Terapêutica Nutricional na Nefropatia Diabética

Transcrição

1 Terapêutica Nutricional na Nefropatia Diabética Nutritional Therapeutics in Diabetic Nephropathy Irina da Cruz Ferreira Orientada por: Dr. Daniel Carvalho Braga Monografia Porto, 2009

2

3 À minha Avó,

4 Agradecimentos Ao Miguel, por estar sempre do meu lado, por perder todo o tempo do mundo para me ajudar. Por ser quem é e nunca mudar. Aos meus Pais, por me ensinarem a lutar pelo que quero e por terem sempre uma palavra de conforto. À Professora Doutora Flora Correia, pela disponibilidade e por toda a ajuda. Ao Dr. Daniel Carvalho Braga pela orientação e pela disponibilidade.

5 Índice Lista de Abreviaturas... vi Resumo e Palavras-Chave... vii Abstract and Keywords... viii 1.Introdução Desenvolvimento 2.1 Nefropatia Diabética Diagnóstico e Tratamento Factores de Risco Terapêutica Nutricional Conclusão Referências Bibliográficas Índice de Anexos... 25

6 Lista de Abreviaturas ADA American Diabetes Association AGPI/AGS Ácidos Gordos Polinsaturados / Ácidos Gordos Saturados AGPM/AGS Ácidos Gordos Monoinsaturados / Ácidos Gordos Saturados AHA American Heart Association ARBs Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II ATP III - Adult Treatment Panel III AVB Alto Valor Biológico DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension ECA Enzima de conversão da angiotensina FDA - Food and Drug Administration HbA1C Hemoglobina Glicosilada HDL High-density lipoprotein HTA Hipertensão Arterial IECAs Inibidores da enzima de conversão da angiotensina IRC Insuficiência Renal Crónica LDL Low-density lipoprotein MDRD Modification of diet in renal disease NKF - National Kidney Foundation RDA Recommended Dietary Allowance SRA Sistema Renina Angiotensina TFG Taxa de Filtração Glomerular VET Valor Energético Total

7 Resumo Esta monografia pretende reunir e analisar conceitos que versam o tema da Nefropatia Diabética, no que concerne à sua Terapêutica Nutricional. Pretendem-se juntar pontos de vista distintos, provenientes de diferentes estudos, analisando esta patologia consequente da Diabetes e muito associada à Insuficiência Renal Crónica. Além de se definir a patologia, seus possíveis factores de risco e respectivas consequências, descrevem-se as principais directrizes de controlo e monitorização da Nefropatia Diabética. Sendo esta uma doença irreversível, este trabalho destaca a importância das Ciências da Nutrição, em forma de Terapêutica Nutricional, na prevenção e redução da progressão da mesma. Confrontam-se alguns estudos, cujas conclusões de inferências estatísticas divergem, especialmente no que respeita às recomendações de ingestão proteica dos doentes, impedindo o consenso que levaria a uma única solução standard. Palavras-chave: Nefropatia Diabética Terapêutica Nutricional

8 Abstract This monograph intends to collect and analyse concepts about Diabetic Nephropathy, with respect to its Nutritional Therapeutic. It is expected to link diverse points of view which are results of different studies, analysing this pathology that is consequent of Diabetes and very associated with Chronic Renal Insufficiency. Further than defining the pathology, its possible risk factors and respective consequences, the principal guidelines for screening and control of Diabetic Nephropathy are described. Being this an irreversible disease, this work detaches the importance of Nutrition Sciences, in a Nutritional Therapeutic form, preventing and reducing the progression of the pathology. References are made to several studies, whose statistical inferences conclusions diverge, especially in concern with patient protein intake, hindering the consensus that would lead to a standard solution. Keywords: Diabetic Nephropathy Nutritional Therapeutic

9 1. Introdução A Nefropatia Diabética é a principal patologia que no seu último estádio leva ao desenvolvimento da Insuficiência Renal Crónica (IRC), o que a torna uma causa comum de morbilidade e mortalidade entre indivíduos diabéticos. [1,2,3,4,5] Posto isto, este trabalho procura desenvolver o tema da Nefropatia Diabética no que diz respeito à importância da terapêutica nutricional, na prevenção e minimização dos efeitos desta patologia. A Nefropatia Diabética é então uma complicação microvascular tardia da Diabetes [6], epidemia crescente a nível mundial. [7] Estima-se que a prevalência da Diabetes em 2030 seja de 4,4%, admitindo todas as faixas etárias, o que se traduz em 366 milhões de indivíduos. [8] Este aumento relaciona-se com factores como as mudanças de diagnóstico da doença, o aumento de consciencialização, o aumento da esperança média de vida, o crescimento da doença entre as populações minoritárias, o aumento dramático da Obesidade, bem como a adopção de estilos de vida sedentários. [8] Com o aumento da prevalência da Diabetes a nível mundial é de supor que aumentem também os casos de indivíduos afectados pela Nefropatia Diabética. [2] O último estádio desta patologia conduz à IRC, que é sinónima de perda progressiva e irreversível da função renal. A National Kidney Foundation (NKF) estima que cerca de metade dos 50 milhões de indivíduos afectados por IRC sejam indivíduos diabéticos. O nutricionista tem um papel extremamente relevante na prevenção, tratamento e acompanhamento destes doentes, pois através de uma eficiente terapêutica nutricional, estes podem usufruir de grandes benefícios a curto e a longo prazo. Devem ser implementadas estratégias de intervenção nutricional com bases científicas, tal como se devem educar os doentes, para que consigam

