III Congresso Brasileiro dos Serviços de Saúde do Poder Judiciário

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1 1 III Congresso Brasileiro dos Serviços de Saúde do Poder Judiciário Segurança do Paciente e Cultura Institucional 2011 Rosane Oliveira Simões Consultora de Qualidade e Segurança

2 Grandes Acidentes Industriais na Década de 80 2 Union Carbide em Bhopal, Índia 1984 Vazamento tóxico mortes Exxon Valdez Alasca 1989 Derramou 41 milhões de litros de petróleo Acidente na plataforma Piper Alpha Mar do Norte, mortes Relatório Cullen sobre o acidente: Os riscos devem ser avaliados nas fases iniciais de desenho As avaliações de riscos devem ser contínuas Os funcionários devem ser treinados em segurança, por exemplo, com permissões para atividades de maior risco A qualidade do sistema de gerenciamento de segurança é crítica A auditoria é vital As causas são quase sempre sistêmicas

3 Este assunto também já era mencionado na área da saúde... 3 Um dos primeiros trabalhos publicados sobre a segurança do paciente foi o de Schimmel em The Hazards of Hospitalization (1964). Neste artigo, ele relatou que 20% dos pacientes admitidos para tratamento médico no hospital universitário em estudo, sofreram um ou mais episódios de complicações decorrentes do cuidado, sendo que 19% destes danos foram classificados como sérios ou fatais. Como recomendação, apontou a necessidade de que seja ponderado o provável benefício de cada exame ou tratamento contra o possível risco, escolhendo somente os que se justificam, e estando preparado para alterar o procedimento diante de um dano real ou potencial. Schimmel EM. The Hazards of Hospitalization Ann Intern Med 1964; 60:

4 Todavia, só teve repercussão internacional com a publicação feita pelo IOM 4 No setor de saúde a mudança iniciou-se no final da década de 1990, por meio de publicações sucessivas, dentre elas o livro TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM. elaborado pelo Comitê para a Qualidade do Cuidado à Saúde na América (Committee on Quality of Health Care in América) do IOM, concluído em 1999 e publicado em IOM Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human. Washington DC: National Academy Press; 2000.

5 ... Erros em saúde matam ou deixam seqüelas 5 To Err is Human pacientes morrem a cada ano por erros na assistência. 1,3 milhões sofrem algum dano como conseqüência durante hospitalização CDC estima que dois milhões ao ano adquirem infecção relacionada a assistência 5 milhões admitidos durante um ano em CTIs, vão experimentar ao menos 1 EA prevenível Colorado e Utah em ,9% EA e destes 6,6% óbitos. Nova York em ,7% EA e destes 13,6% óbitos. Extrapolando para o total de internações Colorado e Utah: mortes/ano. New York: mortes/ano. Londres 1014 prontuários 10,8% EA, sendo 1/3 seqüelas graves ou óbitos. 5a. causa de morte mais da metade dos EA poderiam ser prevenidos Hospital de ensino brasileiro prontuários avaliados 385 prontuários elegíveis (100%) 167 (43%) possível EA relatado 39 (10%) EA confirmado 26 (69%) EA evitável Origem dos EA: Procedimentos médicos 30,8% (sondagem vesical, IOT, CVC, etc) Procedimentos cirúrgicos 26,9% Diagnóstico 17,3% Obstétrico 13,5% Medicamentosos 5,8% 44% foram EA decorrentes de omissão 56% foram EA decorrentes de ação Em um estudo conduzido pela Society of Actuaries (SOA) verificou que eventos adversos preveníveis custaram ao sistema de saúde americano $19,5 bilhões em TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM. Committee on Quality of Health Care in America, IOM Mendes, W. et al Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Ver. Bras. Epidemiol.2005; 8(4):

6 Institute for Healthcare Improvement 6 Campanha das Vidas (2004) Intervenções Rapid Response Team (RRT) ADE - Reconciliação medicamentosa IAM Perfect Care Infecção Sítio Cirúrgico Infecção cateter central Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Pacote de medidas ( bundles ) é um grupo de intervenções dirigidas aos pacientes com cateteres vasculares e/ou ventilação mecânica que, ao serem implementadas, todas juntas resultam em melhor resultado que ao serem implementadas individualmente Cerca de 3000 hospitais americanos aderiram (representando 78% dos leitos dos EUA) estima-se que vidas foram salvas em 18 meses

7 Em dezembro 2006 o IHI lançou o desafio da campanha de 5 milhões de vida salvas 7 As seis intervenções do 5M Lives Campaign (2007): Prevenção Ulcera por Pressão guidelines baseados em evidência para prevenção Reduzir Infecção por MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) práticas de controle de infecção Prevenção de Dano por Medicamentos de Alta Vigilância foco inicial anticoagulantes, sedativos, narcoticos, e insulina Redução de Complicações Cirúrgicas implementadas recomendações do Surgical Care Improvement Project (SCIP) Tratar Insuficiência Cardíaca Congestiva com guidelines baseados em evidências para reduzir as re-admissões Get Boards on Board disseminando os processos implementados e resultados para o Board para que eles possam acelerar os processos institucionais essenciais para a segurança da assistência.

