LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL NOS ESPORTES.

Transcrição

1 LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL NOS ESPORTES. Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Lesões da coluna vertebral de causas diversas são observadas em indivíduos que praticam esportes de várias modalidades. A coluna vertebral por meio de suas estruturas está envolvida no mecanismo de transmissão e coordenação dos movimentos entre os membros superiores e inferiores. Essas estruturas incluem ossos, articulações, músculos, ligamentos e os discos intervertebrais que, agem continuamente no sentido de potencializar a força a ser desprendida pelos membros, quando do posicionamento espacial do indivíduo e no suporte de seu corpo sob a ação da força da gravidade. Cada região da coluna vertebral tem características próprias, as quais são responsáveis por funções específicas. A coluna cervical é responsável pela sustentação da cabeça, permitindo amplo arco de movimento devido a sua estrutura. As lesões nesta região estão relacionadas à sua fragilidade principalmente durante sua exposição aos traumas. LESÕES DA COLUNA TORÁCICA A coluna torácica é um segmento do esqueleto axial adaptado para promover a estabilização e sustentação do tronco e sustentação da região cervical. Esta região tem como característica a presença de uma cifose fisiológica, e um grau restrito de movimento, promovido pelas costelas, as quais aumentam a estabilidade torácica. Nessa região os discos intervertebrais são menores e menos flexíveis em relação aos demais segmentos vertebrais. Lesões da coluna torácica são raras nos atletas. Na maioria das vezes elas ocorrem nos esportes com alta velocidade e impacto. Entre as lesões mais freqüentes temos as dos tecidos moles, hérnia de disco e as fraturas vertebrais. LESÕES DE TECIDOS MOLES A principal lesão observada na coluna torácica de atletas está relacionada ao acometimento de tecidos moles, como: distensões, contraturas e contusões de trauma direto. O diagnóstico destas lesões é realizado por meio de anamnese completa, interrogando a respeito do protocolo de treinamento do atleta, aumento na prática de determinado exercício com sobrecarga da região e possíveis traumatismos. O exame físico é focado na região da dor, procurando com a inspeção e palpação localizar e delimitar a área afetada. Caso a região dolorosa for extensa e mal delimitada, parece indicar distensão ou contratura muscular; no entanto caso haja um ponto doloroso bem delimitado deve-se suspeitar de contusão local ou fratura. Radiografias simples são realizadas para identificação de possíveis fraturas, nas lesões traumáticas. Na ausência de trauma deve ser imediatamente instituído tratamento conservador. O objetivo principal deste é o retorno às atividades o mais breve possível, mantendo condicionamento cardíaco e pulmonar adequado durante o período que permanecer afastado dos esportes, e reabilitação precoce, inicialmente com exercícios isométricos, e alongamentos progressivos. O uso de órteses (coletes) não tem influência em sua recuperação. Medidas no sentido de atuar sobre o fator desencadeante podem evitar recidivas. HÉRNIA DISCAL TORÁCICA

2 Figura 1 - Palpação dos processos espinhosos e dos ligamentos inter e supraespinhosos na região lombar em atleta ginasta olímpica, com suspeita de lesão ligamentar. A fim de complementar a investigação de lesão dos tecidos moles, se solicita a ultrasonografia, que permite avaliar a integridade da musculatura paravertebral e a ressonância magnética, que individualiza as estruturas anatômicas, permitindo uma melhor avaliação das estruturas ligamentares (figura 2). Figura 2 - Ressonância magnética (corte sagital com contraste) da atleta mostrada na figura 4, mostrando lesão dos ligamentos inter e supraespinhosos nos espaços discais L2-L3 e L3-L4. O tratamento inicial das lesões musculares e ligamentares, é realizado durante as 48 horas iniciais com compressas de gelo. Analgésicos e relaxantes musculares auxiliam no alívio da dor, permitindo o início do processo de reabilitação. O tempo de cicatrização das fibras musculares e ligamentares varia entre 6 a 8 semanas. Durante as primeiras 4 semanas é necessário o afastamento do atleta de atividades físicas e também se recomenda a utilização de órtese (figura 3) e dar inicio a exercícios isométricos. A partir da quinta semana o atleta é estimulado a retornar progressivamente às atividades físicas habituais até completa melhora da dor. O principal critério para o retorno às atividades físicas, de forma competitiva, é a ausência completa da dor.

