Odontologia baseada em evidências:

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1 1 Odontologia baseada em evidências: Conceitos e práticas SIMONE TETU MOYSÉS LÉO KRIGER Nos últimos anos, o desenvolvimento de práticas de saúde, quer seja no campo da atenção clínica individual, quer seja na saúde pública, tem sido acompanhado de desafios importantes na incorporação de conhecimentos científicos e tecnológicos, cada vez maiores tanto em volume como em complexidade, na exigência por melhores e mais efetivos serviços de saúde, bem como no enfrentamento da escassez de recursos financeiros para atender às necessidades de saúde de forma equânime. 1 Esses desafios podem ser explicitados pelo distanciamento entre a evidência científica e os procedimentos muitas vezes adotados na prática, pela insegurança dos pacientes sobre a efetividade das opções de tratamento feitas pelos profissionais, bem como pelos questionamentos sobre as decisões na priorização de ações e recursos para atender as demandas em saúde pública. Tais situações estão diretamente ligadas ao processo de tomada de decisão sobre as condutas assumidas por profissionais de saúde no espaço da clínica ou na gestão de serviços. Fundamentada na constatação de que as incertezas inerentes à tomada de decisão clínica ou programática poderiam ser mais bem enfrentadas com o suporte de uma abordagem sistemática e criteriosa de incorporação de conhecimentos já disponíveis, a prática clínica baseada em evidências surgiu como uma estratégia importante para a qualificação das ações em saúde. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Conhecer o conceito da odontologia baseada em evidências, enfatizando a sua utilização na prática atual da saúde bucal Refletir sobre a importância da odontologia baseada em evidências no processo de tomada de decisão Reconhecer o processo de utilização de evidências para a adoção da melhor conduta para o cuidado em saúde LEMBRETE A prática clínica baseada em evidências surgiu como uma estratégia importante para a qualificação das ações em saúde. Essa abordagem iniciou como um movimento no Canadá nos anos 1980, que tinha como base o ensino da prática médica centrado na

2 12 Kriger / Moysés / Morita Prática de saúde baseada em evidência É definida como [...] o uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência científica disponível na tomada de decisão sobre o cuidado das pessoas. 3 utilização consciente da evidência científica disponível para suporte da prática em saúde, por meio da utilização de um método de aprendizado autônomo e baseado no problema clínico. Restrita inicialmente à área médica, esta nova abordagem do conhecimento previa [...] a integração da perícia clínica individual do profissional da saúde com a melhor evidência clínica externa disponível, derivada de pesquisa cientificamente válida e sistematicamente processada. 2 A incorporação da prática clínica baseada em evidências por outras áreas da saúde tem crescido desde então, com a odontologia baseada em evidências (OBE) sendo cada vez mais reconhecida no processo de tomada de decisão na clínica e na saúde pública. A American Dental Association define a odontologia baseada em evidências como a [...] abordagem aos cuidados bucais que requer a integração judiciosa de: a) avaliações sistemáticas de evidências clínicas, cientificamente pertinentes, relativas à condição e à história médica e odontológica de pacientes; b) perícia clínica do dentista; c) necessidades e preferências do paciente. 4 A garantia de um tratamento fundamentado na melhor evidência científica disponível ao paciente e à comunidade é o objetivo a ser alcançado pela odontologia baseada em evidências. A prática baseada em evidências exige do profissional uma mudança de comportamento no processo de tomada de decisão. Além de sua experiência clínica, essa abordagem incorpora ao arsenal do profissional a melhor evidência científica proveniente da análise dos melhores estudos sobre o assunto de interesse. A integração desses conhecimentos com os interesses dos pacientes e das populações ajuda o profissional a tomar as melhores decisões de intervenção para o cuidado em saúde. Sua aplicação no cotidiano do trabalho em saúde se baseia em converter a necessidade de uma determinada informação sobre diagnóstico, tratamento, abordagens preventivas ou promoção da saúde em uma pergunta que direciona a busca sistematizada pela melhor evidência disponível para respondê-la. 5 A análise da validade e da aplicabilidade da evidência será, então, a referência para a tomada de decisão. Contudo, deve ficar claro que [...] a prática baseada em evidências, de modo geral, e a odontologia baseada em evidências, de modo particular, não provêm de um livro de receitas que os profissionais da saúde têm de seguir de forma automática e acrítica, e tampouco

3 Odontologia Baseada em Evidências e Intervenção Mínima em Odontologia 13 estabelecem um padrão único de cuidados. 6 A resolução de problemas de saúde deve ser baseada na relação ética, humanizada e qualificada entre profissional e paciente, na qual as evidências devem ser adequadas ao contexto e às expectativas comuns. CONCEITOS BÁSICOS SOBRE EVIDÊNCIA Evidência pode ser conceituada como [...] fatos ou testemunhos que suportam uma conclusão, afirmação ou crença e [...] alguma coisa servindo como prova. 7 Evidência pode também estar ligada à causalidade e à comprovação e pode ser proveniente de muitas fontes de informação e pessoas com experiências variadas, sendo frequentemente o resultado de observação, experimento e argumento teórico. 8 A busca e a compreensão de evidência para apoiar a tomada de decisão sobre uma determinada ação em saúde estão relacionadas ao que se quer saber e ao conhecimento disponível no momento. Assim, por exemplo, a evidência sobre a etiologia e a causalidade de uma doença ou agravo é diferente do conhecimento e evidência relacionados à compreensão sobre a efetividade de intervenções para alterar ou modificar o curso de uma doença. 9 Da mesma forma, uma evidência insuficiente em determinando momento não pressupõe que algo ou alguma intervenção não seja efetiva, mas sim que, com o conhecimento disponível, não se pode demonstrar que não seja efetiva. Esses aspectos são importantes tanto para a caracterização do que é evidência quanto para a sua utilização como norteadora de práticas de saúde. Buscar e utilizar a evidência que apoie a prática em saúde implicam a identificação clara do que se quer saber, dos tipos e fontes de evidência que se quer consultar, além da capacidade de analisar criticamente e aplicar os resultados obtidos na realidade que se quer modificar. Sackett e colaboradores 3 propõem os seguintes passos para a prática de saúde baseada em evidência:

4 14 Kriger / Moysés / Morita 1. Converter necessidades de informação em perguntas claras. 2. Rastrear de maneira eficiente a melhor evidência disponível para responder às perguntas. 3. Analisar criticamente o desempenho da evidência, considerando sua validade (aproximação com a verdade) e sua utilidade (aplicabilidade). 4. Aplicar os resultados a ações em saúde. As evidências obtidas de estudos baseados nos princípios e na racionalidade científica exigem observação e análise criteriosa de conhecimentos ligados ao campo da epidemiologia, da clínica e do método científico. Por isso, questões relacionadas à qualidade do desenho do estudo avaliado e à força de evidência produzida a partir da análise de seus resultados têm norteado a prática de saúde baseada em evidências contemporânea. Critérios para identificação de estudos epidemiológicos mais apropriados para o tipo de evidência procurada e a gradação de qualidade dos resultados obtidos têm sido amplamente utilizados para a classificação de evidências que suportam ou não as práticas. Tais critérios frequentemente se baseiam na avaliação da qualidade de execução dos estudos encontrados, no número de estudos desenvolvidos, no tamanho do efeito e na consistência dos achados. Uma discussão mais detalhada sobre esses aspectos pode ser obtida no texto produzido por Moysés. 10 A análise da qualidade científica das fontes de evidência pesquisadas é essencial para garantir que uma recomendação para adotar ou não determinada conduta seja confiável. Identificadas e avaliadas a qualidade e a força de recomendação das evidências disponíveis, é preciso analisar criticamente sua aplicabilidade. PARA PENSAR A aplicação das evidências na prática exige uma análise sobre os possíveis impactos sociais e econômicos e sobre as possíveis barreiras impostas por esses aspectos. Inicialmente, é importante analisar se a informação é apropriada para responder à pergunta sobre o que se quer saber, bem como a adequação de seus resultados de efetividade ao caso em que será aplicado, considerando com quem (em que populações) foram desenvolvidos os estudos e em que contexto. É também importante analisar cuidadosamente os benefícios e os danos decorrentes dos resultados dos estudos, sendo eles intencionais ou não. Por fim, a aplicação das evidências na prática exige também uma análise sobre os possíveis impactos sociais e econômicos e as possíveis barreiras impostas por esses aspectos. Tais impactos podem envolver a aceitação da ação recomendada pela pessoa ou grupo que receberá a ação, bem como o custo de sua aplicação.

5 Odontologia Baseada em Evidências e Intervenção Mínima em Odontologia 15 Às vezes, a evidência explicita a possibilidade de mais de uma alternativa de ação. Nesses casos, torna-se importante considerar o que é prioritário e como ser mais efetivo e eficiente. É recomendável, portanto, caso seja necessário, que se opte pelas evidências mais consistentes, analisando custo-benefício, disponibilidade de recursos e competências técnicas, além da aceitação da pessoa. A decisão em agir utilizando a evidência deve estar baseada na: Existência da própria evidência; Relevância para o paciente; Vontade do paciente de receber a intervenção proposta; Habilidade do profissional em prover a intervenção. A avaliação dos resultados obtidos com a aplicação da evidência na prática deve ser parte do processo, garantindo, assim, a confirmação da relevância de uma prática baseada em evidência para a melhoria da qualidade da atenção e a sustentabilidade da saúde. Embora a aplicação da evidência científica disponível na prática de saúde seja considerada uma estratégia importante para a qualificação da atenção, é necessário considerar que muitas das atitudes e posturas que norteiam as decisões clínicas ou programáticas, ou que produzem resultados considerados efetivos, são baseadas não apenas na literatura científica sistematizada, mas também na participação direta na tomada de decisão do maior interessado a pessoa que está doente ou que será diretamente atingida pela intervenção. 11 Castiel e Póvoa 11 questionam a prática de saúde baseada apenas nas evidências científicas bioestatísticas e nas pesquisas sistemáticas via internet da literatura biomédica. Segundo os autores, o cuidado em saúde com qualidade depende também de considerar a importância de aspectos psicológicos e socioculturais na tomada de decisão em saúde. Portanto, a prática baseada em evidência, além de apoiar-se nas melhores alternativas técnicas disponíveis definidas pela evidência científica, deve também reforçar a importância de outras evidências das pessoas atingidas, reconhecendo seus conhecimentos/saberes e desejos, mais bem explicitadas na relação profissional-paciente e na capacidade intuitiva para configurar a melhor tomada de decisão para o cuidado em saúde. LEMBRETE A prática baseada em evidência deve também reconhecer os conhecimentos e desejos das pessoas atingidas.