Atuação do especialista em cuidados com a pele na prevenção de UP em crianças

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1 I Simpósio Paulista de Enfermagem em Dermatologia Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia SOBENDE Atuação do especialista em cuidados com a pele na prevenção de UP em crianças Carla Mye Matuo Kayo Enfermeira Estomaterapeuta Instituto da Criança - HCFMUSP

2 Características da Pele do RN Translúcida, avermelhada, brilhante e de aparência gelatinosa Epitélio pouco desenvolvido Estrato córneo: poucas camadas de células Imaturidade da estrutura de ancoragem da pele: junção da derme e epiderme frágeis Perda de água trans-epidérmica Foto: Helpful hints in neonatology wound care; Louise Forest Lalande, (Malloy, 1995; Lalande, 2001)

3 Características da Pele do RN Barreira de pele efetiva: - Termo e crianças: 10 a 20 camadas de extrato córneo - Pré-termo(<30 sem): 2 a 3 camadas - Pré-termo(<24 sem): pode não haver A barreira de pele se torna madura com 2 a 4 semanas de vida, independentemente da idade gestacional. (Ferreira, 2004)

4 Particularidades da Pele do RN Perda de água trans-epidérmica: Pré-termo: 30% do seu peso nas primeiras 24 horas, causando desidratação e hipotensão Edema: (DARMSTADT; DINULOS, 2000) Pré-termo: presente, pois apresentam menos colágeno e fibras elásticas na derme, fator de risco para lesões isquêmicas, devido diminuição do fluxo sanguíneo (CUNHA et al,2002)

5 Agentes tópicos usados com cautela em neonatos

6 Cuidados com a pele no RN Mínimo manuseio: 4/4 horas Mantê-lo em posição fetal: confortável Manter controle da UR do ar na incubadora entre 70% a 75% Uso de óleos à base de petrolatum, girassol, canola: manter umidade da pele (2xdia) Banho do RN prematuro (menor que 1500g e acima de 1500g) Antissepsia da pele para procedimentos: uso do clorexidine 0,5% expondo-a por 30s, retirando com água destilada estéril ou SF0,9% estéril Medidas preventivas através do uso de barreiras protetoras de pele, coxins e superfícies de suporte apropriadas Evitar uso de adesivos Certificar-se dos agentes contidos nos produtos e sua recomendação (Samaniego, 2003; Curley et al, 2004; Dixon et al, 2004; Mc Cord, 2004; Groeveneld, 2004; Baharestani, 2007)

7 Cuidados na prevenção de lesões Condutas para manter a pele íntegra: Fonte: Louise Forest-Lalande Uso de colchão piramidal, para diminuir área de pressão Uso de barreiras protetoras (hidrocolóide, pectina) entre a pele e todos os tipos de adesivos/fitas para fixação de cateter, sonda, AVP, etc. Uso de filme transparente para prevenir futuros traumas e queimaduras, principalmente em locais de verificação de saturação de O2, proeminências ósseas e locais de maior atrito. Melhor visualização da inserção de cateter e dreno. (Malloy, 1995; Darmstadt, 2000; Ferreira, 2004)

8 Cuidados na prevenção de lesões Condutas para manter a pele íntegra: Hidratação da pele (Prematuros: óleo de cártamo /safflower, petrolatum, óleo mineral, cera mineral e álcool de lanolina e TCM) Preferência para eletrodos de monitorização cardíaca de uso em extremidades ou à base de hidrogel. Se não disponível, realizar remoção e rodízio dos eletrodos pelo menos a cada 24 horas, devido risco de queimadura e necrose Uso de ataduras flexíveis para fixar eletrodos e conter braços e extremidades Troca de fralda com maior freqüência, usando água morna a cada troca, e pomadas para assaduras somente quando necessário (Ferreira, 2004) (Malloy, 1995) (Darmstadt, 2000)

9 Superfícies de Suporte no RN e na Pediatria No RN: não há estudos que mostrem a eficácia das SS usadas nos adultos Lund (1999) recomenda uso de SS nas articulações, atrás das orelhas e na região occipital Na Pediatria: as SS são recomendadas, mas não há evidências científicas da sua eficácia (Baharestani et al, 2007)

10 Cuidados na prevenção de lesões Para remoção dos adesivos: Uso de bolas de algodão embebidas em água morna ou diluídas em sabão suave e neutro (Malloy, 1995) Uso de emolientes (óleo mineral, AGE), mas lembrar que estes dificultam posterior fixação (Darmstadt, 2000) Realizar retirada do adesivo através de remoção delicada e paralela à superfície, aplicando água ou óleo sobre a interface adesivo/pele e enrolando-o sobre si mesmo (Darmstadt, 2000) Após uso de removedores de adesivos ou álcool, em caso de emergência, lavar o local com água e sabão neutro (Malloy, 1995)

