PLANO ASSISTENCIAL UTILIZADO NA PREVENÇÃO E REINCIDÊNCIA DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS NO BAIRRO CASCAVEL VELHO

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1 PLANO ASSISTENCIAL UTILIZADO NA PREVENÇÃO E REINCIDÊNCIA DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS NO BAIRRO CASCAVEL VELHO CENTENARO, Andréia 1 JUNIOR, Hiracilio Ivo Gregorio 2 RETKA, Nilvo 3 Resumo: Este trabalho foi realizado entre 30 de outubro e 19 de novembro de 2002, na Unidade Básica de Saúde - UBS, do Cascavel velho, no Município de Cascavel, sendo desenvolvido durante as Aulas Práticas Supervisionadas - APS, dos alunos do 3 o ano de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE, na disciplina de Saúde Coletiva II. Com o objetivo de identificar o número de pacientes que permanecem longos períodos no leito e o risco destes desenvolver úlceras de pressão. A metodologia utilizada foi exploratória e descritiva e o instrumento utilizado para a coleta dos dados foi um questionário semi-estruturado. A população pesquisada contou com 09 pacientes acamados dos quais 44.44% possuíam úlceras e 55.56% já tiveram ou possuem os primeiros sinais de lesão, destes 75% são idosos. O resultado da pesquisa constatou a necessidade da elaboração de um plano assistencial, baseado nos fatores de risco para úlcera e na escala de Braden, para os pacientes acamados da referida unidade, o qual visa a prevenção da lesão ocasionando uma melhoria na qualidade de vida, pois tal problema faz com que diminua a auto-estima, auto-cuidado e também aumenta os custos para a unidade com maior número de funcionários, materiais, podendo aumentar o tempo de internação em até 5 vezes, aumentando concomitantemente o aparecimento de infecções. Também faz parte do trabalho ensiná-los a identificar maneiras de prevenir e de trabalhar a involução das úlceras pré-existentes, através do uso do plano assistencial. Palavras chaves: Úlcera de pressão, pacientes acamados, assistência de enfermagem Introdução O modelo assistencial predominante em nosso país, segundo Rouquaryol (1999, p.473) desenvolve-se pela prática hospitalocêntrica centrada na atenção a demanda e na assistência médica hospitalar, não tendo como prioridade a atenção integral a saúde. 1 Acadêmica do Quarto ano de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE. Rua do Aleijadinho, 204 apto 05, Cascavel CEP Fone (45) / deiacent@hotmail.com. 2 Acadêmico do Quarto ano de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE. Rua Borin, 395 Cascavel CEP Fone (45) hiracilio.jr@bol.com.br 3 Acadêmico do Quarto ano de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE. Rua Borin, 395 Cascavel CEP Fone (45) / nretka2002@yahoo.com.br

2 Observa-se que o sistema de saúde não tem conseguido resolver os problemas de saúde da comunidade. O objetivo do presente estudo foi realizar uma analise do número de pessoas acamadas moradoras no Bairro do Cascavel Velho, junto a UBS do mesmo. O motivo de estas estarem acamadas, a idade, o tempo que as mesmas estão acamadas, e se possuem úlceras de pressão. Tendo como metas específicas: analisar os dados coletados junto comparar com a bibliografia, enfatizando os fatores de risco para a úlcera de pressão. Úlceras de Pressão As Úlceras de Pressão (UP), úlceras de decúbito ou escaras, segundo Ruipérez (2001, p.147) são lesões produzidas na pele e partes moles do corpo, quando estas se mantêm comprimidas durante um longo período de tempo, entre uma proeminência óssea e uma superfície dura. As úlceras podem ocasionar dor, infecções e aumento da imobilidade. E em alguns casos, até podem apressar a morte. A literatura descreve segundo o Brunner (1998, p.296) que uma pressão superior a 32 mmhg aplicada continuamente à pele, faz com que ocorra a compressão dos capilares obstruindo-os, pois a pressão de fechamento capilar é inferior a esta, tal obstrução faz com que ocorra a necrose dos tecidos, pela falta de nutrientes, aumentando o risco de desenvolver escaras. Deve-se considerar que uma UP, pode aumentar o tempo de permanência no leito, podendo trazer complicações para o paciente. Além disso, pode trazer ao sistema de saúde maiores custos a UBS, bem como aos hospitais, sendo necessário maior número de profissionais para assisti-lo e maior quantidade de material utilizado na assistência curativa. No ambiente hospitalar tem-se um maior custo pelo aumento do tempo de internação. Geralmente as lesões costumam aparecer na região sacral, nádegas, calcâneos, trocanter do fêmur, região escapular, articulação úmero-radio-unar, Além de outros locais nos quais exista a compressão prolongada (mais de 2 horas) em mesma posição. As lesões são classificadas de acordo com a profundidade do tecido atingido e, segundo Brunner (1998, p.298) pode se dar da seguinte forma:

3 Estágio I - Classifica-se por uma área com eritema, que não empalidece a pressão, edema e congestão, havendo queixa do paciente quanto ao desconforto, ocorre a vasodilatação, ocasionando uma elevação da temperatura da pele e uma vermelhidão que escurece tornando-se cianótico e na seqüência azul acinzentado devido a obstrução dos capilares. Estágio II - Fase em que ocorre o rompimento da pele (epiderme e derme). Podendo ocasionar uma depressão superficial, podendo desenvolver uma necrose inicial. Estágio III - Acomete os tecidos subcutâneos ocasionando uma depressão profunda, nesta fase ocorre um avanço da necrose tendo presença de secreção e podendo desenvolver uma infecção. Estágio IV - Caracteriza-se por atingir os tecidos subjacentes podendo comprometer o tecido muscular e ósseo. O trabalho na UBS deve ser desenvolvido sob a ótica da prevenção dessas lesões, bem como, a realização de um processo destinado à involução das lesões já existentes. Para que isto ocorra os profissionais de saúde, em especial o enfermeiro da UBS deverá avaliar os pacientes quanto à mobilidade a percepção sensorial, bem como a perfusão capilar, nível de consciência, incontinência e principalmente o estado nutricional. Esta avaliação deverá ser realizada constantemente, através do enfermeiro e família utilizando-se a escala de Branden representada n quadro 1) e os fatores de risco, os quais propiciarão um exame sistematizado, sendo que, quando a pontuação da escala for inferior a 16 pontos considera-se um risco para o cliente Quadro 1 Escala de Braden Percepção sensorial 1. Completamente limitado 2. Muito limitado 3. Levemente limitado 4. Nenhuma limitação Umidade 1. Constantemente 2. Muito úmida 3. Ocasionalmente 4. raramente úmida úmida úmida Grau de atividade física 1. Acamado 2. Restrito a cadeira 3. Caminha ocasionalmente 4. Caminha freqüentemente Mobilidade 1. Completamente imobilizado 2. Muito limitado 3. Levemente limitado 4. Nenhuma limitação Nutrição 1. Muito pobre 2. Provavelmente 3. Adequada 4. Excelente inadequada Fricção e cisalhamento 1. Problema 2. Potencial para o problema 3. Nenhum problema aparente - Fonte: Fernandes (2000).

