Hiperosmolar Não-cetótico

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1 14 Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar Não-cetótico Josivan Gomes de Lima Lúcia Helena Coelho Nóbrega Apesar de apresentarem patogêneses semelhantes, cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar não-cetótico (EHNC) serão descritos, para fins didáticos, separadamente. INTRODUÇÃO (FIG. 14.1) Cetoacidose diabética é uma complicação aguda relativamente freqüente e grave quando não conduzida adequadamente. Tem prevalência elevada principalmente em pacientes mais jovens, os quais podem iniciar o quadro clínico de diabetes já com episódio de CAD. Só após o início do uso clínico da insulina (1922) é que a mortalidade, que era de 100%, decaiu para 29% (1932) e, posteriormente, para 5% (1960). FATORES PRECIPITANTES: REGRA DOS IS (FIG. 14.2) Habitualmente, fatores extrínsecos que levam à deficiência absoluta ou relativa de insulina desencadeiam a CAD. A determinação de tais fatores é importante para que se possa corrigi-los, evitando assim a perpetuação do quadro de cetose. No jovem, início de diabetes e a dose insuficiente de insulina são os fatores mais freqüentes, enquanto que no paciente adulto ou idoso eventos intercorrentes como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e infecções, são mais freqüentes. Outros fatores não citados são: traumas, uso de medicações como corticóides, cirurgias, queimaduras, além de outras endocrinopatias como síndrome de Cushing. Fig Cetoacidose diabética: introdução. Fig Fatores precipitantes: regra dos Is. 1

2 PATOGÊNESE INSULINA X HORMÔNIOS CONTRA-REGULADORES (FIG. 14.3) Normalmente existe um equilíbrio entre as ações da insulina e dos hormônios contra-reguladores, principalmente o glucagon. Os fatores precipitantes descritos anteriormente desencadeiam uma deficiência absoluta (por exemplo, dose insuficiente) ou relativa (por exemplo, elevação de hormônios contra-insulínicos) de insulina, levando assim a um desequilíbrio nas ações destes hormônios, tendendo então à hiperglicemia (glicogenólise e gliconeogênese) e cetogênese (lipólise). Pacientes diabéticos devido à pancreatectomia têm menor predisposição a desenvolver CAD mostrando a importância dos hormônios contra-reguladores (glucagon) na patogênese da CAD. Fig Patogênese da CAD: hiperglicemia e cetonemia. Ag = ácidos graxos. levando a um agravamento da hiperglicemia e da cetonemia; a melhora do quadro com a simples reidratação do paciente confirma tal assertiva. CETOGÊNESE (FIG. 14.5) Fig Patogênese da CAD: insulina e hormônios contrareguladores. A carnitina palmitil acil transferase 1 (CPT1) é a enzima passo limitante na cetogênese. Na pessoa normal, a insulina estimula a ação da malonil coenzima A e, na presença desta coenzima há uma diminuição da CPT1, impedindo assim o desvio desta via para a produção de cetonas. A ausência da insulina, entretanto, induz a uma diminuição da malonil coenzima A, potencializando, via CPT1, a cetogênese. Três corpos cetônicos principais são formados: acetoacetato, b-hidroxibutirato, em maiores concentrações e a acetona; esta é mais volátil e origina o hálito cetônico. HIPERGLICEMIA E CETONEMIA (FIG. 14.4) Tanto a hiperglicemia quanto a cetonemia têm, basicamente, nas suas gêneses, mecanismos semelhantes: o déficit de insulina, além de aumentar a produção de glicose (através da quebra do glicogênio acumulado e da gliconeogênese hepática) e de cetonas (utilizando substratos provenientes da lipólise), diminui suas utilizações periféricas. A glicosúria e a cetonúria são, até certo ponto, mecanismos de defesa do organismo para evitar o acúmulo destas substâncias no sangue. Porém, uma vez instalada a desidratação, há uma diminuição da perfusão renal, Fig Patogênese da CAD: cetogênese. 2

