação da cobertura populacional. 4 No enfrentamento desses desafios, arranjos organizacionais e referências teórico-metodológicas têm sido propostos como meios de reformular o processo de trabalho nos serviços e nas redes de atenção à saúde. Seguindo estas propostas, a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008 estabelece Art 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF. O NASF tem como principais objetivos apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e ampliar a abrangência, a resolutividade, a territorialização, a regionalização, bem como a ampliação das ações da Atenção Primária da Saúde (APS) no Brasil. 2 2

3 Um NASF deve ser constituído por uma equipe, na qual profissionais de diferentes áreas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das equipes de Saúde da Família, compartilhando e apoiando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das equipes de SF. Esta equipe deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à APS, a saber: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e humanização. 2 A organização e o desenvolvimento do processo de trabalho dependem de algumas ferramentas já amplamente testadas na realidade brasileira, como é o caso do Apoio Matricial, da Clínica Ampliada, do Projeto Terapêutico Singular (PTS), do Projeto de Saúde no Território (PST) e a Pactuação do Apoio. 2 A constituição de uma rede de cuidados é uma das estratégias essenciais dentro da lógica de trabalho de um NASF. Para tanto, sua equipe e as equipes de SF deverão criar espaços de discussões internos e externos, visando o aprendizado coletivo. Dentro de tal perspectiva, deve-se buscar superar a lógica fragmentada da saúde para a construção de redes de atenção e cuidado, de forma corresponsabilizada com a ESF. É a situação desejável, mas que não acontecerá de forma espontânea e natural. Sendo assim, é necessário que os profissionais do NASF assumam suas responsabilidades em regime de cogestão com as equipes de SF e sob a coordenação do gestor local, em processos de constante construção. 2 De acordo com o Documento Base da Política Nacional de Humanização (Brasil, 2008), o apoio institucional é colocado como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, de entendimento e de análise de coletivos. Nesse sentido, a função de apoiador torna-se importante, principalmente, na realidade de municípios tão complexos quanto São Paulo. De acordo com o documento Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família NASF da Secretaria da Saúde de São Paulo, o Coordenador de NASF é uma conquista da SMS de São Paulo, e surgiu pelo extenso território do Município, pelo elevado número de equipes da Estratégia de Saúde da Família e pela necessidade deste profissional direcionar e integrar o trabalho dos Núcleos em consonância com as equipes de ESF apoiadas. 3

4 O objetivo deste trabalho é fundamentar a atuação do Coordenador de NASF como apoiador institucional para justificar a sua importância no âmbito da atenção básica. 1. MÉTODOS Este estudo constitui-se de uma pesquisa bibliográfica, realizada entre agosto de 2013 e abril de 2014, na qual foi feita uma consulta a livros, periódicos e portarias especializadas e pertinentes ao tema e por artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do Scielo ( As palavras-chave utilizadas na busca foram apoio e apoiador institucional, atenção básica, estratégia saúde da família, núcleo de apoio à saúde da família, NASF, coordenador de NASF e método paideia. Os critérios de inclusão para os estudos e documentos encontrados foram aqueles que continham conceituação e contextualização para atenção básica, estratégia saúde da família, núcleo de apoio à saúde da família, coordenador de NASF e abordagem do método paideia. A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões éticos e aprovada pelo comitê de ética em 03/02/2014 sob o número CAAE RESULTADOS A pesquisa bibliográfica resultou no levantamento de 06 documentos do Ministério da Saúde; 01 documento da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo; e 02 livros. A busca na base de dados da Scielo retornou 03 artigos. As portarias do Ministério da Saúde estão relacionadas à implantação no Brasil da Atenção Básica e do Núcleo de apoio à Saúde da Família (NASF) e suas atualizações. O documento da secretaria Municipal de Saúde também estabelece a implantação do NASF, porém, se restringindo ao município de São Paulo. Os livros e artigos tinham como foco o apoio matricial e institucional ATENÇÃO BÁSICA A atenção básica é caracterizada por um conjunto de ações de saúde que abrange a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a 4