4 E além da escala devem ser relatados os possíveis fatores de risco para o cliente. Brunner (1998, p ), descreve que os fatores de risco podem ser definidos da seguinte forma: Imobilidade: quando o individuo permanece por longos períodos deitado ou sentado, imóvel ou inativo, exercendo uma pressão sobre a pele e tecido subcutâneo por objetos ou superfícies sobre os quais o indivíduo repousa, tais como colchão, cadeira ou aparelho de gesso. Comprometimento da percepção sensorial e/ou cognição: pacientes que permanecem longos períodos imóveis, por não conseguirem realizar a mudança de decúbito, desenvolvem uma pressão prolongada sobre a pele, diminuindo a vascularização e também a nutrição deste tecido, tornando-o mais propenso a desenvolver a úlcera; Diminuição da perfusão capilar: É definida por qualquer situação que reduza a circulação e a nutrição da pele e tecido subcutâneo. Aumento da umidade: Podem ocorrer úlceras quando a pele permanece por longos períodos em contato com a umidade, sendo que esta pode ser relacionada à urina, fezes e secreções, podendo fazer com que ocorra a irritabilidade da pele e tornando-a mais vulnerável ao rompimento por pressão. Considerações gerontológicas: Em um adulto idoso a pele torna-se menos espessa e o colágeno dérmico e a elasticidade permanecem diminuídas. Doenças sistêmicas de base: Diabetes mellitus, fraturas, doenças neurológicas, trauma medular e doença cardíaca isquêmica, Rodrigues (1997, p.222). Além destes fatores, existem outros que ainda são hipotéticos, pois não foram confirmados cientificamente e podem ser acrescentados, tais como: o edema (diminuição da circulação local), stress, fumo (interferência na síntese do colágeno) e aumento da temperatura da pele (circulação periférica diminuída). O aparecimento de úlceras de pressão em um cliente, não só determina conseqüências de ordem orgânica, como principalmente um quadro depressivo e de baixa na autoestima do mesmo. Além disso, os transtornos serão múltiplos, tanto da ordem de danos ao cliente quanto ao cuidador ou instituição. Lesões como estas aumentam o risco de infecções, aumento da dependência, traumas psicológicos, resultando na piora do quadro clínico.

5 Rodrigues (1997, p ) nos traz que as escaras possuem prevalência de 3 a 17%, em pacientes hospitalizados e podendo aumentar em casas de repouso. As UP na maioria das vezes são superficiais, que quando não cuidadas podem agravar, mas devemos ressaltar que as úlceras mais graves ocorrem com maior freqüência em indivíduos restritos a cadeira de rodas ou idosos, sendo que destes cerca de 30 a 50% apresentam mais de uma lesão. Através da observação de tais dados, realizamos uma analogia com a UBS, enfatizando os pacientes acamados, que devido à falta de profissionais não podem ser assistidos diariamente e na maioria das vezes o indivíduo e a família recebem poucas orientações sobre os fatores de risco. Sendo que, estes só procuram a unidade quando os primeiros sinais começam a aparecer na pele ou quando a lesão já existe. Metodologia A pesquisa realizada para a coleta dos dados foi exploratória e descritiva. A população entrevistada constou de 09 pacientes acamados por úlcera de pressão, residentes no Bairro do Cascavel Velho. O instrumento de coleta dos dados foi um questionário semi-estruturado e a coleta dos dados foram realizadas durante APS da disciplina de Saúde Coletiva II, pelos acadêmicos do Curso de Enfermagem da UNIOESTE, entre 30 de outubro e 19 de novembro de Através do qual, foi realizada a coleta de dados epidemiológicos junto a Agentes Comunitários de Saúde - ACS da Unidade Básica de Saúde Cascavel Velho, no Município de Cascavel. O levantamento epidemiológico, enfocou pacientes que passam longos períodos de tempo no leito, em função de alguma disfunção sensorial ou motora, acompanhados pela diminuição das atividades físicas e pela atrofia muscular. Observando-se que o longo tempo de permanência no leito, faz com que estes pacientes possam desenvolver úlceras de pressão, por alterações na integridade cutânea. A partir dos dados foram levantados os fatores de risco para úlcera de pressão e foi estruturado um plano assistencial destinado a melhoria da qualidade de vida dos