8 8 Mudança de paradigmas... Implementação da cultura de tolerância zero

9 Desafio: Safe surgery save lives Campanha de cirurgia segura 9 Lancamento OMS 25/06/08 Objetivo: melhorar a segurança do paciente cirúrgico Reduzir mortes e complicações durante a cirurgia pessoas morrem/dia e centenas com sequelas permanentes ISC 14% dos eventos adversos; ISC: EUA 3% Bolivia 12% Tanzania 19%

10 Objetivos da cirurgia segura Paciente certo, local certo (lateralidade) 2. Anestesia segura 3. Reconhecer e atuar em caso de PCR 4. Reconhecer e atuar em caso de sangramento 5. Evitar induzir reações alérgicas ou eventos adversos a drogas (conhecimento) 6. Prevenir/minimizar ISC 7. Prevenir retenção de instrumentais/compressas/gazes 8. Identificar peças anatômicas 9. Comunicação efetiva problemas 10. Vigilância epidemiológica

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12 Metas internacionais de Segurança do Paciente 1. Identificar pacientes corretamente 12 Checar pelo menos duas identificações do paciente (nenhum devendo ser o número do quarto do paciente) antes de iniciar um procedimento ou tratamento, coleta de amostras de sangue, administração de medicamentos, administração de sangue e hemocomponentes. 2. Melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais. Para ordens verbais ou telefônicas ou para comunicar resultados críticos de exames, verificar a ordem completa ou resultado de exame tendo a pessoa que recebeu a ordem ou resultado de exame, escrevendo e lendo de volta a ordem completa ou resultado de exame informado. Padronizar as medicações que não poderão ser feitas sob ordem verbal e/ou telefônica. Mensure, avalie e, se apropriado, implemente ações para a melhoria do tempo de comunicação dos resultados de exames e valores críticos.

13 Metas internacionais de Segurança do Paciente Melhorar a segurança do uso de medicações de alto risco (highalert). Remover eletrólitos concentrados (incluindo, porém não limitado a, cloreto de potássio, fosfato de potássio, cloreto de sódio > 0,9%) das unidades de internação de pacientes. 4. Eliminar cirurgias do lado-errado, paciente-errado, procedimentoerrado. Realizar a marcação do sítio cirúrgico (envolver paciente) Implementar um processo para assinalar o local da cirurgia no corpo do paciente e envolver o paciente no processo de marcação. Criar e utilizar o TIME-OUT - processo de verificação préoperatória, como um checklist, para confirmar que os documentos apropriados (prontuário; exames) e equipamentos necessários estão disponíveis, corretos e funcionando, antes de iniciar o procedimento.

14 Metas internacionais de Segurança do Paciente Reduzir o risco de Infecção Hospitalar Adotar diretrizes reconhecidas e atualizadas para higiene das mãos (CDC ou órgão similar no país). Implementar programa efetivo de higiene das mãos. Gerenciar como evento sentinela todos os casos identificados de morte inesperada ou perda permanente de função associados com infecção adquirida na assistência à saúde. 6. Reduzir o risco de dano/lesão ao paciente vítima de Queda Avaliar e reavaliar periodicamente cada paciente quanto ao risco de queda, incluindo o risco potencial associado ao uso de medicamentos (prescrição); Adotar ações para reduzir ou eliminar qualquer risco identificado.

15 15 Como nos organizamos...

16 Decálogo de Segurança Decisão e interesse do nível mais estratégico 2. Responsabilidade da supervisão 3. Refletida como prioridade a. no cotidiano, nas reuniões e discussões b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de qualidade e excelência 4. Metas e resultados mensurados 5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações retro - alimentadas 6. Comunicação aberta e frequente 7. Auditoria para verificar a adesão 8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados 9. Suporte qualificado 10.Treinamento permanente

17 Segurança deve ser o primeiro objetivo de uma organização de Saúde! 17 Balanced Scorecard 2011 Dados Acumulados até Junho