5 reabilitação e a manutenção da saúde tanto individual quanto coletiva. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. 4 A Política Nacional de Atenção Básica 4 tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. A qualificação da Estratégia de Saúde da Família e de outras estratégias de organização da atenção básica deverão seguir as diretrizes da atenção básica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locoregionais. Nestes serviços, as equipes de profissionais enfrentam grandes desafios cotidianos: compor-se e manejar-se como equipe; estabelecer uma nova relação com as atividades de acolhimento; discutir casos e implementar projetos terapêuticos que ampliem a clínica, produzindo sujeitos, autonomia e cidadania. 11 Na perspectiva de ampliar a capacidade de resposta à maior parte dos problemas de saúde da população na atenção básica, apoiar a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização, o Ministério da Saúde, a partir de experiências municipais e de debates nacionais, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), por meio da Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) O trabalho do NASF é orientado pelo referencial teórico-metodológico do apoio matricial. Aplicado à Atenção Básica, isso significa, em síntese, uma estratégia de organização do trabalho em saúde que acontece a partir da integração de equipes de Saúde da Família (com perfil generalista) envolvidas na atenção às situações/problemas comuns de dado território com equipes ou profissionais com outros núcleos de conhecimento diferentes dos profissionais das equipes de AB. 6 As portarias vigentes que se referem ao NASF são a de nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e a de nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012, que redefine os parâmetros de vinculação das modalidades 1 e 2, além de criar a modalidade 3. Em São Paulo, foram implantados NASFs da modalidade 1, ou seja, núcleos vinculados a 5 a 9 equipes de Saúde da 5

6 Família ou equipes de Atenção Básica com a somatória das cargas horárias profissionais de, no mínimo, 200 horas semanais. (BRASIL, 2014) Porém, ainda existem, no Município, equipes de NASF que não estão atendendo a essa portaria e se encontram vinculadas ao máximo de 15 equipes Saúde da Família. Para se adequar ao número de equipes de Saúde da Família, as equipes de NASF atuam em 2 ou até 3 Unidades Básicas de Saúde, o que dificulta a interação com as equipes apoiadas. 6 De acordo com o Documento de Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família NASF (SMS, 2009) 12, o Coordenador de NASF é uma conquista da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e surgiu pelo extenso território do Município, pelo elevado número de equipes da Estratégia de Saúde da Família e pela necessidade deste profissional direcionar e integrar o trabalho dos Núcleos em consonância com as equipes de ESF apoiadas. Seu papel fundamental é o de nucleação das equipes NASF e de facilitador da interação das equipes Saúde da Família, com foco na promoção da transdisciplinaridade e ordenação do processo de trabalho. Por se tratar de um cargo exclusivo do Município de São Paulo, constantemente são feitos questionamento em relação à necessidade deste profissional. É nesse contexto, na necessidade de justificar a presença deste profissional atuando como facilitador da integração/interação entre as equipes de Saúde da Família e os Núcleos de Apoio à Saúde da Família, que se insere a proposta de uma metodologia de apoio institucional e suas modalidades de intervenção APOIADOR INSTITUCIONAL A expressão apoiador institucional começa a ser utilizada em 1998 para se referir à função que ultrapassa as denominações sugeridas pela Teoria Geral da Administração para as pessoas que trabalham com alguma forma de apoio às Organizações, como as de assessor, consultor ou supervisor. 5 Segundo Campos (2005) 9, a organização da empresa moderna se modificou bastante durante o século XX. A valorização da cultura organizacional e a ênfase no fator humano enriqueceram a administração com técnicas de controle muito mais sutis. Houve, portanto, uma radical reorganização do processo de trabalho. É nesse contexto, que Campos propõe a construção de um Método de Análise e de Co-gestão que 6