6 pacientes por meio da prevenção e através de orientações que possibilitem uma involução das UP pré-existentes. Após coleta de dados notou-se uma alta incidência de UP e a necessidade de uma atenção direcionada a estes pacientes, sendo esta desenvolvida através de um plano assistencial destinado aos mesmos, assim possibilitando um menor tempo acamado, aumentando a auto-estima, proporcionando o auto-cuidado e melhorando a qualidade de vida. Resultados e Discussão Para desenvolver este trabalho os acadêmicos desenvolveram uma busca ativa na UBS Cascavel Velho, identificando o número de pessoas que permanecem por longos períodos em mesma posição no leito ou em cadeira de rodas. Sendo realizada a coleta de dados, os quais podem ser observados na seqüência. Tabela 1 - Distribuição dos pacientes da UBS Cascavel Velho segundo a faixa etária Idade (anos) Número de pacientes Porcentagem Total Fonte: dados da coleta do autor (2002) Podemos observar na tabela 1 que entre anos temos a maior incidência sendo de 33.34%. entre a faixa etária de anos e anos representam cada uma delas 22.22%. E de anos e anos representam cada 11.11%. Na tabela 2 obtemos a distribuição dos pacientes segundo o sexo. Sendo que dentre eles temos 55.56% do sexo feminino e 44.44% do sexo masculino

7 Tabela 2 Distribuição dos pacientes da UBS Cascavel Velho segundo o sexo. Sexo Número de pacientes porcentagem Masculino Feminino Total Fonte: dados da coleta do autor (2002) No decorrer da tabela 3 temos a quanto tempo estes pacientes estão acamados e verificamos que 66.67% destes estão acamados a menos de 10 anos e que 22.22% estão entre anos e 11.11% entre anos acamados. Tabela 3 Distribuição dos pacientes acamados da UBS Cascavel Velho de acordo com o tempo que estão acamados Tempo (anos) Número de pacientes Porcentagem Total Fonte: dados da coleta do autor (2002) Na tabela 4 verificamos a incidência de patologias de base, ou seja o motivo que as levou a permanecer acamada ou em cadeira de rodas. Destes 55.56% estão acamados devido a seqüelas de Acidente Vascular Cerebral (AVC), 33.33% são Deficientes Físicos (DF) e 11.11% devido a uma miocardite.

8 Tabela 4 Distribuição de pacientes da UBS Cascavel Velho segundo motivo de permanecerem acamadas. Motivo Número de pacientes Porcentagem Acidente Vascular Cerebral Deficiente Físico Miocardite Total Fonte: dados da coleta do autor (2002) Na tabela 5 temos a incidência de úlceras de pressão em pacientes que permanecem longos períodos no leito. E podemos observar que 44.44% dos pacientes possuem UP, sendo que 75% destes são idosos. E que 55.56% não possuem UP. Tabela 5 Distribuição dos pacientes da UBS Cascavel Velho segundo a incidência de Úlcera de Pressão (UP). Presença de UP Número de pacientes Porcentagem Possuem Não possuem Total Fonte: dados da coleta do autor (2002) Todos os pacientes que fazem parte desta pesquisa são dependentes de outras pessoas (total ou parcialmente). Tendo em vista que diversos fatores associados junto ao longo tempo de permanência no leito ou em cadeira de rodas, pode aumentar o risco de lesões, devido ao aumento da pressão local ou diminuição de nutrientes. A partir do exposto foi elaborado um plano assistencial que trabalharia a prevenção de lesões, bem como a involução das pré-existentes, visando a princípio a melhoria da qualidade de vida destes pacientes. Segundo Barbosa (1992, p.730) a prevenção é muito mais fácil que o

