Abordagem das Disfunções Miccionais Neurogênicas. Avaliação Neurourológica: clínica e laboratorial

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2 Abordagem das Disfunções Miccionais Neurogênicas Avaliação Neurourológica: clínica e laboratorial

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4 Disfunção neurogênica do trato urinário inferior: lower urinary tract dysfunc2on due to disturbance of the neurological control mechanisms ( ) in presence of neurological pathology only 1 lower urinary tract disease secondary to confirmed pathology of the nervous supply 2 1- Neurourol Urodyn, (2): p EAU Guidelines on Neuro- Urology 2015

5 Disfunção neurogênica do trato urinário inferior CompromeOmento do SN: Congênito ou adquirido Doença progressiva X aguda Evolução da doença: Progressiva X estável Lesão Localização Extensão

6 Lesões suprapon9nas Lesões infrapon9nas- suprassacrais Lesões sacrais e infrassacrais Adaptado de Madersbacher et al Paraplegia (4): P

7 Categorização das lesões neurológicas Congênitas e perinatais Cérebro e tronco cerebral Paralisia cerebral Suprassacral espinal Sacral espinal Subsacral Paraparesia espásoca hereditária Disrafismo espinal Disrafismo espinal Agenesia sacral Anomalias anorretais Disrafismo espinal Disautonomia familiar Adquiridas estáveis Acidente vascular encefálico TraumaOsmo craniano Trauma Lesão de cone Sindr. cauda equina Lesão de nervo pélvico Adquiridas progressivas Esclerose múlopla Parkinson Demência Atrofia sistêmica múlopla Esclerose múlopla Espondilose com mielopaoa Tumor Tumor NeuropaOa periférica Fiah InternaOonal ConsultaOon on InconOnence 2013 Neurourol Urodyn e- pub DOI /nau.23027

8 Avaliação clínica Urológica Armazenamento e esvaziamento vesical ITU frequência IntesOnal Função sexual Condições clínicas associadas normais para a idade (ex. HPB) Medicações (ex. Opióides, anodepressivos)

9 Avaliação clínica Neurológica (em especial em pacientes sem traumas ) Pacientes com lesões acima de T6 Avaliar Disreflexia autonômica Cefaléia Piloereção Tonturas Rubor cutâneo e sudorese acima do limite da lesão Hipertensão arterial

10 Qualidade de vida Presente e perspecovas futuras Atentar para independência social Depende: Suporte familiar e social Financeiro Grau de educação Auto- esoma Ambiente qsico (na moradia, no trabalho)

11 Diário Miccional Data Hora Líquidos ingeridos Micções (volume) Cateterismos e resíduos (volume) Urgência Incon9nência (ou urge- incon9nência) Número absorventes

12 Exame qsico Geral escaras, dermaote

13 Exame qsico Abdome globo vesical palvável?? percusvel?? grau de sensibilidade da bexiga

14 Exame qsico Genital Feminino Meato posição e aparência Trofismo hipoestrogenismo?? Teste de esforço (tosse e Valsalva) Prolapsos, cisto- retocele??

15 Exame qsico Genital Masculino Distribuição dos pelos pubiano Meato posição e aparência Escroto e tessculos Próstata

16 Exame qsico Retal Sensação perineal Reflexo anal Tônus anal Contração voluntária

17 Exame qsico Neurológico Neuropsicológico Equilíbrio e marcha Motricidade Nervos cranianos Sensibilidade Funções neuro- vegetaovas

18 Exame qsico Neurológico Sensibilidade Reflexos Função/ moolidade muscular

19 Exame qsico Neurológico Reflexo bulbo- cavernoso

20 Exame qsico Neurológico 1- Normal 2- Neurônio Motor Inferior (ex. Lesões medulares baixas) Diminuição do tônus muscular Diminuição da força Diminuição de reflexos Sensibilidade ausente 3- Neurônio Motor Superior (ex. Lesões medulares altas) 4- Mista (ex. Spina bífida) Aumento do tônus muscular Espasmos musculares Aumento de reflexos Sensibilidade ausente Babinsky

21 Exames Laboratoriais Urina I + urocultura Uréia, CreaOnina Clearence de creaonina (eventual) USG de rins e vias urinárias Mensuração do resíduo pós- miccional Espessura da parede vesical EAU Guidelines on Neuro- Urology 2015

22 Pacientes com quadro clínico estável Urina I + urocultura Uréia, CreaOnina Anualmente GR A Clearence de creaonina (eventual) USG de rins e vias urinárias Mensuração do resíduo pós- miccional Espessura da parede vesical Semestralmente GR A EAU Guidelines on Neuro- Urology 2015

23 Testes neurofisiológicos Avaliação eletromiográfica - neurofisiológica Assoalho pélvico Esqncter uretral Esqncter anal Estudos de condução do nervo pudendo Medidas da latência dos reflexos anal e bulbo- cavernoso Potenciais evocados de clítoris e glande

24 Estudo (vídeo)- urodinâmico Gold Standard para avaliação da disfunção neurogênica do trato urinário inferior (1) É essencial no seguimento da história natural da doença ou para checar a eficácia do tratamento (2) Deve sempre ser realizada quando há mudança de comportamento vesical ou nos exames de roona (2) 1- Urol Clin N Am 41 (2014) EAU Guidelines on Neuro- Urology 2015