10 2 2. Desenvolvimento fazer escolhas e tomar decisões adequadas para melhorar a sua qualidade de vida. Sem o adequado acompanhamento e tratamento, cerca de 80% dos indivíduos diabéticos tipo 1 progridem para falência renal e 20 a 40% do tipo 2 progridem para a mesma num período de 15 anos. [1,3] O trabalho reúne vários pontos de vista baseados em estudos no âmbito da Nefropatia e da terapêutica nutricional associada. Este tema tem suscitado alguma controvérsia junto da comunidade científica, no sentido de falta de consenso relativamente às recomendações adequadas para prevenção e tratamento. 2. Desenvolvimento 2.1 Nefropatia Diabética Ao desenvolver um tema acerca de Nefropatia Diabética é importante esclarecer alguns aspectos relacionados com os rins. A sua principal função baseia-se no paradoxo filtração reabsorção, que promove a homeostasia pela remoção de toxinas através da formação da urina. Mantêm o equilíbrio electroquímico, regulam o balanço ácido-base e pressão arterial, promovem a activação da vitamina D e produção de eritrócitos através da eritropoetina. A sua constituição relaciona-se directamente com a sua principal função, pois são constituídos por inúmeros nefrónios que contêm um glomérulo que possui uma barreira de filtração glomerular conferindo-lhe elevada permeabilidade à água e relativa impermeabilidade às macromoléculas, nas quais se incluem as proteínas A Nefropatia Diabética tem várias fases de desenvolvimento e são múltiplos os mecanismos que contribuem para tal, sendo os principais a

11 2. Desenvolvimento 3 hipertensão e a hiperglicemia. Estes provocam alterações hemodinâmicas, funcionais e posteriormente estruturais. [1,2] De forma geral, e de maneira a que se compreenda a instalação da patologia, surgem inicialmente hiperfunção e hipertrofia, que se caracterizam por hiperfiltração glomerular e nefromegalia devido ao aumento da pressão intraglomerular. [9] Numa primeira fase, apesar da hipertrofia glomerular, não há alterações a níveis da membrana basal do glomérulo. [9] Mas com o continuar destas características surge espessamento da membrana basal do glomérulo e expansão mesangial. [1,2,5,9,10] Estas alterações têm como consequência desregular o Sistema Renina Angiotensina (SRA) e de outros processos bioquímicos e hormonais. [1] Quando ocorrem as primeiras alterações a nível glomerular, os indivíduos diabéticos apresentam níveis de albuminúria normais, mas com o passar do tempo começam a surgir pequenos, mas anormais, níveis de albumina na urina. [1,9,10] Com a disfunção a nível endotelial e a permeabilidade do glomérulo cada vez mais comprometida, aumentam os níveis de proteína filtrada, surgindo assim Nefropatia Clínica. [5,9,10] As alterações estruturais também se irão estender ao sistema tubular. Quando a proteína filtrada atinge níveis severos e há perda progressiva da barreira glomerular, poderá haver instalação do Síndrome Nefrótico. O síndrome nefrótico caracteriza-se por proteinúria (> 3,5g/dia), no qual os principais sintomas são a hipoalbuminemia com consequente edema e hipercolesterolemia devido à diminuição das proteínas séricas, o que se traduzirá em malnutrição se não forem tidos em conta os devidos cuidados. Resumindo, a Nefropatia Diabética assume 4 estádios até atingir a IRC. [9] No primeiro observa-se nefromegalia e hiperfiltração, no segundo aparecem lesões estruturais, no terceiro surge microalbuminúria e inicio da diminuição da

12 4 2. Desenvolvimento TFG e no quarto, há progressão para proteinúria com possível Síndrome Nefrótico e declínio inexorável da TFG. [9] Por fim é instalada a insuficiência renal com consequente azotemia e uremia. [9] Nesta última e avançada fase de IRC terminal os doentes têm de recorrer a hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal. 2.2 Diagnóstico e Monitorização As alterações clínicas da Nefropatia Diabética mais visíveis são a albuminúria, o aumento da pressão arterial e a perda de função renal. [5,6] Estas podem ser avaliadas através de dados clínicos, avaliação laboratorial e ecografia e poderá ser necessária biopsia renal para confirmação do diagnóstico. [2,5] A American Diabetes Association (ADA) define duas fases (Anexo 1) de Nefropatia Diabética baseada na albuminúria com os respectivos valores de corte: a microalbuminúria, caracterizada quando a excreção urinária de albumina é superior a 30 mg/dia, o que equivale a um rácio albumina/creatinina entre o intervalo μg/mg; a macroalbuminúria, caracterizada quando há excreção urinária de albumina superior a 300 mg/dia, o que equivale a um rácio albumina/creatinina acima dos 300 μg/mg. [2,4,5] Evidências referem que o risco de progressão da Nefropatia Diabética começa ainda antes do doente desenvolver microalbuminúria [5], mas é através do surgimento desta que estamos perante a primeira evidência clínica, denominada fase de Nefropatia Incipiente. [1,2,5,9] Nesta fase, a função renal ainda não se encontra completamente comprometida, pelo que esta fase nem sempre implica progressão para macroalbuminúria. [1.9] Há realmente comprometimento da função renal quando há progressão para macroalbuminúria, surgindo proteinúria com aumento da pressão arterial e grande risco de insuficiência renal, denominada fase de Nefropatia Clínica. [1,5,9,11]

