O QUE NÃO É MBE? MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS TRADIÇÃO ORAL TRADIÇÃO ORAL TRADIÇÃO ORAL

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1 O QUE NÃO É MBE? Novidade Novo paradigma na medicina Utilização de receita de bolo Ferramenta exclusiva para acadêmicos Introdução ao curso avançado MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS André Sasse COMO PODEMOS ADQUIRIR INFORMAÇÃO SOBRE DETERMINADO TEMA? 1 - Consultar um livro; 2 - Procurar numa coleção particular de artigos; 3 - Consultar um especialista; 4 - Procurar em números recentes da revista; 5 - Procurar no Index Medicus; 6 - Realizar pesquisa em base de dados informatizada ou internet. TRADIÇÃO ORAL TRADIÇÃO ORAL TRADIÇÃO ORAL Professor Doutor PhD Contratado Contratado Residente 1

2 APRENDIZADO ORAL Primeiros métodos de transmissão de conhecimento Imprescindível Ainda presente Coleta da história do paciente Passagem de visita e plantão Discussão de casos clínicos Aulas teóricas APRENDIZADO ORAL Problema: extremamente subjetivo Fonte de erros Excesso de pacientes Falta de tempo ambulatório enfermaria f i PS Falta de conhecimento de quem ensina Interpretação de quem escuta APRENDIZADO ORAL APRENDIZADO ORAL Expert em citações Sabe: Nome do autor, Jornal, Ano Conclusão do trabalho Não sabe: Metodologia do estudo Drop-outs Tempo de follow-up Medicina Baseada em Eminência Ninguém questiona Se o chefe diz, é lei. APRENDIZADO ESCRITO Livros texto Revistas médicas Index medicus Novo métodos Internet Medline e outras base de dados APRENDIZADO ESCRITO Livros texto Importantes: para um primeiro contato com o assunto Anatomia História natural da doença Desatualizados: tempo de edição Tratamento atual da neoplasia de mama Baseados em opiniões e revisões discursivas 2

3 APRENDIZADO ESCRITO Revistas médicas Sites especializados Ferramentas eletrônicas de atualização UpToDate Medscape Artigos científicos selecionados e criticados APRENDIZADO ESCRITO Revistas médicas Sites especializados Ferramentas eletrônicas de atualização UpToDate Medscape Artigos científicos selecionados e criticados O QUE É MBE? Saber buscar e fazer a integração de: melhor evidência de pesquisa experiência clínica avaliação individual de pacientes Oferecer método de trabalho efetivo para auto-aprendizado contínuo Ferramenta para independência dos formadores de opinião Identificar questões para as quais não existem evidências satisfatórias, gerando propostas para protocolos de pesquisa DEFINIÇÃO CLÁSSICA MBE é o uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências correntes na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes individuais. A prática de MBE significa integrar experiência clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível proveniente de pesquisa sistemática. Definição clássica EVIDÊNCIAS A BASE Melhores evidências Experiência clínica Melhores evidências MBE Desejos do paciente 3

4 O QUE SÃO EVIDÊNCIAS Provas científicas Dados de estudos científicos Conhecimento em saúde dividido em níveis de confiabilidade ARTIGOS RUINS: BASE DO PROBLEMA Menos de 5% do que é publicado traz informação válida e aplicável Técnicas estatísticas tí ti inadequadas d Manipulação de dados Principal: publish or perish ARTIGOS RUINS: BASE DO PROBLEMA Falta de publicações com resultado negativo Avaliação de todos estudos avaliados por CE em 10 anos na Austrália Um estudo com resultado positivo teve 3x mais chance de ser publicado* Publicações duplicadas de resultados favoráveis (salami publishing) Estudo avaliou todos os artigos publicados em 1998 nas revistas Surgery, The British Journal of Surgery, and Archives of Surgery 1 em cada 6 artigos representava alguma forma de duplicação *Stern, JM; BMJ 1997;315: **Surgery (2001;129:655-61) ARTIGOS RUINS: BASE DO PROBLEMA Interpretação incorreta de conclusões Estudos comparando AINES novos e antigos: em 76% dos textos dos abstracts e conclusões foram encontradas afirmações incorretas ou dúbias. O viés favoreceu a nova droga em 81 dos 93 estudos! *Gotzsche, PC Control Clin Trials Mar;10(1):31-56 POSSÍVEIS FONTES DE ERROS Falta de informação sobre efeitos colaterais Vioxx Reposição Hormonal Aceitar conclusões de estudos randomizados e revisões sistemáticas sem críticas Revisão sistemática não é oráculo! Modificar a conduta a cada nova publicação Sem ler a seção métodos! Excesso de fontes de informação nem sempre confiáveis Sites de guidelines = consensos Hilda Bastian BMJ 2004;329:1053 COMO SELECIONAR A MELHOR EVIDÊNCIA Avaliação crítica certeza X incertezas Classificação da informação encontrada de acordo com a confiabilidade NÍVEIS DE EVIDÊNCIA 4