7 discutisse com a racionalidade gerencial hegemônica. Ele propõe o Método da Roda, o Método Paidéia. O apoio institucional é uma aplicação metodológica da concepção Paideia. O autor propõe uma concepção ampliada da gestão e do trabalho em saúde, fundamentada na análise crítica da teoria política, da administração e planejamento, da análise institucional e da pedagogia. 10 Para remodelar o modelo de gestão institucional, é necessário o reconhecimento de que todo Coletivo Organizado para a Produção cumpre um duplo papel: produzir bens ou serviços de interesse social e, ao mesmo tempo, assegurar a sobrevivência da própria organização e do conjunto de agentes que a integram ou dela dependam. Estas finalidades podem gerar contradições e conflitos em decorrência dessa duplicidade de objetivos. A produção de conflitos é agravada pelo fato dos Coletivos não serem homogêneos. Há, dentro deles, Sujeitos com interesses e poderes diferenciados. 7 Segundo Campos (2000) 7, o Método da Roda se propõe a instituir uma nova racionalidade na Gestão de Coletivos, reconhecendo essa multiplicidade de lógicas e procurando lidar com a polarização de efeitos decorrente. Reconhecer que esta polaridade é inerente aos Coletivos Organizados para a Produção e que a co-gestão objetiva potencializar diversas e variadas soluções provisórias para estas polaridades conflituosas, sempre tomando os trabalhadores como Sujeitos Sociais em processo permanente de constituição. O Apoio Paidéia é uma postura metodológica que busca reformular os tradicionais mecanismos de gestão. Não se trata de uma proposta supressiva de outras formas gerenciais, mas de um modo complementar para realizar coordenação, planejamento, supervisão e avaliação do trabalho em equipe. 3,5,7 Em resumo, poder-se-ia afirmar que o recurso de apoio procura fugir à tendência comum a várias escolas de gerência que intervêm sobre os trabalhadores e não de maneira interativa com eles. 8 Efeito Paidéia é um processo social e subjetivo em que pessoas ampliam a capacidade de compreender-se a si mesmos, aos outros e ao contexto, ampliando, em consequência, a possibilidade de agir sobre estas relações. Compreender-se implica analisar a dinâmica do desejo e do interesse próprio; enxergando, ao mesmo tempo, o desejo e interesse dos outros, tudo isto inserido em uma dinâmica histórica e social: a materialidade das necessidades e das instituições. 8 7

8 O Efeito Paidéia sobre as pessoas é resultado de afetos, de conhecimento e do poder. O Método Paidéia é uma tentativa de pensar e de agir considerando estas três dimensões. O apoiador Paidéia é a tentativa de ampliar a capacidade das pessoas lidarem com poder, com circulação de afetos e com o saber, ao mesmo tempo que estão fazendo coisas, trabalhando, cumprindo tarefas. 8 O Método pode tanto ser auto-aplicável, quanto contar com a figura de um ou mais Apoiador Institucional. A presença de um Apoiador Institucional, em tese, implica sempre a possibilidade de controle sobre o grupo; por outro lado, facilita a abertura de linhas de comunicação truncadas (o papel de mediador) e amplia o leque de Ofertas que o grupo haveria de considerar e lidar (incorporação crítica de racionalidade e demandas estranhas à Equipe). 7 Tem se adotado para quem trabalha com o Método da Roda a denominação de Supervisor matricial ou de Apoiador Institucional. Note-se que o Supervisor ou o Apoiador Institucional desempenham funções junto às equipes, ajudando-as na gestão e organização de processos de trabalho. 7 Temos entendido que a função do apoio é chave para a instauração de processos de mudança em grupos e organizações, porque o objeto de trabalho do apoiador é, sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir, em nosso caso, saúde. 3 O apoiador institucional abre possibilidades para promover articulações, criar novas conexões, produzindo novos territórios no contexto singular em que está atuando. Contribui com elementos técnicos e legais, articula os recursos existentes, incentiva a integração entre pessoas/equipes/serviços/lugares, potencializando a re-invenção do trabalho em saúde no cotidiano. 5 Em síntese, podemos afirmar que o trabalho do apoiador institucional integrado envolve uma tríplice tarefa ativar coletivos, conectar redes e incluir a multiplicidade de olhares e práticas, interesses e desejos para produção de objetivos comuns, ampliando a capacidade de tecer uma rede de compromissos, de contratualização entre sujeitos. 5 No Ministério da Saúde (MS), a proposição do apoio institucional ganha espaço a partir de 2003, quando a gestão aponta que, além de formular e financiar, o MS deve induzir a implementação de estratégias coerentes com os princípios e diretrizes do SUS. Compreende-se que não basta definir o que deve ser feito (normas, fiscalização, auditoria), mas apoiar o como deve ser feito. 5 8