13 2. Desenvolvimento 5 A ADA, recomenda monitorização de albuminúria para indivíduos diabéticos tipo 1 (com evolução da doença de pelo menos 5 anos) e imediatamente após diagnóstico para indivíduos diabéticos tipo 2 (já que neste caso muitas vezes não é possível determinar com exactidão o momento de surgimento da patologia). [12] Na monitorização dos valores da albuminúria, quando surge microalbuminúria positiva devem ser registados 2 a 3 testes positivos num intervalo de 6 meses, de forma a ser possível afirmar o início da Nefropatia. Isto porque existe alguma variação intra-individual, e alguns factores como o exercício físico aumentado nas últimas 24 horas, infecção, febre, entre outras, que podem ser responsáveis por estes falsos valores. [4,5] Após diagnóstico da Nefropatia Diabética é essencial monitorizar a função renal. [3,4] Quando está disponível a análise da urina de 24 horas, a avaliação faz-se através do cálculo directo da Depuração de Creatinina (Anexo 2), caso contrário é feita uma estimativa indirecta pela fórmula de Cockroff e Gault (Anexo 3), que considera a idade e o peso dos indivíduos. [3] Juntamente a isto e de forma a estimar o grau de doença renal, a NKF recomenda a utilização da fórmula utilizada no estudo Modification of diet in renal disease (MDRD) (Anexo 4). [4] A estimativa considera a idade, o sexo, a creatinina plasmática standard e a área corporal. Através da TFG pode-se determinar 5 graus de doença renal (Anexo 5) quando os seus valores são menores que 90ml/min. É considerada uma boa forma para avaliar a função renal e determinar o grau da doença, pois a TFG é considerada como o melhor parâmetro de avaliação da função renal global. [3,5] É importante estimar a TFG independentemente da albuminúria, pois existem casos onde o doente apresenta valores normais de albuminúria e diminuição da TFG. [5]

14 6 2. Desenvolvimento Segundo a NKF, a presença de Nefropatia Clínica pode ser afirmada quando estamos na presença de macroalbuminúria, microalbuminúria conjugada a retinopatia diabética ou microalbuminúria em indivíduos diabéticos com 10 ou mais anos de evolução da patologia. [13] Devem ser sempre excluídas outras possíveis causas para a existência destes parâmetros. Em caso de dúvida é feita uma biopsia renal que, quando positiva, revela glomeruloesclerose, caracterizada pelo espessamento da membrana basal, expansão mesangial difusa, inflamação intersticial, provavelmente pela excessiva passagem de proteínas, bem como os característicos nódulos de Kimmelstiel Wilson. [2,5] Além dos parâmetros de avaliação do estado da doença, devem ser monitorizadas a avaliação bioquímica, que reflecte a malnutrição no doente renal (Anexo 6), consequente da perda excessiva de proteína e a avaliação antropométrica, já que perdas de peso superiores a 5% num mês são indicadoras de desnutrição grave. [13] 2.3 Factores de Risco Mogensen CE, [14] refere que indivíduos diabéticos com um mau controlo metabólico e hipertensão arterial (HTA) têm um elevado risco de desenvolver Nefropatia Diabética. Desta forma e segundo vários autores, os principais factores de risco para o desenvolvimento e progressão da Nefropatia Diabética são a hiperglicemia e a HTA. [1,2,5,14,15,16,17,18] Para além destes, existem alguns estudos que mostram a influência da predisposição genética, da dislipidemia, da presença de microalbuminúria, da ingestão excessiva de proteína e um papel ainda não muito claro do tabagismo. [2,4,5,14,15,16,18] Factores como a idade, o sexo, a raça e a duração da patologia podem também estar envolvidos. [14,15,16] O desenvolvimento

15 2. Desenvolvimento 7 da patologia requer uma combinação de factores de risco [1] que devem ser monitorizados e tratados a fim de reduzir a progressão da doença. A hiperglicemia é a principal condição metabólica que define a Diabetes, logo, para minimizar este factor, há necessidade de um controlo adequado da glicemia. Os estudos The Diabetes Control and Complications Trial e o UK Prospective Diabetes Study demonstram que o controlo intensivo dos níveis de glicemia podem prevenir o surgimento da microalbuminúria e diminuir a progressão desta para proteinúria, na diabetes tipo 1 e tipo 2 respectivamente. A ADA apoia-se, em parte, nestes estudos para formulação das recomendações do controlo glicémico, tanto para controlar a Diabetes como para prevenção da Nefropatia Diabética. O bom controlo glicémico reflecte-se através de níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1C) inferiores a 7%, mas sem demasiadas hipoglicemias para indivíduos diabéticos com ou sem Nefropatia. [12,16] No tratamento da hiperglicemia são utilizados anti-hiperglicemiantes orais ou insulina, no qual a insulina parece ter maior benefício a nível do controlo da progressão da patologia. [5,16] Em doentes que já têm a função renal comprometida (estádio 3 ou acima), o controlo intensivo da glicemia pode levar a hipoglicemias graves. [2,16] Em doentes com Nefropatia Clínica, o controlo da glicemia não tem o mesmo impacto, pois já não é possível prevenir a perda de função, embora continue a ser muito importante para a prevenção de outras complicações (se ainda não estiverem associadas) e para retardar a evolução da patologia. [17] Há então que ter em conta a auto-vigilância da glicemia e o valor da HbA1C, pelo menos duas vezes ao ano em doentes controlados, e de três em três meses em doentes que iniciaram nova terapêutica ou que ainda não atingiram os objectivos. [5,12,17]