3 SUMÁRIO (FIG. 14.6) A deficiência de insulina e o excesso dos hormônios contra-insulínicos estimulam a lipólise via lipase hormônio sensível; originam-se ácidos graxos livres que devido à insulinopenia não são reesterificados como era de se esperar, mas são utilizados como substrato para gliconeogênese e cetogênese hepáticas. Através da b-oxidação há formação de cetonas e de VLDL. Este, em elevadas concentrações, dá aspecto leitoso ao soro e pode causar lipemia retinal. No músculo, há proteinólise com liberação de aminoácidos que também servem de substrato para a síntese de glicose hepática e também há uma significante diminuição da captação de glicose, contribuindo para a hiperglicemia. No nível renal, a glicosúria causa uma diurese osmótica e a cetonúria leva a perda de bases, contribuindo então para a desidratação e a acidose. Fig Patogênese da CAD: sumário. QUADRO CLÍNICO (FIG. 14.7) Ao contrário da hipoglicemia, a CAD tem início mais insidioso, sendo geralmente precedida por um ou mais dias de sintomatologia de descompensação diabética como poliúria, polidipsia, astenia e náuseas. A desidratação é inicialmente intracelular, podendo os sinais clínicos só aparecer em estágios mais avançados. A polidipsia é um mecanismo de defesa através do qual o organismo tenta manter uma hidratação admissível, porém tal mecanismo é perdido à medida que o paciente apresenta vômitos, o que, além de piorar a desidratação, piora também a perda de Fig Quadro clínico. eletrólitos. Pneumonia e derrame pleural podem não ser evidentes até que se hidrate o paciente. A dor abdominal, quando presente, pode ser confundida com um quadro de abdome agudo cirúrgico, principalmente se coexistem leucocitose e hiperamilasemia. A melhora relativamente rápida depois de estabelecido o tratamento clínico afasta esta possibilidade e faz o diagnóstico diferencial. O diagnóstico clínico em pacientes idosos pode ser difícil: a respiração de Kussmaul pode ser confundida com sinal de insuficiência cardíaca; a poliúria pode estar ausente devido a nefropatia e a alteração no nível de consciência pode ser atribuída à própria idade. Coma só ocorrerá se a osmolaridade plasmática for maior que 330 ou 340mOsm/L, de modo que, na ausência de hiperosmolaridade, outras causas como meningite e AVC devem ser investigadas. O ph não tem nenhuma relação com o estado mental do paciente. DIAGNÓSTICO AVALIAÇÃO INICIAL (FIG. 14.8) A anamnese muitas vezes não é possível devido à desorientação do paciente; nestes casos, deve-se procurar informações com os acompanhantes: início do quadro, sinais de descompensação e fatores precipitantes devem ser investigados. Leucocitose com desvio à esquerda decorre da hemodiluição, porém valores maiores que /ml podem indicar a presença de infecção. 3

4 Fig Avaliação inicial. O eletrocardiograma (ECG) é útil para afastar ou confirmar isquemia/infarto silencioso, bem como para avaliação inicial da potassemia (até que se tenham as primeiras medidas sangüíneas). Radiografia de tórax, culturas e análise do líquor são usadas na investigação de infecções. AVALIAÇÃO LABORATORIAL (FIG. 14.9) Inicialmente a hiperglicemia exerce ação osmótica e atrai água do intracelular para o extracelular, diluindo as concentrações de sódio, de modo que suas determinações devem ser corrigidas de acordo com a glicemia. A glicosúria, através da diurese osmótica e conseqüente perda urinária de sódio e água, também contribui para a alteração na natremia. A hiperlipidemia, que já é evidente através da inspeção macroscópica da amostra do soro, também desloca água para o plasma, levando a uma pseudohiponatremia. Sempre durante o curso da CAD existe um déficit total de potássio, pelos seguintes mecanismos: (1) com a acidose há uma troca do K + intracelular pelo H + extracelular na tentativa de compensar a acidose; (2) o K + normalmente entra na célula, por estímulo da insulina, juntamente com a glicose e a insulinopenia dificulta tal ação; (3) o acúmulo do K + no extracelular leva à perda renal no néfron distal; (4) a depleção de água e sódio estimula a aldosterona induzindo um hiperaldosteronismo secundário que retém sódio e libera potássio no nível renal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (FIG ) Apesar da tríade clássica (hiperglicemia, cetose, acidose) habitualmente estar presente, qualquer um deles pode estar ausente sem, no entanto, invalidar o diagnóstico. Uma hidratação adequada, elevada taxa de filtração glomerular (TFG) ou uso de dose insuficiente insulina (apenas suficiente para diminuir a glicemia, mas não a cetogênese) são compatíveis com CAD com níveis glicêmicos pouco elevados ou normais. A perda de H + induzida por vômitos intensos, pelo uso de diuréticos ou em pacientes com hiperaldosteronismo primário ou síndrome de Cushing, quando o sódio é reabsorvido no nível renal em troca do K + e do H +, podem causar CAD com alcalose. Habitualmente, a relação acetoacetato: b-oh butirato é de 1:5, porém quando há hipoxemia tissular, esta relação aumenta para 1:20 e como o método Fig Avaliação laboratorial. Fig Diagnóstico diferencial. 4