11 Estudo Epidemiológico da UP Curley et al (2003): estudo prospectivo, em UTI, 322 pacientes (3sem. a 8a.). Total: 27%, sendo que 70% em estágio I, 27% estágio II e 3% estágio III. Locais: estágios I e II em cefálica (occipital e orelhas) com 32%, sendo que em esterno, cotovelo, sacro, cóccix e maléolo foi de 6,7% cada um. 32% 6,7% 6,7% 6,7% 32% 32% 6,7% 6,7%

12 Estudo Epidemiológico da UP Baharestani et al (2007): as UP surgiram após 2 dia de internação, a região de maior incidência foi a occipital, com taxas de prevalência de: - UTIP: 27% - UTIN: 23%

13 Fatores de Risco associada à UP Desenvolvimento imaturo da pele relacionada à idade Extremos de idade: pouca idade Portadores de lesões na medula espinhal Oxigenação / perfusão comprometida / Hipotensão arterial Estado nutricional: baixo peso, desnutrição, anemia, uso de NPT Quadros de infecção e sepse Sedação: alteração no nível de consciência Uso de drogas vasoconstritoras Áreas com diminuição de sensibilidade Imobilidade e paralisia Uso de equipamentos de tração Edema, fricção, cisalhamento e umidade Tempo de internação prolongada (Samaniego, 2003; Curley et al, 2004; Dixon et al, 2004; Mc Cord, 2004; Groeveneld, 2004; Baharestani, 2007)

14 Instrumentos de Avaliação de Risco de UP na Pediatria

15 Escala de Braden Q Quigley e Curley, em 1996, adaptaram a Escala de Braden para a população pediátrica, criando assim a Braden Q Tradução, Adaptação e Validação da Escala de Braden Q para a língua portuguesa: Ana Cláudia Amoroso Ribeiro de Maia (2007) Escore 16 = risco de desenvolver a UP Faixa etária: a partir de 3 semanas de vida ~ 8anos Uso em UTI pediátrica

16 MOBILIDADE Capacidade de mudar e controlar a posição do corpo. ATIVIDADE Grau de atividade física. PERCEPÇÃO SENSORIAL Capacidade de responder de maneira apropriada ao desconforto relacionado à pressão 1. Completamente Imóvel Não faz mudanças, nem mesmo pequenas, na posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda. 1. Acamado: Permanece no leito o tempo todo. 1. Completamente limitada: Não responde ao estímulo doloroso (não geme, não se encolhe ou se agarra), devido à diminuição do nível de consciência, ou sedação ou limitação da capacidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. 2. Muito limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades, mas é incapaz de fazer mudanças completamente sozinho. 2. Restrito à cadeira: A capacidade de deambular está gravemente limitada ou inexistente. Não consegue sustentar o próprio peso e/ou precisa de ajuda para sentar-se em uma cadeira ou cadeira de rodas. 2. Muito limitada: Responde apenas ao estímulo doloroso. Não consegue comunicar desconforto, exceto por gemido ou inquietação; ou apresenta alguma disfunção sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo. 3. Levemente limitado: Faz mudanças freqüentes, embora pequenas, na posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda. 3. Deambula ocasionalmente: Deambula ocasionalmente durante o dia, porém por distâncias bem curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte do turno no leito ou na cadeira. 3. Levemente limitada: Responde aos comandos verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição, ou apresenta alguma disfunção sensorial em uma ou duas extremidades que limita a capacidade de sentir dor 4. Nenhuma limitação: Faz mudanças importantes e freqüentes na posição do corpo, sem ajuda. 4. Todas as crianças que são jovens demais para deambular ou deambulam freqüentemente: Deambula fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada duas horas durante as horas está acordado. 4. Nenhuma alteração: Responde aos comandos verbais. Não apresenta déficit sensorial que limite a capacidade de sentir ou comunicar dor ou desconforto.

