Universidade Católica Portuguesa Faculdade de Engenharia

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1 Universidade Católica Portuguesa Faculdade de Engenharia Tomografia Computorizada: Análise e optimização das práticas na realização de exames em adultos e pediátricos. Análise do nível de adequação às recomendações internacionais Ricardo Alexandre Crispim da Silva Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Biomédica: Especialização em Tecnologias Médicas e Hospitalares Júri: Prof. Doutor Manuel Barata Marques (Presidente) Prof. Doutor Nuno Matela Prof. Doutora Ana Luísa Vieira (Orientadora) Julho, 2014

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3 Resumo A Tomografia Computorizada (TC) é uma modalidade de imagem com crescente utilização em diagnóstico, tendo sofrido desenvolvimentos tecnológicos importantes nas últimas duas décadas. Na última década, em Portugal, verificou-se um crescimento anual do número de equipamentos de TC instalados e do número de exames realizados. Apesar do aumento da utilização, a TC constitui a fonte de radiodiagnóstico que mais contribui para a dose efectiva da população e para o aumento dos riscos, estocásticos, da exposição às radiações médicas, em especial em pacientes pediátricos, pois são considerados dez vezes mais radiossensíveis do que os adultos. A optimização dos protocolos utilizados e a definição de Níveis de Referência de Dose locais devem ser aplicadas localmente segundo os princípios da protecção radiológica e de acordo com o quadro legal nacional em vigor. Nesse sentido, este trabalho teve como objectivos a caracterização das práticas locais na realização de exames de TC em pacientes adultos e pediátricos e a análise do nível de adequação às recomendações da Comissão Europeia. Foram analisados os descritores de dose Computed Tomography Dose Index (CTDI vol ), Dose Length Product (DLP) e dose efectiva para os exames de TC crânio-encefálica, TC dos seios perinasais, TC dos ouvidos, TC do tórax, TC do abdómen, TC abdominal e pélvica e TC do tórax, abdómen e pélvis. Concluiu-se existir uma inadequação dos protocolos standard, relativamente às recomendações europeias, nos exames de TC crânio-encefálica, TC dos seios perinasais, TC dos ouvidos. Nos casos pediátricos concluiu-se a imperatividade de criação de protocolos pediátricos específicos, uma vez que se observaram valores de DLP muito superiores aos recomendados pela Comissão Europeia para a população adulta. Estas observações, em particular nos casos pediátricos, alertam para a necessidade de optimização de procedimentos e criação de protocolos específicos para a população pediátrica. Espera-se que os resultados e conclusões deste trabalho contribuam para a melhoria das práticas locais, inseridas na problemática da protecção radiológica, e na definição de Níveis de Referência de Dose locais, optimizados. Palavras-chave: tomografia computorizada, optimização, níveis de referência de dose, computed tomography dose index, dose length product, dose efectiva i

4 Abstract Computed Tomography (CT) is an imaging modality with increasing diagnostic use, having undergone major technological developments in the last two decades. In the last decade, in Portugal, there was an annual increase in the number of CT scanners installed and in the number of exams performed. Despite the increased use, the CT represents the main source of medical radiation on effective dose to the population and is the main contributer to the increased risk of exposure to medical radiation, particularly in pediatric patients, because they are considered ten times more radiosensitive than adults. The optimization of the protocols used and the definition of local Reference Dose Levels should be applied locally according to the principles of radiological protection and in agreement with the national legal framework. In this way, this work focused on the characterization of local practices of CT examinations in adults and pediatric patients and analyzed the level of compliance with the recommendations of the European Commission. Dose descriptors Computed Tomography Dose Index (CTDIvol), Dose Length Product (DLP) and effective dose were analyzed for brain CT, sinuses CT, petrous bone CT, chest CT, abdominal CT, abdominal and pelvic CT and chest, abdominal and pelvic CT. We concluded that there is some inadequacy of standard protocols, regarding European recommendations, on brain CT, sinuses CT and petrous bone CT. In pediatric cases it was concluded the urgency of creating specific pediatric protocols, because DLP values registered were much higher than those recommended by the European Commission for the adult population. These remarks, particularly in pediatric cases, highlight the need to optimize procedures, and to build of specific protocols for the pediatric population. It is hoped that the results and conclusions of this study contribute to the improvement of local practices, embedded in the issue of radiation protection, and conduct to the definition of local optimized Reference Dose Levels. Keywords: computed tomography, optimization, reference levels of dose, computed tomography dose index, dose length product, effective dose ii

5 Índice 1. Introdução Contextualização Objectivos Número de equipamentos de TC Dados nacionais Enquadramento no contexto internacional Distribuição dos actos complementares de diagnóstico Dados nacionais Enquadramento no contexto internacional Número de exames de TC Dados nacionais Enquadramento no contexto internacional Exames pediátricos Radiação ionizante em diagnóstico Exposição à radiação pela TC Efeitos ionizantes da radiação de baixa energia (diagnóstico) Radiossensibilidade e riscos da radiação ionizante em TC Dose em TC Descritores de dose em radiologia Distribuição de dose em TC Variações em planos axiais de aquisição Variações ao longo de Z Descritores de dose em TC Computed Tomography Dose Index (CTDI) Dose-Length Product (DLP) Influência de factores de conversão Factores de influência da dose em TC Equipamento de TC Desenvolvimentos tecnológicos e impacto na dose em TC Factores técnicos iii

6 8. Princípios da protecção radiológica Justificação da prática Optimização da protecção Níveis de referência de dose em diagnóstico Níveis de Referência em TC Protocolos em TC pediátrica Material Equipamento de TC Sistema de Comunicação e Arquivo de Imagens Instrumento de recolha de dados Metodologia Desenho do estudo e âmbito População e amostragem Critérios de inclusão e exclusão Procedimento para caracterização das variáveis Procedimento para medição da área transversal anatómica Procedimento para a caracterização dos protocolos de exame Procedimento de averiguação da adequação às recomendações internacionais Procedimento para caracterização dos descritores de dose Procedimento para o estudo dos casos pediátricos Procedimento para cálculo da dose efectiva Aspectos éticos Apresentação dos Resultados Tipos de exame de TC Caracterização das varáveis demográficas da amostra Caracterização dos protocolos de exame TC Crânio-Encefálica TC dos Seios Perinasais TC dos Ouvidos TC do Tórax TC do Abdómen TC do Abdómen e Pélvis TC do Tórax, Abdómen e Pélvis Adequação às recomendações europeias iv

7 TC Crânio-Encefálica TC dos Seios Perinasais TC dos Ouvidos TC do Tórax TC do Abdómen TC do Abdómen e Pélvis TC do Tórax, Abdómen e Pélvis Caracterização dos descritores de dose TC Crânio-Encefálica TC dos Seios Perinasais TC dos Ouvidos TC do Tórax TC do Abdómen TC do Abdómen e Pélvis TC do Tórax, Abdómen e Pélvis Exames pediátricos de TC TC dos seios perinasais TC crânio-encefálica Dose efectiva Discussão dos Resultados Conclusões Referências bibliográficas v

8 Lista de abreviaturas e símbolos - género feminino - género masculino AIEA Agência Internacional da Energia Atómica ALARA - As Low As Reasonable Achievable ARS - Administração Regional de Saúde BEIR Biological effects of Ionizing Radiation C parâmetro mas CE Comissão Europeia CSN Cuidados de Saúde de nível CTDI Computed Tomography Dose Index DGS Direcção Geral de Saúde DLP - Dose-Length Product DREM Direcção Regional de Estatística da Madeira E dose dfectiva ERS Serviço Regional de Estatísticas dos Açores ev electrão volt FC A P Factor de conversão da dose efectiva no adulto em dose efectiva em pediatria FDA Food and Drug Administration Hz hertz ICRP International Commission on Radiological Protection J - joule kg quilograma kv quilovolt kv p quilovolt pico LET Linear Energy Transfer vi

9 ma miliampere mas miliampere por segundo MDCT Multidetector Computed Tomography mgy miligray MSAD - Multiple Scan Average Dose msv milisievert N número de casos NRD Níveis de Referência de Dose NRPB - National Radiological Protection Board OCDE - Organization for Economic Co-operation and Development PA postero-anterior RCR - UK Royal College of Radiologists RRAS Regiões de Referência para Avaliação em Saúde S1 Série de exame 1 S2 Série de exame 2 SREA Serviço Regional de Estatísticas dos Açores SSCT Single Slice Computed Tomography Sv sievert T Secção nominal de corte / espessura de corte TC Tomografia Computorizada TC ABD Tomografia computorizada do abdómen TC AP Tomografia computorizada do abdómen e pélvis TC CE Tomografia computorizada crânio-encefálica TC OUV Tomografia computorizada dos ouvidos TC PELV Tomografia computorizada da pélvis TC SPN Tomografia computorizada dos seios perinasais TC TAP Tomografia computorizada do tórax, abdómen e pélvis vii

10 TC TX Tomografia computorizada do tórax UE União Europeia UNSCEAR United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation w T factor de ponderação dos tecidos viii

11 Índice de figuras Figura Número de equipamentos de TC em Portugal entre 1990 e 2006 e número de exames realizados por TC por milhão de habitantes, no mesmo período (fonte: APS, 2009) Figura Evolução temporal do número de equipamentos de TC instalados em Portugal, por milhão de habitante, entre 1999 e 2011, em instituições hospitalares do SNS e em ambulatório (fonte: OCDE,2013)... 7 Figura Número de equipamentos de TC por milhão de habitante em cada país da UE 27 no ano de (a) fonte: OCDE, (b) adaptado de: UNSCEAR, 2010; EUROSTAT, (c) sem dados Figura Número de equipamentos de TC por milhão de habitantes em países de OCDE, para o ano de 2007, salvo indicado o contrário (fonte: UNSCEAR, 2010)... 9 Figura Tendência temporal crescente, entre 1990 e 2005, do número de equipamentos de TC por milhão de habitantes nos Estados Unidos da América, Itália, Alemanha, Canadá e França (fonte: UNSCEAR, 2010) Figura Distribuição da totalidade dos actos complementares de diagnóstico [a)] e dos actos de diagnóstico por imagem [b]], efectuados a nível hospitalar em Portugal continental, Região Autónoma dos Açores e Região Autónoma da Madeira, no período correspondente ao ano civil de 2008 (adaptado de: DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010) Figura Distribuição da totalidade dos actos complementares de diagnóstico [a)] e dos actos de diagnóstico por imagem [b]], efectuados e requisitados na área dos cuidados de saúde primários em Portugal continental, Região Autónoma dos Açores e Região Autónoma da Madeira, no ano de 2007 (adaptado de: DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010) Figura 3.3 Evolução temporal do número de exames realizados anualmente, em radiodiagnóstico e medicina dentária, normalizados a habitantes para cada nível de cuidados de saúde (fonte: UNSCEAR, 2010) Figura 3.4 Média anual da frequência de exames de radiodiagnóstico médico e de medicina dentária, por nível de cuidado de saúde, entre 1997 e 2007 (fonte: UNSCEAR, 2010) Figura 3.5 Distribuição do número médio anual dos actos de diagnóstico em radiologia (excluindo os de medicina dentária) nos CSN I [a)], CSN II [b)], CSN III [c)] e CSN IV [d)], entre 1997 e A análise nos CSN I englobou 28 países [a)], nos CSN II consideraram-se 5 países [b)] e um país foi representativo nos CSN III [c)] e nos CSN IV [d)]. (adaptado de UNSCEAR, 2010) ix

12 Figura Evolução anual do número de actos realizados para a valência TC na área dos cuidados de saúde primários e em meio hospitalar, em Portugal continental, entre 1995 e 2008 (adaptado de: DGS, 2002; DGS, 2003; DGS, 2003a; DGS; 2004; DGS, 2005; DGS, 2006; DGS, 2007; DGS, 2008; DGS, 2009; DGS, 2010) Figura Evolução anual do número de actos realizados para a valência TC na área dos cuidados de saúde primários nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, entre 2003 e 2011 (adaptado de: SREA,2006; SREA,2006a; SREA,2007; SREA, 2010; SREA, 2010a; SREA,2011; SREA,2012; DREM,2006; DREM,2007; DREM,2007a; DREM,2009; DREM,2009a; DREM,2010; DREM,2011; DREM,2012) Figura 4.3 Evolução temporal ( ) do rácio entre o número de exames de TC realizados e o número de residentes, para Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira (adaptado de: DGS, 2007; DGS, 2008; DGS,2009; DGS, 2010; SREA,2006; SREA,2006a; SREA,2007; SREA, 2010; SREA, 2010a; SREA,2011; SREA,2012; DREM, 2007a; DREM, 2009; DREM, 2009a; DREM,2010; DREM, 2011; DREM,2012) Figura 4.4 Aumento do número de exames de TC de abdómen e pélvis, efectuados numa unidade hospitalar pediátrica, em indivíduos abaixo dos 19 anos de idade, entre 1996 e Dentro de cada faixa etária definida pelos autores (inferior a 5 anos de idade, entre os 5 e os 8 anos de idade, entre os 9 e os 10 anos de idade, entre os 11 e os 14 anos de idade, entre os 15 e os 19 anos de idade) as colunas representam, da esquerda para a direita, o número de exames realizados em 1996, 1997, 1998 e 1999, conforme representado na figura (fonte: BRENNER, 2001) Figura 4.5 Distribuição das fracções relativas por faixa etária por tipo de exame de TC pediátrica (BRN = TC CRE; FB/SIN = TC dos ossos da face / seios perinasais; CHE = TC tórax; ABDPE = TC abdominal; LSP = TC da coluna lombar) (fonte: GALANSKI, 2006) Figura 5.1 Percentagem da dose efectiva colectiva de todas as categorias de exposição à radiação ionizante enquadrado na realidade em 2006 nos EUA (NRPB Report No. 160) Figura 5.2 Modelos de curvas de dose-resposta traçadas com base no efeito biológico observado face à dose fornecida: modelo de curva sigmóide com limiar de dose para início da resposta (a), Modelo linear de dose-reposta (b) e Modelo quadrático linear de dose-resposta (c). Em b) e c) área abaixo da linha a tracejado representa a incidência natural do efeito (aplicável aos efeitos estocásticos). (fonte: DOWD, 1999) Figura 5.3 Dependência dos riscos da exposição por unidade de dose em relação à idade aquando da exposição, no género feminino (a) e masculino (b), devido a mortalidade por cancro x