9 O apoio institucional implica criar espaços de conversação, de explicitação das diferenças, de pactuação do que fazer, do como fazer. Portanto, é necessário algum grau de cogestão para que trabalhadores possam olhar o próprio trabalho, suas relações dentro do serviço e as relações das equipes com os usuários, a fim de que mudanças possam ocorrer. 5 A relação entre o Apoiador e a Equipe é mediada por contratos. Recomenda-se que o trabalho de co-gestão comece com a construção de contratos. A construção de contrato produz a crença e a tradição de que as relações são móveis e que podem ser redefinidas. O contrato não elimina as diferenças de poder nem as diferenças de papéis, muitas vezes importantes para o adequado funcionamento do Coletivo. Daí a importância de uma série de procedimentos metodológicos necessários para que o efeito Paidéia se cumpra COORDENADOR DE NASF De acordo com o Documento Base da Política Nacional de Humanização (PNH) 3 para gestores e trabalhadores do SUS, o apoio institucional é colocado como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, de entendimento e de análise de coletivos, que assim poderiam qualificar sua própria intervenção, sua capacidade de produzir mais e melhor saúde. Sendo assim, a função do apoiador seria procurar construir de maneira compartilhada com os outros interlocutores, a partir da consideração de ofertas e demandas colocadas por esses e outros atores ao coletivo, partindo tanto de seu núcleo de conhecimento, de sua experiência e visão de mundo, quanto incorporando demandas trazidas pelo outro também em função de seu conhecimento, desejo, interesses e visão de mundo, e nesse movimento produzir, com o coletivo, processos de escuta, de análise, de construção de textos coletivos, de definição de tarefas, redes de responsabilização e avaliação. 9 O Coordenador, que atua como apoiador institucional, oferta apoio para a organização do próprio trabalho do Núcleo. Atuação esta que envolve planejar reuniões, construir agendas compartilhadas, facilitar o processo de trabalho em equipe e equilibrar de forma dinâmica o conjunto de atividades a serem desenvolvidas a partir do rol de demandas que se apresentam (institucionalmente e no território de abrangência). É fundamental, para isso, que o Coordenador articule para que cada profissional do NASF 9

10 tenha a sua agenda de trabalho, e que essa agenda seja conhecida e pactuada com os demais membros do NASF, além dos gestores e dos profissionais das Unidades Básicas de Saúde. Um cuidado importante, entretanto, é evitar que isso se torne um processo burocrático ou restritivo. Com isso, pode-se afirmar também que as diferenças de atuação entre os profissionais de uma mesma equipe do NASF podem existir, pois há singularidades de competências a serem consideradas. E isso não anula a necessidade de articulação e de integração das atividades. Em termos práticos, o Coordenador auxilia o coletivo a organizar a atenção de forma a considerar também as especificidades e as diferenças e a não homogeneizar demais a atuação dos membros da equipe, evitando, inclusive, a burocratização na organização das atividades. 6 Reconhecendo a presença de conflitos e contradições decorrentes da heterogeneidade dos sujeitos envolvidos na produção de bens ou serviços de interesse social comum, no caso a saúde, e, portanto, as dificuldades de interação/integração entre os profissionais do NASF, e do NASF com as equipes apoiadas, é que o Caderno da Atenção Básica 39, Núcleos de Apoio à Saúde da Família: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano, no que se refere às questões relativas à infraestrutura, à logística e às diretrizes, é recomendado, entre outras diretrizes, a definição de apoiadores institucionais (ou funções de gestão e coordenação equivalentes) para mediar a gestão do processo de trabalho intra NASF e com as equipes apoiadas, considerando o NASF como um dos componentes da atenção básica no município DISCUSSÃO Vale ressaltar que uma limitação importante do presente trabalho foi a restrição da busca apenas na base Scielo o que resultou em poucos retornos relevantes ao estudo. Na medida em que o NASF se constitui como uma equipe de apoio matricial para as equipes da Estratégia Saúde da Família com uma proposta inovadora de atendimento, em um arranjo organizacional ou modalidade de prática do apoio na qual um conjunto de saberes, de práticas e/ou de competências concentrados em certos setores, grupos ou indivíduos de uma organização, considerados necessários para resolução de demandas ou problemas expressos por outras parcelas da organização, é ofertado a estas últimas por meio de processos que incorporem uma metodologia de apoio. Toma como objeto uma necessidade ou um problema vivenciado. Nesse sentido é que entendemos que o seu enfoque é mais clínico, mas sempre considerando que há 10