5 NÍVEIS DE EVIDÊNCIA TRATAMENTO DE ACORDO COM O TIPO DE ESTUDO QUAL A EXPECTATIVA DO PACIENTE EM RELAÇÃO AO MÉDICO? 1 Revisão sistemática Estudo randomizado grande amostra 2 Estudo randomizado pequena amostra 3 Estudo prospectivo não randomizado 4 Estudo retrospectivo 5 Relatos de caso Opiniões de experts C O N F I A B I L I D A D E Desejos do paciente DESEJOS DO PACIENTE: DEFINIÇÃO DE SACKETT preferências, preocupações e expectativas únicas que cada paciente traz à consulta e que devem ser integrados na tomada de decisão clínica se o objetivo é melhor servi-lo MBE E O PACIENTE Clínicos: enfatizam visão racional, científica e objetiva Pacientes: filtram as evidências de acordo com suas experiências individuais Susan Lockwood BMJ 2004;329: Sackett DL, Straus SE, Richardson WS. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, O PACIENTE E A MBE Centro Nacional de Câncer de Mama da Austrália desenvolve protocolos desde 1995 Participação i ativa dos pacientes Desde sua implantação: práticas mais uniformes melhores resultados diminuição da mortalidade*. O PACIENTE E A MBE Estudos mostram que informação baseada em evidências: é importante para a tomada de decisão conjunta tem impacto positivo no bem estar físico e psicológico do paciente*. *National Health and Medical Research Council. Psychological clinical practice guidelines: information, support and counselling for women with breast cancer, 1999: 17 *White V, et al. The management of early breast cancer before and after the introduction of clinical practice guidelines. Cancer (in press).. 5

6 O PACIENTE E A MBE O que paciente pensaria se soubesse: Que nem sempre o médico utiliza as melhores e mais atuais evidências científicas ao prescrever um medicamento ou indicar um exame Que seu médico não tem tempo nem capacidade para se atualizar O paciente acredita que o profissional da saúde está atualizado e aplica na prática somente o que já foi comprovado cientificamente A MBE E A VIVÊNCIA DO MÉDICO Experiência clínica EXPERIÊNCIA Não confundir Opinião do especialista Pouco confiável Importância da experiência na aplicação da melhor evidência Fundamental IMPORTÂNCIA DA EXPERIÊNCIA Aplicação das evidências externas Avaliação do paciente Exame físico Raciocínio clínico Avaliação da aderência ao tratamento Conhecimento do ambiente MBE pode fornecer amparo legal A experiência pessoal dos experts Ainda considerada por juízes MBE É A SOMÁTÓRIA DOS ITENS Melhores evidências Experiência clínica MBE Desejos do paciente O difícil caminho da MBE DA PESQUISA BÁSICA À MELHORA DO TRATAMENTO 6

7 PROBLEMAS Demora em incorporar informações já estabelecidas Trombólise, tratamento da HAS Tempo esforço habilidades Volume de informação Medline novos artigos / ano 1500/dia (62 / hora) Cochrane novos RCT / ano na Cochrane 55/dia (2 / hora) Menos de 10% de todos RCT Excesso de informação marketing ACP Journal Club Evidence-based journals x bmjupdates+ 4-Ferramentas ( de decisão, Marketing Free lunch Autoridades (Dr. Famoso) Validação social (os pares aceitam) Companias farmacêuticas O médico tem a evidência mas não sabe como selecionar o paciente Importância da experiência clínica Reconhecimento dos problemas Treinamento sobre as novas tecnologias, drogas / terapias para melhor aplicá-las (doses, contra-indicações, particularidades efeitos colaterais, etc) 7