18 Índice de Segurança do Paciente Indicadores % 100% 120% Taxa de infecção em Cirurgia Limpa 11% 0,20 0,25 0,22 0,20 0,18-19% Infecção de corrente sangüínea assoc. à Cateter Venoso Central 12% 1,34 1,39 1,22 1,18 1,14-15% Utilização de Alcool Gel (quanto falta para 100ml/paciente-dia) 10% 16,1 35,6 30,5 29,2 27,9-18% Taxa de Erro de Medicação 11% 0,78 0,42 0,38 0,36 0,34-15% Quedas com Dano Grave e Moderado (SBIBAE - incluíndo transeuntes) 11% % Taxa de Glicemia < 60 mg/dl 10% 11,4 9,5 8,7 8,5 8,3-10% Broncoaspiração em Endoscopia e Colonoscopia 11% % Não Adesão do Corpo Clínico a Profilaxia de TEV 12% 56,2 34,8 29,4 28,0 26,6-20% EAGs Catastróficos 12% % Índice de processos internos - 16,2 15,5 13,0 11,9 10,8-20% Peso Meta Redução %

19 19 Gerenciamento dos Eventos Adversos Contexto

20 Práticas Inseguras X Conseqüências 20 1 MUITO GRAVE 30 ACIDENTES COM CONSEQÜÊNCIAS MODERADAS 300 ACIDENTES COM CONSEQÜÊNCIAS LEVES ACIDENTES SEM CONSEQÜÊNCIAS PRÁTICAS INSEGURAS Fatalidades Derrames de grandes proporções Doença incapacitante permanente Lesões com perda de tempo Doença incapacitante temporária Contaminação ambiental de médio porte Primeiros socorros Aconteceu, mas ninguém foi atingido A diferença é o fator sorte Atos + condições inseguros Exposição a agentes agressivos

21 O que buscamos? 21 Riscos mais comuns inerentes ao processo assistencial Falta de visibilidade (Exemplos: nomes de pacientes semelhantes, drogas semelhantes.) Responsabilidades não claras Várias equipes cuidando de um mesmo paciente. Falha na comunicação entre as equipes e profissionais Pacientes internados em qualquer unidade, independente da patologia Falta constante de vagas Familiares e acompanhantes sem informação Processos não integrados Alta não organizada por todos os envolvidos; resultado de exames em andamento na hora de visita médica Desperdício, entre outros

22 22 Sistema de Gerenciamento de Segurança

23 Fluxo de gerenciamento dos eventos adversos Fluxo de Gerenciamento de Eventos 23 Identificação/ Notificação do EA Investigação Análise das Causas Plano Ações e Acompanhamento Comunicação 1. Cultura da Segurança Compromisso Liderança Ambiente Não-punitivo 2. Sistema Notificação: Eletrônico Ferramentas Qualidade: DEPOSE Brainstorming Regra dos Porquês Ishikawa/Espinha Peixe Pareto Matriz Causa Efeito Matriz Esforço Impacto Pokayoke 5W2H ACR (VA, JCI, TRIPOD) Recursos tecnológicos: Circuito interno de TV Registros no prontuário Laudos de exames Pareceres de especialistas e laudos técnicos (equipamentos) Controles farmácia (dispensação/pyxes, farmácia clínica) 1. Corporativa Boletim Reuniões Lideres Treinamentos (case, cenário) 2. Local (Áreas) Mural Reuniões Disclosure Envolve paciente/família e médico titular

24 Sistema de Notificação 24 Anônimo e de caráter não punitivo!

25 25 Evento Adverso: Requer Atitude e Trabalho em Time Escolha de método de análise de causas

26 Exemplos de ação forte: 26 Revisão do processo assistencial do transplante de órgãos com criação de barreiras para garantia da correta identificação do paciente em consonância com o doador, com o objetivo de evitar a realização de cirurgia em local e paciente errado; Padronização de extensor fotossensível para uso na UTI neonatal simplificando o processo, com o objetivo de minimizar erros de medicação relacionados a este tipo de medicação e risco de infecção na corrente sanguínea; Revisão da infra-estrutura necessária para realização de paracentese, visto que este é um procedimento de risco (saiu do HVM e passou a acontecer somente no Morumbi - suporte de banco de sangue e UTI). Entre outras...

27 Segurança deve ser refletida como prioridade 27 Comitê de Qualidade e Assistência (Board): apresentação semestral dos resultados para monitoramento. Comitê Executivo de Segurança: reunião mensal com todas as lideranças - fatores causais, ações (responsáveis e prazos), acompanhamento de tendências; Comitês Locais de Segurança: times de trabalho; reuniões periódicas com liderança local e especialistas;

28 Considerações finais 28 Segurança é uma demanda sobre todos os setores da Sociedade; É um tema estratégico para organização; um direito do paciente; A abordagem exige compromisso, engajamento e metodologia adequada; Os resultados são tangíveis em todos os níveis. A escolha do caminho a ser percorrido, depende apenas de onde se quer chegar...