11 dimensões de gestão em jogo. Existem várias experiências de apoio matricial em curso no SUS, desde a década de Nos últimos anos essa modalidade de apoio ganhou visibilidade a partir da instituição dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família NASF. 11 Diante da complexidade de ações e relações destas equipes, é que se constituiu a necessidade de um facilitador que possa gerir o processo de trabalho, as relações entre as equipes e as complexas características territoriais do município de São Paulo. Este facilitador se concretiza no papel do Coordenador de NASF como apoiador institucional. Fazendo um paralelo entre o que propõe, respectivamente, o método de Apoio Institucional Paidéia e a atuação do Coordenador de NASF, que se dispõe a fazer gestão de maneira mais ampliada, podemos observar presenças marcantes desta proposta na rotina deste profissional, conforme descrito a seguir: 1) ativação de espaços coletivos, através de arranjos e dispositivos que favoreçam a participação dos sujeitos na gestão de seus processos de trabalho e na própria organização o Coordenador de NASF promove espaços de co-gestão a fim de: facilitar a organização de intervenções setorias e os processos locais de planejamento; construir e analisar coletivamente as agendas dos profissionais do NASF; articular ações de apoio matricial junto ao NASF e outros serviços de redes; e garantir e participar dos espaços de reuniões junto às equipes; 2) reconhecer as relações de poder, afeto e a circulação de saberes visando à viabilização dos projetos pactuados por atores institucionais e sociais o Coordenador de NASF media conflitos a fim de conformar projetos comuns; e identifica, articula e promove o compartilhamento e trocas de experiências no grupo; 3) mediar a construção de objetivos comuns e a pactuação de compromissos e contratos para garantir a co-gestão de coletivos nos espaços oferecidos, o Coordenador de NASF estimula a construção de contratos com os profissionais do próprio Núcleo, com as equipes apoiadas e gestores. 4) ao agir com os coletivos, atuar em processos de qualificação das ações institucionais o Coordenador de NASF oferece suporte: a elaboração de projeto terapêutico singular; ao aprimoramento do acolhimento; a análise das informações e prioridades em saúde; as definições de ações prioritárias para acompanhamento; e a promoção, articulação o aperfeiçoamento dos profissionais para o correto registro das informações; 11

12 5) promover ampliação da capacidade crítica dos grupos, propiciando processos transformadores das práticas de saúde e contribuindo para melhorar a qualidade da gestão no SUS o Coordenador de NASF orienta e facilita a implantação de dispositivos de gestão do cuidado; identifica e articula ações de educação permanente pertinente com o momento e contexto das equipes; estimula o aprimoramento dos profissionais na participação de pesquisas, projetos, congressos e cursos; garante a existência de instrumentos de sistematização das ações que contribuem com a melhoria dos indicadores; e garante a divulgação de resultados e promoção de discussões periódicas entre gestores e profissionais de saúde como ferramenta de gestão estimulando a reflexão e estratégias de intervenção; Os principais espaços coletivos nos quais se concentram as ações do Coordenador de NASF, que atua como apoiador, são as reuniões de equipe do próprio NASF, com as equipes de Saúde da Família apoiadas, com os serviços da rede e com gestores. Estes espaços são formados por um conjunto de pessoas que estão inseridas numa organização e que se encontram envolvidas com a produção de algum bem ou serviço que tenha valor de uso para a sociedade. Nestes espaços, é possível trabalhar com o coletivo e com o objetivo de promover autonomia dos sujeitos para produção de si mesmos e/ou de um bem ou serviço. 4. CONCLUSÃO O apoio institucional é colocado como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, de entendimento e de análise de coletivos. Nesse sentido, a função de apoiador torna-se importante, principalmente, na realidade de municípios tão complexos quanto São Paulo. O Coordenador de NASF é uma conquista da SMS de São Paulo, e surgiu pelo extenso território do Município, pelo elevado número de equipes da Estratégia de Saúde da Família e pela necessidade deste profissional direcionar e integrar o trabalho dos Núcleos em consonância com as equipes de ESF apoiadas. Quando se assume o papel de apoiador, em contraposição ao modelo tradicional de racionalidade gerencial hegemônica, assume-se a reponsabilidade de se fazer gestão de uma maneira mais ampliada e mais próxima das práticas de saúde, apostando no desenvolvimento de uma gestão democrática - a cogestão - e incentivando a participação dos sujeitos em coletivos organizados voltados para a produção de bens ou 12