13 radioinduzido de exposições únicas em TC, de acordo com o modelo BEIR V (fonte: BRENNER, 2000) Figura 5.4 Dependência da esperança de vida atribuída ao cancro radioinduzido, resultante de exposições únicas em TC, em função da idade aquando da exposição, em exames típicos de TC CRE (a, b) e TC abdominal (c, d), para o género feminino (a, c) e para o género masculino (b, d). (fonte: BRENNER, 2000) Figura 5.5 Dependência da dose absorvida estimada em diversos órgãos, em TC CRE (a, c) e TC abdominal (b, d), em relação à idade aquando da realização do exame de TC, em dois estudos semelhante decorridos em 2000 (a,b) e 2007 (c, d). Note-se a diferença nas escalas no eixo das ordenadas. (fontes: BRENNER, 2000; BRENNER, 2007) Figura 5.6 Dependência da mortalidade por cancro radioinduzido por unidade de dose em função da idade em que ocorreu a exposição, estimada pelo ICRP (linha a tracejado) e pelo BEIR V (linha contínua). (fonte: *OIKARINEM, 2009) Figura 5.7 Variação da taxa de incidência de cancro radioinduzido e taxa de mortalidade por cancro radioinduzido com a idade, na população masculina e feminina. As curvas do gráfico ilustram o excesso de incidência e mortalidade por 1000 pacientes para uma exposição de 10 msv, acima da unidade nas ordenadas, e a diminuição, abaixo dessa linha (fonte: SODICKSON, 2009) Figura 6.1 Gradiente de dose resultante da projecção do feixe de raios X em projecções planares (como em radiologia convencional e mamografia) (a) e de múltiplas projecções de uma exposição de 360º graus de uma TC, num mesmo plano transversal (b). A linha mais espessa representa a dose de entrada na pele (a) (b) que é muito superior à dose de saída em (a) e à dose no centro em (b) formando um gradiente linear em (a) e radial simétrico em (b). (fonte: MCNITT-GRAY, 2002) Figura 6.2 Distribuição típica da dose absorvida num fantoma de 32 cm de diâmetro (a) e num fantoma de 16 cm de diâmetro (b) obtida a partir de um equipamento de tecnologia de aquisição SSCT. Utilizaram-se como parâmetros técnicos de aquisição 120 kv p, 280 mas (280 ma) e 10 mm de colimação. (fonte: MCNITT-GRAY, 2002) Figura 6.3 Variações no índice dosimétrico CTDI w em fantomas de cabeça e corpo, em função do valor de kv p, obtidos num equipamento de tecnologia de aquisição SSCT. Os dados foram obtidos com 300 ma e colimação nominal de 10mm (adaptado de: McNitt-Gray, 2002) Figura 6.4 Variações no índice dosimétrico CTDI w em fantomas de cabeça e corpo, em função do parâmetro técnico mas, obtidos num equipamento de tecnologia de aquisição SSCT. Os xi

14 dados foram obtidos com 120 kvp e colimação nominal de 10 mm (adaptado de: MCNITT- GRAY, 2002) Figura 6.5 Perfil de radiação de dose única (posição estacionária da mesa) produzido por dois tipos de detectores de radiação, medido (a) no ar no isocentro da gantry de TC e (b) no centro de um fantoma de cabeça de TC. (fonte: BAUHS, 2008) Figura (a) Perfil de dose de radiação característico, ao longo de um eixo longitudinal, produzido pela irradiação de uma secção ou corte tomográfico em TC de espessura nominal NT. (b) Perfis de dose de radiação individuais de nove secções ou cortes tomográficos e o resultado do soma dos nove perfil de dose, ao longo de um eixo longitudinal. (fonte: Bauhs, 2008) Figura 6.7 Ilustração do conceito de CTDI: CTDI representa o equivalente do valor de dose dentro de uma secção de corte irradiada que resultaria se o perfil de dose de radiação absorvido fosse inteiramente concentrado num perfil de dose rectangular de espessura igual à espessura nominal de corte (fonte: TACK, 2007) Figura 6.8 (a) Modelos padrão de fantomas dosimétricos de TC de 16 cm de diâmetro (fantoma representativo da cabeça) e de 32 cm de diâmetro (fantoma representativo de corpo). (b) Disposição das localizações periféricas nos limites transversais dos fantomas dosimétricos de TC utilizada no cálculo de CTDI w (fonte: TACK, 2007) Figura 6.9 Gráficos da dependência do rácio dose efectiva / DLP em relação à tensão aplicada, obtidos com um simulador computacional (ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator, version 0.99x), com um fantoma de 16 cm de diâmetro de acrílico, com as mesmas condições técnicas e o mesmo filtro, em quatro modelos comerciais de equipamentos de TC [a) LightSpeed 16 da General Electrics; b) Brilliance 16 da Phillips; c) Sensation 16 da Siemens; e d) Aquilion 16 da Toshiba]. Linhas a tracejado e círculos abertos representam um exame de TC CRE (aquisição ao longo de 14 cm) e, linha contínua e círculos fechados representam um exame de TC da coluna cervical (aquisição ao longo de 12 cm, com inclusão da tiróide no início da aquisição (no eixo Z)) Figura Gráficos da dependência do rácio dose efectiva / DLP em relação à tensão aplicada, obtidos com um simulador computacional (ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator, version 0.99x), com um fantoma de 32 cm de diâmetro de acrílico, com as mesmas condições técnicas e o mesmo filtro, em quatro modelos comerciais de equipamentos de TC [a) LightSpeed 16 da General Electrics; b) Brilliance 16 da Phillips; c) Sensation 16 da Siemens; e d) Aquilion 16 da Toshiba]. Linhas a tracejado e círculos abertos representam um exame de TC abdominal (adquirido desde o diafragma até às cristas ilíacas, ao longo de 24 cm), a linha continua e xii

15 círculos fechados representam TC do tórax (adquirido ao longo de 35 cm, desde o ápex pulmonar até meio do fígado), a linha a picotado e triângulos representam exames pélvicos (adquirido ao longo de 20 cm, desde as cristas ilíacas até acima dos testículos) Figura 7.1 Primeiro modelo de TC desenvolvido para estudos no crânio - The Science Museum, Londres (fonte: ) Figura 7.2 (a) Imagem axial do crânio adquirida com o primeiro equipamento, single slice, matriz 80 x 80 pixéis, em 1972 (fonte: Impactscan) (b) imagem axial do crânio adquirida num equipamento actual de TC (64 cortes; matriz 512 x 512 pixéis) (fonte: Siemens Medical Solutions) Figura 7.3 Matriz de detectores dos equipamentos de SSCT constituída por vários detectores distribuídos por uma linha num plano perpendicular ao eixo longitudinal (à esquerda) e matriz de detectores típica de um equipamento MDCT constituída por várias linhas (fonte GOLDMAN, 2008) Figura Possibilidades de combinações de vários detectores, predefinidas pelos fabricantes para estes modelos de equipamentos, para posterior reconstrução da espessura de corte pretendida. Exemplos de um equipamento de TC de matriz de 4 cortes (GE LightSpeed), de um equipamento de TC de matriz adaptativa de 6 cortes (Siemens Emotion-6), e de um equipamento de TC de matriz híbrida de 16 cortes (Toshiba Aquilion-16) (fonte: MARCHAL, 2005) Figura 7.5 Diagramas de vários designs de linhas de matrizes de detectores de TC (64 cortes) representados ao longo do eixo longitudinal. O equipamento da Siemens utiliza 32 elementos e um sistema dynamic-focus x-ray tube para a aquisição de duas medições de dados por detector (fonte: GOLDMAN, 2008) Figura 7.6 Recomendações da SFIPP/IRSN em protocolos de TC pediátricos, relativamente à tensão aplicada, CTDI e DLP. (fonte: BRISSE, 2009) Figura 7.7 Diferenças entre vários modelos de TC disponíveis comercialmente relativamente ao ajuste dos parâmetros técnicos de acordo com a idade e/ou peso. (fonte: PAGES, 2003) Figura 7.8 Valores de corrente sugeridos de acordo com o peso, em TC pediátrica. Dados relativos a um equipamento de TC espiral de corte único e para um tempo de rotação da gantry de 1 segundo. (fonte: Raissaki, 2004) Figura 7.9 Frequência relativa de utilização de mecanismos de ajuste automático da corrente (ADC Automatic Dose Control), para vários tipos de exame em TC pediátrica (à esquerda) e xiii

16 percentagem do aumento da dose (CTDI vol ) quando usados esses mecanismos, comparativamente com o ajuste manual dos parâmetros técnicos (á direita) (fonte: GLANSKI, 2006) Figura 7.10 Dependência da qualidade de imagem relativa com a espessura de corte, relativamente ao contraste, ruído e relação contraste ruído da imagem. A diminuição do contraste com o aumento da espessura de corte supera o aumento do ruído. Como resultado existe uma relação contraste-ruído positiva mesmo com o aumento da espessura de corte (e consequente redução da dose de radiação). (fonte: TACK, 2007) Figura 7.11 Percentagem dos equipamentos de TC com e sem visualização da dose, onde, do total, metade funcionava à menos de quatro anos e 17% à mais de sete anos. (fonte: Glanski, 2006) Figura 10.1 Utilização de parâmetros técnicos de pacientes adultos em pacientes pediátricos em vários países em desenvolvimento. Os dados obtidos representam as práticas em 11 equipamentos de TC num total de 128. (fonte: MUHOGORA, 2010) Figura 10.2 Valor de mas relativo adaptado à idade em exame de TC na região do crânio (à esquerda) e em exames de TC na região do tronco( à direita). O valor 100% representa o valors do parâmetro mas optimizado utilizado em adultos, que correspondem a um CTDI vol 16 de menos de 60 mgy (à esquerda) e a um CTDI vol 32 de 15 mgy (á direita) (fonte GALANSKI, 2006) Figura 12.1 Ilustração do método padrão de definição da imagem da série com maior comprimento de aquisição tomada como referência para a medição do comprimento transversal e comprimento ântero-posterior Figura 12.2 Ilustração do método padrão para a medição do comprimento transversal (à esquerda) e do comprimento ântero-posterior (à direita) para posterior cálculo da área efectiva Figura 12.3 Ilustração do método de definição da imagem da série com maior comprimento de aquisição tomada como referência para a medição do comprimento transversal e comprimento ântero-posterior Figura Ilustração do método excepcional adaptado para a medição do comprimento transversal no toporama (à esquerda) e do comprimento ântero-posterior numa imagem axial (à direita) para posterior cálculo da área efectiva xiv

17 Figura 12.5 Exemplo do output automático designado Dose Report fornecido no final de cada exame, e onde constam informações sobre a quantidade de séries de exame, tipo de aquisição, comprimento de aquisição de cada série, valor de CTDI vol estimado, valor de DLP estimado e o tamanho do fantoma utilizado na estimativa Figura Distribuição da percentagem do número total de exames de TC realizados entre os géneros feminino (52,09%) e masculino (47,91%) Figura 13.2 Diagrama da distribuição do número de casos de exames pediátricos de TC dos seios perinasais pelos protocolos, com parâmetros técnicos idênticos (à esq.) e respectivos valores mínimos e máximos de CTDI vol (mgy) e DLP total (mgy.cm) (à dta.) Figura Diagrama da distribuição do número de casos de exames pediátricos de TC crânioencefálica pelos protocolos, com parâmetros técnicos idênticos (à esq.) e respectivos valores mínimos e máximos de CTDI vol (mgy) e DLP total (mgy.cm) para a primeira série (S1) e segunda série (S2) de aquisição (à dta.) xv

18 Índice de tabelas Tabela 2.1 Evolução temporal do número de equipamentos de TC instalados em Portugal, por milhão de habitantes, entre 1999 e 2011, em instituições hospitalares do SNS e em ambulatório (fonte: OCDE,2013)... 7 Tabela Número de equipamentos de diagnóstico em radiologia por milhão de habitantes em cada grupo de países de cada nível de cuidados de saúde. Análise do rácio entre o número de equipamentos de radiologia convencional e tomografia computorizada (adaptado de UNSCEAR, 2010) Tabela 4.1 Número de exames por 1000 habitantes, segundo o tipo de estudo por TC e o nível de cuidados em saúde. Valores médios entre 1997 e 2007 (adaptado de: UNSCEAR, 2010) Tabela 4.2 Distribuição percentual do tipo de exame por TC segundo o nível de cuidados em saúde. Valores médios ente 1997 e 2007 (adaptado de: UNSCEAR, 20010) Tabela 4.3 Distribuição percentual média por nível de cuidados de saúde de indivíduos sujeitos a vários tipos de exames de TC classificados pela faixa etária e género, para o período (adaptado de: UNSCEAR, 2010) Tabela 5.1 Evolução temporal da ponderação das fontes de radiação ionizante naturais, artificiais e médicas e da dose efectiva no mundo segundo as Nações Unidas Tabela Dados dos exames de radiologia de diagnóstico mais expressivos na realidade portuguesa (TOP 20), organizados por ordem decrescente da frequência na realidade nacional: número de exames por 1000 habitante e respectivos parâmetros dosimétricos associados às doses efectivas (TELES, 2012) Tabela 5.3 Factores de ponderação dos tecidos aconselhados pela IRCP nas publicações de 1997, 1991 e 2007 e desenvolvidos a partir de uma população de ambos os géneros e de uma ampla gama de idades. O valor w t para as gónadas considera a média dos testículos ( ) e ovários ( ). Os tecidos restantes englobam glândulas supra-renais, tecido extratorácico, vesícula biliar, coração, rins, gânglios linfáticos, músculo, mucosa oral, pâncreas, intestino delgado, baço, timo e próstata ( ) ou útero e colo do útero ( ) (adaptado de: ICRP, 2007) Tabela 6.1 Coeficientes de conversão de DLP em dose efectiva em adultos de acordo com a região anatómica irradiada durante o exame de TC (fonte: EUR 16262) Tabela 6.2 Coeficientes de conversão de DLP em dose efectiva em pediatria, de acordo com a região anatómica, normalizados à idade dos casos pediátricos até aos 10 anos (fonte: SHRIMPTON, 2006) xvi

19 Tabela 6.3 Factor de conversão de dose efectiva no adulto em dose efectiva em pediatria (FC A P), normalizada à idade, de acordo com a região anatómica e idade dos casos pediátricos até aos 15 anos (fonte: NRPB-SR25) Tabela 6.4 Rácio dose efectiva / DLP calculados em exames de TC, para os mesmos modelos de equipamentos de TC, em três sofwares de dosimetria em TC (fonte: HUDA, 2008) Tabela Tabela resumo das principais características de cada geração de TC. Comparação de alguns avanços tecnológicos e a sua correlação entre as várias gerações de equipamentos de TC Tabela 9.1 Níveis de referência de dose em diagnóstico por TC propostos pela Comissão Europeia, relativamente aos descritores CTDIw e DLP, e valores de dose efectivas calculados a partir dos coeficientes de conversão DLP- E sugeridos (adaptado de: EUR 16262) Tabela 9.2- Níveis de referência de dose em diagnóstico para exames de TC pediátrica, relativamente aos descritores CTDIw, DLP e dose efectiva Tabela Comparação dos NRD (termos de CTDI w )em diferentes países da União Europeia comparados com a directiva EUR (fontes: TACK, 2007; PAPADIMITRIOU, 2003; TSAPAKI, 2001; EUR 16262) Tabela 9.4 Comparação dos NRD (termos de CTDI w )em diferentes países da União Europeia comparados com a directiva EUR 16262(fontes: TACK, 2007; PAPADIMITRIOU, 2003; TSAPAKI, 2001; EUR 16262) Tabela 11.1 Características do equipamento de TC utilizado no estudo Tabela 11.2 Características do sistema de comunicação e arquivo de imagem do CHTV Tabela 13.1 Caracterização etária da amostra por quartis (Q), para cada tipo de estudo de TC (valores em anos). N representa o número de casos para cada tipo de estudo Tabela 13.2 Distribuição do número de casos de cada exame de TC pelas faixas etárias predefinidas e ponderação percentual dos casos na amostra de indivíduos pediátricos e na amostra de indivíduos adultos Tabela 13.3 Distribuição do número de casos de exames de TC CE pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) xvii