3 Figura 3 - Atleta (a mesma da figura 1) com colete lombar de Putti para o tratamento da lesão ligamentar. FRATURAS DA COLUNA LOMBAR Fraturas da coluna lombar são raras nos atletas, devido a grande massa muscular presente na região. A energia necessária para causar uma fratura deve ser intensa, estando relacionada a esportes de alta velocidade, como o automobilismo, motociclismo e esportes de inverno. A classificação das fraturas da coluna tóraco-lombar é baseada no conceito de estabilidade das "três colunas". A coluna anterior é constituída pelo ligamento longitudinal anterior, a porção anterior do corpo vertebral e o disco intervertebral. A coluna média é representada pelo restante do corpo vertebral, disco intervertebral e ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior inclui o processo espinhoso, os ligamentos interespinhosos e supra-espinhosos, as articulações inter-apofisárias posteriores, e os pedículos. As fraturas com lesão de duas colunas são classificadas como instáveis. Cada fratura deve ser abordada individualmente, sendo o seu diagnóstico realizado por história, exame físico e com o auxílio dos métodos radiológicos. As radiografias simples (figura 4) em incidência ântero-posterior e de perfil possibilitam a visualização da fratura e da estrutura óssea. A tomografia computadorizada fornece informações a respeito do canal vertebral e possível compressão do saco dural por fragmentos ósseos (Figura 5). A ressonância magnética permite avaliação da estrutura ligamentar, do disco intervertebral e das estruturas nervosas presentes no saco dural.

4 Figura 5 - Tomografia computadorizada com fragmento ósseo dentro do canal vertebral. O tratamento das fraturas é iniciado no local aonde ocorreu o trauma através de imobilização do atleta e sua remoção para um centro médico. A manipulação indevida do atleta pode causar danos transitórios ou permanentes, podendo promover incapacidades não somente para a prática esportiva, mas também para o convívio social. As fraturas consideradas estáveis são tratadas com o uso de órteses (colete de Putti ou de Boston), feitos sob molde, por um período entre 8 à 12 semanas. As fraturas instáveis geralmente necessitam estabilização cirúrgica, com tempo de recuperação mais prolongado.

5 LESÕES DOS DISCOS INTERVERTEBRAIS Lesões discais são muito comuns nos atletas, sendo divididas didaticamente em degeneração discal, hérnias de disco e lesão traumática do disco. A degeneração discal ocorre principalmente em atletas idosos, estando relacionada à perda de água e das propriedades visco-elásticas do disco intervertebral. A principal conseqüência desses processos é a incapacidade para a absorção de impactos, desencadeando instabilidade da coluna lombar. Para suprir esta instabilidade decorrente da degeneração discal ocorrem dois fenômenos importantes relacionados à dor: contratura da musculatura paravertebral, na tentativa de suprir a instabilidade local, e em longo prazo degeneração discal e instabilidade (hipermobilidade), que poderão desencadear um processo degenerativo nas articulações inter-apofisárias posteriores e a formação de osteófitos ( bicos de papagaio) como tentativa do organismo em estabilizar a região. Ambos os mecanismos estão relacionados à dor crônica, com diminuição do arco de movimento, porém sem manifestações neurológicas ou dores radiculares. O diagnóstico clínico é difícil, devido a inespecificidade dos sintomas. Radiografias simples possibilitam a visibilização da diminuição do espaço discal e das alterações degenerativas. O exame mais sensível e específico é a ressonância magnética, que mostra o grau de hidratação e a visibilização perfeita da degeneração discal. O tratamento clínico procura compensar as instabilidades que ocorrem na coluna lombar, através de exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e lombar. O uso da órtese lombar (colete de Putti) pode aliviar os sintomas. Na atualidade, técnicas cirúrgicas de fixação e estabilização permitem correção da instabilidade, porem o retorno do atleta às atividades físicas dependerá de sua capacidade de recuperação e da atividade física por ele exercida. As hérnias discais podem ocorrer em qualquer faixa etária, com manifestações clínicas variadas, desde indivíduos assintomáticos até lombociatalgias incapacitantes. Existe nos atletas dificuldade em se relacionar a hérnia discal com a sua atividade esportiva. Esta relação pode ocorrer nos casos de hérnias discais traumáticas agudas e sintomáticas. O seu diagnóstico é realizado através da anamnese e exame físico, sendo confirmado por meio de exames subsidiários como tomografia computadorizada e ressonância magnética (figura 6).

