Diogo Scalon 02/07/2010

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Alexandre Teixeira Graça
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2 Turma 2009 e 2010

3 Relembrar a biomecânica Apresentar as lesões ou patologias Mostrar os tipos de cirurgias Discutir sobre fisioterapia pré, pós e conservador

10 Funções da Coluna Lombar: Apoio Proteção Alta Pressão Pressão em L3: Sentado 140Kg Ortostase 100Kg

14 Dor lombar e cervical são as maiores causas de afastamento do trabalho. 60% a 85% chances de desenvolver dor lombar ao longo da vida. Grande impacto socioeconômico e pessoal. Moffet e McLean, 2005; Awad et al.,2006 Dor auto-limitada? Recorrência e curso variáveis Moffet e McLean, 2006

Grande impacto socioeconômico e pessoal.

15 As lesões e dor na coluna poderiam ser causadas pela degeneração das articulações e tecidos moles. Com o tempo, desenvolveu-se a idéia de que a estabilidade é um processo dinâmico e inclui: posições estáticas movimento controlado Barr KP, Grigs M, Cadby T, 2005

Com o tempo, desenvolveu-se a idéia de que a estabilidade é um

16 Quando um padrão de movimento é alterado pela falta de força e flexibilidade, fadiga devido pouca resistência, ou controle neural anormal, eventualmente pode ocorrer dano tecidual. Barr KP, Grigs M, Cadby T, 2005

17 Segundo Panjabi, a estabilidade da coluna consiste de três componentes: Ossos e Ligamentos (estabilidade passiva) Músculos (estabilidade ativa) Coluna sem patologia: 10%CM = estabilidade Sistema de controle neural Barr KP, Grigs M, Cadby T, 2005

Músculos (estabilidade ativa) Coluna sem patologia: 10%CM =

21 Dor lombar epidemiologia: Incidência igual em ambos sexos Sedentarismo Trabalhos físicos pesados (movimentos repetitivos de flexão, rotação e levantamento de peso); motoristas, operadores de máquinas vibratórias, longos períodos sentado;

23 Hérnia de disco Degeneração discal Fraturas Falha no tratamento conservador Espodilolistese Tumores Escoliose

24 Degeneração progressiva do disco ou trauma; Falha do ânulo fibroso em conter o núcleo pulposo;

26 (a) disco saudável, contido pelo anel (b) abaulamento/protusão, LLP intacto, mas disco comprime o anel (c) expulsão do núcleo escapando do anel, contido pelo LLP (d) seqüestro, escapamento de uma porção do disco ocupando o espaço epidural

27 Diagnóstico: Exame Físico RNM

28 Ocorre em todos os níveis; Assintomática maioria da população; Degenerada Normal

29 As estruturas mais afetadas são: Discos Intervertebrais Facetas Articulares

30 Com o tempo, as camadas sofrem perda água e proteoglicanos o que muda as propriedades mecânicas, diminui a elasticidade e torna o disco menos resistente, ao estresse, compressão

31 Idade do disco Critérios Thompson Perda células Perda de H 2 0/ proteoglicanos Tipo II/ Tipo I colágeno Fissuras ânulo Incompetência mecânica Alterações ósseas I

32 Mudanças estruturais e funcionais do disco; Mudanças nas facetas articulares Hipertrofia Redirecionamento cargas compressivas de ANT e MED p/ POST.

33 Hipertrofia do corpo vertebral Osteófito

36 Sintomas: Dor lombar; Parestesias, anestesia em glúteos, coxa e pernas; Unilateral ou bilateral; Caminhada ou ortostase e cede qdo sentado; Claudicação neurogênica

39 Anterolistese Laterolistese

41 Espondilólise sem espondilolístese

42 Falavigna, 2007

43 ??????

49 Krismer e Tulder, 2007

50 Superioridade não conclusiva; Discectomia: alívio mais rápido ciática; Impacto sobre o curso natural da doença do disco não está clara; Estudos não estabeleceram ainda momento cirurgia; Padrão x Micro = resultados similares

52 Discectomia: Remoção de todo ou parte do disco intervertebral Hérnia discal c/radiculopatia Retirar fragmentos disco e descomprimir raíz nervosa Aberta vs. microdiscectomia Laminectomia: Remoção lâmina para descompressão raiz nervosa Bilateral ou unilateral Arts et al.., 2006; Benz e Garfin, 2001

55 Vertebroplastia Percutânea: Utilizada fraturas vertebrais osteoporóticas por compressão e tumores vertebrais 27% mulheres >65 anos têm fratura vertebral (Figueiredo et al., 2003) Alívio da dor em 90% casos (Olmos et al., 2006) Injeção de cimento ósseo diretamente no corpo das vértebras

58 Nucleoplastia: Coagulação do ânulo fibroso do disco doloroso através de eletrodo flexível inserido de forma percutânea. Bogduck and karasek, 2002

59 Artrodese (fusão): Fixa vértebras vizinhas com uma ponte óssea Fixação: parafusos de titânio ou espaçadores Remoção disco e substituição com colocação enxerto ósseo, espaçador preenchido enxerto ósseo ou substituto; Benz e Garfin, 2001; Deyo et al., 2004