16 8 2. Desenvolvimento Outro factor de risco importante é a HTA, comum em indivíduos diabéticos. [17,18] Muitos estudos revelam uma relação proporcional entre HTA e aumento do risco de insuficiência renal. Juntamente, Earle K. e Viberti GC [17] sugerem que existe uma certa susceptibilidade familiar para o desenvolvimento de microalbuminúria, já que em indivíduos diabéticos tipo 1, quando têm história familiar de HTA, normalmente desenvolvem micro ou macroalbuminúria. Com base em estudos, a ADA define como meta a atingir, uma pressão sistólica de <130mmHg e a diastólica de <80 mmhg em diabéticos sem albuminúria e pressão sistólica <127 mmhg e diastólica de <75mmHg naqueles que tiverem proteinúria, devendo esta ser avaliada de forma rotineira. [4,5] A pressão arterial, principalmente os valores da sistólica [1,4,15], são uma chave importante na prevenção e no tratamento de doentes com Nefropatia Diabética. [2] Manter a pressão arterial controlada é muito importante nestes doentes, tanto pelo papel que tem na evolução para IRC, como pelo risco de Doença Cardiovascular. [2,18] Hoje em dia, como auxílio ao tratamento, são utilizados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs) no qual se podem associar diuréticos de forma a abrandar a progressão de proteinúria. [5,12,16] Segundo a recente publicação Clinical Pratice Recomendation da NKF, estes fármacos devem ser associados à terapêutica de indivíduos diabéticos que sejam normotensos, mas que apresentem microalbuminúria ou macroalbuminúria. [13] Com estes fármacos deve haver uma monitorização frequente da função renal e dos níveis do potássio plasmático. [12] Por sua vez, alguns estudos relacionam a existência de dislipidemia com a progressão da Nefropatia Diabética. [14] Existem algumas evidências de que o uso

17 2. Desenvolvimento 9 de fármacos como as estatinas podem preservar a TFG e diminuir a proteinúria em indivíduos diabéticos, mesmo em indivíduos que tenham baixos valores de colesterol LDL [5,19] Para além de que indivíduos diabéticos têm elevado risco Cardiovascular. [2,14,19] Desta forma, as recomendações da ADA baseiam-se no Adult Treatment Panel III (ATP III) da American Heart Association (AHA), que define como ideais valores de colesterol LDL (Low-density lipoprotein) <100 mg/dl, colesterol HDL (High-density lipoprotein) >50 mg/dl em mulheres e >40mg/dl nos homens e de triglicerídos <150 mg/dl em doentes que se encontrem num dos quatro estádios da doença. Quando os doentes têm Doença Cardiovascular associada devem ter um nível de colesterol LDL <70mg/dl. Apesar da microalbuminúria nem sempre indicar progressão de Nefropatia Diabética, é um factor de predisposição da macroalbuminúria e de risco para doença cardiovascular. [1,16] Quando não é devidamente tratada, cerca de 80% dos indivíduos diabéticos tipo 1 poderão progredir para macroalbuminúria e consequente Nefropatia Diabética. [1,6] A associação da microalbuminúria e progressão da doença não é tão forte em indivíduos diabéticos tipo 2. [6] Mas, segundo Parving, a microalbuminúria é o melhor predictor de Nefropatia Diabética em ambos os tipos de Diabetes. [20] Nem todos os estudos demonstram redução da progressão de insuficiência renal em indivíduos diabéticos quando ocorre diminuição da microalbuminúria mas, apesar disso, esta recomendação deve ser tida em conta. [5] A hiperfiltração glomerular e o aumento da pressão intraglomerular são mecanismos reconhecidos como causas de lesão renal induzida pelo excesso de ingestão proteica. [19] Assim, alguns estudos revelam que uma quantidade