13 serviços, bem como para a educação permanente e para a gestão compartilhada da instituição e de seus processos de trabalho. 10 Sendo assim, quando o Coordenador de NASF assume este papel ele se torna fundamental na facilitação do processo de trabalho dos NASF; na articulação com a rede de serviços e na interação entre os diversos sujeitos e equipes. O NASF ainda sofre diversos questionamentos sobre seu modelo de assistência o que dificulta a aceitação desta equipe na Atenção Básica e gera diversos conflitos e dificuldades nas relações intra-nasf e com as equipes apoiadas. O presente artigo alcançou o objetivo de fundamentar a atuação do Coordenador de NASF como apoiador institucional para justificar a importância da presença de um profissional mediador e facilitador dos processos e das relações, principalmente, na realidade do Município de São Paulo onde a maioria das equipes ainda não está adequada à Portaria que indica um número menor de equipes de referência e, consequente, a presença maior em uma mesma unidade de saúde. REFERÊNCIAS 1 - BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 154 de 24 de janeiro de Cria os Núcleos de apoio à Saúde da Família. 2 BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica n. 27. Brasília, DF, BRASIL. Ministério da Saúde.. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 4. ed., BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diario Oficial Uniao. 24 out 2011; Seção1:48. 13

14 5 - BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Referência para o Processo de Formação de Profissionais do Apoio Institucional Integrado do Ministério da Saúde. Quali SUS Rede, Secretaria-Executiva. Brasília, BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Cadernos de Atenção Básica 39. Vol.1, Brasília, DF, CAMPOS GWS. Tese: Um Método para Análise e Co-gestão de Coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. Campinas, SP, CAMPOS G.W.S. Apoio Paidéia. Livro Saúde Paidéia, CAMPOS GWS. Um Método para Análise e Co-gestão de Coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. 2. ed. São Paulo: Hucitec CASTRO C.P. e CAMPOS G.W.S. Apoio Institucional Paideia como estratégia para educação permanente em saúde. Trab. educ. saúde, vol.12, nº.1. Rio de Janeiro, Disponível em: OLIVEIRA GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio. Campinas, SP[s.n.], Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF. Prefeitura de São Paulo, Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica, Estratégia Saúde da Família. São Paulo,