9 tratamento da úlcera já estabelecida. Além disso pode ocorrer um prolongamento no tempo de internação do paciente, devido à insuficiência de profissionais para atendimento domiciliar. Partindo deste ponto, relata-se que para a instituição de saúde a presença deste tipo de lesões significa um aumento nos custos, com leito, material e trabalho dos profissionais de saúde envolvidos (principalmente na equipe de enfermagem), aumenta o período de internação em media 5 vezes, e o risco para aparecimento de infecções hospitalares e ainda caso seja comprovado como causa principal a negligência da equipe de saúde em tomar as providências necessárias no sentido preventivo ao aparecimento de escaras, o cliente pode acionar as justiça civil, contra a instituição e profissionais responsáveis, sendo que este pode ser acusado de lesões corporais de natureza culposa ao tratamento. Plano Assistencial A elaboração foi devido à alta incidência de úlceras de pressão em pacientes acamados na UBS Cascavel velho, a qual possui nove pacientes acamados, dentre os quais 44% possuem lesões e os outros já tiveram ou começaram a desenvolver sinais. Tendo em mente que a prevenção além de ser mais viável economicamente ela tende a melhorar a qualidade de vida, bem como aumentar a auto-estima e não desenvolver o risco de contrair outras infecções. Desta forma segue um plano assistencial baseado nos fatores de risco e em fatos que trazem maior conforto ao paciente. Da mesma forma que diversas patologias são preveníveis, estas lesões podem ser em mais de 90% dos casos, eliminando-se as causas principais, como medidas de alívio e melhor distribuição da pressão corporal, como: Reduzir a pressão: Através de mudanças freqüentes de decúbito, para reduzir e redistribuir a pressão sobre a pele. Esta medida pode ser realizada através de educação a saúde do paciente e família. Sendo que o paciente devera ser mobilizado e reposicionado a cada 2 ou 3 horas seguindo uma rotatividade programada. Paciente acamado: decúbito dorsal, decúbito lateral e decúbito ventral; Paciente sentado: levantar-se da cadeira de roda durante alguns segundos a cada hora, preferencialmente a cada 15 minutos.

10 Realizar a proteção de proeminências ósseas: através do uso de produtos que reduzam a pressão na pele, tais como: Almofadas e coxins de diferentes tamanhos e materiais; Pele artificial de ovelha: diminui a pressão, a fricção e a umidade; Colchões de água; Colchões de ar alternado; Colchões de espuma; Rodas de espuma ou flutuadores; Protetores locais. Incentivar o paciente a se movimentar e realizar exercícios: A principal meta é ajustar o cuidado de enfermagem, para que ocorra uma maior mobilidade, fazendo com que o paciente recupere o sentido de utilidade, aumentando a auto-estima. Deve-se introduzir a princípio exercícios passivos de acordo com a capacidade de cada paciente, na medida do tempo estes se tornam ativos, fazendo com que a circulação seja aumentada junto à recuperação do tônus muscular; o exercício e o reposicionamento aumentam a perfusão tissular; e deve-se evitar a realização de massagens, pois pode aumentar o dano a pele já traumatizada. Promover a integridade cutânea: a pele dos idosos merece atenção especial, pois é extremamente frágil e deve ser mantida limpa, hidratada e seca. Deve-se observar a coloração da pele, vascularização, integridade, textura e hidratação. Pacientes com incontinência devem utilizar métodos de controle para umidade de uso externo, não esquecendo a reeducação dos esfíncteres. Aumentar a ingesta hídrica: deve-se enfatizar a importância da manutenção do adequado fluxo de urina estimulada a ingesta hídrica de 2/5 litros diários, incentivados e esvaziamento da bexiga com freqüência para que haja um acumulo mínimo de resíduos. Uma boa hidratação evita que a pele resseque e forme pregas excessivas ocasionando maior atrito com superfícies. Manter uma nutrição adequada: é tão importante para prevenção quanto para o seu tratamento. A dieta deve ser rigorosamente controlada diminuindo a quantidade e melhorando a qualidade. A dieta deve ser equilibrada, rica em proteínas, vitaminas e minerais. Deve-se elaborar um plano de monitoramento para a hemoglobina, a albumina e o peso corporal do paciente deve ser verificado semanalmente.