20 Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 1 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 2 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 1 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140kV, pelos valores de corrente registados Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 2 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140kV, pelos valores de corrente registados Tabela 13.8 Caracterização do número de cortes adquiridos para cada uma das séries da TC crânio-encefálica. Dados relativos ao número de casos representativos do protocolo tipo (N=28) Tabela Caracterização do número de cortes adquiridos para cada uma das séries da TC crânio-encefálica. Dados relativos ao número total de casos adquiridos em modo sequencial (N=37) Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC CE Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC SPN pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC SPN adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Distribuição percentual e do número de casos de exames de TC SPN adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120kV, pelos valores de corrente registados.. 89 Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC SPN Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC OUV pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) xviii

21 Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC OUV adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Distribuição percentual e do número de casos de exames de TC OUV adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 140kV, pelos valores de corrente registados.. 91 Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC OUV Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC TX pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC TX adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente dos exames de TC TX adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120 kv Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC TX Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC ABD pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente dos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120 kv Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC ABD Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC AP pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) xix

22 Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente dos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120 kv Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC AP Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC TAP pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro) Tabela Distribuição percentual e do número de casos da Série 1 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Distribuição percentual e do número de casos da Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente da Série 1 e Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, com duas séries de aquisição e tensão aplicada à ampola de 120 kv Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo da TC TAP Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo secundário da TC TAP (N=18) Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo secundário da TC TAP (N=13) Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC crânio-encefálica Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC dos seios perinasais Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC dos ouvidos xx

23 Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do tórax Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do abdómen Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do abdómen e pélvis Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do tórax, abdómen e pélvis Tabela Média dos valores de CTDI vol e DLP, da série 1 e série 2, e de DLP total, consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC CE Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC dos seios perinasais Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC ouvidos Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC do tórax Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC do abdómen Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDIvol e DLP, consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC AP Tabela Média dos valores de CTDI vol e DLP, da série 1 e série 2, e de DLP total, consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC TAP Tabela Distribuição do número de casos pediátricos de TC dos seios perinasais, pelo género e pelas faixas etárias pediátricas Tabela Distribuição do número de casos pediátricos de TC crânio-encefálica, pelo género e pelas faixas etárias pediátricas xxi

24 Tabela Distribuição do número de casos pediátricos de TC crânio-encefálica pelo tipo de aquisição, número de séries de aquisição e pelas faixas etárias pediátricas Tabela Tabela resumo dos valores do terceiro quartil (3ºQ) de CTDI vol (mgy), de DLP (mgy.cm), da Dose efectiva (msv), e comprimento de aquisição (cm) e Dose efectiva média (msv) deste estudo e das referências nacionais para cada protocolo standard do tipo de exame de TC analisado, em exames de TC em indivíduos adultos Tabela Tabela resumo dos valores médios do terceiro quartil (3º Q) e dos valores para cada caso dos parâmetros CTDI vol (mgy), DLP (mgy.cm) e Dose efectiva (msv), e comprimento de aquisição (cm), para os exames pediátricos de TC analisados xxii

25 Índice de gráficos Gráfico Distribuição do número de exames de TC pelo tipo de estudo Gráfico 13.2 Distribuição do número de exames, por género, do tipo de exame de TC Gráfico Distribuição do número total de exames de TC realizados pelas faixas etárias consideradas com elementos estatísticos: entre 2 e 5 anos de idade; entre 6 e 10 anos de idade; entre 11 e 15 anos de idade; entre 16 e 35 anos de idade; e mais de 35 anos de idade Gráfico Distribuição da idade em quartis aquando da exposição pelos tipos de estudo de TC Gráfico 13.5 Distribuição das faixas etárias predefinidas por tipo de estudo de TC Gráfico 13.6 Variação da área efectiva em função da idade aquando da realização do exame de TC para a (a) TC do tórax, (b), TC do abdómen, (c) TC do abdómen e pélvis e (d) TC do tórax, abdómen e pélvis Gráfico 13.7 Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 1 dos exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140 kv Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 2 dos exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140 kv Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC SPN adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, nos exames de TC OUV adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 140 kv Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC TX, adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados nos exames de TC TX xxiii

26 adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade, para os exames de TC TX caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120Kv Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada cas, consoante a área efectiva, para os exames de TC TX caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120kV Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela aérea efectiva, para cada caso, utilizados nos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima(ma), para cada caso, consoante a idade, para os exames de TC ABD caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120Kv Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a área efectiva, para os exames de TC ABD caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120kV Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados nos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente xxiv

27 encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade, para os exames de TC AP caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120Kv Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso registado, consoante a área efectiva, para os exames de TC ABD caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120kV Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 1 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados na Série 1 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados na Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde) Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade aquando da realização do exame, para a Série 1 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv xxv

28 Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade aquando da realização do exame, para a Série 2 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a área efectiva, para a Série 1 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma) para cada caso, consoante a área efectiva, para a Série 2 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 1 dos casos do protocolo standard dos exames de TC CE, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) normalizado para um incremento da mesa de 2,5 mm Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 2 dos casos do protocolo standard dos exames de TC CE, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) normalizado para um incremento da mesa de 5,0 mm Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC CE, tendo como referência o valor de DLP total recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC SPN, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 0, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC SPN, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC OUV, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 0, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC OUV, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) xxvi

29 Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC TX, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 1, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC TX, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC ABD, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 1, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC ABD, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC AP, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) normalizado para um pitch de 1, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC AP, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 1 dos casos do protocolo standard dos exames de TC TAP, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) - 30 mgy para a TC do tórax e 35 mgy para a TC do abdómen e para a TC da pélvis, normalizados para um pitch de 1, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 2 dos casos do protocolo standard dos exames de TC TAP, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) - 30 mgy para a TC do tórax e 35 mgy para a TC do abdómen e para a TC da pélvis, normalizados para um pitch de 1, Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) registados do protocolo standard dos exames de TC TAP, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) para a TC toraco-abdomino-pélvica Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC CE xxvii

30 Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC CE Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) da série 1 pelo número de imagens ( cortes ) adquiridas com uma espessura e espaçamento de 2,5mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) da série 2 pelo número de imagens ( cortes ) adquiridas com uma espessura e espaçamento de 5,0mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo comprimento de aquisição das imagens da série 1, adquiridas com uma espessura e espaçamento de 2,5mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo comprimento de aquisição das imagens da série 2, adquiridas com uma espessura e espaçamento de 5,0 mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo comprimento de aquisição total do exame adquiridas em modo sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE. 118 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC SPN Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC SPN Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC OUV Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC OUV Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TX xxviii

31 Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TX Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TX Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TX Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TX Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TX Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TX Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TX Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC ABD Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC ABD Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC ABD Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC ABD Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC ABD xxix

32 Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC ABD Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC ABD Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC ABD Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC AP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC AP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC AP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC AP Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC AP Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC AP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC AP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC AP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP xxx

33 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP total (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP total (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP xxxi

34 Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP Gráfico Distribuição dos valores de DLP total (mgy.cm) ao longo da idade aquando da realização do exame para todos os exames pediátricos de TC dos seios perinasais (N=10). 137 Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) ao longo da idade aquando da realização do exame para todos os exames pediátricos de TC dos seios perinasais (N=10) Gráfico Distribuição dos valores de DLP total (mgy.cm) ao longo da idade aquando da realização do exame para todos os exames pediátricos de TC crânio-encefálica (N=9) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) ao longo da idade aquando da realização do exame para todos os exames pediátricos de TC crânio-encefálica (N=9) xxxii

35 1. Introdução 1.1. Contextualização Actualmente, na medicina a informação clínica complementar é obtida com recurso a meios de diagnóstico e sistemas de informação e comunicação. As valências de diagnóstico por imagem, como a Tomografia Computorizada (TC), assumem um papel de destaque e criticidade em todas as fases de prestação de cuidados de saúde: rastreio, diagnóstico, intervenção e follow up. O valor da TC, face a outras técnicas de diagnóstico, é inquestionável pois permite visualizações tomográficas, reconstruções tridimensionais, valorização da informação quantitativa (números de Hounsfield) complementar ao diagnóstico (ex. calcificações), em tempos de aquisição cada vez mais rápidos (na ordem dos segundos). Desde a sua introdução na prática clínica em 1972 (Hounsfield, Laboratórios EMI, Inglaterra), a TC tem sofrido importantes desenvolvimentos tecnológicos nomeadamente: melhoramentos na geometria de aquisição (sequencial e helicoidal, utilizando múltiplos detectores) permitindo a irradiação de um maior volume anatómico em simultâneo, redução no tempo de aquisição (velocidade de rotação da(s) ampola(s) e detectores) e melhoria na qualidade de imagem (ex. resolução espacial sub-milimétrica, relação sinal-ruído, relação contraste-ruído) (KALENDER, 2011). O impacto da evolução tecnológica em TC evidenciou-se no aumento da aplicabilidade clínica e na crescente procura da valência por diversas especialidades médicas (ex. neurologia, trauma, cardiologia), quer em meio intra-hospitalar, quer em ambulatório, com o subsequente crescimento no número de exames realizados em todo o mundo. Em Portugal continental, em 2008, último ano com estatísticas disponíveis, foram efetuados mais de 1,5 milhões de exames de TC, resultantes de um crescimento desde 2007, de 23,2% e 149,1%, em meio hospitalar e nos cuidados de saúde primários, respectivamente (CRISPIM, 2014; DGS, 2010; DGS, 2009). Pela distribuição heterogénea dos estabelecimentos de imagiologia em Portugal continental, infere-se que o aumento do número de exames varia geograficamente (APS, 2009). Ao aumento do número de exames de TC realizados tem-se associado o aumento da disponibilização da técnica. Em Portugal, em 2007, o número de equipamentos de TC excedia a média europeia (UE 27) em 61,5% e a média da OCDE em 78,2% (UNSCEAR, 2010; OCDE, 2013). Contudo, à data, não eram conhecidos dados oficiais sobre o grau de evolução da tecnologia dos equipamentos de TC instalada em Portugal, factor relevante no estabelecimento de estratégias de optimização de dose (TELES, 2012). 1

36 Associado à tendência mundial do aumento do número de equipamentos e do número de exames de TC, constatou-se um aumento da dose efectiva colectiva e da dose efectiva per caput decorrente das exposições médicas, tendo-se a TC assumido como principal agente impulsionador. Em Portugal, os exames de TC foram responsáveis por 71,8% do total da dose efectiva com um valor de 0,6918 msv/caput (TELES, 2012). Outras fontes reportam elevadas ponderações da dose efectiva dos exames de TC sobre o total de exames de radiodiagnóstico, com aumentos consideráveis nos últimos anos. Por exemplo, na Noruega foi reportado que apesar da TC constituir apenas 7% dos exames de radiodiagnóstico com radiação ionizante, representava 30% da dose efectiva colectiva (OLERUD, 1997); em Inglaterra, a dose efectiva colectiva relativa a exposições médicas aumentou de 20% para 40% em poucos anos (KALRA, 2004), tendo sido o número de exames de TC representativos de apenas 3,3% do total de exames de radiodiagnóstico (NRPB,2002). Actualmente, os exames de TC são reconhecidos como um procedimento de diagnóstico associado a doses efectivas consideráveis (tipicamente entre 2 a 20 msv), quando comparados com outros exames de radiodiagnóstico como os procedimentos de radiologia planar (ex. radiologia convencional e mamografia) (TELES, 2012). O aumento significativo da exposição das populações a radiações ionizantes devido a procedimentos médicos, realça a importância da realização de avaliações periódicas da dose efectiva colectiva nas populações devido a estas actividades. À realização de exames de TC assumem-se riscos decorrentes da exposição à radiação ionizante, nomeadamente o desenvolvimento de cancro radioinduzido e malformações hereditárias. Estes riscos, estocásticos, são acrescidos em crianças e jovens, por comparação com os adultos, devido à sua radiossensibilidade aumentada e à esperança média de vida superior (efeitos cumulativos ao longo da vida e maior oportunidade para manifestação dos efeitos) (ICRP, 2007; BRENNER, 2007; SUNTHARALINGAM, 2002; BRENNER, 2000). Uma vez que a probabilidade do risco radioinduzido aumenta com o aumento da dose efectiva (acima de um limiar) conclui-se existir um aumento dos riscos, em especial na população pediátrica, em Portugal e no mundo. Este constituiu um problema de saúde pública a que entidades e organizações internacionais e nacionais têm estado mais recentemente atentas. Estudos comparativos, recomendações internacionais e enquadramento de directrizes nos quadros legais de cada país têm sido sugeridos e incentivados de forma a minimizar este problema. Face a este problema e devido ao facto da aquisição de imagens em TC ser distinta das outras valências de radiodiagnóstico, as grandezas utilizadas em dosimetria em TC (CTDI vol e DLP) 2