5 do nitroprussiato para dosagem de cetonas não detecta b-oh butirato, valores falsamente baixos de cetonas são obtidos. TRATAMENTO HIDRATAÇÃO (FIG ) Apesar da grande maioria dos médicos se preocupar basicamente com a hiperglicemia, ela não é o fator primordial e nem deve ser diminuída rapidamente devido ao risco de edema cerebral. A prioridade inicial é a hidratação adequada que pode, por si só, já causar uma diminuição significativa da glicemia devido ao fator diluicional (diminui glicose e hormônios contra-reguladores) e ao aumento da TFG (aumenta glicosúria). REPOSIÇÕES (FIG ) Insulina Na fase aguda deve-se evitar a via subcutânea (SC) para a administração de insulina devido à absorção errática. Se não houver bomba de infusão disponível, utilizar via intramuscular (IM). A insulina administrada intravenosa (IV) tem meia vida curta (5-10 minutos), de modo que, após o controle do quadro, a insulina venosa só deve ser suspensa uma a duas horas após a administração da insulina subcutânea. A meta é diminuir em torno de 10% da glicemia na primeira hora. Caso tal resultado não seja alcançado, deve-se dobrar a dose administrada inicialmente, bem como afastar a possibilidade de infecção como fator precipitante e agravante da hiperglicemia. Por outro lado, uma queda na glicemia maior que 100mg%/hora aumenta o risco de hipoglicemia e edema cerebral, devendo ser evitada. Pacientes idosos geralmente precisam de doses menores. Potássio Fig Tratamento: hidratação. G = glicose; SG = soro glicosado; SF = soro fisiológico. O potássio geralmente diminui já nas primeiras horas de tratamento, pois entra na célula juntamente com a glicose induzida pela insulina, assim como também pela expansão do volume extracelular com a hidratação. No entanto, só deve ser administrado se o paciente tem adequada diurese. A osmolaridade plasmática pode ser obtida indiretamente a partir dos valores do sódio, glicose e uréia; valores maiores que 340 mosm/l ou natremia corrigida>140 meq/l indicam desidratação importante (quanto mais elevada a natremia, maior a desidratação). Se a natremia estiver elevada (>150 meq/ l), deve-se trocar o soro fisiológico isotônico para hipotônico. Quando a glicemia atingir níveis menores que 250mg/dl, deve-se adicionar soro glicosilado (1U de insulina queima aproximadamente 3g de glicose) para permitir a continuação da infusão da insulina a fim de diminuir a cetogênese, mas também para evitar o aparecimento de edema cerebral. Fig Tratamento: reposições. 5

6 Bicarbonato O bicarbonato parece ter mais desvantagens que vantagens, não melhorando a recuperação do paciente e nem o seu prognóstico. Seu uso, portanto, está reservado aos casos de acidose severa com ph menor que 7,0. Estudos randomizados também não mostram benefício na reposição de fosfato. Possíveis indicações para sua administração seriam anemia, insuficiência cardíaca, pneumonia e fosfatemia < 1mg/dl, já que a hipofosfatemia pode causar anemia hemolítica, insuficiência respiratória e disfunção cardíaca. COMPLICAÇÕES (FIG ) O edema cerebral, apesar de raro (acomete 0,7 a 1% das crianças, e é mais raro ainda em adultos), tem elevada mortalidade que chega a 80%. Deve ser suspeitado se o estado mental piora quando deveria melhorar ou quando há sinais de alterações neurológicas. A tomografia computadorizada confirma o diagnóstico e o tratamento deve ser feito com manitol, entubação e hiperventilação. Dispnéia súbita, hipoxemia e infiltrado pulmonar difuso caracteriza o quadro de Síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Edema pulmonar ocorre mais comumente em idosos e/ou com doença cardíaca. A desidratação e o aumento da viscosidade e da coagulabilidade sangüínea predispõem à trombose e deve-se considerar heparinização profilática principalmente em pacientes acima de 50 anos. Mucormicose (infecção fúngica) cursa com dor facial, secreção nasal sanguinolenta, edema de órbita e comprometimento da visão. Anfotericina B é o tratamento de escolha. ESTADO HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO (EHNC) (FIG ) Acomete muito mais freqüentemente pacientes idosos acima de 60 anos; um dos fatores agravantes é a perda da percepção da sede que permite a instalação mais rápida da desidratação pela diurese osmótica com perda de até 25% do peso corporal. A fisiopatologia é semelhante a da CAD. No entanto, há maiores concentrações de insulina na veia porta, menos hormônios contra-insulínicos e menos ácidos graxos livres, pois a hiperosmolaridade suprime a lipólise. Dessa forma, não ocorre cetogênese hepática. Devido ao déficit moderado de insulina, o início do quadro clínico é mais lento que na CAD. Alterações neurológicas como convulsões, hemiparesia, hemianopsia, nistagmo, sinal de Babinski etc. podem estar presentes. Deve haver elevado grau de suspeição para se fazer o diagnóstico precoce. Fig Estado hiperosmolar não-cetótico (EHNC). DIFERENÇAS ENTRE CAD E EHNC (FIG ) Fig Complicações. As peculiaridades da CAD e do EHNC podem ser vistas neste slide. O tratamento não difere muito entre eles, porém no EHNC geralmente a necessidade de insulina é menor e, como são pacientes idosos, necessita-se de heparinização. A reidratação tam- 6

7 bém deve ser menos intensa e feita com cautela devido à possibilidade de doença cardíaca e/ou renal nestes pacientes. LITERATURA RECOMENDADA Fig Diferenças entre CAD e EHNC. 1. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 345: , Kitabchi AE, Wall BM. Cetoacidose diabética. Clínicas Médicas da América do Norte (1): 9-36, Butkiewcz EK et al. Insulin therapy for diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 18(8):1187:1190, Matz R. Management of hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am Fam Physician 60: , Balasubramanyam A et al. New Profiles of Diabetic Ketoacidosis. Arch Intern Med. 159: ,