11 Atenção à percepção sensorial: pacientes portadores de lesões medulares devem ter uma atenção redobrada, pois perdem a sensibilidade tátil e térmica, sendo então mais vulneráveis aos processos de escarificações. As estratégias para o aprimoramento da percepção cognitiva e sensorial podem permitir a estimulação do paciente aumentando a consciência junto ao ambiente, o encorajamento a participar do auto-cuidado e o apoio aos esforços por ele realizado para obter uma compensação ativa para perda sensação. Reduzir o atrito e força de cisalhamento: a posição semi-reclinada deve ser evitada e o paciente deve ser protegido contra o escorregar na cama utilizando-se uma prancha para os pés a qual deve ser bem acolchoada e conter uma proteção extra nos calcâneos. O lençol deve permanecer sempre esticado. O paciente ao ser movimentado no leito não pode ser arrastado e sim levantado ao longo da superfície. Estimular a expressão sexual: a educação sexual e o serviço de acompanhamento deverão ser incluídos. Realizando-se reuniões de grupos, nos quais os pacientes possam compartilhar seus sentimentos sobre a sexualidade receber informações na produção de atitudes e ajustamentos de efeito moral. Eles são orientados no sentido de adquirir auto confiança em sua capacidade, para atingir o auto cuidado e independência relativa. Prevenir a recorrência: realizar orientações aos familiares e ao individuo acamado. As intervenções ativas e preventivas, sendo essenciais para a uma avaliação freqüente continua. A tolerância de sentar/deitar sobre a área cicatrizada aumenta gradualmente em intervalos de 5 a 15 minutos. O plano de ensino do paciente deve incluir estratégias para reduzir o risco de novas infecções e métodos para detectar, inspecionar e minimizar as áreas de pressão sendo o reconhecimento e a intervenção precoce, as palavras chaves para a longo prazo reinstituir a integridade da pele danificada, conforme a avaliação descrita na seqüência: Manter a pele íntegra; Evitar pressão sobre proeminências ósseas; Aumentar a mobilidade; Melhorar a auto-estima e a autoconfiança; Aprimorar a habilidade sensorial e cognitiva, Aumentar a perfusão tecidual; Manter um bom estado nutricional; Aumentar a ingesta hídrica;

12 Evitar o atrito e as forças de cisalhamento; Manter a pele limpa e seca; Verbalizar seus sentimentos quanto à sexualidade; Apresentar cicatrização ideal; Exercer a prevenção da recorrência. Conclusão A predominância neste estudo foram pacientes acamados, sendo a faixa etária predominante entre anos (33.34%) e entre e (22.22%). O sexo mais freqüente foi o feminino (55.56%). Dentre estes pacientes verificamos que 66.67% estão acamados a mais de 10 anos. E a patologia de base mais comum foi o Acidente Vascular Cerebral (55.56%). A incidência da presença de úlceras de pressão é de 44.44%, sendo que os 55.56% restantes, já tiveram ou apresentam os primeiros sinais da lesão. Partindo-se desta premissa constatou-se a necessidade da elaboração de um plano assistencial para a prevenção de úlceras de pressão, o qual baseou-se no levantamento dos fatores de risco e sistematização conforme a escala de Braden. Esta temática vem sendo muito estudada nos últimos anos, devido a sua grande importância na prevenção do desenvolvimento de úlceras, bem como no tratamento das existentes, evitando a reincidência. Através deste estudo, possibilitou-se aos pacientes e a equipe a avaliação do risco do desenvolvimento de escaras, sendo que o levantamento deste deve ser realizado freqüentemente (um ou dois dias), devido ao longo tempo de permanência destes no leito ou em cadeiras de rodas. Em nosso estudo verificou-se que com a utilização deste instrumento obteve-se a diminuição da incidência e reincidência na formação de úlceras, ocasionando uma melhor qualidade de vida para o paciente, aumentando a auto-estima, o auto-cuidado e a auto-confiança. E para a unidade representou menor custo com materiais e funcionários, reduzindo o tempo de cuidado e os riscos de infecções para o cliente.

13 Bibliografia Consultada RUIPÉREZ, Isidoro. Guias práticos de enfermagem, Geriatria. McGraw-Hill, Rio de Janeiro, BARBOSA, Héllio. Controle clínico do paciente cirúrgico. ATHENEU, 6 ed. Rio de Janeiro, BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Guanabara Koogan, 8 ed. Rio de Janeiro, LÓPEZ, M.A.; CRUZ, M.J.R. de la; Guias práticos de Enfermagem, Hospitalização. MC Graw Hill, Rio de Janeiro, RODRIGUES, C.A., Infecções Hospitalares prevenção e controle. SARVIER. São Paulo, ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e Saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, FERNANDES, L. M. tese de mestrado, USP Ribeirão Preto, 2000.