37 recorrem a um sistema métrico apropriado. Estes procuram caracterizar quantitativamente a técnica utilizada (CTDI vol ), e a exposição do paciente (DLP), enquadrando as características de distribuição de dose específicas da TC e as variáveis antropomórficas de radiossensibilidade biológica humana. A quantificação dos riscos pode ser associada à dose efectiva, um descritor de dose comum a todos os exames de radiodiagnóstico. A variabilidade das práticas e dos protocolos técnicos utilizados em TC é objecto de discussão na comunidade científica e clínica, de onde têm surgido linhas orientadoras relativamente a critérios de qualidade das imagens adquiridas e Níveis de Referência de Dose (NRD). Fomentando os princípios da protecção radiológica, têm o objectivo de incitar a optimização dos procedimentos, sem comprometimento da qualidade de imagem, e de alertar para doses superiores às necessárias, que não contribuam significativamente para o objectivo clínico. Vários autores têm reportado a possibilidade de diminuição dos níveis de dose absorvida nas exposições médicas sem compromisso do diagnóstico (LINTON, 2003; MCLEAN, 2003; SHRIMPTON, 2006), com a revisão e adequação de protocolos de exame a níveis de referência de dose em TC (EUR 16262), optimizados para os adultos ou para as crianças (BRISSE, 2009; ACR, 2008; SHRIMPTON, 2006; GALANSKI, 2006; SHRIMPTON, 2000). A definição de NRD locais constituem uma importante ferramenta para os profissionais de saúde envolvidos na execução dos exames de TC uma vez que fornecem um método quantitativo adjuvante para o ajuste nos parâmetros técnicos a cada caso, no planeamento do exame de TC, e/ou um alerta para os níveis de exposição, no final de cada exame. Para tal, devem existir protocolos definidos localmente, optimizados de acordo com o tipo de exame e com a idade/peso de cada individuo submetido ao exame de TC. A comparação dos parâmetros dosimétricos, CTDI e DLP, com os NRD têm demonstrado ser um meio prático de averiguação e promoção de estratégias de gestão de dose do paciente (ICRP, 2007). O aumento da exposição à radiação em aplicações médicas e as significativas diferenças mundiais nas práticas em TC têm suscitado diversas acções por parte de várias entidades (ex. Comissão Europeia, Comissão Internacional em Protecção Radiológica e Agência Internacional da Energia Atómica); nomeadamente com a definição de recomendações e critérios de boas práticas radiológicas em procedimentos radiológicos (European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images), em procedimentos radiológicos pediátricos (European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics) e em exames de TC (European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography). Apesar de neste último caso estarem comtemplados critérios de qualidade para os exames de TC (com a definição de parâmetros técnicos, dosimétricos, clínicos e físicos de acordo com o objectivo e o 3

38 tipo de exame de TC) não existem recomendações oficiais europeias quanto a exames pediátricos de TC. Um outro exemplo é o projecto em curso promovido pela Agência Internacional da Energia Atómica (RER/09/93) com o objectivo de caracterizar as práticas em radiologia (incluindo TC com ênfase em pacientes pediátricos) em países europeus, comparando-as e promovendo mecanismos de optimização quando necessário. Portugal participa neste projecto, representado pela Direcção Geral da Saúde e propõe-se implementar as actividades projecto relativas à modalidade de TC, entre outras. Outro exemplo é o estudo financiado e lançado em 2011 pela Comissão Europeia que visou a avaliação das doses do TOP 20 dos exames de radiodiagnóstico mais realizados, em que Portugal participou Dose Datamed 2. O trabalho proposto, enquadrado nas recomendações do quadro legal português em vigor que determina a necessidade de optimizar a protecção do paciente em procedimentos imagiológicos (Decreto-Lei n.º 180/2002 de 8 de Agosto), explora o protocolo standard de vários tipos de exame de TC e os valores dos parâmetros dosimétricos associados (hipoteticamente correspondentes aos níveis de referência de dose locais) para análise da adequação das práticas locais na realização de exames de TC em adultos e pediátricos. A comparação das práticas locais com as recomendações e critérios de boas práticas em procedimentos radiológicos da Comissão Europeia permitirá avaliar o nível de adequação às recomendações. O trabalho realizado e a dissertação resultante visam constituir um elemento fundamental na detecção de valores de parâmetros dosimétricos não adequados às recomendações europeias, de forma a auxiliar uma subsequente optimização dos protocolos locais, para definição de NRD locais para os tipos de exames de TC analisados, optimizados ao indivíduo adulto ou pediátrico. Para além disso, o trabalho proposto acrescentará um contributo aos esforços das várias entidades internacionais e investigadores alertados para esta problemática de saúde pública. 4

39 1.2. Objectivos A dissertação realizada teve como grande objectivo a análise das práticas na realização de exames de TC numa instituição de saúde pública de cuidados dedicados não exclusivos à população pediátrica. Enquadra-se nas recomendações do quadro legal Português para optimizar a protecção do paciente em procedimentos imagiológicos (Decreto-Lei n.º 180/2002 de 8 de Agosto). O resultado deste trabalho constitui um documento científico e técnico com informação detalhada que poderá servir de referência para verificação e adequação das práticas locais à legislação nacional em vigor. Definiram-se como objectivos gerais do trabalho: Caracterização das práticas na realização de exames de TC em indivíduos adultos e pediátricos, por tipo de exame de TC; Análise do nível de adequação às recomendações internacionais, definidas pela Comissão Europeia em 1999 (EUR, 16262); Optimização das práticas na realização de exames de TC em adultos e pediátricos, concretizada por sugestões de melhoria de acordo com as recomendações da Comissão Europeia (EUR, 16262). Definiram-se como objectivos específicos: Definição de um protocolo técnico standard/tipo, por tipo de exame de TC, para indivíduos adultos e pediátricos, onde se caracterize qualitativa e/ou quantitativamente os parâmetros técnicos fixos e os variáveis. Averiguação dos descritores de dose, CTDI vol e DLP, (hipoteticamente correspondentes aos níveis de referência de dose locais), para o protocolo standrad/tipo, por tipo de exame de TC, em indivíduos adultos e pediátricos; e análise do nível de adequação às recomendações europeias, definidas pela Comissão Europeia para cada tipo de exame de TC (EUR, 16262); Caracterização dos descritores de dose (CTDI vol e DLP) do protocolo standard/tipo, por tipo de exame de TC, para indivíduos adultos e pediátricos, quanto a factores demográficos e técnicos. 5

40 2. Número de equipamentos de TC 2.1. Dados nacionais O número de equipamentos de TC instalados em Portugal permite inferir sobre a disponibilidade da técnica na realidade nacional. Entre 1990 e 2006 constatou-se uma tendência crescente do número de equipamentos de TC instalados, tendo quintuplicado nesse intervalo (Figura 2.1). Este crescimento foi acompanhado pelo aumento do número de exames de TC realizados (Figura 2.1) (APS, 2009). Figura Número de equipamentos de TC em Portugal entre 1990 e 2006 e número de exames realizados por TC por milhão de habitantes, no mesmo período (fonte: APS, 2009). Segundo a OCDE, em 2008 (1), existia um total de 291 equipamentos de TC instalados em Portugal, aos quais correspondia uma média de 27,4 equipamentos por milhão de habitantes (OCDE, 2012). Em 2011, o número de equipamentos de TC instalados em Portugal manteve-se (TELES, 2012). Dados mais recentes, só do número de equipamentos em meio hospitalar, 203 estimados para o ano de 2011 (OCDE, 2013). Entre 1999 e 2011, verificou-se que o número efetivo de equipamentos de TC instalados quase triplicou em meio hospitalar (SNS), quando se atingiu os 19,23 equipamentos por milhão de habitantes (Tabela 2.1). No SNS, o maior crescimento foi observado ao nível dos cuidados hospitalares nos últimos anos. Só entre 2009 e 2010 o número de equipamentos de TC instalados por milhão de habitantes cresceu mais de 13% e, entre 2010 e 2011 cresceu quase 28%. O número efetivo passou de 147, em 2010, para um total de 203, em 2011 (Tabela 2.1). (1) Último ano com dados disponíveis para Portugal nos hospitais e em ambulatório 6

41 Nº de equipamentos de TC por milhão de habitante Por sua vez, o número efetivo de equipamentos de TC em ambulatório verificou um decréscimo entre 2005 e 2007, passando de 170 para 155 equipamentos. Apenas no intervalo entre 2007 e 2008 foi registado um aumento de quase 7%, quer do número efetivo, quer do número de equipamentos normalizado à população (Tabela 2.1). Tabela 2.1 Evolução temporal do número de equipamentos de TC instalados em Portugal, por milhão de habitantes, entre 1999 e 2011, em instituições hospitalares do SNS e em ambulatório (fonte: OCDE,2013) Nº de equipamentos de TC Total Número absoluto Nº / milhão habitantes ,26 25,79 26,02 27, Número Meio absoluto Hospitalar Nº / milhão habitantes 7,67 8,31 8,36 8,78 9 9,9 10,14 10,96 11,41 11,77 11,94 13,86 19,23 Ambulatório Número absoluto Nº / milhão habitantes ,11 14,83 14,61 15, Entre 2005 e 2008, registou-se um aumento no número de equipamentos por milhão de habitante de 13,85% em meio hospitalar um decréscimo de 2,97% em ambulatório. Ainda assim, o número total de equipamentos cresceu 4,13% nesse período (Figura 2.2). Valores percentuais semelhantes foram obtidos quando analisado o número efetivo de equipamentos de TC em ambulatório. Nesse período, a representatividade do número de equipamentos de TC instalados em meio hospitalar sobre o total de equipamentos instalados a nível nacional cresceu de 38.6% para 43.0% (Figura 2.2) Nº total Nº equipamentos em meio hospitalar Nº equipamentos em ambulatório Figura Evolução temporal do número de equipamentos de TC instalados em Portugal, por milhão de habitante, entre 1999 e 2011, em instituições hospitalares do SNS e em ambulatório (fonte: OCDE,2013) À data da entrega deste trabalho, não eram conhecidas de fontes oficiais dados sobre a sua dispersão no território, apenas que a dispersão geográfica dos estabelecimentos de imagiologia 7

42 era heterogénea no continente. Verificou-se a existência de um maior número de estabelecimentos nas regiões (continentais) de referência para avaliação em saúde (RRAS) de Lisboa e Porto (ERS, 2009). De fontes oficiais nacionais apenas se sabia que, em 2010, existiam 2 equipamentos de TC instalados na região autónoma da Madeira (DREM, 2011). Nos relatórios referentes às estatísticas na saúde nacional mais recentes da DGS e da SREA não constavam quaisquer dados sobre o número de equipamentos instalados (DGS, 2010; SREA, 2011). Contudo as estatísticas disponíveis não permitem analisar o nível de actualização tecnológica do equipamento existente, impossibilitando qualquer tipo de catalogação tecnológica massiva dos equipamentos de TC instalados em Portugal, aspecto este importante face à rápida evolução da tecnologia. Com a excepção de algumas notícias nos media (2) não se sabe de fontes oficiais qualquer tipo de catalogação tecnológica massiva dos equipamentos de TC instalados em Portugal. À data da publicação do seu trabalho, Pascoal et al afirmaram que do contacto com os utilizadores sabe-se existir um número significativo de equipamentos obsoletos (1-4 cortes) nos hospitais sendo que algumas unidades de saúde (públicas e privadas) dispõem já de equipamentos de última geração (ex. 64 cortes ) (APS, 2009) Enquadramento no contexto internacional Numa comparação estatística quantitativa de vários países (3) da EU (Figura 2.3) e da OCDE (Figura 2.4), constataram-se diferenças significativas quanto ao número de equipamentos de TC instalados. Os dados da sugerem que à data, a valência de TC se encontrava bem disseminada em Portugal, existindo um rácio de aproximadamente 26,0 equipamentos de TC por milhão de habitantes, um valor que excede a média da UE27, em 61,5% (Figura 2.3) e a média da OCDE em 78,2% (Figura 2.4). A tendência crescente do número de equipamentos de TC verificada em Portugal nos últimos anos é também observada em outros países a nível mundial, verificando-se grandes diferenças entre eles relativamente à disponibilidade da valência (Figura 2.5). (2) São exemplos a instalação de equipamentos com dupla ampola-detector (dual source CT) como o de 64 cortes instalado no Hospital da Luz, em Lisboa (fonte: acedido em 07/08/2010) e o de 128 cortes instalado em 2009 na Clínica Dr. João Carlos Costa Diagnóstico por Imagem, em Viana do Castelo (fonte: Revista Diálogo. Serviços e Soluções - Saúde. Primeiro Somatom Definition As Plus instalado em Portugal. Outubro de 2009, disponível online em acedido em 07/08/2010). (3) Apesar de existirem dados posteriores ao ano 2007, optou-se por analisar os dados relativos a esse ano de modo a melhor poder estabelecer comparações entre os países da EU e da OCDE. 8

43 Países da OCDE Países da União Europeia (U27) Alemanha (b) Itália (a) Aústria (b) Grécia (a) Luxemburgo (a) Portugal (a) Malta (b) Bélgica (b) Dinamarca (a) Letónia (b) Eslováquia (b) Finlândia (a) Média Suécia (b) Irlanada (a) Républica Checa (a) Espanha (b) Eslovénia (b) Polónia (a) França (b) Países Baixos (a) Estónia (b) Hungria (a) Lituânia (b) Reino Unido (b) Roménia (b) Bulgária (b) Chipre (c) 7,8 7,4 7,3 6,8 6,6 5,0 4,2 9,9 9,7 9,6 19,3 18,5 18,0 17,4 16,5 16,1 14,3 14,3 12,9 12,7 31,0 30,1 28,9 27,1 26,0 24,5 34, Nº de equipamentos de TC por milhão de habitantes (ano 2007) Figura Número de equipamentos de TC por milhão de habitante em cada país da UE 27 no ano de (a) fonte: OCDE, (b) adaptado de: UNSCEAR, 2010; EUROSTAT, (c) sem dados. Japão (2002) Austrália (2004) República da Corea Estados Unidos (2004) Bélgica (2004) Austria Luxemburgo Itália Portugal Grécia Islândia Suiça Suécia (2006) Alemanha Média Finlândia Dinamarca Espanha República Checa Canadá (2006) Nova Zelândia (2004) Eslováquia Irlanda França Polónia Reino Unido Turquia (2003) Hungria Holanda 32,2 32,2 31,6 29,4 28,6 27,7 26,2 25,8 23,7 18,2 17,8 15,4 14,7 14,7 13,8 13,5 12,3 12,1 12,1 11,3 10,7 9,8 7,9 7,5 7,3 7,1 5,8 45, Nº de equipamentos de TC por milhão de habitantes 92,6 Figura Número de equipamentos de TC por milhão de habitantes em países de OCDE, para o ano de 2007, salvo indicado o contrário (fonte: UNSCEAR, 2010) 9

44 Figura Tendência temporal crescente, entre 1990 e 2005, do número de equipamentos de TC por milhão de habitantes nos Estados Unidos da América, Itália, Alemanha, Canadá e França (fonte: UNSCEAR, 2010) De um modo geral, na análise do panorama mundial, as estatísticas apontam um maior número de equipamentos de TC por milhão de habitantes nos países pertencentes aos grupos de cuidados de saúde com maior número de médicos (Tabela 2.2). Os países, como Portugal, pertencentes aos cuidados de saúde de nível I apresentam um maior número de equipamentos per capita (Tabela 2.2). Tabela Número de equipamentos de diagnóstico em radiologia por milhão de habitantes em cada grupo de países de cada nível de cuidados de saúde. Análise do rácio entre o número de equipamentos de radiologia convencional e tomografia computorizada (adaptado de UNSCEAR, 2010) Nº / milhão habitantes nos Equipamento cuidados de saúde de nível: I II III IV Radiologia Convencional (RC) Medicina Dentária ,1 Mamografia 24 0,5 0,2 0,1 Tomografia Computorizada (TC) ,4 0,1 10

