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2 DÉFICIT DE ATENÇÃO OU TDAH 1º Módulo Maria do Socorro Bernardes Pereira

3 3 Índice Dedicatória... 4 Agradecimentos... 5 Sobre a autora... 6 Introdução... 7 Histórico... 9 Etiologia O que é Déficit de atenção ou TDAH Detectando a Hiperatividade Tipos de Transtorno de Déficit de Atenção ou Hiperatividade - TDAH Sintomas Lista de sintomas do TDAH de acordo com o DSM-IV Diagnóstico Multidisciplinaridade Atuação do Psicopedagogo(a) na escola Dezoito formas para lidar com crianças ou adolescentes que tem TDAH Dicas para os pais lidarem com crianças que tem Transtorno do Déficit de Atenção /Hiperatividade Rotina de estudos para criança com Déficit de Atenção Sistema de Pontos Estratégias em sala de aula Exercícios lúdicos Exercícios visuais Atividades cinestésicas Processamento da informação em crianças com Déficit de atenção ou TDAH O papel do professor Exercícios Considerações finais Referências... 69

4 4 Dedicatória A Deus, pela inspiração. A meus familiares pelo apoio, aos meus alunos, clientes, amigos, profissionais, pais, enfim, todos aqueles que se dedicam a arte de cuidar e ensinar com dedicação e amor.

5 5 Agradecimentos Em primeiro lugar agradecemos a Deus que nos concedeu sabedoria e inspiração, a todos que direta e indiretamente contribuíram acreditando, apoiando este trabalho, a meus familiares pelas inúmeras vezes que estive ausente sempre pesquisando, escrevendo, trabalhando incessantemente em prol de servir, contribuir levando a esperança através deste estudo.

6 6 Sobre a autora Doutora em Psicanálise Clinica, Psicopedagoga Clínica e Institucional, Especialista em Atendimento Educacional Especializado, Bacharel em Administração de Empresas, com certificação em Distúrbios de Aprendizagem, Dislexia, TDAH, Inclusão, Saúde Emocional do Educador. Escritora com livros publicados na Editora Baraúna e TereArt, Poetisa com poesias publicadas na CBJE (Clube Brasileiro de Jovens Escritores), Palestrante, Funcionária Pública, administradora do Blog.

7 7 Introdução Cada pessoa é única, as formas na qual os problemas de aprendizagem se manifestam está relacionada com a individualidade de quem aprende; portanto, não existe a criança, por exemplo, hiperativa, existe a criança com hiperatividade. A reação de cada pessoa diante dos diversos fatores que intervêm na sua aprendizagem será diferente, por sua estrutura biológica, sua questão emocional, seu meio sócio-cultural. Por isso é importante conhecer a criança na sua totalidade, entender sua problemática específica, ajudá-la a conhecer seus pontos fortes e fraquezas e buscar estratégias de suporte que lhe permita ter sucesso na sua aprendizagem. Os problemas de aprendizagem não desaparecem; no entanto, a criança pode aprender a compensar suas dificuldades. Quanto mais cedo for realizada a intervenção de suporte, a criança poderá aprender a conduzir melhor sua dificuldade em aprender. Existe uma multiplicidade de fatores que intervêm para o surgimento de um baixo rendimento escolar como resultado do processo de aprendizagem. Neste trabalho, mencionamos a existência de condições internas e externas nesse processo. Entre as condições internas podemos mencionar os fatores relacionados com os aspectos neurobiológicos ou orgânicos, ou seja, referem ao Sistema Nervoso Central (SNC) e especificadamente ao cérebro, relacionase com o que se aprende. Devem ser levados em consideração também os aspectos psíquicos, que em muitos casos apresentam-se como causa subjacente do baixo rendimento escolar. Aqui estaríamos citando quem aprende Por último, entre as condições externas, devem ser considerados os aspectos sociais que se referem ao como se aprende e ao ambiente no qual se aprende. É importante entender que esses fatores interagem entre si.

