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Iasmin de Barros Weber
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1 Epidemiologia clínica - fundamentos - Prof. Samuel Jorge Moysés, Ph.D. 14/4/ : Epidemiologia clínica: um conceito Ciência que faz predições contando e comparando eventos clínicos em indivíduos similares 3

2 Epidemiologia clínica: um conceito Utiliza métodos cientificamente sólidos, em estudos de grupos de pacientes para assegurar que as predições seja corretas 4 Epidemiologia clínica: um conceito Desenvolve e aplica métodos de observação clínica que levem a conclusões válidas, evitando o engano gerado por erro sistemático e aleatório 5 Epidemiologia clínica: ampliação Criação de melhores métodos de observação/experimentação, de teste de hipóteses, de identificação dos pacientes e classificação das doenças Do paradigma determinístico ao probabilístico Propiciado pelo desenvolvimento tecnológico e de informática 6

3 Problema central... Opera na tensão gerada pela demanda por atendimentos e a oferta de recursos para provê-los: Necessidade de informações mais qualificadas sobre a efetividade* clínica Torna-se impositivo o estabelecimento de prioridades de saúde Nem todas as ações são efetivas e os desfechos da atenção são o melhor modo de julgar efetividade *Efetividade versus eficácia 7... ainda mais problemas Na maioria das situações, o diagnóstico, o prognóstico e o resultado terapêutico são incertos Precisam ser expressos em termos de probabilidades A probabilidade para um paciente individual é melhor estimada a partir da experiência prévia de um grupo semelhante 8... ainda mais problemas Observações e/ou experimentos clínicos são normalmente realizados com pessoas livres e por clínicos com diferentes habilidades e tendenciosidades As observações podem ser afetadas por erros Todas as observações, incluindo as observações clínicas, são influenciadas pelo jogo do acaso 9

Aplicações Conhecimento do valor dos métodos diagnósticos empregados (critérios de normalidade) Se o caso pertence a um grupo de risco elevado (prognóstico) Escolha dos tratamentos em função da

4 Aplicações Conhecimento do valor dos métodos diagnósticos empregados (critérios de normalidade) Se o caso pertence a um grupo de risco elevado (prognóstico) Escolha dos tratamentos em função da eficácia e resultados dos ensaios clínicos Avaliação da doença e do tratamento (em função de sua importância relativa e comparativa, incluindo efeitos adversos) Balanço dos aspectos epidemiológicos frente aos aspectos de custo e organizacionais (estrutura e processo) 10 Black box epidemiology and web of causation Epidemiologia da caixa preta, ou dos fatores de risco Rede causal exposição Nível individual interpessoal comunitário resposta societário Susser M. Choosing a future for epidemiology: II. From black box to Chinese boxes and eco-epidemiology. American Journal of Public Health 1996;86(5): Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Social Science and Medicine 1994;39(7): Hazard versus Risk Ameaça/Perigo - qualquer coisa que possa ser nociva e causar danos/prejuízos RISCO = AMEAÇA X EXPOSIÇÃO Risco - quão grande a chance de que alguém vai ser prejudicado pela ameaça, considerando a exposição frequência/quantidade (probabilidade) 12

Hazard versus Risk Ameaça/Perigo - qualquer coisa que possa ser nociva e causar danos/prejuízos RISCO = AMEAÇA X EXPOSIÇÃO Risco - quão grande a chance de que alguém vai ser prejudicado pela ameaça,

currentpage=2 13 Ameaça versus Risco GRAU LEVEMENTE NOCIVA NOCIVA EXTREMAMENTE NOCIVA PROBABILIDADE ALTAMENTE IMPROVÁVEL Risco trivial Risco tolerável Risco moderado IMPROVÁVEL Risco tolerável Risco

5 Hazard versus Risk Ameaça/Perigo - qualquer coisa que possa ser nociva e causar danos/prejuízos RISCO = AMEAÇA X EXPOSIÇÃO Risco - quão grande a chance de que alguém vai ser prejudicado pela ameaça, considerando a exposição frequência/quantidade (probabilidade) 13 Ameaça versus Risco GRAU LEVEMENTE NOCIVA NOCIVA EXTREMAMENTE NOCIVA PROBABILIDADE ALTAMENTE IMPROVÁVEL Risco trivial Risco tolerável Risco moderado IMPROVÁVEL Risco tolerável Risco moderado Risco substancial PROVÁVEL Risco moderado Risco substancial Risco intolerável 14 Prevenção quaternária ria Marc Jamoulle, 2012 Jamoulle M, Gusso G. Sobre Prevenção na Medicina de Família e Atenção Primária Seminário Internacional de Atenção Primária / Saúde da Família. Brasília;