45 3. Distribuição dos actos complementares de diagnóstico 3.1. Dados nacionais O recurso a diversos meios complementares de diagnóstico varia consoante a clínica e a disponibilidade das valências. A representatividade de cada uma delas é indicativa do grau de utilização. Dos actos complementares de diagnóstico executados a nível hospitalar em Portugal, em 2008 (4), 64,6% corresponderam à área de análises clínicas (DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010). Dos demais, a imagiologia representou aproximadamente um terço do total (Figura 3.1 a)). A TC contribuiu em 11,8% do total dos actos de diagnóstico por imagem (Figura 3.1 b)) correspondendo a exames realizados em 2008 (DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010). Para além destes, foram requisitados, no continente, pelos hospitais do SNS exames de TC para o exterior (DGS, 2010). Anatomia Patológica 4,5% a) b) Imagiologia 34,9% Mamografia Ressonância 1,2% Magnética 1,6% TAC 11,8% Imuno- Hematoterap ia 28,5% Endoscopias 2,0% Medicina Nuclear 0,5% Psicologia 1,3% Radiologia Convencional 69,6 % Outros actos imagiologia 1,9% Angiografia 0,2% Ecografia 13,7% Outros actos disgnóstico 28,4% Figura Distribuição da totalidade dos actos complementares de diagnóstico [a)] e dos actos de diagnóstico por imagem [b]], efectuados a nível hospitalar em Portugal continental, Região Autónoma dos Açores e Região Autónoma da Madeira, no período correspondente ao ano civil de 2008 (adaptado de: DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010). Dados posteriores a 2008, relativos ao número de exames de TC efetuados a nível hospitalar, apenas estão disponíveis para a Região Autónoma da Madeira, com um aumento de 20,2% entre 2008 e 2009 e de 24,5% entre 2009 e 2010 (DREM, 2010; DREM, 2011; DREM, 2012) e para a Região Autónoma dos Açores, com um aumento de 7,5% entre 2008 e 2009, de 7,1% entre 2009 e 2010 e de 7,5 % entre 2010 e 2011 (SREA, 2010; SREA, 2010a; SREA, 2011; SREA,2012). (4) Últimas estatísticas disponíveis, coincidentes no ano, entre DGS, DSREA e DREM. 11

46 Já ao nível dos cuidados de saúde primários, em 2008 (6), o número de exames realizados ou prescritos relativos à área das análises clínicas contribuíram em 85,3% do total de exames de diagnóstico (DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010). Dos restantes actos de diagnóstico, as valências de imagem (radiografias, TC e ecografia) representam aproximadamente dois terços do total (Figura 3.2 a)). Em 2008 foram realizados exames de TC enquadrados nos cuidados de saúde primários, correspondendo a 9,0% do total das valências de imagem (Figura 3.2 b)). (DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010). Ecografia 24,9% EEG 0,3% a) b) Endoscopias 2,6% Radiologia Convencional 58,1% TAC 9,0% ECG 14,8% Outros 6,5% TAC 6,8% Radiologia Convencional 44,0% Ecografia 32,9% Figura Distribuição da totalidade dos actos complementares de diagnóstico [a)] e dos actos de diagnóstico por imagem [b]], efectuados e requisitados na área dos cuidados de saúde primários em Portugal continental, Região Autónoma dos Açores e Região Autónoma da Madeira, no ano de 2007 (adaptado de: DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010) Concluiu-se que em Portugal, em 2008, foram realizados, a partir das unidades hospitalares e das unidades de cuidados de saúde primários, mais de 1,5 milhões de exames de TC Enquadramento no contexto internacional De acordo com as Nações Unidas, a frequência média anual de exames de radiodiagnóstico aumentou aproximadamente 50% entre o período e , estimando-se neste último intervalo aproximadamente 3,6 biliões realizados anualmente no mundo, distribuídos heterogeneamente entre os quatro níveis de cuidado de saúde (5) (UNSCEAR, 2010). (5) Cuja estratificação tem por base o número de médicos por habitante: país de nível I possui pelo menos um médico por 1000 habitantes; países do nível II existe um médico para habitantes; países do nível III existe um médico para habitantes; e países de nível IV possuem menos um médico por habitantes. 12

47 A tendência crescente do número de exames evidenciou-se particularmente no grupo de países de cuidados de saúde do nível I e II (Figura 3.3). Excluindo os exames radiológicos referentes às exposições em medicina dentária, estima-se que o número de exames entre e aumentou 30 % nos cuidados de saúde de nível I e 91% nos cuidados de saúde de nível II (UNSCEAR, 2010). Figura 3.3 Evolução temporal do número de exames realizados anualmente, em radiodiagnóstico e medicina dentária, normalizados a habitantes para cada nível de cuidados de saúde (fonte: UNSCEAR, 2010). Os exames relativos ao radiodiagnóstico nos países de nível I representam 82%, nos países de nível II representam 95% e nos países de nível III e IV representam aproximadamente 86% do total das exposições médicas de diagnóstico por raios X (Figura 3.4) (UNSCEAR, 2010). É de notar que os países de nível I, onde se inclui Portugal, foram responsáveis por dois terços do número total de exames, embora acolhessem apenas 24% do total da população mundial ( ) (UNSCEAR, 2010). Este facto deveu-se em parte ao poder económico e ao elevado nível de inovação tecnológica nestes países (por exemplo com a introdução da TC multicorte e técnicas de aquisição digital (UNSCEAR, 2010)) e em parte devido à crescente disponibilidade de equipamentos. Figura 3.4 Média anual da frequência de exames de radiodiagnóstico médico e de medicina dentária, por nível de cuidado de saúde, entre 1997 e 2007 (fonte: UNSCEAR, 2010). 13

48 Entre os níveis de cuidados em saúde, a radiologia convencional (6) assumiu-se como a valência clínica mais requisitada, seguida pelos exames de TC (Figura 3.5 a), c) d)), com excepção dos cuidados de saúde de nível II (Figura 3.5 b)). Grandes dissemelhanças foram verificadas na ponderação dos exames de TC nos quatro níveis de cuidados de saúde, nomeadamente entre os 2% e os 24% de representatividade nos países dos CSN II e IV, respectivamente (Figura 3.5 b) e d)). a) Cuidados de Saúde de Nível I b) Cuidados de Saúde de Nível II Mamografia (diagnóstico + rastreio) 2% TC 6% Mamografia (diagnóstico + rastreio) 6% Radiologia Convencional 91% Angiografia (cardiaca e não cardíaca) e outros procedimento s de intervenção 1% Radiologia Convencional 90% TC 2% Angiografia (cardiaca e não cardíaca) e outros procedimento s de intervenção 2% c) d) Cuidados de Saúde de Nível III Cuidados de Saúde de Nível IV Mamografia (diagnóstico + rastreio) 8% Mamografia (diagnóstico + rastreio) 0% TC 16% TC 24% Radiologia Convencional 76% Angiografia (cardiaca e não cardíaca) e outros procedimento s de intervenção 0% Radiologia Convencional 76% Angiografia (cardiaca e não cardíaca) e outros procedimento s de intervenção 0% Figura 3.5 Distribuição do número médio anual dos actos de diagnóstico em radiologia (excluindo os de medicina dentária) nos CSN I [a)], CSN II [b)], CSN III [c)] e CSN IV [d)], entre 1997 e A análise nos CSN I englobou 28 países [a)], nos CSN II consideraram-se 5 países [b)] e um país foi representativo nos CSN III [c)] e nos CSN IV [d)]. (adaptado de UNSCEAR, 2010) Na análise da Figura 3.5, e de modo a evitar falsos juízos na análise dos dados, é necessário alertar para o reduzido número de países que contribuíram com dados para as estatísticas dos actos de diagnóstico em radiologia nos níveis III e IV dos cuidados de saúde. ( 6 ) Nesta análise consideraram-se englobados na categoria de radiologia convencional, para além dos estudos anatómicos com uma ou duas incidências (ex. abdómen simples e coluna cervical, respectivamente), estudos com recurso a fluoroscopia e estudos com múltiplas exposições (ex. colecistografia e urografia) 14

49 4. Número de exames de TC 4.1. Dados nacionais No panorama nacional verificou-se uma tendência crescente do recurso à TC como meio complementar de diagnóstico, nos últimos anos, tanto a nível hospitalar como ao nível dos cuidados primários de saúde Cuidados de saúde primários Meio hospitalar Figura Evolução anual do número de actos realizados para a valência TC na área dos cuidados de saúde primários e em meio hospitalar, em Portugal continental, entre 1995 e 2008 (adaptado de: DGS, 2002; DGS, 2003; DGS, 2003a; DGS; 2004; DGS, 2005; DGS, 2006; DGS, 2007; DGS, 2008; DGS, 2009; DGS, 2010). Os dados mais recentes para Portugal continental, entre 2007 e 2008, apontam para um crescimento do número de exames de TC requisitados e efetuados de 23,2% e 149,1%, em meio hospitalar e referentes aos cuidados de saúde primários, respectivamente (Figura 4.1). A diminuição no número de exames de TC (21,9%) ocorrida entre 2006 e 2007 (Figura 4.1), ao nível dos cuidados de saúde primários, coincidiu com alterações ao modelo de gestão dos cuidados de saúde primários, introduzidas no final de 2006 pelo Ministério da Saúde AÇORES MADEIRA Figura Evolução anual do número de actos realizados para a valência TC na área dos cuidados de saúde primários nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, entre 2003 e 2011 (adaptado de: SREA,2006; SREA,2006a; SREA,2007; SREA, 2010; SREA, 2010a; SREA,2011; SREA,2012; DREM,2006; DREM,2007; DREM,2007a; DREM,2009; DREM,2009a; DREM,2010; DREM,2011; DREM,2012) 15

50 Os últimos dados disponíveis relativos às regiões autónomas apenas englobam o número de exames efectuados a nível hospitalar; entre 2009 e 2010 assistiu-se a um aumento de 24,5% na Região Autónoma da Madeira, e entre 2010 e 2011 a um crescimento de 19,7% na Região Autónoma dos Açores (Figura 4.2). Normalizando o número de exames de TC à população residente (Figura 4.3) verificaram-se semelhantes tendências crescentes quando comparadas com o número total de exames de TC (Figura 4.1 e Figura 4.2). Por exemplo, em 2008, em meio hospitalar, os dados indicam um rácio de 0,12 exam/hab na RAA, de 0,08 exam/hab no Continente e, 0,06 exam/hab na RAM. Ao longo dos últimos anos a RAA afirmou-se como a região onde mais se realizaram exames de TC per capita, em Portugal, em meio hospitalar, sendo seguida do Continente e da RAM. 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 Meio hospitalar - Continente Meio hospitalar - Açores Meio hospitalar - Madeira Cuidados primário de saúde - Continente 0, Figura 4.3 Evolução temporal ( ) do rácio entre o número de exames de TC realizados e o número de residentes, para Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira (adaptado de: DGS, 2007; DGS, 2008; DGS,2009; DGS, 2010; SREA,2006; SREA,2006a; SREA,2007; SREA, 2010; SREA, 2010a; SREA,2011; SREA,2012; DREM, 2007a; DREM, 2009; DREM, 2009a; DREM,2010; DREM, 2011; DREM,2012) Da literatura não nacional consultada (OCDE, 2013; UNSCEAR, 2010), existem dados relativos ao número de exames de TC realizados em meio hospitalar entre 1999 e Segundo a OCDE, em 2008 foram realizados exames de TC, valor que excedia as estatísticas nacionais oficias do mesmo ano em 17,7% (DGS, 2010; SREA, 2010; DREM, 2010). Entre 2008 e 2011 o número de exames de TC realizados a nível hospitalar em Portugal cresceu 21,8%, com um crescimento anual médio de 7,8% (OCDE, 2013). À data da submissão da dissertação, não existiam dados relativos ao número de exames de TC realizados em Portugal publicados pela UNSCEAR (UNSCEAR, 2010) ou pela OCDE (OCDE, 2012). Não existiam, também, dados nacionais publicados pela DGS, SREA ou DREM relativamente à classificação dos exames por TC quanto ao tipo de estudo, idade ou parâmetros dosimétricos (DGS, 2009; SREA, 2007; DREM, 2009b). 16

51 4.2. Enquadramento no contexto internacional O aumento do número de exames de TC em Portugal acompanha a tendência noutros países do mundo. Nos EUA realizaram-se 62 milhões de exames por TC em 2006, que representam 17% dos procedimentos de radiologia (excluindo medicina dentária) e medicina nuclear (METTLER, 2008; BRENNER, 2007). Mettler et al concluíram que no período entre 1993 e 2006 a taxa de crescimento no número de exames por TC aumentou em média cerca de 10% anualmente. Verificou-se um aumento mais acentuado na taxa de crescimento desde 1998, com valores anuais de crescimento até 17%, provavelmente associado à introdução da TC helicoidal e multicorte (METTLER, 2008; UNSCEAR, 2010) que promoveu um aumento das aplicações clínicas da TC com inquestionáveis melhorias nos cuidados de saúde das populações (SHRIMPTON, 2006). Na Inglaterra, o National Health Service reportou 2,0 milhões de exames de TC realizados entre 2003 e 2004, representando cerca de 9% de todos os exames radiológicos (UNSCEAR, 2000). No Japão assistiu-se ao aumento do número anual de exames de aproximadamente 1,5 milhões em 1979 para cerca de 12 milhões em 1989 e, para 37 milhões em O número de exames aumentou 8 vezes entre 1979 e 1989 e triplicou entre 1989 e 2000 (NISHIZAWA, 2004; UNSCEAR, 2010). Contudo estes dados ilustram as realidades dos respectivos países e apenas realçam a tendência crescente de realização de TC como meio de diagnóstico. Uma visão mais abrangente é dada pela UNSCEAR com a análise por grupos de países com características semelhantes (7). O procedimento de TC mais comummente realizado é a TC CRE, sendo responsável em média por 11 exames por 1000 indivíduos do mundo por ano, seguido pelo estudo do abdómen com 8,2 exames realizados por cada 1000 indivíduos por ano (Tabela 4.1). A TC de intervenção surge como o tipo de procedimento por TC menos realizado mundialmente. Da análise da Tabela 4.2 verifica-se a grande diferença na distribuição da ponderação do número de exames de TC, em comparação com os exames de outras valências de radiodiagnóstico, entre os diferentes procedimentos e entre os diferentes níveis de cuidados de saúde. (7) Entenda-se objectivamente número de médicos e indirectamente a disponibilidade da tecnologia. 17