18 10 2. Desenvolvimento elevada de ingestão proteica ( 20 % do valor energético total (VET)) está associada ao surgimento de microalbuminúria e progressão de perda da função renal em indivíduos diabéticos hipertensos. [19] Brenner et al. foram os primeiros a por a hipótese que um aumento excessivo da ingestão proteica levaria a um aumento da pressão glomerular e hiperfiltração com consequente lesão renal. [21] Contrariamente à ingestão proteica, a predisposição genética, não é modificável. Mas este factor parece também ter importância no desenvolvimento da Nefropatia, devido a um polimorfismo associado à enzima de conversão de angiotensina (ECA), no qual é afectado o SRA. [1,15] Por fim, o tabagismo, a idade avançada, o sexo masculino, a raça Africana, Latino e Afro-Americana, tal como o tempo de duração da Diabetes, parecem influenciar o surgimento e progressão da Nefropatia Diabética. [4,15,16] 2.4 Terapêutica Nutricional O doente diabético deve ser acompanhado por uma equipa multidisciplinar, onde deve ser sempre incluído o nutricionista. Isto, porque a dieta destes doentes é extremamente importante no seu tratamento, logo deve ter sempre intervenção nutricional. O objectivo da intervenção nutricional é melhorar o controlo metabólico, promover qualidade de vida e evitar/minimizar possíveis complicações decorrentes da Diabetes, como a Nefropatia Diabética. Quando diagnosticada Nefropatia Diabética, a necessidade de intervenção a nível nutricional duplica, pois grande parte dos possíveis factores de risco são modificáveis e a Nutrição tem um papel importante na sua minimização.

19 2. Desenvolvimento 11 As recomendações nutricionais para estes doentes devem ter como pilar a patologia base, a Diabetes, e de seguida dar atenção as necessidades específicas da Nefropatia. Segundo as recentes guidelines da NKF [19], as necessidades energéticas devem ser calculadas com base no indivíduo e nas suas necessidades. Relativamente aos macronutrientes a distribuição praticamente só varia na percentagem de energia proveniente da proteína, que deve ser estimada conforme o grau da doença. Ou seja, indivíduos que se encontrem no grau 1 ou 2 devem ingerir cerca de 0,8g/kg peso/dia (cerca de 10% do valor energético total (VET)), enquanto que no grau 3 ou 4, ou seja no início acentuado do declínio da TFG devem ingerir entre 0,6 0,8g/kg peso/dia. Os hidratos de carbono devem perfazer entre 50 a 60% do VET e as gorduras devem ser inferiores a 30% do VET, no qual menos de 10% deve ser de ácidos gordos saturados. O colesterol alimentar deve ser limitado a menos de 200 mg/dia. Relativamente à ingestão de sódio, as recomendações indicam que em todos os estádios da patologia devem ser abaixo dos 2,3 g/dia, já que é frequente estes indivíduos sofrerem de HTA. Minerais como o potássio e o fósforo também devem ser monitorizados, sendo que nos graus iniciais da patologia devem ser > 4g/dia e 1,7 g/dia, respectivamente. Nos graus 3 e 4 há que limitar estes valores, no qual o fósforo deve apenas atingir 0,8-1,0 g/dia e o potássio 2,4 g/dia. Nestes últimos graus, muitas vezes é feita associação com quelantes do fósforo. Segundo a NKF devem ser privilegiados produtos hortícolas, cereais completos, oleaginosas, lacticínios com baixo teor de gordura, azeite, peixe e carne de aves nas devidas proporções e quantidades. A NKF sugere que estas recomendações devem ser uma adaptação da Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH).

20 12 2. Desenvolvimento As guidelines da ADA [11,22] recomendam uma redução da ingestão de proteína para 0,8-1,0 g/kg peso/dia nos primeiros graus da doença e de 0,8g/Kg peso/dia nos últimos graus de forma a melhorar a função renal estimada, ou através da albuminúria ou da TFG. Quando há um grande declínio da TFG recomenda uma restrição para 0,6g/Kg peso/dia. Quanto aos outros macronutrientes, devem ser prescritos com base nas necessidades do consumo energético do doente e na quantidade de proteína, dando sempre atenção ao perfil metabólico. A alimentação deve ser variada e incluir todos os grupos de alimentos de forma equilibrada. A monitorização dos hidratos de carbono é a melhor estratégia de conseguir um controlo glicémico adequado, independentemente de ser através da contagem de hidratos de carbono ou das estimativas prescritas. O controlo do índice glicémico dos alimentos, quando este é tido em conta, poderá ter um benefício moderado adicional. Alimentos ricos em sacarose não estão proibidos, mas devem ser consumidos no contexto de uma alimentação saudável e sempre incluídos numa refeição. Nesta situação há que ter em atenção o excesso de valor energético ingerido, característico destes alimentos. Adoçantes não nutritivos e polióis são permitidos, mas não devem exceder os limites estipulados pela Food And Drug Administration (FDA). Relativamente à recomendação de ingestão de fibra alimentar, estes não necessitam de quantidades maiores das dos indivíduos saudáveis. Na ingestão de gordura, os ácidos gordos saturados devem ser consumidos em quantidades inferiores a 7% do VET, o consumo dos ácidos gordos trans devem ser limitado e o colesterol alimentar deve ser menor que 200 mg/dia. Também há recomendação de inclusão de peixes ricos em ácidos gordos polinsaturados da série n-3 na alimentação. Não há evidências que justifiquem a