8 8 As alterações da aprendizagem podem ser devidas a uma diversidade de fatores que intervêm na mesma, ou seja, a fatores neurobióticos, a afecções emocionais ou a organizações pedagógicas afastadas da realidade psicossocial daqueles que transitam por tal processo, portanto, a etiologia do baixo rendimento escolar deve ser analisada a partir de diferentes vertentes. Neste estudo, abordaremos o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) que é uma doença psíquica e têm como principais manifestações a hiperatividade, desatenção, dificuldade de concentração por longos períodos e dificuldade de manter a vigília. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder - DSM-IV, o transtorno é categorizado em três grupos distintos: TDAH tipo combinado, TDAH tipo predominantemente desatento e TDAH tipo predominantemente hiperativo. O diagnóstico é de difícil identificação e só é possível quando o indivíduo inicia o período escolar e apresenta os sintomas em pelo menos dois ambientes distintos. (COUTINHO, G. et al, 2007). Direcionamos estas abordagens a pais, professores, pessoas que apresentam os sintomas do TDAH, enfim, a todos os profissionais da área de saúde mental ou afins que se interessam em auxiliar estas pessoas que apresentam estes sintomas e que com paciência e estratégias e tratamento adequado, com certeza, conseguem aprender. Teremos pela frente uma luta árdua, muitas dúvidas ainda virão, porém as esperanças precisam ser renovadas e todos devemos nos unir para mostrar que com muito trabalho, dedicação, fé e principalmente amor, tudo é possível, inclusive a boa convivência e aprendizagem de nossas crianças e adolescentes, enfim, de todos que apresentam o Déficit de atenção ou TDAH.

9 9 Histórico As primeiras pesquisas sobre a hiperatividade e desatenção apareceram em meados do século XIX, porém não provinham da literatura médica. A descrição médica foi surgir pela primeira vez em 1902, feita por um pediatra. As nomenclaturas atribuídas ao transtorno estão em constantes mudanças. O termo lesão cerebral mínima surgiu em 1940 e em 1962 tornou-se disfunção cerebral mínima, com a justificativa de que o transtorno era caracterizado por uma disfunção relacionada ao sistema nervoso do que uma lesão. (ROHDE; HALPERN, 2004). Existem dois sistemas classificatórios das doenças usados na psiquiatria, sendo eles, o CID - Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde; e DSM- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. O CID-10 e DSM-IV são os mais recentes e possuem mais semelhanças do que divergências em relação ao TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. (ROHDE; HALPER, 2004). O DSM-I não menciona especificamente o TDAH. Já na publicação do DSM-II (1958), surgiram as primeiras características do transtorno descritas na época e o uso de termos como: hiperatividade, inquietação, distrabilidade e diminuição da capacidade de manter atenção (NETO, 2010, p.17). Em 1980, nas publicações do DSM-III, devido a melhores definições dos critérios de diagnóstico, há uma melhor caracterização do transtorno que passa a ser chamado somente de transtorno de déficit de atenção, podendo ter dois subtipos, sendo eles denominados com hiperatividade e sem hiperatividade. Nessa publicação já aparecem lista de sintomas e idade para início, que foi constatada como sendo antes dos sete anos. A publicação seguinte foi em 1987, o DSM-III-R usa o termo transtorno de déficit de

10 10 atenção e hiperatividade sem uma classificação por subtipos e sim por gravidade. (NETO, 2010). Com base no DSM, as últimas mudanças ocorreram posteriormente no DSM- IV(1994) e DSM-IV-TR (2000), onde surge a expressão transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade, que é o TDAH atual, com o diagnóstico dado a partir de uma lista de 18 sintomas, dentre os quais a desatenção preenche nove destes sintomas, hiperatividade seis e impulsividade três. É necessário que haja pelo menos seis sintomas em relação à desatenção ou seis sintomas em relação à hiperatividade/ impulsividade para a sua confirmação. (ERBS, 2010). Já a CID no seu contexto atual, se estruturou quando foi criada a Organização Mundial da Saúde no ano 1948 e nessa época lançou sua 6ª edição. Posteriormente em sua 7ª e 8ª edições, não há especificamente uma referência ao TDAH, cita-se apenas de forma vaga os distúrbios de comportamento na infância. Na 9ª edição em 1975, o que é conhecido com Síndrome hipercinética da infância, recebe termos que a caracterizam como tendo sintomas de pouca concentração, distraibilidade e uma presente hiperatividade na infância, que se torna hipoatividade na adolescência. Também são comuns comportamentos de impulsividade, alterações de humor e agressividade. (NETO, 2010). Em 1992, com a CID-10 vigora: Os transtornos hipercinéticos no âmbito dos "transtornos comportamentais e emocionais com início na infância e na adolescência são caracterizados por falta de persistência nas atividades que requerem envolvimento cognitivo, tendência para passar de uma atividade à outra sem completar a primeira, associada à atividade excessiva, desorganizada e desregulada (NETO; 2010 p.18). Segundo Neto (2010) é importante salientar que até a metade do século XX, o TDAH era visto como um transtorno que se iniciava na infância tendendo a

11 11 desaparecer na adolescência e sumir por completo na vida adulta. Porém, desse período em diante, aparecem relatos de adultos que teriam comportamentos semelhantes ao mesmo. Posteriormente, na década de 1970, a literatura já indicava uma possível continuidade do TDAH na vida adulta. Estudos com crianças surgiram indicando que o transtorno permanecia em um número expressivo. Com a publicação do DSM-III, em 1980, fica clara a possibilidade do TDAH permanecer no adulto e a partir daí as classificações seguintes do DSM passaram a considerar essa probabilidade.