52 Tabela 4.1 Número de exames por 1000 habitantes, segundo o tipo de estudo por TC e o nível de cuidados em saúde. Valores médios entre 1997 e 2007 (adaptado de: UNSCEAR, 2010) Exames / Procedimentos Número de exames por 1000 habitantes Nível I Nível II Nível III e IV Mundo TC crânio 40 2,3 0,9 11 TC tórax 24 0,8 0,7 6,3 TC abdómen 30 1,8 0,7 8,2 TC coluna 11 0,3 0,5 3,0 TC pélvis 19 1,0 0,3 5,1 TC intervenção 1,0 0,0 0,1 0,3 TC (outros procedimentos) 2,8 1,0 0,0 1,2 Transpondo o número médio de exames por nível de cuidados de saúde para a sua contribuição no total de procedimentos médicos radiológicos podem tirar-se outras ilações. De um modo geral, embora os países do CSN I tenham sido o grupo mais representativo do número de exames de TC realizados no mundo (Tabela 4.1), a contribuição total do número de exames de TC, em relação às outras valências de radiodiagnóstico, é mais significante nos países de nível III e IV (Tabela 4.2) excedendo na maioria dos casos a contribuição mundial de cada procedimento. Tabela 4.2 Distribuição percentual do tipo de exame por TC segundo o nível de cuidados em saúde. Valores médios ente 1997 e 2007 (adaptado de: UNSCEAR, 20010) Exames / Procedimentos Contribuição (%) Nível I Nível II Nível III e IV Mundo TC crânio 2,5 0,65 3,9 2,0 TC tórax 1,5 0,22 2,9 1,1 TC abdómen 1,8 0,52 2,9 1,5 TC coluna 0,7 0,09 2,2 0,53 TC pélvis 1,2 0,27 1,4 0,91 TC intervenção 0,1 0,00 0,35 0,05 TC (outros procedimentos) 0,2 0,29 0,00 0,21 Total 8,0 2,04 13,65 6,3 Contudo, apesar da baixa contribuição dos exames de TC na totalidade dos exames de radiodiagnóstico, esta valência contribui significativamente para a dose efectiva colectiva resultante das exposições médicas (HART, 2004). Este facto é particularmente inquietante no caso da população pediátrica devido à sua superior radiossensibilidade, quando comparada com a de indivíduos adultos. Deste modo faz sentido classificar a contribuição dos vários tipos de exames de TC em grupos etários (e género) na totalidade dos indivíduos sujeitos a exames por TC (Tabela 4.3). 18

53 4.3. Exames pediátricos De um modo geral, os exames de TC na população pediátrica não atingiam valores acima dos 10% do total de cada procedimento, tendo a média de todos os exames em todos os níveis de cuidados de saúde sido de 7% (Tabela 4.3). Com a excepção da TC da coluna vertebral, a contribuição média por exame na população pediátrica (Tabela 4.3) foi ao encontro dos valores da contribuição no mundo dos vários tipos de exame de TC (Tabela 4.1). Cerca de 9% dos exames de TC de crânio, o tipo mais incidente de exames de TC (Tabela 4.1), foram realizados numa população com idade inferior a 15 anos, (Tabela 4.3). A TC de abdómen na população pediátrica (0-15anos) dos CSN I representa 10% do total dos procedimentos de TC de abdómen no total da população e, a TC do tórax nesse grupo etário representa 7% dos casos de estudo do tórax por TC (Tabela 4.3). A representatividade da população pediátrica nos procedimentos de TC da pélvis, intervenção e outros tipos de exames de TC nunca atingem valores de contribuição percentual acima de 6%. Não foram registados TC intervenção em pediatria. Indivíduos com idade superior a 40 anos caracterizam a maioria dos procedimentos de TC realizados entre 1997 e 2007, com a excepção da TC do abdómen, TC tórax, TC da coluna e TC de Intervenção nos CSN III. Aliás, nos países de CSN III a percentagem dos exames de TC da coluna e tórax realizados na população pediátrica iguala ou é superior à percentagem dos exames realizados na população com idade superior a 40 anos (Tabela 4.3). Quanto à distribuição percentual dos exames de TC pelo género verificou-se, de um modo geral, uma tendência ligeiramente superior da contribuição do género masculino em todos os procedimentos dos quatro níveis de cuidados de saúde, sendo a média final total igual a 54%. Em 2000, estimativas indicavam que 2,7 milhões de exames de TC eram realizados em cada ano em indivíduos com idades abaixo dos 15 anos (METTLER, 2000; FRICKE, 2003). Na Alemanha, apenas uma criança (8) em cada 1000 habitantes realizou um exame de TC enquanto nos EUA esse número é dez vezes maior (GALANSKI, 2006). (8) Com idade inferior a 15 anos. 19

54 Tabela 4.3 Distribuição percentual média por nível de cuidados de saúde de indivíduos sujeitos a vários tipos de exames de TC classificados pela faixa etária e género, para o período (adaptado de: UNSCEAR, 2010). TC crânio TC abdóm en TC tórax TC coluna TC pélvis TC interve nção TC (outros) Média final f Nível de Distribuição pela idade (%) Distribuição pelo género (%) Cuidados de Saúde / ME 0-15 anos anos 40 anos Masculino Feminino I a II d III e IV e ME I b II d III e IV e ME I b II d III e IV e ME I c II e III e IV e ME I c II e III e IV e ME I d II III e IV I c II III IV I II III IV MT f ME = Média por tipo de Exame MT = Média Total a representado por 10 países b representado por 11 países c representado por 5 países d representado por 2 países e representado por 1 país f média final ponderada ao número de tipo de exames para os dados disponíveis Note-se que os valores de ME e MT são valores médios e que, em alguns casos, a soma total da sua contribuição pode não atingir ou exceder os 100%. 20

55 Entre 1997 e 2007 os exames de TC na população pediátrica representavam 7% de todos os estudos da valência, entre os países dos vários níveis de cuidados em saúde. Contudo os dados representam um intervalo compreendido entre os zero e os 15 anos de idade. Uma vez que os riscos decorrentes da exposição à radiação ionizante variam grandemente neste intervalo, é útil conhecer a representatividade de cada idade. Neste sentido Brenner et al identificaram o número de procedimentos por TC efectuados em quatro subgrupos etários abaixo dos 15 anos de idade (Figura 4.4). Verificaram o aumento da número de procedimentos por TC com o aumento da idade e, uma tendência crescente do número de exames ao longo do tempo em todos os subgrupos, com um aumento para quase o dobro num período de quatro anos (Figura 4.4). A mesma divisão etária é adoptada por outros autores na literatura (SHRIMPTON, 2000; GALANSKI, 2006) Figura 4.4 Aumento do número de exames de TC de abdómen e pélvis, efectuados numa unidade hospitalar pediátrica, em indivíduos abaixo dos 19 anos de idade, entre 1996 e Dentro de cada faixa etária definida pelos autores (inferior a 5 anos de idade, entre os 5 e os 8 anos de idade, entre os 9 e os 10 anos de idade, entre os 11 e os 14 anos de idade, entre os 15 e os 19 anos de idade) as colunas representam, da esquerda para a direita, o número de exames realizados em 1996, 1997, 1998 e 1999, conforme representado na figura (fonte: BRENNER, 2001) Os riscos decorrentes da exposição, contudo, podem variar com o tipo de exame (e doses características) e, consequentemente, com os órgãos irradiados. Galanski et al relataram um número de exames por equipamento variável entre 100 e 600, distribuídos de acordo com a Figura 4.5. A TC CRE apresentou-se como o exame mais realizado na população pediátrica (52%), seguido da TC torácica (17%) e dos estudos abdomino-pélvicos por TC (7%) (GALANSKI, 2006). 21

56 Figura 4.5 Distribuição das fracções relativas por faixa etária por tipo de exame de TC pediátrica (BRN = TC CRE; FB/SIN = TC dos ossos da face / seios perinasais; CHE = TC tórax; ABDPE = TC abdominal; LSP = TC da coluna lombar) (fonte: GALANSKI, 2006) Todavia o aumento do número de exames não é indicativo da melhor selecção da valência de imagem para diagnóstico, em especial na população pediátrica. A par do aumento do número de exames de TC no mundo, verifica-se que sai muitas vezes requisitados injustificadamente (DONNELLY, 2004; OIKARINEN, 2009) e/ou não se consideram outras valências de diagnóstico que permitam um diagnóstico assertivo, com uma menor ou sem dose de radiação. A consequência é um aumento da dose colectiva da população e aumento dos riscos da exposição à radiação ionizante devido à TC. 22

57 5. Radiação ionizante em diagnóstico 5.1. Exposição à radiação pela TC A TC representa a maior fonte de radiação em exposições médicas e sua utilização tem aumentado rapidamente a nível mundial (Tabela 4.2) e a nível nacional (Figura 2.2; Figura 4.1; Figura 4.2), podendo-se assumir que a contribuição relativa da TC na dose per capita dos exames médicos aumentará em conformidade no futuro. Embora o número de exames de TC represente uma percentagem relativamente baixa do total dos exames radiológicos, a sua contribuição para a dose total da população é considerável em todos os países desenvolvidos. Segundo as Nações Unidas, a dose efectiva (9) da população mundial tem aumentado anualmente nas duas últimas décadas devido ao crescente contributo das exposições médicas, tendo sido reportado um aumento de 33,3% entre as publicações de 1993 e 2000, e de 60% entre os dados das publicações de 2000 e de (Tabela 5.1). No intervalo de 15 anos ( ), este valor mais do que duplicou, atingindo 0,64 msv per caput a nível global (26,7% do total das exposições a radiação ionizante). Tabela 5.1 Evolução temporal da ponderação das fontes de radiação ionizante naturais, artificiais e médicas e da dose efectiva no mundo segundo as Nações Unidas Fontes naturais Dose efectiva (msv) Fontes artificiais Exposições médicas Outros Total (UNSCEAR, 1993) 2,4 0,3 0,1 2,8 (UNSCEAR, 2000) 2,4 0,4-2,8 (UNSCEAR, 2008) 2,4 0,64-3,04 Outras fontes reportaram que, das fontes de radiação artificias, pelo menos entre 32% - National Council on Radiation Protection & Measurements (NCRP) Report No. 160 (NCRP, 2006) e 58% Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiations (BEIR) (BEIR V, 1990) são devidas à utilização de radiação X na medicina de diagnóstico, tendo sido a TC responsável por 24% da dose efectiva colectiva (Figura 5.1). Dados mais alarmantes foram publicados em 2009 pelo National Council on Radiation Protection and Measurement. Segundo este relatório (NCRP, 2006) a dose efectiva das exposições médicas da população americana aumentou de 15% no início da década de Definida no capítulo Descritores de dose em radiologia, na página 34 23

58 para 48% em 2006, tendo o valor absoluto aumentado mais de sete vezes, atingindo os 3,0 msv per caput nesse ano (NCRP 160). Tal demonstra que a dose efectiva das exposições médicas quase que igualou a dose efectiva das fontes naturais de radiação ionizante. Este crescimento deveu-se essencialmente ao aumento da utilização da TC e da medicina nuclear, que sozinhas contribuem em 36% do total das exposições à radiação e em 75% das exposições médicas à radiação ionizante nos EUA (NCRP, 2006). Figura 5.1 Percentagem da dose efectiva colectiva de todas as categorias de exposição à radiação ionizante enquadrado na realidade em 2006 nos EUA (NRPB Report No. 160) Outros estudos também alertam para o elevado contributo da TC na dose efectiva, apesar do reduzido número de exames. Foi reportado (Noruega) que apesar da TC ser representativa de apenas 7% dos exames de radiodiagnóstico com radiação ionizante, representam 30% da dose efectiva colectiva (OLERUD, 1997) e que nos EUA é responsável por 67% da dose efectiva colectiva (METTLER, 2000). Na Inglaterra, no período , a dose efectiva colectiva relativa a exposições médicas aumentou de 20% para 40%, (KALRA, 2004), sendo a TC representativa de apenas 3,3% do total de exames de radiodiagnóstico (NRPB, 2002). A nível nacional, um estudo recente Dose Dataned 2 Portugal (TELES, 2012) lançado pela Comissão Europeia e resultante de um consórcio multidisciplinar, conclui que o valor da dose efectiva colectiva estimada para o ano 2010 foi duas vezes mais elevada do que o valor obtido num estudo realizado em 1992 (SERRO, 1992), o que se traduz num aumento significativo da dose efectiva colectiva na população portuguesa devido a procedimentos médicos. Segundo estudo mais recente, a dose efectiva anual média total estimada para a população portuguesa foi 24

59 de 0,96±0,68 msv/caput (TELES, 2012) para o conjunto de exames de radiologia de diagnóstico mais expressivo (Tabela 5.2). De acordo com a classificação proposta pela Comissão Europeia Radiation Protection Report No.154 (RP 154), este valor coloca Portugal na categoria de países de exposição média (TELES, 2012). Em Portugal, em 2010, apesar da TC contribuir apenas para 14,4% do número do exames do TOP 20, foi responsável por 71,8% do total da dose efectiva (msv/caput) e por 46,7% do total das doses efectivas típicas de exames de TC (msv) (Tabela 5.2). Na Europa, no mesmo ano (Dose Datamed 2 Europa), a TC foi responsável por 67,8% do total da dose efectiva (msv/caput) e por 47,0 % do total da dose efectiva típica (msv), tendo sido representativa de 16,5% dos exames do TOP 20 (Tabela 5.2). Os dados da Tabela 5.2 demonstram que em Portugal o contributo do número de exames de TC (14,4%) é comparável com a Europa, sendo muito inferior às estatísticas dos países de Cuidados de Saúde de Nível I das Nações Unidas (23,9%); e sugerem que o contributo (%) da dose efectiva típica da TC é comparável com os restantes estudos. Em Portugal, em 2010, apesar da TC CE ser o exame de TC mais representativo quanto ao número absoluto de exames (40,2 exames/1000 hab.), foi o que menos contribuiu para a dose efectiva típica (2,2% do total). O exame de TC que mais contribuiu para a dose efectiva típica foi a TC TAP (com 14,7% do total), seguido pela TC da coluna vertebral (10,0% do total), pela TC do abdómen (7,5% do total) e pela TC do tórax (5,3% do total). Para além da TC CE, os exames de TC mais realizados foram a TC da coluna vertebral (18,7 exames/1000 hab.), a TC do tórax (17,4 exames/1000 hab.) e a TC do abdómen (17,3 exames/1000 hab.). A análise dos rácios Tabela 5.2 sugere que as doses efectivas médias por procedimento dos exames de TC são superiores na TC CE, na TC TAP e na TC da coluna vertebral, quando comparados os dados de Portugal com os da Europa, no mesmo ano. Rácios mais optimistas foram obtidos para a TC do tórax, TC pélvica e TC abdominal. Nos exames de TC, no panorama europeu, verificou-se que apenas na TC da coluna vertebral se verificou um aumento da dose efectiva típica por procedimento. Considerando que aproximadamente 7% dos procedimentos em TC correspondem a exames pediátricos (Tabela 4.3), pode-se deduzir, de um modo grosseiro, que são realizados em Portugal cerca de 8 exames pediátricos de TC/1000 hab., e que são realizados na Europa quase 6 exames pediátricos de TC/1000 hab. A representatividade da TC na dose efectiva e os efeitos biológicos da radiação em diagnóstico alertam para uma correcta ponderação entre as vantagens e os riscos da valência e na necessidade de adoptção de estratégias de optimização da dose por procedimento, em especial na população pediátrica. 25