21 2. Desenvolvimento 13 recomendações de diferentes níveis de micronutrientes comparativamente a indivíduos saudáveis. Há também referência à DASH para diminuir a hipertensão. Em casos de Síndrome Nefrótico, há necessidade de repor as perdas de proteína, com o objectivo de manter o balanço azotado positivo. Deve então ser prescrito um regime hiperenergético (35-50 kcal/kg de peso/dia), com restrição de colesterol alimentar e restrição moderada de sódio, de forma a diminuir o edema. Relativamente à quantidade de proteína, se o doente apresentar função renal normal, a ingestão vai depender dos valores de ureia e creatinina e deverá ser de 0,8g 1g/Kg de peso/dia, com suplementação de 1g por cada proteína perdida em Alto Valor Biológico (AVB). Quanto está presente proteinúria e para não afectar a albumina sérica,o valor de ingestão proteica deve ser de 0,6g/Kg de peso/ dia com 75% de AVB. Na presença de deterioração da função renal, a ingestão deve ser de 0,8g/Kg de peso/dia, mais o valor de perdas proteicas da urina de 24 horas, em AVB. Geralmente prescreve-se acima de 1g/Kg de peso/dia quando o doente tem uma função renal razoável mas apresenta malnutrição proteico-energética. [13] Para além destas recomendações existem outras, contudo, o objectivo final é a reposição dos valores proteicos perdidos, prevenindo a malnutrição e atrasar a progressão para a IRC. Todos os valores até agora apresentados baseiam-se em recomendações apostoladas por grandes e reconhecidas organizações mundiais. Contudo, no meio científico, a investigação leva a constantes actualizações do estado da arte. No que diz respeito à Nefropatia Diabética e à Terapêutica Nutricional não existe muito consenso. Estudos em modelos animais mostram que uma restrição proteica reduz a hiperfiltração, a pressão intraglomerular e consequentemente a redução da

22 14 2. Desenvolvimento progressão de doença renal, incluindo a Nefropatia Diabética. [4] Alguns estudos em humanos com Nefropatia Diabética mostraram que a prescrição de uma dieta com restrição proteica (0,6g/kg de peso/dia, no qual os indivíduos apenas alcançaram a restrição média de 0,8 g/kg de peso/dia) retardava modestamente o declínio da TFG. Contudo, na meta-análise de Pan et al [23], ao ser avaliado o efeito de uma dieta com restrição proteica (valor médio de 0,91g/Kg de peso/dia) versus ingestão normal (valor médio de 1,27 g/kg de peso/dia) na progressão do declínio da função renal, em ambos os tipos de Diabetes com Nefropatia Diabética, não foi concluída associação, apesar de ter havido uma redução significativa na albuminúria ou na proteinúria. Na meta-análise de Robertson et al. [6], onde foram incluídos ambos os tipos de Diabetes, foi concluído sem significado estatístico, que uma restrição da ingestão proteica parece atrasar de forma lenta a falência renal.por sua vez o estudo de Hansen et al [24], ao comparar uma dieta com restrição proteica (valor médio de 0,89g/Kg de peso/dia) e uma dieta habitual (valor médio de 1,02 g/kg de peso/dia) em indivíduos diabéticos tipo 1 com Nefropatia quanto à progressão de Nefropatia Diabética para IRC e morte, concluiu que apesar de os dois grupos de estudo não mostrarem diferença significativa quanto à TFG, houve uma modesta melhoria na progressão da patologia, no grupo ao qual foi prescrita a dieta com restrição proteica. Na meta-análise de Pedrini et al [25], a comparação de estudos de indivíduos não diabéticos com indivíduos diabéticos levou a um resultado estatístico significativo na redução dos níveis de albuminúria e no declínio da TFG, quando adoptadas dietas com baixa ingestão proteica (entre 0,5-0,85 g/kg peso/dia). Concluíram que uma restrição proteica poderá diminuir a progressão da doença em indivíduos diabéticos e não diabéticos.

23 2. Desenvolvimento 15 Um estudo com duração de um ano, que pretendia avaliar até que ponto a restrição proteica pode atrasar a progressão de IRC provocada por Nefropatia e qual o seu papel quanto à indução de malnutrição, comparou 2 grupos com ambos os tipos de Diabetes, um com dieta hipoproteica (0,6g/Kg de peso/dia) e outro com dieta habitual. [25] Demonstrou que uma restrição proteica severa não parecia atrasar a progressão de doença renal nestes doentes, mas que poderia induzir a malnutrição, já que ao ser avaliada a concentração da pré-albumina sérica havia uma diminuição significativa e após 9 meses traduzia-se em diminuição de albumina. [27] Para além da relação da quantidade de proteína ingerida, poucos estudos também referem que a origem da proteína pode influenciar na progressão da doença. Ao serem comparadas três dietas, uma dieta com apenas carne de aves, outra dieta com restrição proteica (valor médio de 0,66 g/kg de peso/dia) e outra dieta habitual (sem intervenções), foi observado que, em indivíduos diabéticos tipo 2 com microalbuminúria, a dieta à base de proteína proveniente de aves provocava uma redução significativa na taxa de excreção da albuminúria. [16] Nesse mesmo estudo foi observado um decréscimo nos níveis de colesterol LDL em todos os grupos que consumiam a dieta com restrição proteica e a de proteína proveniente da carne de aves. Alguns estudos como o Nurses Health Study, demonstram que proteína derivada da soja é benéfica no risco de perda de função renal, comparativamente à derivada de carnes vermelhas. Um recente estudo de revisão refere que a substituição de proteína de origem animal por proteína de origem vegetal ou de peixe, poderá proteger contra o desenvolvimento de proteínuria em doentes diabéticos. Mas referindo sempre que são necessárias mais evidências.