6 Princípios básicos: b questões clínicas Assunto Anormalidade Diagnóstico Frequência Risco Prognóstico Tratamento Prevenção Causa Custo Questão O paciente está doente ou sadio? Qual a acurácia dos testes usados para diagnóstico? Com que frequência o evento ocorre? Que fatores estão associados? Quais são as consequências do evento? Como o tratamento muda o curso do evento? Intervenção em sadios previne o aparecimento do evento? Sua detecção precoce melhora o curso do evento? Quais situações levam ao evento? Quais os mecanismos fisiopatológicos envolvidos? Quanto custará sua prevenção/tratamento? 16 Princípios básicos: b desfechos de saúde/doen de/doença a (os 6 Dês) Desenlace (death) Doença (disease)* Desconforto (discomfort) Deficiência funcional (disability) Descontentamento (dissatisfaction) Despesa (destitution) Um desfecho ruim se ocorre antes do tempo Um conjunto de sintomas, sinais físicos e anormalidades laboratoriais Sintomas como dor, náusea, dispnéia, prurido e zumbido Limitação na habilidade de realizar atividades usuais em casa, no trabalho, no lazer (enfim, na vida diária) Reação emocional à doença ou ao seu cuidado, como tristeza ou raiva Custo financeiro para o paciente, a família e a sociedade *Illness, ou a experiência da doença para o paciente. 17 Quais são as habilidades e atitudes necessárias profissionais de saúde? Uma atitude de questionamento em relação aos conceitos estabelecidos e práticas padrões Habilidade de procurar e selecionar o melhor tipo de evidência científica disponível relativa às questões relevantes da sua prática Habilidade de avaliar a evidência criticamente e discernir seu valor ou deficiência Habilidade de interpretar e aplicar a evidência como base para as decisões a serem tomadas na sua prática Partir para a obtenção de mais informações se necessário 18

7 Diferenças entre revisões narrativas e revisões sistemáticas ticas Categoria Narrativa Sistemática Questão Frequentemente ampla Frequentemente precisa, focalizada. Fonte e pesquisa Usualmente não especificada, potencialmente com vieses. Fontes detalhadas e estratégia de pesquisa explícita. Seleção Usualmente não especificada, potencialmente com vieses. Seleção baseada em critérios, uniformemente aplicada. Avaliação Variável Crítica Síntese Frequentemente um sumário qualitativo Sumário quantitativo (metanálise) Inferências Algumas vezes baseadas em evidências Usualmente baseadas em evidências 19 PSBE: síntese de condutas esperadas Use padrões explícitos para recuperação, avaliação e síntese de evidências: 1. Cada estudo recuperado e criticado constitui uma unidade de análise 2. Utilize uma questão claramente definida, incluindo: a) população, b) condição de interesse, c) exposição a um teste ou intervenção, d) resultado específico 3. Utilize mecanismos abrangentes de busca de estudos 4. Explicite os critérios para inclusão/exclusão de estudos 5. Avalie a qualidade metodológica dos estudos incluídos 6. Sintetize os dados 7. Produza um resumo dos resultados 20 PSBE e tipos de Revisão Crítica Sistemática Revisão sistemática quantitativa (meta-análise para estimativa única de efeito ou análise de heterogeneidade) Revisão sistemática qualitativa 21

8 PSBE é: Uma mudança filosófica na abordagem da prática cotidiana Uma mudança que enfatiza evidência científica extraída de estudos bem desenhados, bem conduzidos e bem relatados em vez de mera opinião; Uma mudança que prioriza julgamento crítico na tomada de decisões, combinado às preferências dos usuários de serviços, em vez de mera adesão à regras pré-estabelecidas e receitas. 22 PSBE não é: Uma prática baseada apenas em ensaios clínicos randomizados e controlados, embora estes sejam considerados gold standard para julgar intervenções terapêuticas; Chapéu velho que todos já utilizam em suas práticas cotidianas com outro nome 23 PSBE e a metáfora do aprendiz de feiticeiro Se essência e aparência fossem imediatamente coincidentes, toda ciência seria supérflua (KM) 24

9 carpe diem

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