60 Tabela Dados dos exames de radiologia de diagnóstico mais expressivos na realidade portuguesa (TOP 20), organizados por ordem decrescente da frequência na realidade nacional: número de exames por 1000 habitante e respectivos parâmetros dosimétricos associados às doses efectivas (TELES, 2012) DDM 2 Portugal (dados de 2010) DDM 2 Europa (dados de 2010) * DDM 1 (publicado no RP 154) UNSCEAR (Health Care Level 1) Rácios Dose efectiva típica Exames TOP 20 Exames/ 1000 hab. Dose efectiva (msv/ca put) % Dose efectiva Dose efectiva típica (msv) % Dose efectiva típica Exames/ 1000 hab. Dose efectiva (msv/ca put) % Dose efectiva Dose efectiva típica (msv) % Dose efectiva típica Exames/ 1000 hab. Dose efectiva típica (msv) % Dose efectiva Exames/ 1000 hab. Dose efectiva média (msv) % Dose efectiva DDM2 Europa / DDM1 Europa (msv) DDM2 Portugal / DDM2 Europa (msv) 1 Radiografia do tórax 396,4 0,0357 3,7 0,09 0,1 193, ,11 0,1 176,7 0,10 0, ,1 0,1 1,1 0,9 2 Mamografia 63,2 0,0082 0,9 0,13 0,1 63, ,32 0,3 58,2 0,33 0,3 43 0,4 0,5 1,0 0,4 3 Coluna cervical 61,6 0,0043 0,4 0,07 0,1 26, ,19 0,2 26,1 0,27 0,2 32 0,2 0,3 0,7 0,4 4 Coluna lombar 54,2 0,0553 5,7 1,02 1,1 40, ,26 1,3 38,2 1,90 1,7 31 2,2 2,9 0,7 0,8 5 Abdómen 51,0 0,0378 3,9 0,74 0,8 22, ,89 0,9 21,4 1,50 1,3 45 0,8 1,1 0,6 0,8 6 Bacia/Anca 49,7 0,0383 4,0 0,77 0,8 48, ,72 0,8 59,3 0,90 0,8 40 1,1 1,5 0,8 1,1 7 TC crânio 40,2 0,0821 8,5 2,04 2,2 26, ,86 2,0 26,3 2,00 1,8 40 2,4 3,2 0,9 1,1 8 Coluna dorsal 26,0 0,0143 1,5 0,55 0,6 17, ,64 0,7 15,0 1,00 0,9 16 0,8 1,1 0,6 0,9 9 TC coluna 18,7 0, ,1 9,29 10,0 8, ,72 7,1 10,5 5,30 4, ,6 1,3 1,4 10 TC tórax 17,4 0,0856 8,9 4,93 5,3 12, ,29 6,6 8,9 8,00 7,1 24 7,8 10,3 0,8 0,8 11 TC abdómen 17,3 0, ,4 6,94 7,5 18, ,05 11,7 14,4 12,00 10, ,4 16,4 0,9 0,6 12 TC toraco-abdóminopélvico 13,2 0, ,7 13,58 14,7 10, ,47 11,1 1,8 14,00 12, ,7 1,3 13 TC pélvica 11,2 0,0479 5,0 4,28 4,6 4, ,95 6,3 3,5 8,70 7,8 19 9,4 12,4 0,7 0,7 14 Transito esófago-gastroduodenal 3,0 0,0237 2,5 7,84 8,5 3, ,94 6,3 3,6 7,70 6, ,8 1,3 15 Angiografia cardíaca 3,0 0,0204 2,1 6,80 7,3 4, ,56 8,0 5,4 9,10 8,1 1,5 11,2 14,8 0,8 0,9 16 Clister opaco 1,3 0,016 1,7 12,70 13,7 2, ,41 8,9 4,7 8,60 7,7 9,3 7,4 9,8 1,0 1,5 17 TC pescoço 1,2 0,0025 0,3 2,13 2,3 4, ,16 2,3 2,9 2,50 2, ,9 1,0 18 Angioplastia coronária 1,2 0,0168 1,7 14,50 15,7 2, ,67 15,5 1,2 14,00 12,5 0,9 11,9 15,7 1,0 1,0 19 Trânsito do intestino delgado 0, , ,65 7,0 1,1 10,00 8, ,7-20 Urografia intravenosa 0,1 0,0003 0,0 4,16 4,5 2, ,83 3,0 7,0 4,00 3,6 8,5 2,6 3,4 0,7 1,5 Total 830,3 0, ,0 92,56 100,0 513,7 1,18-94,70 100,0 486,2 111,90 100,0 519,2 75,7 100,0 Total TC 119,2 0, ,8 43,19 46,7 84,8 0,80-44,51 47,0 68,3 52,50 46, ,9 Total TC (%) 14,4 71,8-46,7-16,5 67,8-47,0-14,0 46,9-23,9 48,9 - * todos os valores são com base nos coeficientes do ICRP 60 26

61 5.2. Efeitos ionizantes da radiação de baixa energia (diagnóstico) Apesar do valor da TC em diagnóstico e intervenção ser inquestionável, a valência tem associados riscos decorrentes da exposição à radiação ionizante que podem ser classificados como determinísticos ou estocásticos (ICRP, 2007; SUNTHARALINGAM, 2002) e dependem do tipo e dose de radiação. Os danos determinísticos ocorrem em grupos de células e manifestam-se na morte/mau funcionamento celular. Considera-se que não se observar efeitos determinísticos abaixo de 100 msv de dose local, de forma aguda ou no intervalo de um ano (ICRP, 2007). Apesar de raramente ocorrem em exames de diagnóstico que respeitem as boas práticas (como nos exames de TC), podem ocorrer em procedimentos de intervenção devido essencialmente aos elevados tempos de exposição. Acima de um limiar de dose (threshold), a severidade dos efeitos determinísticos aumenta com o aumento da dose, segundo o modelo de dependência doseresposta em curva sigmóide com threshold ilustrado na Figura 5.2 a). a) b) c) Figura 5.2 Modelos de curvas de dose-resposta traçadas com base no efeito biológico observado face à dose fornecida: modelo de curva sigmóide com limiar de dose para início da resposta (a), Modelo linear de dosereposta (b) e Modelo quadrático linear de dose-resposta (c). Em b) e c) área abaixo da linha a tracejado representa a incidência natural do efeito (aplicável aos efeitos estocásticos). (fonte: DOWD, 1999) Aos exames de diagnóstico por TC associa-se a probabilidade de indução de danos estocásticos. Nestes efeitos não existe um limiar de dose e a probabilidade de ocorrência do dano aumenta com o aumento da dose de radiação na população. São representados por curvas de dependência de dose-resposta, como no modelo linear (Figura 5.2 b)) ou no modelo quadrático linear (Figura 5.2 c)). Consideram-se como efeitos estocásticos o cancro radioinduzido (tumor sólido ou leucemia) e alterações genéticas que se manifestam como doenças hereditárias. Enquanto no relatório BEIR VII é defendido o modelo linear de dose-reposta para radiação de baixo LET - (como é o caso da radiação X em TC), o ICRP (International Commission on Radiological Protection) considera que, de um modo geral, para o mesmo tipo de radiação o modelo linear quadrático é mais acertado (que tende para a linearidade com o aumento do LET). O coeficiente de Low Energy Tranfer (LET) caracteriza o tipo de radiação e representa a 27

62 densidade de eventos ionizantes que ocorrem em curtos períodos de tempo, e por isso a dose depositada num meio. Os efeitos biológicos de radiação de elevado LET são geralmente muito maiores do que os de baixo LET, para a mesma energia. A dose associada ao risco de desenvolvimento de efeitos é comummente indicada como dose efectiva, expressa em Sieverts (Sv). O relatório BEIR VII define como baixas doses as compreendidas no intervalo entre zero e 100 msv de radiação de baixo LET, gama correspondente às praticadas em radiologia. De entre outros factores, a dose efectiva depende da energia do feixe de radiação X, que em diagnóstico por TC possui uma janela de energias compreendida entre 40 KeV e 150 KeV. Como as doses efectivas observadas nos exames de TC são tipicamente superiores às observadas noutras valências radiológicas (Figura 5.2), a probabilidade de ocorrência de danos decorrentes de exames de diagnóstico é muito superior na TC, sendo os efeitos mais evidentes na população pediátrica em especial devido à superior radiossensibilidade dos seus tecidos biológicos Radiossensibilidade e riscos da radiação ionizante em TC O conceito de radiossensibilidade traduz a susceptibilidade de ocorrência de alterações físicas, químicas e biológicas nas células e tecidos biológicos, quando expostos à radiação ionizante, como a radiação X utilizada na TC. É característica do tipo de tecido e está directamente relacionada com a taxa de proliferação celular (mitose) (DOWD, 1999). Neste sentido a ICRP vem definindo factores de ponderação (Tabela 5.3), característicos do tipo de tecido, que reflectem o detrimento relativo da exposição à radiação ionizante de órgãos e tecidos em relação à totalidade representativa do corpo humano. Foram desenvolvidos para a avaliação da dose efectiva de trabalhadores expostos e do público em geral, incluindo crianças (ICRP, 2007), todavia são utilizados na literatura para cálculo da dose efectiva (10). O factor de ponderação do órgão ou tecido T (wt), representa a contribuição do órgão ou tecido para o detrimento total resultante de uma irradiação uniforme de todo o corpo. O seu valor é independente do tipo e energia da radiação incidente no corpo, sendo considerados na avaliação dos efeitos estocásticos. Estes factores, por si só, não são representativos da radiossensibilidade dos tecidos. Para tal outros factores têm de ser considerados, como o género e a idade. (10) Como por exemplo na aplicação ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator, versão 1.0 de 28/08/2009, disponível online em 28

63 Tabela 5.3 Factores de ponderação dos tecidos aconselhados pela IRCP nas publicações de 1997, 1991 e 2007 e desenvolvidos a partir de uma população de ambos os géneros e de uma ampla gama de idades. O valor w t para as gónadas considera a média dos testículos ( ) e ovários ( ). Os tecidos restantes englobam glândulas suprarenais, tecido extratorácico, vesícula biliar, coração, rins, gânglios linfáticos, músculo, mucosa oral, pâncreas, intestino delgado, baço, timo e próstata ( ) ou útero e colo do útero ( ) (adaptado de: ICRP, 2007) Factores de ponderação (w t ) Tecido Publicação 26 (1977) Publicação 60 (1991) Publicação 103 (2007) Bexiga - 0,05 0,04 Cérebro - - 0,01 Cólon - 0,12 0,12 Esófago - 0,05 0,04 Estômago - 0,12 0,12 Fígado - 0,05 0,04 Glândulas salivares - - 0,01 Gónadas 0,25 0,20 0,08 Mama 0,15 0,05 0,12 Medula óssea 0,12 0,12 0,12 Osso ,01 0,01 Pele - 0,01 0,01 Pulmão 0,12 0,12 0,12 Tiróide 0,03 0,05 0,04 Restantes 0,30 0,05 0,12 TOTAL De um modo geral, relativamente às diferenças entre géneros, considera-se a radioindução de cancro sólido ou leucemia ligeiramente menos evidente no género masculino, considerando-se o género feminino mais radiossensível (BRENNER, 2000; RAISSAKI, 2004) (Figura 5.3). Figura 5.3 Dependência dos riscos da exposição por unidade de dose em relação à idade aquando da exposição, no género feminino (a) e masculino (b), devido a mortalidade por cancro radioinduzido de exposições únicas em TC, de acordo com o modelo BEIR V (fonte: BRENNER, 2000) 29

64 Em 2000, Brenner et al estimaram os riscos de radioindução de cancro fatal nos dois tipos de procedimentos mais comuns em TC e os resultados sugerem diferenças entre os géneros (Figura 5.4). De um modo geral, os autores concluíram que o risco total em exames do abdómen é duas vezes maior no género feminino devido aos superiores riscos estimados no sistema digestivo (Figura 5.4 c) e d)). A influência do género é menos evidente na TC CRE, sendo o risco total aproximadamente 1/5 superior no género masculino (Figura 5.4 a) e b)). De frisar é o facto do risco estimado na TC do abdómen diminuir mais lentamente do que na TC CRE, entre os 0 e os 35 anos, atribuível à maior constância do risco por unidade de dose nos órgãos do aparelho digestivo (BRENNER, 2000). Figura 5.4 Dependência da esperança de vida atribuída ao cancro radioinduzido, resultante de exposições únicas em TC, em função da idade aquando da exposição, em exames típicos de TC CRE (a, b) e TC abdominal (c, d), para o género feminino (a, c) e para o género masculino (b, d). (fonte: BRENNER, 2000) Verificou-se existir uma tendência geral de aumento dos riscos com a diminuição da idade (Figura 5.3 e Figura 5.4), atribuível ao aumento da radiossensibilidade com a diminuição da idade. Consideram-se as crianças mais radiossensíveis do que um adulto de meia-idade num factor de 10 (RAISSAKI, 2004; PIERCE, 1996). Para além desta tendência, os autores constataram a existência de doses absorvidas em cada órgão superiores na população pediátrica (Figura 5.5). Para idênticos valores de parâmetros técnicos, para cada tipo de exame, registaram-se doses estimadas nos órgãos até 5 vezes superiores na TC CRE e mais de 2 vezes superior na TC do abdómen, comparando os zero e os 25 anos de idade aquando da exposição 30

65 (Figura 5.5). Curiosamente, comparando os dois estudos (Figura 5.5), com um intervalo cronológico de 7 anos, verifica-se uma significativa diminuição das doses estimadas nos órgãos (ex. aproximadamente ¼ na dose no estômago na TC do abdómen e mais de ⅓ na dose no cérebro na TC CRE). a) b) c) d) Figura 5.5 Dependência da dose absorvida estimada em diversos órgãos, em TC CRE (a, c) e TC abdominal (b, d), em relação à idade aquando da realização do exame de TC, em dois estudos semelhante decorridos em 2000 (a,b) e 2007 (c, d). Note-se a diferença nas escalas no eixo das ordenadas. (fontes: BRENNER, 2000; BRENNER, 2007) As diferenças nas doses estimadas com a idade devem-se essencialmente a variações anatómicas, como a forma e dimensões dos órgãos, o desenvolvimento do esqueleto ósseo, variações na distribuição e volume da medula óssea durante o crescimento e, as dimensões do corpo (como o diâmetro transversal do corpo da criança que lhe oferece menor protecção dos órgãos face à exposição (BRENNER, 2007)). Outros factores adicionais, como elevada oxigenação celular e a superior quantidade total de água nas crianças (e consequente maior probabilidade de produção de radicais livres aquando da exposição) (SUNTHARALINGAM, 2002) podem contribuir para as diferenças de radiossensibilidade entre crianças e adultos; e deverão ser considerados na aquisição de imagens de radiodiagnóstico. O adequado ajuste dos parâmetros técnicos e das práticas é fulcral na minimização e/ou optimização da dose em 31