25 Nosseir at al. 80 pacientes - traumaosmo medular Média de seguimento 67,3 meses 77 dos 80 pacientes (96%) modificaram conduta baseados na urodinâmica 68% das modificações não teriam ocorrido baseado apenas nos sintomas Neurourol Urodyn 2007; 26(2)

26 UDN - Cuidados: Pressão arterial - deve ser medida antes, durante e após o estudo urodinâmico à disrreflexia autonômica Realizar em consonância com as boas práocas em urodinâmica - ICS Velocidade de infusão baixa Reproduzir posição habitual

27 Fluxometria Resíduo pós- miccional de 300 ml Sem resíduo pós- miccional

28 Sem hiperaovidade Ev entos: Pves 20cmH²O/Div Pabd 20cmH²O/Div C i s t o m e t r i a Pabe=105.2 Pqmax=104.0 E s t u d Pf ec=35.0 o m i c Pabe=67.8 c Pqmax=59.3 i o n a l Pf ec=3.1 Pdet 20cmH²O/Div V V Pqmax=44.8 Pabe=37.4 Pf ec=31.9 Vur 100ml/Div Pini=0.5 Pfim=4.2 VB Vur=440 V Flux 5ml/s/Div Per=-0 Qmax=21.0 F Qabe=0.6 Vinf=466 Qf ec=0.2 Vinf V 100ml/Div PD= Tempo: 0" 1'15'' 2'30'' 3'45'' 5' 6'15'' 7'30'' 8'45'' 10' 11'15'' 12'30'' 13'45'' 15' 16'15'' 17'30'' 18'45'' 20' 21'15'' 22'30'' 23'45'' 25' 26'15'' 27'30'' Atlas of Urodynamics second edioon Blaivas J, Chancellor M, Weiss J and Verhaaren M

29 HiperaOvidade sem perdas Atlas of Urodynamics second edioon Blaivas J, Chancellor M, Weiss J and Verhaaren M

30 HiperaOvidade detrusora com perdas Atlas of Urodynamics second edioon Blaivas J, Chancellor M, Weiss J and Verhaaren M

31 DLPP Detrusor Leak Point Pressure Lowest value of detrusor pressure at which leakage is observed in the absence of abdominal strain or detrusor contrac2on Perda - DLPP EAU Guidelines on Neuro- Urology 2015

32 Detrusor Leak Point Pressure x Lesão do trato urinário superior McGuire et al. (1) - n = 42 DLPP < 40 cm H 2 O à baixo risco de lesão do trato urinário superior DLPP > 40 cm H 2 O à alto risco de lesão do trato urinário superior à 15/22 (68%) Tarcan et al (2) n = 918 destes perdas urinárias (DLPP) DLPP % Lesão trato urinário superior > 40 cm H 2 O 37,8 (37/98) cm H 2 O 43,5 (27/62) < 20 cm H 2 O 18,1 (6/33) 1- J Urol 1981; 126: J Urol 2009;181(Suppl 4):312

33 Detrusor Leak Point Pressure x Lesão do trato urinário superior McGuire et al. (1) - n = 42 DLPP < 40 cm H 2 O à baixo risco de lesão do trato urinário superior DLPP > 40 cm H 2 O à alto risco de lesão do trato urinário superior à 15/22 (68%) Tarcan et al (2) n = 918 destes perdas urinárias (DLPP) DLPP % Lesão trato urinário superior > 40 cm H 2 O 37,8 (37/98) Valores de DLPP > 20 cm H 2 O apresentam cm H 2 O 43,5 (27/62) maior sensibilidade para risco de lesão < 20 cm H 2 O 18,1 (6/33) 1- J Urol 1981; 126: J Urol 2009;181(Suppl 4):312

34 Diminuição de complacência Pressão detrusora no enchimento máximo: < 40 cm H 2 Oà baixo risco de lesão do trato urinário superior > 40 cm H 2 O à alto risco de lesão do trato urinário superior Interromper exame quando pressão vesical ultrapassar 40 cm H 2 O Urology 1997; 2:

35 Recomendações ICS Teaching Module: DLPP UOlização do DLPP deve ser parte da cistometria e ajuda a predizer (e prevenir) lesões de trato urinário superior (B/C) Discriminação de pacientes de alto risco ainda é impreciso, se baseado apenas no DLPP (B/C) DLPP não deve ser uolizado como único parâmetro para decidir condutas Pesquisas futuras devem ser direcionadas para definir os valores limites de DLPP Tarcan et al. Neururol Urodyn 2015 Epub ahead of print DOI / nau22947

36 PerspecOvas futuras: Şekerci et al. N=80 crianças com mielodisplasia Dois grupos Crianças com lesões renais (CinOlografia) x controles Crianças com DLPP > 40 cm H2O x controles

37 PerspecOvas futuras: Şekerci et al. N=80 crianças com mielodisplasia Dois grupos: Crianças com lesões renais (CinOlografia) x controles Crianças com DLPP > 40 cm H2O x controles Aumento dos biomarcadores - TGF- b 1, NGF e TIMP- 2 Espessamento da parede vesical

38 Dissinergia detrusor esfincteriana

39 Recomendações EAU Realização de diário miccional é aconselhável (A) Urodinâmica - necessária para detectar e especificar (dis- )função (A) Urodinâmica ajuda no planejamento do tratamento (A) RepeOr a urodinâmica na mesma seção pode ser úol (C) Video- urodinâmica é gold standard em pacientes neurológicos (A) EAU Guidelines on Neuro- Urology 2015