12 12 Etiologia A etiologia do TDAH é vista como um conjunto de interações de diversos fatores ambientais e genéticos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004) afirmam que mesmo se conhecendo as características de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes no TDAH, este por sua vez se manifesta de forma heterogênea. Sobre os fatores ambientais, afirma-se que crianças vivendo em ambientes que atuam de forma negativa em sua saúde emocional, seja porque são tumultuados e existem conflitos entre a família ou porque os pais possuem algum sofrimento mental, podem vir a desenvolver o transtorno. Existe uma possível associação de certos fatores que geram problemas psicossociais, tais como, baixa renda, família com muitos membros, pais criminosos e mesmo a inserção em uma família adotiva, com o TDAH. (ROHDE; HALPERN, 2004). A literatura também aponta que algumas complicações na gravidez ou no parto podem vir a acarretar o transtorno. (ROHDE; HALPERN, 2004). Durante a gravidez e logo após o nascimento, o bebê que apresenta características como baixo peso ou tenha sido exposto a cigarro e/ou álcool ainda no período gestacional, têm possibilidades de desenvolver o transtorno. Porém, esses problemas não afetam igualmente todos os recém-nascidos nessas condições, sendo então insuficientes para que se explique o aparecimento do TDAH igualmente em todos os portadores. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004) frisam que os estudos feitos nessa área, em sua grande maioria, só comprovam que há uma associação desses fatores com a causa, mas que não são suficientes para afirmar que eles próprios são a causa.

13 13 Sob um ponto de vista genético, há uma confirmação tida através de estudos de que, entre irmãos e pais, há uma possibilidade cinco vezes maior de que o transtorno se repita em relação ao restante da população. Mesmo com a confirmação de que há uma contribuição genética para o desenvolvimento do TDAH não existem evidencias de um gene responsável pelo transtorno. Isso se explica devido a sua complexidade. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Rohde e Halpern (2004), falam sobre um possível motivo: A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. (ROHDE; HALPERN, 2004, p. 62). Estudos realizados comprovaram que 57% das crianças com transtorno têm pais que também o possuem, quando se trata de irmãos, o número é de 15%. As pesquisas também levantaram que entre irmãos gêmeos monozigotos (idênticos) há uma concordância de 51%, sendo que, para gêmeos dizigotos (não idênticos) o número cai para 33%, tendo uma incidência maior do transtorno com parentes de primeiro grau. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Couto, Melo-Junior e Gomes (2010) pontuam que existem evidências de que o TDAH é um distúrbio neurobiológico. Pesquisas consideram duas causas possíveis: uma tem relação com um déficit funcional localizado no lobo frontal (figura 1), sendo de forma mais precisa no córtex cerebral; outra está relacionada a um déficit funcional de neurotransmissores específicos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010). Os dados que relacionam o TDAH como tendo uma característica neurobiológica são obtidos através de estudos da neuropsicologia e por

14 14 recursos de neuroimagem. Pesquisas relacionam o TDAH com ações dos neurotransmissores, sendo que os principais envolvidos são: dopamina e noradrenalina. (ROHDE; HALPER, 2004). Ilustração 1 - Lobo frontal Este distúrbio pode apresentar tanto uma causa com um único sintoma, quanto a soma de diversos fatores ao mesmo tempo. Desse modo, é importante que haja um diagnóstico minucioso e compartilhado por um conjunto de profissionais de diferentes áreas / especialidades. Mesmo com a ação de vários fatores envolvidos, o TDAH é visto como fruto de uma etiologia neuro-genético-ambiental. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).