6 Figura 6 - Ressonância magnética com imagem sagital mostrando hérnia discal L4- L5. O tratamento das hérnias discais nos atletas deve ser individualizado, diretamente relacionado ao quadro clínico. O tratamento inicial é sempre conservador, com utilização de analgésicos, antiinflamatórios e reabilitação fisioterápica. A indicação de tratamento cirúrgico somente quando houver falha do tratamento conservador. A avaliação dos critérios de melhora clínica no atleta é distinta daqueles utilizados na população em geral, pois melhora acentuada da dor pode ser suficiente para um indivíduo qualquer, entretanto uma pequena dor, durante uma atividade física, pode comprometer o desempenho físico do atleta. Não existem, na atualidade, protocolos no sentido de indicação do momento adequado do tratamento cirúrgico. A indicação deve ser realizada por consenso entre médico(s) e o atleta, sendo importante a participação da diretoria técnica durante todo o período do tratamento. A técnica cirúrgica a ser utilizada deve proporcionar a remoção da hérnia discal, com descompressão da raiz nervosa, preservação das facetas articulares e reparação da estruturas incisadas. Relatos na literatura indicam até 90% de excelentes resultados em atletas de elite, submetidos a microdiscectomia em um único nível, com o retorno às atividades competitivas. A reabilitação do atleta deve ser iniciada o mais breve possível, se ministrando exercícios isométricos e de hidroterapia. O retorno progressivo as atividades físicas deve ser estimulado, estando o atleta apto a retornar ao esporte competitivo após um período aproximado de três meses. As lesões traumáticas do disco intervertebral estão relacionadas com queda de sua própria altura, principalmente ao cair sentado. O diagnóstico desta lesão é difícil, pois o quadro clínico pode variar desde uma simples dor lombar, até uma lombociatalgia de intensidade variável. A dor tem um componente relacionado ao espasmo da musculatura paravertebral, porém a dor discogênica também è fator Importante na sua gênese devido à lesão do ânulo fibroso, o qual é inervado por fibras do sistema simpático. A ciatalgia referida no trauma agudo do disco intervertebral ocorre quando existe compressão mecânica devido a um fragmento herniado, ou pelo processo inflamatório existente na vizinhança da raiz nervosa. A radiografia simples não auxilia no diagnóstico, sendo necessário a realização da ressonância magnética, que poderá demonstrar lesão aguda do disco intervertebral (figura 7).

7 Figura 7 - Imagem ponderada em T2 (corte axial) de coluna lombar, com imagem de lesão discal à direita (conforme seta) em atleta que caiu sentado durante jogo de futebol. Nos adultos jovens lesões discais podem estar relacionadas a fraturas do anel apofisário. O mecanismo de lesão está relacionado ao aparecimento de hérnias discais paramarginais, que exercem pressão sobre o ânulo fibroso, tracionando e arrancando um fragmento ósseo do anel apofisário no planalto vertebral. O diagnóstico desta lesão é realizado por tomografia computadorizada, que permite demonstrar o fragmento ósseo arrancado e com a ressonância magnética demonstra a hérnia marginal comprimindo a raiz no forame (figura 8).

8 Figura 8 - Jogador de futebol de 22 anos de idade, com lombociatalgia à esquerda com avulsão de fragmento ósseo do planalto superior da vértebra L5 (tomografia computadorizada e ressonância magnética). O tratamento das lesões traumáticas do disco intervertebral é realizado com analgésios, antiinflamatórios, reabilitação fisioterápica e afastamento de atividades físicas até desaparecimento da dor. O tratamento cirúrgico está indicado caso haja falha do tratamento conservador, conforme descrito no tratamento das hérnias discais. ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE O aumento do número de jovens atletas nas últimas duas décadas e a crescente competitividade para a busca contínua do melhor do desempenho nas diversas modalidades esportivas, têm contribuído para o aparecimento de dores lombares persistentes nos atletas. A persistência de dor lombar, na ausência de sinais clínicos de compressão radicular, pode ser indicativo de fratura por fadiga do istmo vertebral, o que caracteriza a espondilólise traumática geralmente na quinta vértebra lombar. O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos. Estes ocorrem nas várias atividades físicas de um individuo em crescimento, tais como judô, ginástica olímpica, lutas, levantamento de peso, futebol americano e esportes que exigem saltos, os quais apresentam maior incidência de espondilólise. Os atletas envolvidos com esportes que exigem movimentos de rotação repetitiva, extensão ou flexão acentuadas, podem apresentar incidência entre 11% a 63% de lesão. Esta afecção é duas vezes maior no sexo masculino, sem predileção racial. Existe predisposição familiar, porém sem comprovação de fatores genéticos. A história clínica fornece os elementos para o diagnóstico. O exame físico geralmente não é característico, sendo que a dor lombar pode ocorrer na região central ou lateral; caso a lesão for unilateral perceptível à palpação, o atleta poderá apresentar posição antálgica, com modificações posturais. O diagnóstico é confirmado com radiografias da região lombosacra de frente, perfil e oblíquas. Porém na fase inicial da espondilólise a lesão somente é visível em exames que demonstram alta sensibilidade, como a cintilografia óssea e a ressonância magnética, porém a tomografia computadorizada permite a visibilização nítida da lesão na fase inicial através dos cortes paralelos ao ístmo vertebral (figura 9).