8 Uso de lembretes em sistemas para reforçar 4-Ferramentas a aplicação do de que decisão, foi aprendido Momento no qual o médico leva a mensagem ao paciente e o informa da opções de tratamento. Momento em que o paciente é realmente convencido a aceitar a recomendação médica A baixa taxa de aderência ao tratamento pode tornar toda a cadeia inefetiva. Elaboração da pergunta Praticar Medicina Baseada em Evidências Desejos do paciente Busca da informação Tomada de decisão Experiência clínica Análise crítica dos estudos Recursos disponíveis Síntese das evidências CUIDADOS CRÍTICOS Individualidade do paciente Cultura, religiões, desejos e necessidades Evolução A verdade d de hoje pode ser ultrapassada amanhã Ausência de evidências para a maioria das práticas atuais No último congresso em que participei o tema mais comentado foi... Quantos pacientes você tratou? Isto é medicina i para auditores... Não acredito em pesquisas americanas... Eu SEI o que é o melhor para o meu paciente... Vocês são muito céticos... 8

9 DISCUSSÃO DE ARTIGO The paths from research to improved health outcomes Theneed and means for evidence-based d medicine in developing countries. Em casa DISCUSSÃO Recursos limitados: qual o impacto dos planos de saúde na prática da MBE? qual o impacto do SUS? Como você se atualiza? tem acesso a bases de dados no ambulatório? Em casa? Consulta bibliotecas médicas? Seus colegas conhecem MBE? Qual o conceito deles? Como você pode disseminar a prática da MBE em seu meio? OBJETIVOS PROJETO MBE CEVON - UNICAMP Criar e implantar banco de dados com avaliações críticas de novas tecnologias, incluindo medicamentos, materiais e métodos diagnósticos. Fornecer um sumário executivo com as principais informações para utilização prática pelo público alvo. Disponibilizar gratuitamente as avaliações realizadas on-line, funcionando como um depósito de conhecimento em medicina baseada em evidências, com acesso gratuito controlado por cadastro e senha. Estimular a publicação das eventuais Revisões Sistemáticas da Literatura realizadas para elaboração das avaliações. Estimular a publicação de livros-texto da era moderna, baseados em evidências CONCEITOS Introdução à Medicina Baseada em Evidências Formação de Pergunta Clínica Tipos de Estudos Clínicos Estatística Busca de Artigos em Bases de Dados Avaliação Crítica da Literatura Diretrizes Clínicas Implementação da Evidência Encontrada Revisão Sistemática da Literatura e Metanálise 9

10 Never feel absolutely certain of anything. Never discourage thinking, for one will always succeed. Have little respect for the authority of others, for there are always contrary authorities to be found. Do not fear to be eccentric of opinion for every opinion was once eccentric. Find pleasure in intelligent dissent, rather than passive agreement, for the former implies a deeper agreement than the latter. Do not feel envious of the happiness and contentment of those who live in a fool's paradise for only a fool will think it is paradise (atribuído a Bertand Russell) PROGRAMAÇÃO 12 AULAS TEÓRICAS 1. Conceitos sobre Medicina Baseada em Evidências 2. Elaboração de uma pergunta clínica - bases para busca na literatura 3. Principais tipos de estudo clínicos 4. Revisões sistemáticas da literatura 5. Utilização de bases de dados informatizadas 6. Estatística necessária 7. Avaliação crítica de artigos sobre tratamentot t 8. Avaliação crítica de artigos sobre diagnóstico 9. Pontos críticos de artigos sobre prognóstico, etiologia e screening 10. Principais tipos de estudo em economia em saúde 11. Diretrizes clínicas 12. Melhores fontes de informação baseada em evidências e limitações da MBE BLOG: curso-mbe.blogspot.com 10