15 15 O que é Déficit de atenção ou TDAH Caracteriza-se principalmente, pela desatenção, pela agitação e pela impulsividade. Crianças hiperativas também são capazes de aprender, porém, encontram dificuldades no desempenho escolar devido ao impacto que os sintomas deste transtorno causam. Para elas, concentrar-se é algo difícil. Distraem-se com facilidade, não lembram de suas obrigações, perdem e esquecem objetos com frequência, têm dificuldades em seguir instruções e se organizarem, falam de maneira excessiva a ponto de não serem capazes de esperar a sua vez, o que as leva a responderem perguntas antes mesmo delas serem concluídas. A hiperatividade caracteriza-se também por um descontrole motor bastante acentuado, que faz com que as crianças tenham movimentos bruscos e inadequados, mudanças de humor e instabilidade afetiva. Cientificamente, este transtorno está ligado à produção de neurotransmissores (substâncias produzidas no sistema nervoso central responsáveis pela regulação do mesmo). Todos os seres humanos possuem uma área no cérebro que desenvolve o equilíbrio entre a percepção, a estimulação ambiental e a capacidade de resposta do cérebro a tudo isso. O TDAH origina-se, quando ocorre uma deficiência nesse processo como, por exemplo, na produção de substâncias como a dopamina, é gerada uma falta de equilíbrio nesse sistema. Os sintomas da hiperatividade costumam melhorar ou até mesmo desaparecer em grande parte das crianças quando elas atingem a puberdade, embora, em alguns casos, possa continuar na adolescência e na vida adulta. Existem algumas crianças que possuem maior propensão a ter estes problemas conforme a carga hereditária, ou seja, filhos de pais hiperativos, irmãos de pessoas hiperativas e os irmãos gêmeos.

16 16 Segundo estudos, além da deficiência na produção de neurotransmissores, a hiperatividade também pode ser causada por outros motivos como a ansiedade, frustrações, depressões, e outros fatores. Desta forma o Déficit de Atenção ou Hiperatividade (TDAH), afeta a criança no seu meio social, escolar e familiar, prejudicando seu relacionamento com colegas, professores, familiares devido à desatenção, hiperatividade e impulsividade. Detectando a Hiperatividade A criança tem dificuldade para manter-se parada ou sentada muito tempo; Muito agitada, corre bastante ou sobe excessivamente nas coisas; Bastante Inquieta, mexendo com as mãos e/ou pés, ou se remexendo na cadeira; Extremamente elétrica; Conversa excessivamente; Não consegue fazer atividades silenciosas; Responde imediatamente as perguntas antes mesmo de serem feitas totalmente; Interrompe com frequência as conversas e atividades alheias; Bastante dificuldade em esperar sua vez em filas e brincadeiras;

17 17 Para atestar que a criança tem TDAH deve-se fazer o diagnóstico, neste caso os sintomas devem interferir de forma significativa na vida da criança através de comportamento repetitivo em diferentes ambientes, por exemplo. Tipos de Transtorno de Déficit de Atenção ou Hiperatividade - TDAH Tipo Combinado: Apresenta simultaneamente as características dos tipos de TDAH desatento e hiperativo-impulsivo. Tipo predominantemente hiperativo: Apresenta inquietação mexer as mãos e/ou pés quando sentado, musculatura tensa, com dificuldade em ficar parado num lugar por muito tempo. Costuma ser o "dono" do controle remoto. Faz várias coisas ao mesmo tempo, está sempre a mil por hora, em busca de novidades, de estímulos fortes. Detesta o tédio. Consegue ler, assistir televisão e ouvir música ao mesmo tempo. Muitas vezes é visto como imaturo insaciável. Pode falar comer, comprar,... Compulsivamente e/ou sobrecarregar-se no trabalho. Muitos acabam estressados, ansiosos e impacientes: são os workaholics. Tendência ao vício: álcool, drogas, jogos, Internet e salas de bate papo. Interrompe a fala do(s) outro(s); sua impaciência faz com que responda perguntas antes mesmo de serem concluídas.

18 18 Costuma ser prolixo ao falar, perde sua objetividade em mil detalhes, sem perceber como se comunica. No entanto, não tem a menor paciência em ouvir alguém como ele, sem dar-se conta que é igual. Baixo nível de tolerância: não sabe lidar com frustrações, com erros (nem os seus, nem dos outros). Muitas vezes sente raiva e se recolhe. Impaciência: não suporta esperar ou aguardar por algo: filas, telefonemas, atendimento em lojas, restaurantes..., quer tudo para "ontem". Instabilidade de humor: ora está ótimo, ora está péssimo, sem que precise de motivo sério para isso. Os fatores podem ser externos ou internos, uma vez que costuma estar em eterno conflito. Dificuldade em expressar-se: muitas vezes as palavras e a fala não acompanham a velocidade da sua mente. Muitos quando estão em grupo, falam sem parar sem se dar conta que outras pessoas gostariam de emitir opiniões, fazer colocações e o que deveria ser um diálogo, transforma-se num monólogo que só interessa a quem está falando. A comunicação costuma ser compulsiva, sem filtro para inibir respostas inadequadas, o que pode provocar situações constrangedoras e/ou ofensivas: fala ou faz e depois pensa. Tem um temperamento explosivo: não suporta críticas, provocações e/ou rejeição. Rompe com certa facilidade relacionamentos de trabalho, sociais e/ou afetivos. Pode mudar inesperadamente de planos, metas... Sexualidade instável: pode alternar períodos de grande impulsividade sexual com outros de baixo desejo.