9 Figura 9 - Tomografia computadorizada de lutador de Karatê com espondilólise na vértebra L5. O tratamento da espondilólise em atletas casuais ("atletas de fim-de-semana") é mais conservador, enquanto que nos atletas profissionais, o afastamento da atividade pode causar comprometimento emocional e impacto financeiro. Inicialmente é preconizado afastamento da prática esportiva, com uso contínuo de órtese lombosacra, conforme figura 3, durante 3 meses, mantendo o seu condicionamento físico com um programa de reabilitação e treino da capacidade cardio-pulmonar. Após este período deve-se realizar o controle da espondilólise através da tomografia computadorizada. O tratamento cirúrgico é raramente indicado e somente quando ocorrer falha do tratamento clínico, ou nos casos que evoluíram com espondilolistese progressiva, sendo nesse caso indicada a artrodese pósterolateral com fixação do segmento acometido. A espondilolistese é diagnosticada através de radiografias simples, ficando mais evidente por meio de radiografias dinâmicas em perfil, em posição de flexão e extensão forçada. A mielografia dinâmica permite a visibilização da instabilidade, além de demonstrar compressão do saco dural, durante a flexão e extensão forçadas. A espondilolistese pode ocorrer em atletas com espondilólise bilateral. O escorregamento vertebral geralmente ocorre entre os 9 e 15 anos de idade. A freqüência de grandes escorregamentos é duas vezes maior nas mulheres. O tratamento do atleta com espondilolistese depende basicamente do grau de escorregamento vertebral e de sua sintomatologia. Caso o escorregamento for menor do que 50%, e o atleta estiver assintomático, restrições físicas são desnecessárias, porém recomenda-se acompanhamento radiográfico até os 16 anos de idade. Caso o escorregamento for maior que 50%, o atleta deve ser orientado a não realizar esportes de alto impacto. Estes atletas devem ser acompanhados, pelo menos a cada seis meses até o final do crescimento ósseo. A artrodese está indicada quando ocorre falha do tratamento conservador. Para realizar o alinhamento anatômico da coluna vertebral, quando o escorregamento é maior que 50% é indicada a via anterior associada e artrodese por via posterior. O tempo ideal para a consolidação da artrodese varia de 3 a 6 meses. Após a consolidação atleta está apto a retornar às atividades físicas. O controle da consolidação é realizado por meio de radiografia simples e tomografia computadorizada. OUTRAS LESÕES As alterações degenerativas das articulações sacro-ilíacas podem desencadear em atletas dor lombar incapacitante prejudicando a prática esportiva. Estas lesões sempre foram consideradas muito raras, porém atualmente estas disfunções são um problema frequente em atletas de elite, no entanto sua incidência é pouco relatada na literatura médica. Esta lesão ocorre através de sobrecarga dos membros inferiores, transmitidas para a região pélvica em esportes de alto impacto e longa duração como em maratonistas. O diagnóstico desta lesão é clínico e dificilmente realizado por radiografias simples. Outros métodos como a cintilografia óssea, tomografia computadorizada (figura 10) e ressonância magnética permitem o seu diagnóstico. O tratamento envolve reabilitação e orientação dos atletas e da equipe técnica, prevenindo a recidiva. A presença de megapófise à radiologia é geralmente assintomática. Porém a fusão unilateral entre o processo transverso da vértebra L5 e o sacro também pode desencadear dor lombar. Esta dor ocorre no lado contralateral da fusão, devido à maior instabilidade e mobilidade unilateral na transição lombosacra.

10 Figura 10 - Tomografia da articulação sacro-ilíaca de maratonista com lesão degenerativa da articulação sacro-ilíaca (seta).