15 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP/ HOSPITAL SÃO PAULO PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Título da Pesquisa: A função do Coordenador de NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) Pesquisador: Fabiola Del Giudice Área Temática: Versão: 1 CAAE: Instituição Proponente: Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: Data da Relatoria: 12/02/2014 Apresentação do Projeto: O papel fundamental do Coordenador de NASF é o de nucleação das equipes NASF e de facilitador da interação das equipes de ESF (Estratégia Saúde da Família), com foco na promoção da transdisciplinariedade e ordenação do processo de trabalho. Sendo assim, no cumprimento de suas atribuições conforme determinado nas Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) da Secretaria da Saúde de São Paulo, o Coordenador de NASF consegue atuar como apoiador institucional das equipes de apoio matricial (NASF), construindo de maneira compartilhada com os outros interlocutores e produzindo, com o coletivo, processos de escuta, de análise, de construção de textos coletivos, de definição de tarefas, redes de responsabilização e avaliação. Dessa forma, qualificando o trabalho das equipes matriciadoras da ESF para ampliação das ações da Atenção Básica e aumento da resolutividade. Na medida em que o NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) se constitui como uma equipe de apoio matricial para as equipes da ESF (Estratégia Saúde da Família) com uma proposta inovadora de atendimento, em um arranjo organizacional ou modalidade de prática do apoio na qual um conjunto de saberes, de práticas e/ou de competências concentrados em certos setores, grupos ou indivíduos de uma organização, considerados necessários para resolução de demandas ou problemas expressos por outras parcelas da organização, é ofertado a estas últimas por meio de processos que incorporem uma metodologia de apoio. Toma como objeto uma necessidade ou um problema vivenciado. Nesse sentido é que entendemos que o seu enfoque é mais clínico, mas sempre considerando que há dimensões de gestão em jogo. Existem várias experiências de apoio matricial em curso no SUS, desde a década de Nos últimos anos essa modalidade de apoio ganhou visibilidade a partir da instituição dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família NASF, instituídos pelo Ministério da Saúde (MS) em 2008, através da Portaria GM nº 154. (Oliveira, 2011) Diante da complexidade de ações e relações destas equipes, é que se constituiu a necessidade de um facilitador que possa gerir o processo de trabalho, as relações entre as equipes e as complexas características territoriais do município de São Paulo. Este facilitador se concretiza no papel do Coordenador de NASF como apoiador institucional. Porém, atualmente, a atuação qualitativa das equipes de NASF tem sido alvo de críticas contundentes em relação à sua atuação, resolutividade, impacto nos indicadores de saúde, relação com as equipes apoiadas, número ideal de equipes vinculadas, etc. E, consequentemente, estes questionamentos se estendem ao papel do Coordenador em São Paulo, uma vez que este cargo, até o momento, é exclusivo deste município. Objetivo da Pesquisa: Analisar e refletir sobre o papel do Coordenador do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF). Avaliação dos Riscos e Benefícios: NÃO SE APLICA (ANÁLISE DE DADOS) 15

16 Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Projeto de pesquisa apresentado para o Curso de Especialização em Gestão em Saúde da Universidade Federal de São Paulo, sob a orientação da Professora Fernanda Lessa MÉTODO Devido ao cargo Coordenador de NASF ter sido instituído, até o momento, exclusivamente no Município de São Paulo, o presente estudo levará em conta a atuação de um grupo de Coordenadores de NASF, que apoiam equipes de NASF nas regiões Sudeste, Leste e Norte e que são vinculados à SPDM (Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina), uma mesma Instituição parceira da Prefeitura de São Paulo. Estas equipes estão distribuídas em seis Supervisões Técnicas de Saúde (STS), a saber: Ipiranga, Vila Mariana/Jabaquara, Vila Prudente/Sapopemba, Mooca/Aricanduva, São Mateus e Pirituba/Perus. O estudo será elaborado através de revisão bibliográfica, para conceituação e análise do apoiador institucional e Coordenador NASF. Além disso, pretende-se coletar as notas das equipes sob coordenação do grupo analisado, no site da Secretaria Municipal de Saúde, das avaliações do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, instituído neste ano pelo Ministério da Saúde. Trata-se de um Programa que tem como propósito a ampliação da oferta qualificada dos serviços de saúde no âmbito dosus. Está organizado em quatro fases que se complementam, formando um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. As notas das avaliações do PMAQ estarão disponíveis no site do Ministério da Saúde aproximadamente em março, conforme previsão do cronograma do programa. Os dados coletados serão comparados com dados dos municípios do Estado de São Paulo que possuem equipes de NASF e que não contam com o apoio de um Coordenador específico. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Documentos obrigatórios apresentados (FOLHA DE ROSTO, PROJETO DE PESQUISA) Recomendações: NADA CONSTA Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: SEM INADEQUAÇÕES (Somente coleta de dados disponíveis em site e revisão bibliográfica) Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP: O CEP informa que a partir desta data de aprovação, é necessário o envio de relatórios parciais (anualmente), e o relatório final, quando do término do estudo. SAO PAULO, 12 de Fevereiro de 2014 Assinado por: José Osmar Medina Pestana (Coordenador) 16