19 19 Hipersensibilidade: pode melindrar-se facilmente, tendo uma tendência ao desespero, como se seu mundo fosse desmoronar-se a qualquer instante, incapacitando-o muitas vezes de ver a realidade como ela realmente é, e buscar soluções. Tipo predominantemente desatento: Esse último, o Tipo Desatento, só obteve reconhecimento científico em 1994, com a publicação do DSM-IV, pois até então era exigida a presença de sintomas de hiperatividade-impulsividade para se fazer o diagnóstico de TDA/H. As pessoas com essa forma clínica exibem seis ou mais dos sinais de dificuldades de atenção, mencionados nos Critérios Diagnósticos do DSM-IV. São marcas registradas dessas pessoas a constante falta de atenção e a aparente falta de esforço. Mostram dificuldade de dar a partida, são lentas, morosas, hipoativas, e tendem a adiar todas suas atividades. Com frequência parecem estar sonhando acordadas, no mundo da lua, e não é raro que ao serem chamadas pelo professor não têm ideia do que estava sendo discutido. Todavia, a maior parte dessas pessoas tem algumas atividades nas quais conseguem sustentar a atenção e o esforço adequadamente, e em geral são atividades novas ou aquelas pelas quais sentem grande interesse (informática, esportes, pintura, desenho, música, etc.). Se crianças, seu comportamento não é perturbador para pais e professores, como o são as crianças com o tipo Combinado ou o tipo Hiperativo-impulsivo. Mas nem por isso deixam de ter problemas de socialização, pois suas características a predispõem para serem ignoradas pelos colegas, e ficarem algo marginalizadas.

20 20 Estudos mais recentes feitos na população geral demonstram que esse tipo clínico é muito mais frequente do que se pensava inicialmente, e segundo alguns autores seria até o tipo mais frequente de todos. Ao contrário dos outros tipos, que desde os primeiro anos de vida já exibem sinais evidentes do transtorno, no tipo Desatento os sinais podem só se tornar salientes por volta dos 9 anos, e não é raro que só se notem prejuízos a partir dos 11 anos de idade. Os problemas costumam se acentuar na puberdade e à medida que as exigências sobre a atenção se tornam mais complexas. Há casos em que as dificuldades ficam evidentes apenas depois do ingresso na universidade. Com o passar dos anos essas pessoas desenvolvem: O retraimento social, timidez, fobia social; Traços obsessivos de personalidade; Os sentimentos crônicos de incapacidade; A angústia, depressão; A auto-medicação (com tranquilizantes); O tabagismo e uso de álcool. Exatamente por ser uma forma menos ruidosa e perturbadora do ambiente, esse tipo Desatento com mais facilidade deixa de ser identificado e encaminhado para tratamento. Com facilidade os sintomas são erroneamente interpretados como: Apenas timidez; Dificuldade emocional;

21 21 Baixo nível intelectual; Simples falta de interesse ou motivação; Comportamento de oposição, teimosia. Impõe-se uma avaliação cuidadosa nos casos suspeitos de TDA/H Tipo Desatento, face à necessidade de se diferenciar esses casos de quadros silenciosos de ansiedade e depressão, uma vez que essas condições também são capazes de comprometer a atenção e o esforço. A investigação criteriosa pretenderá ademais identificar a presença ou não de transtornos de aprendizado. Sintomas O impacto do TDAH na sociedade é enorme, considerando seu alto custo financeiro, o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na autoestima das crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças com essa síndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiátricas na infância (pré-escola), adolescência e idade adulta. (BARBOSA,1995). Segundo Rohde (1998), a crítica dos elementos essenciais referentes aos sintomas e às abordagens terapêuticas do TDAH é errônea e muitas vezes seu estudo fundamenta-se em dados epidemiológicos e etiológicos relacionados ao substrato neurobiológico e de evolução do transtorno e que podem ser encontrados em diversas literaturas. Não obstante, o TDAH acomete cerca de 5% da população mundial, sendo 2,5 milhões de brasileiros. No Brasil existem milhares de casos diagnosticados e muitas vezes os profissionais não possuem habilidades e competências para diagnosticarem o transtorno,