24 16 2. Desenvolvimento Também tem sido dada alguma atenção à quantidade de ácidos gordos ingeridos, tanto quando ao surgimento e progressão da Nefropatia, como quanto à sua prevenção e tratamento. Mas segundo a NKF, os poucos estudos que existem não tem conclusões firmes. O que parece estar relativamente sustentado é o benefício dos ácidos gordos monoinsaturados e dos ácidos gordos polinsaturados da série n-3. [5] Contudo, comparada a quantidade de ácidos gordos saturados e proteína ingerida em indivíduos diabéticos tipo 1 com e sem microalbuminúria, houve uma clara associação que os indivíduos que consumiam mais ácidos gordos saturados tinham maiores níveis de microalbuminúria, não havendo associação quanto aos níveis de proteína ingeridos. [28] O mesmo parece acontecer, num estudo multicentrico observacional prospectivo feito em Espanha com monitorização de cerca de 7 anos, que demonstra que em ambos os tipos de Diabetes, não houve associação entre a ingestão de proteína quer na progressão quer no atraso da Nefropatia Diabética, tal como no aparecimento ou na progressão da microalbuminúria. Apenas mostrou associação significativa na progressão da Nefropatia com uma maior ingestão de ácidos gordos saturados relativamente aos ácidos gordos polinsaturados. [29] Relacionando também que maiores rácios AGPI/AGS e AGMI/AGS parecem estar relacionados com o retardar da patologia. Existem ainda estudos que associam o papel de vitaminas antioxidantes C e E na Nefropatia Diabética como benéfico [30], no entanto ainda nada está confirmado, havendo poucos indicadores concretos nesse sentido. [11]

25 18 3. Conclusão 3. Conclusão Existe evidência suficiente que sugere que o risco de desenvolvimento de Nefropatia Diabética começa muito antes de surgirem níveis anormais de albuminúria [3], logo há que monitorizar o tratamento adequado e atempado para que seja possível a prevenção desta patologia. A Nutrição tem um papel importante como parte integrante desse tratamento. Embora o seu papel suscite alguma especulação, ela pode exercer influência na minimização e no controlo dos principais factores de risco e é também através dela que se torna possível, em muitos casos, a melhoria das condições e da qualidade de vida. O que tem suscitado maior investigação e controvérsia prende-se com qual será a intervenção adequada de ingestão proteica, pois diferentes estudos revelam diferentes conclusões. O que poderá estar associado aos diferentes desenho de estudo, logo a diferentes tempos de intervenção, diferentes totais da amostra, diferentes quantidades prescritas de quantidade e constituição da proteína e mesmo até quanto à sua origem. [6,27] Estas diferenças poderão ser suficientes para as melhorias observadas não serem condizentes, para além de que, alguns estudos não têm em conta outros possíveis factores de risco, como a predisposição genética e muitas vezes a Nefropatia Diabética não é bem definida. Por exemplo, apesar de na meta-análise de Pan et al. [23] não haver um claro efeito da restrição proteica na função renal, houve uma melhoria quanto aos níveis de microalbuminúria, que é um claro factor de predisposição para a redução da TFG e doença renal. Neste momento, o consenso da prescrição de proteína parece apoiar-se nas Recommended Dietary Allowance (RDA), nas quais está estipulada uma

26 3. Conclusão 19 ingestão diária de proteína 0,8 g/kg de peso/dia para indivíduos adultos saudáveis. Mas é sugerido que quando a TFG começa a decair, haja uma restrição para 0,6g/kg que poderá ajudar na diminuição do declínio da TFG. Há que ter em atenção que deficiências nutricionais podem ocorrer nestes indivíduos, como tal a restrição proteica deve ser apenas prescrita um por nutricionista, tendo sempre em conta o alto valor biológico da proteína prescrita e a patologia de base. O ideal é que haja um equilíbrio entre a síntese proteica e a sua degradação. Nalguma informação existente acerca da ingestão de proteína nas populações indicam que na maioria dos casos a ingestão excede os valores determinados pelas RDA, o que é condizente com os estudos descritos, revelando que dietas com restrições proteicas muito rigorosas, a longo prazo, parecem não funcionar devido à falta de adesão e motivação por parte dos doentes. [7,19] Desta forma, uma das estratégias que poderá ser tida em conta, como refere a NKF, passa pela culinária, de forma a tornar mais apelativa e de maior palatibilidade esta dieta. Para além disso, autores sugerem que apenas uma limitação da ingestão proteica actual poderá ser benéfica. [19] Quanto às diferentes origens proteicas, pode-se especular que algum do benefício encontrado quando à substituição da proteína animal pela vegetal ou da proteína à base de carne de aves, se poderá dever à diminuição de ácidos gordos saturados ingeridos, que é reflectido na redução dos níveis de dislipidemia, que também é considerado factor de risco. Desta forma serão necessários mais estudos, pois poderá ser uma óptima alternativa às dietas hipoproteicas.