60 Artrodese dispositivos inter-somáticos ou espaçadores (cages) Autólogos Crista Ilíaca Tíbia (proximal, distal) Rádio distal Fíbula Costelas Substitutos Bio-cerâmicos Concentrado de plaquetas

61 Artrodese (fusão): Abordagens: anterior, posterior ou combinadas; Recomendada nos casos de espondilolistese, escoliose severa, fraturas e tumor; Previne movimentos dolorosos e corrige deformidades; Benz e Garfin, 2001; Deyo et al., 2004; Krismer, 2002

63 Artrodese (fusão): Limita a mobilidade da coluna Incertezas qto indicação Discopatias com radiculopatias e hérnia discal recidivante = pouca evidência (D, Cochrane) Dor discogênica??? Benz e Garfin, 2001; Deyo et al., 2004; Krismer, 2002

64 Indicação para Artrodese Lombar: Não bem definidas; Dependem de muitos fatores: Paciente Relação médico-paciente Médico Objetivos Pouca evidência; indicação com cautela! Krismer M, 2002

65 Síndrome Cauda Eqüina: Herniação central disco; Dor irradiada bilateral MsIs, Perda sensação perianal, paralisia da bexiga e fraqueza esficter anal, paralisia flácida MsIs; Intervenção urgente! cirúrgica

66 Artrodese (fusão) - complicações: Pseudoartrose (15%) Fístulas liquóricas (1,8% a 17%) Complicações local enxerto (11%) Falha material (7%) Lesão neural (aprox. 3%) Infecção (aprox. 3%) Benz e Garfin, 2001; Bosacco et al., 2001; Deyo et al., 2004

68 Artrodese (fusão) - reoperação: Em 11 anos, a incidência de 20,1% para artrodese lombar - Washinton (EUA). Após a fusão, 62,5% das reoperações foram devido complicações ou pseudoartrose. Martin et al., 2007 Reoperação = resultado ruim Deyo et al., 2004

70 77%

71 Taxa de ARTRODESE LOMBAR aumentou 220% de 1990 a 2001 nos EUA. Martin et al., Spine

72 Bertangnolly SpineLine Nov/Dec, 2004

73 Artroplastia disco vertebral

74 Substituição Total do Disco (TDR) Conta-indicada para espondilolistese e espondilólise The CHARITÉ Artificial Disc is indicated for spinal arthroplasty in skeletally mature patients with DDD at one level from L4-S1.

75 Dispositivos dinâmicos

76 Previne doença do nível adjacente; Preserva movimento; Alternativa à artrodese; Sem indicações claramente definidas; Wallis DSS-II

77 As alternativas prévias à fusão devem ser esgotadas pelo cirurgião que indica o procedimento. (...) Devese ainda considerar a possibilidade de que não se consiga alcançar a fusão óssea mesmo quando se utilize a técnica padrão por razões genéricas e específicas a cada caso (...). Marcos Massini Presidente da Academia Brasileira de Neurocirurgia

80 Pré-operação: Avaliação Funcional Quetionários Orientações Pré-operatória Ensinar exercícios; Ensinar trocas de decúbito e postura;

82 1 PO (Dreno Portovac) Elevar cabeceira do leito até 30 Exercícios ventilatórios Exercícios ativos de tornozelos e artelhos Exercícios isométricos e ativo-assistidos de MsIs Trocas de decúbito em bloco 2 PO (Sem dreno) Exercícios isométricos e ativo-assistido de MsIs Saída do leito em bloco para cadeira Orientações: posicionamento sentado e AVDs em ortostase

83 3 PO Exerc. anteriores (DD ou sentado) + Isométricos m. abdominais e paravertebrais (fotos) Deambulação c/auxílio e colete (se necessário) 4 PO Exercícios sentado e/ou em pé Deambulação c/aumento progressivo distância 5 PO Treino de subida e descida de escadas Treino de deambulação em rampa 6 PO Orientações para alta hospitalar/alta

84 Alguns pós-operatório de Laminectomia, o paciente não pode sentar por 15 dias. A saída e entrada do leito deve ser feita em Decúbito Ventral.

85 Orientações: Movimentar-se em bloco Posição no leito: DD c/travesseiro sob joelhos ou DL com travesseiro entre os joelhos Não carregar peso Não varrer, estender roupa e etc. Aguardar liberação médica p/dirigir Sentar em cadeiras mais altas e sobre os ísquios Utilizar sapatos adequados Não realizar báscula com quadril Sexo: manter relações sexuais passivamente

90 Básicos e Avançados

91 O foco de muitos programas de estabilização lombar é o sistema da musculatura profunda. Os músculos profundos mais mencionado nas pesquisas são os multífidos e transverso do abdômen.

92 Multífidos

93 Transverso abdominal

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108 Amplitude de movimento Força muscular Exame neurológico Habilidade do paciente em realizar a prensa da coluna lombar isometricamente Mecânica corporal

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117 obrigado

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