17 UMIDADE Grau de exposição da pele à umidade. FRICÇÃO E CISALHAMENTO Fricção: ocorre quando a pele se move contra as estruturas de suporte. Cisalhamento: ocorre quando a pele e a superfície óssea adjacente deslizam uma sobre a outra. NUTRIÇÃO Padrão habitual de consumo alimentar. PERFUSÃO TISSULAR E OXIGENAÇÃO 1. Constantemente úmida: A pele fica constantemente úmida por suor, urina, etc. A umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou mudado de posição. 1. Problema importante: A espasticidade, a contratura, o prurido ou a agitação levam a criança debater-se no leito e há fricção quase constante. 1. Muito pobre: Em jejum e/ou mantido com ingesta hídrica ou hidratação IV por mais de 5 dias ou albumina < 2,5 mg/dl ou nunca come uma refeição completa. Raramente come mais da metade de algum alimento oferecido.o consumo de proteínas inclui apenas duas porções de carne ou derivados de leite por dia. Ingere pouco líquido. Não ingere suplemento dietético líquido. 1. Extremamente comprometida: Hipotenso (PAM <50 mmhg; <40 mmhg em recém-nascido) ou o paciente não tolera as mudanças de posição. 2. Freqüentemente úmida: A pele está frequentemente, mas nem sempre úmida. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos a cada oito horas. 2. Problema: Necessita de ajuda moderada a máxima para se mover. É impossível se levantar completamente sem deslizar sobre os lençóis do leito ou cadeira, necessitando de reposicionamento freqüente com o máximo de assistência. 2. Inadequada: Dieta líquida por sonda ou NPP que fornece calorias e minerais insuficientes para a idade ou albumina < 3 mg/dl ou raramente come uma a refeição completa. Geralmente come apenas a metade de algum alimento oferecido. O consumo de proteínas inclui apenas três porções de carne ou derivados de leite por dia. Ocasionalmente ingere suplemento dietético. 2. Comprometida: Normotenso. Apresenta saturação de oxigênio <95% ou a hemoglobina <10 mg/dl ou o tempo de enchimento capilar >2 segundos. O ph sérico <7, Ocasionalmente úmida: A pele está ocasionalmente úmida, necessitando de troca de roupa de cama a cada 12 horas. 3. Problema Potencial: Movimenta-se com dificuldade ou necessita de mínima assistência. Durante o movimento, provavelmente ocorre atrito entre a pele e os lençois, cadeira, coxins ou outros dispositivos. A maior parte do tempo mantém uma posição relativamente boa na cadeira e no leito, mas ocasionalmente escorrega. 3. Adequada: Dieta por sonda ou NPP que fornece calorias e minerais suficientes para a idade ou come mais da metade da maioria das refeições. Consome um total de quatro porções de proteínas (carne, derivados de leite) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeição, mas geralmente toma suplemento dietético, se oferecido. 3. Adequada: Normotenso. Apresenta saturação de oxigênio <95% ou a hemoglobina <10 mg/dl ou o tempo de enchimento capilar >2 segundos. O ph sérico é normal. 4. Raramente úmida: A pele geralmente está seca, as trocas de fraldas são feitas de rotina e as roupas de cama necessitam ser trocadas apenas a cada 24 horas. 4. Nenhum problema aparente: Capaz de levantar-se completamente durante uma mudança de posição. Movimenta-se sozinho na cadeira e no leito, e tem força muscular suficiente para levantar-se completamente durante o movimento. Mantém uma posição adequada no leito e na cadeira o tempo todo. 4. Excelente: Dieta geral que fornece calorias suficientes para a idade. Por exemplo, come/bebe a maior parte de cada refeição/alimentação. Nunca recusa uma refeição. Geralmente come um total de quatro ou mais porções de carne e derivados de leite. Ocasionalmente, come entre as refeições. Não necessita de suplementação. 4. Excelente: Normotenso. Apresenta saturação de oxigênio >95%, a hemoglobina normal e o tempo de enchimento capilar <2 segundos.

18 Pontos importantes Avaliar o paciente após completar 24 horas de internação Pacientes com escore <=16: aplicação diária da Escala Quando houver mudança das condições clínicas do paciente Intervenções!! Melhora do quadro: se retira as intervenções Lesões causadas por aparelhos ou instrumentos não devem ser consideradas UP!!!

19 Implantação da Escala Nível de aceitação e suporte da liderança da instituição e da equipe de enfermagem Criação de sistemas de suporte: inclusão da Escala de Braden Q no sistema de documentação já existente Planos Educacionais: casos ilustrativos Auditoria das unidades de tratamento e relatórios de feedback

20 Dificuldades Conscientização da equipe de enfermagem da importância da prevenção da UP, através de pequenos ajustes na rotina de cuidados O porquê do uso da Escala de Braden Q Continuidade da conduta no tratamento da UP: perda de informações Velhos hábitos Resistência e dificuldades na introdução de novas tecnologias

21 Considerações importantes Os poucos estudos nos norteam em relação a que condutas tomar, no que devemos nos basear para tomar decisões, quais fatores devemos levar em conta para utilizar este ou outro produto, não esquecendo do que dispomos em nosso serviço, tanto em relação a recursos humanos quanto materiais. Muitos dos produtos disponíveis não tem sua segurança garantida quando se trata em uso para RN e crianças, portanto cabe a nós, enfermeiras, nos informar sobre a composição exata do produto a ser utilizado, junto aos laboratórios. (Lalande, 2003)

22 Considerações importantes Afinal, de acordo com o Código de Ética de Enfermagem, no cap. III, art. 16, é dever : assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. A criação de protocolos garante uma assistência uniforme, a educação continuada presente não só para a equipe de enfermagem, mas também para o pais/cuidador, que a acompanhará desde sua admissão até a alta, dando continuidade ao tratamento, muitas vezes, no seu ambiente domiciliar.

23 Obrigada pela atenção!!!