27 20 3. Conclusão Por último, quanto à ingestão de proteína, a NKF refere que esta parece ter maior relevância em indivíduos diabéticos tipo 1 do que em tipo 2. O que também se poderá dever ao menor número de estudos em indivíduos diabético tipo 2. Especificamente quanto aos estudos que avaliam a ingestão de ácidos gordos saturados, as evidências parecem demonstram que uma redução destes é benéfica, nem que seja através da diminuição dos níveis colesterol LDL, pois é clara a influência tanto a nível da progressão renal, como da doença cardiovascular. [7] Este resultado poderá ser atingido apenas com a redução da ingestão de proteína animal ou a alteração da origem proteica, como já referido. Desta forma, e como estes indivíduos passam já por um enorme controlo a nível de tratamento da Diabetes, na prevenção e no tratamento da Nefropatia Diabética, há que procurar certo equilíbrio sustentado em evidências científicas mas considerando o bom senso. Concluindo há então que promover estratégias para que sejam feitas mudanças no estilo de vida, relativamente à monitorização e tratamento da glicemia e da hipertensão arterial, quanto ao consumo de ácidos gordos saturados e trans, quanto à redução de ingestão de colesterol, quanto à ingestão proteica, à perda de peso, se necessária, cessação tabágica, adesão à terapêutica farmacológica e ao aumento da actividade física para que seja possível prevenir a progressão da Nefropatia Diabética. Quando esta evolui para IRC, há que promover uma terapêutica nutricional ainda mais especializada e rigorosa para retardar a mortalidade.

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29 21 Referências Bibliográficas [1] Dronavalli S, Duka I, Bakris G. The pathogenesis of diabetic nephropathy. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. 2008; 4(8): [2] Ossman S. Diabetic Nephropathy: Where We Have Been and Where We Are Going. Diabetes Spectrum. 2006; 19(3): [3] Guimarães J, Bastos M, Melo M, Carvalheiro M. Nefropatia Diabética -Taxa de Filtração Glomerular Calculada e Estimada. Acta Médica Portuguesa. 2007; 20: [4] American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1): [5] Gross J, Azevedo M, Silveiro S, Canani l, Caramori M, Zelmanovitz T. Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Diabetes Care. 2005; 28(1): [6] Robertson LM, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, 4. [7] Kopple J. Do low-protein diets retard the loss of kidney function in patients with diabetic nephropathy? American Journal of Clinical Nutrition. 2008; 88: [8] Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes - Estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care. 2004; 27: [9] Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic. Nephropathy. Kidney International. 1987; 31: [10] Satchell S, Took J. What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? Diabetologia. 2008; 51:

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33 25 Índice de Anexos Anexo 1 - Categorização da excreção de albumina A1 Anexo 2 - Fórmula Directa da Depuração de Creatinina.... A2 Anexo 3 - Fórmula de Cockroff e Gault (Estimação indirecta da Depuração de Creatinina)..... A3 Anexo 4 - Fórmula do estudo Modification of diet in renal disease para estimar a TFG A4 Anexo 5 - Determinação do Grau de Doença Renal através do valor da TFG..... A5 Anexo 6 - Avaliação Bioquimica para avaliar Malnutrição no doente renal..... A6

34 A1 Anexo 1 Categorização da excreção de albumina. Categoria Razão albumina/creatinina (μg/mg) Excreção urinária Albumina (mg /24h) Normal <30 <30 Microalbuminúria Macroalbuminúria >= 300 >= 300 * Devido à grande variabilidade de albuminúria, devem ser recolhidos 2 a 3 resultados positivos num período de 3 a 6 mês para se fazer o diagnóstico. Exercício físico nas últimas 24 horas, infecção, febre, insuficiência cardíaca congénita, hiperglicemia, hipertensão, hematúria podem aumentar os níveis de albuminúria.

35 A2 Anexo 2 Fórmula Directa da Depuração de Creatinina. = Depuração de Creatinina* * expresso em ml/min.

36 A3 Anexo 3 Fórmula de Cockroff e Gault (Estimação indirecta da Depuração de Creatinina). * I Idade (anos P Peso (Kg) Pcr Creatinina plasmática (mg/dl) *No sexo feminino multiplica-se por 0,85. Fórmula deduzida por análise de 249 indivíduos de sexo masculino, com uma Depuração de Creatinina entre 30 a 130 ml/m 2, não ajustada à área corporal.

37 A4 Anexo 4 Fórmula do estudo Modification of diet in renal disease para estimar a TFG. * Pcrs Creatinina Plasmática standard (mg/dl) I Idade (anos) TFG Taxa de Filtração Glomerular (ml/min. /1,73m 2 ) K = 0,742, se individuo do sexo feminino, caso contrário, K=1. R = 1,210, se individuo Afro-Americano, caso contrário, R =1. * Fórmula deduzida em 1628 doentes TFG entre 5 a 90 ml/min./1,73m 2

38 A5 Anexo 5 Determinação do Grau de Doença Renal através do valor da TFG. Grau de Doença Renal Taxa Filtração Glomerular Valor TFG (ml/min. /1,73m 2 ) 1 Normal ou aumentada 90 2 Diminuição ligeira Diminuição moderada Diminuição Severa Falência Renal < 15

39 A6 Anexo 6 Avaliação Bioquímica para avaliar Malnutrição no doente renal. Albumina Pré Albumina Transferina Colesterol total Creatinina Potássio e Fósforo <4g/dl <30mg/dl < 2 g/dl Malnutrição ligeira 1,0 a 1,5 g/dl - Malnutrição moderada <1,0 g/dl - Malnutrição severa < mg/dl <10 mg/dl <3,5 meq/l e <2.5 mg/dl