66 exames de TC, em especial em crianças (EUR 16262), embora frequentemente tal não aconteça ((LINTON, 2003; PATERSON, 2001) O ICRP (publicação 60) e o comité BEIR V da National Academy of Sciences estimaram a redução do tempo de vida atribuível à mortalidade por cancro radioinduzido, por unidade de dose, em função da idade, e para uma exposição única e propõem dois modelos de dependência do risco de cancro radioinduzido resultante das exposições em diagnóstico (Figura 5.6). Figura 5.6 Dependência da mortalidade por cancro radioinduzido por unidade de dose em função da idade em que ocorreu a exposição, estimada pelo ICRP (linha a tracejado) e pelo BEIR V (linha contínua). (fonte: *OIKARINEM, 2009) Concluiu-se existir um aumento do risco com a diminuição da idade aquando da exposição, atribuível à superior actividade mitótica e maior esperança de vida nos indivíduos cuja exposição ocorreu mais cedo (RAISSAKI, 2004). De notar é o facto de estas conclusões serem especialmente notórias até aproximadamente os 35 anos de idade (OIKARINEN, 2009). A mortalidade por cancro radioinduzido, contudo, não traduz a incidência do cancro radioinduzido (Figura 5.7). As taxas de incidência são aproximadamente duas vezes superiores às taxas de mortalidade e a diferença tende a diminuir com o aumento da idade em que ocorreu a exposição. À semelhança da taxa de mortalidade, a taxa de incidência é cerca de duas vezes superior no género feminino. De notar é o facto do tempo de manifestação do dano radioinduzido que pode constituir um factor de enviesamento dos dados, pois o tempo de vida esperado da população pediátrica aumenta a probabilidade de manifestação de eventuais danos radioinduzidos; e quanto maior a idade a aquando da exposição menor será a probabilidade de manifestação desses sinais e/ou sintomas. 32

67 Figura 5.7 Variação da taxa de incidência de cancro radioinduzido e taxa de mortalidade por cancro radioinduzido com a idade, na população masculina e feminina. As curvas do gráfico ilustram o excesso de incidência e mortalidade por 1000 pacientes para uma exposição de 10 msv, acima da unidade nas ordenadas, e a diminuição, abaixo dessa linha (fonte: SODICKSON, 2009). Assim, segundo o modelo da Figura 5.7, apesar de mais radiossensíveis até aos 35 anos de idade (Figura 5.6), a utilização da TC pode, quando devidamente justificada e optimizada, constituir uma mais-valia no diagnóstico uma vez que se verificaram valores de incidência de cancro radioinduzido inferiores ao esperado, a partir de 20 e 30 anos de idade, para o género masculino e feminino respectivamente. 33

68 6. Dose em TC 6.1. Descritores de dose em radiologia Os índices descritores de dose são utilizados para a comparação e compreensão dos efeitos da radiação. Em dosimetria e protecção radiológica existem conceitos transversais, como exposição, dose absorvida, dose equivalente e dose efectiva. Estes conceitos são definidos pelo ICRP (ICRP, 2007) e abordados adiante. Especificamente para a TC, outros conceitos dosimétricos são adoptados devido às características particulares de irradiação. A dose absorvida é definida como o coeficiente entre o valor médio da quantidade de energia depositada e a massa do meio e, é expressa em joule por quilograma (J.kg -1 ), unidade SI, ou em gray (Gy). Representa um valor médio de flutuações de energia do feixe de radiação (característico de um feixe de raios X) num qualquer ponto do meio. A dose equivalente, por sua vez, resulta do somatório do produto da dose absorvida (média) por um determinado órgão ou tecido com um factor de ponderação característico do tipo de radiação. Estes factores têm em conta a avaliação da eficácia biológica relativa de diferentes radiações com respeito aos efeitos estocásticos. Em feixes de fotões X a dose equivalente iguala a dose absorvida porque o factor de ponderação é igual 1. A unidade SI é o joule por quilograma (J.kg -1 ) muitas vezes referenciada em sievert (Sv). Do somatório das doses equivalentes, ponderadas em todos os órgãos ou tecidos do corpo humano provém a dose efectiva ou eficaz. Os factores de ponderação aplicados a cada tecido (Tabela 5.3) representam diferentes índices de radiossensibilidade de vários órgãos ou tecidos e reflectem o detrimento relativo da exposição dos vários órgãos e tecidos do corpo humano. O ICRP recomenda que as doses efectivas estejam directamente relacionadas com os riscos estocásticos da radiação ionizante de modo a que possam ser utilizados em comparações entre várias valências radiológicas (ICRP, 1991) de diagnóstico e intervenção. Como a aquisição da imagem em TC é consequência de múltiplas aquisições planares ao longo de um eixo longitudinal, as grandezas utilizadas em dosimetria em TC recorrem a um sistema métrico apropriado. Estes índices descritores de dose serão abordados adiante, enquadrados nas características de distribuição de dose específicas da TC. 34

69 6.2. Distribuição de dose em TC As imagens obtidas em TC resultam da aquisição de dados ao longo de um eixo longitudinal, independentemente da tecnologia de aquisição, reconstruídas e/ou reformatadas em diversos planos Variações em planos axiais de aquisição A cada projecção está associado um gradiente de dose do objecto/corpo a adquirir imagem, que depende dos coeficientes de atenuação desse objecto/corpo. Para idênticos feixes de radiação, o gradiente de dose tenderá a diminuir com o aumento do coeficiente de atenuação e com a profundidade no objecto/corpo (Figura 6.1 a). Numa análise individual de cada projecção, os gradientes de dose de TC são em tudo idênticos aos gradientes de dose verificados na radiologia convencional. Mas como aquisição de imagem em TC depende da aquisição de dados em várias projecções, na análise dosimétrica em TC é imperativo contemplar a influência de todas elas. a) b) Figura 6.1 Gradiente de dose resultante da projecção do feixe de raios X em projecções planares (como em radiologia convencional e mamografia) (a) e de múltiplas projecções de uma exposição de 360º graus de uma TC, num mesmo plano transversal (b). A linha mais espessa representa a dose de entrada na pele (a) (b) que é muito superior à dose de saída em (a) e à dose no centro em (b) formando um gradiente linear em (a) e radial simétrico em (b). (fonte: MCNITT-GRAY, 2002) Da análise da Figura 6.1 b) verifica-se que numa exposição tomográfica de 360º, característica das gerações mais recentes da TC. Para uma estrutura constituída por um material/tecido de homogéneo coeficiente de absorção, existe um gradiente de dose radial simétrico dentro da estrutura. Variações no tamanho (e constituição) do objecto e no espectro de radiação podem alterar a magnitude do gradiente de dose, isto é, a diferença dos parâmetros de dose entre o centro e a periferia. 35

70 CTDIw (mgy) De acordo com McNitt-Gray et al, para um idêntico espectro de radiação verificam-se diferenças no gradiente de dose com a variação no tamanho de fantomas do mesmo material. Por exemplo, num fantoma de 32 cm de diâmetro (fantoma de corpo), os valores de dose absorvida obtidos do centro variam cerca de 50% em relação à periferia (Figura 6.2 a). Contudo, num fantoma de 16 cm de diâmetro (fantoma de cabeça), mantendo estanques as variáveis material/tecido e espectro de radiação, não existe significativa variação no gradiente de dose no objecto/corpo (Figura 6.2 b). a) b) Figura 6.2 Distribuição típica da dose absorvida num fantoma de 32 cm de diâmetro (a) e num fantoma de 16 cm de diâmetro (b) obtida a partir de um equipamento de tecnologia de aquisição SSCT. Utilizaram-se como parâmetros técnicos de aquisição 120 kv p, 280 mas (280 ma) e 10 mm de colimação. (fonte: MCNITT-GRAY, 2002) A alteração do espectro de radiação, isto é, a variação dos constituintes do ânodo e/ou do valor de tensão (BUSHBERG, 2002), também produz alterações no perfil de dose em TC. O material constituinte do ânodo determina a forma do espectro de radiação. O valor de tensão na ampola (kv p ) define o valor máximo de energia dos fotões X no espectro de radiação que é tanto maior quanto maior o valor de tensão. Os parâmetros dosimétricos crescem exponencialmente com o aumento do valor da tensão (Figura 6.3). A combinação de filtros à saída da ampola pode modificar o espectro de radiação característico do material do ânodo e deverá também ser considerado aquando de avaliações comparativas entre equipamentos de TC Fantoma de Corpo Fantoma de Cabeça kvp Figura 6.3 Variações no índice dosimétrico CTDI w em fantomas de cabeça e corpo, em função do valor de kv p, obtidos num equipamento de tecnologia de aquisição SSCT. Os dados foram obtidos com 300 ma e colimação nominal de 10mm (adaptado de: McNitt-Gray, 2002). 36

71 CTDIw (mgy) O gradiente de dose também é afectado pela fluência da radiação, traduzida pelo parâmetro técnico miliamperagem. O valor de índice de dose apresenta uma dependência linear do produto mas (Figura 6.4) (BUSHBERG, 2002) Fantoma de Corpo Fantoma de Cabeça mas Figura 6.4 Variações no índice dosimétrico CTDI w em fantomas de cabeça e corpo, em função do parâmetro técnico mas, obtidos num equipamento de tecnologia de aquisição SSCT. Os dados foram obtidos com 120 kvp e colimação nominal de 10 mm (adaptado de: MCNITT-GRAY, 2002) Variações ao longo de Z Para além das variações em planos transversais de aquisição, verificam-se variações ao longo do eixo longitudinal (nas várias posições da mesa da TC) que podem ser caracterizadas pela distribuição da dose no eixo Z, designada por perfil de radiação (Figura 6.5). Figura 6.5 Perfil de radiação de dose única (posição estacionária da mesa) produzido por dois tipos de detectores de radiação, medido (a) no ar no isocentro da gantry de TC e (b) no centro de um fantoma de cabeça de TC. (fonte: BAUHS, 2008) O perfil de radiação da dose estende-se ao longo do eixo longitudinal da mesa, para além da largura nominal da colimação do feixe. Este facto é pouco evidente no caso da exposição no ar (Figura 6.5 a). Porém, no caso da irradiação de um objecto/corpo torna-se mais evidente devido 37

72 à maior significância do efeito de penumbra (que consiste na irradiação fora dos limites do campo, devido à passagem dos raios X não perpendiculares ao plano de incidência do feixe primário, uma vez que o feixe de radiação não é perfeitamente colimado) e da dispersão da radiação na massa desse objecto/ corpo (Figura 6.5 b). Estas regiões, designadas como caudas de distribuição de dose e em TC, exercem um papel significativo da dose total acumulada num conjunto de aquisições ao longo do eixo Z. Quanto menor o espaço entre secções adjacentes e maior a largura do perfil de radiação, maior é a contribuição para a dose total acumulada. No entanto, uma vez que a radiação dispersa é quase independente da espessura do corte, quanto menor a colimação nominal mais relevante é a contribuição da radiação dispersa. a) b) Figura (a) Perfil de dose de radiação característico, ao longo de um eixo longitudinal, produzido pela irradiação de uma secção ou corte tomográfico em TC de espessura nominal NT. (b) Perfis de dose de radiação individuais de nove secções ou cortes tomográficos e o resultado do soma dos nove perfil de dose, ao longo de um eixo longitudinal. (fonte: Bauhs, 2008) Estas variações no sentido longitudinal apenas se aplicam em aquisições sequenciais (Figura 6.6 a). Em aquisições volumétricas (TC helicoidal), por se tratar de aquisições espirais contínuas, o perfil de dose ao longo do eixo Z tenderá a ser suavizado (Figura 6.6 b). De salientar, ainda, é o facto de estas considerações serem aplicadas a fantomas e que a sua transposição para considerações no corpo humano reflectem uma estimativa de modelos standard. 38

73 6.3. Descritores de dose em TC Os riscos induzidos pela radiação estão correlacionados com a dose média absorvida pelos órgãos. Uma vez que a dose nos órgãos não pode ser medida directamente, foram propostos descritores de dose específicos que procuram avaliar o impacto das práticas em TC: Computed Tomography Dose Index (CTDI) e Dose-Length Product (DLP). O conceito de dose efectiva também pode ser utilizado com a vantagem de possibilitar a comparação das doses de radiação da TC com as de outras valências, pois é transversal em dosimetria de radiodiagnóstico Computed Tomography Dose Index (CTDI) A principal quantidade dosimétrica utilizada em TC é o CTDI (mgy). Este índex é definido pelo integral do perfil de dose (D(z)), ao longo de uma linha paralela ao eixo de rotação (z) da gantry, para uma secção de corte única, dividido pela espessura nominal da secção de corte (T), (Figura 6.7) sendo definido pela equação 1: (Equação 1) Figura 6.7 Ilustração do conceito de CTDI: CTDI representa o equivalente do valor de dose dentro de uma secção de corte irradiada que resultaria se o perfil de dose de radiação absorvido fosse inteiramente concentrado num perfil de dose rectangular de espessura igual à espessura nominal de corte (fonte: TACK, 2007). Várias métricas de dose associadas ao CTDI foram desenvolvidas. Na prática, a avaliação do CTDI pode ser feita utilizando uma câmara de ionização em forma de lápis com um comprimento activo de 100 mm, de modo a fornecer o parâmetro CTDI 100, expresso em termos de dose absorvida no ar (mgy). Tais medições podem ser obtidas em qualquer ponto, desde que em paralelo com o eixo de rotação da gantry (CTDI 100, air ), no centro do eixo de rotação da gantry (CTDI 100, c ) ou 10 mm abaixo da superfície (CTDI 100, p ) de fantomas dosimétricos de TC padrão. 39

74 Caso se recorram a dosímetros termoluminescentes, como sugerido pela FDA, obtém-se o CTDI FDA. Para além do tipo de detector de radiação utilizado, a diferença reside no facto de no CTDI 100 se considerar uma câmara de ionização de 100mm e de no CTDI FDA se considerar um dosímetro termoluminescente de 14 cm de comprimento. O índice n ( n CTDI) é utilizado para indicar a normalização do valor de CTDI para o parâmetro técnico mas; o valor de n iguala o valor do produto da corrente (ma) pelo tempo de rotação (s). A medição do n CTDI (mgy(mas) -1 ) num fantoma dosimétrico de TC padrão, de cabeça ou de corpo, pode ser usada para indicar a dose média ao longo de uma única secção de corte, para cada espessura nominal de secção de corte. Assumindo, por defeito, que a dose diminui linear e radialmente da superfície para o centro do fantoma, a dose média normalizada da secção de corte aproxima-se do valor do CTDI w : Equação 2 Onde C representa o produto da corrente pelo tempo de rotação, CTDI 100,c representa a medição central e CTDI 100,p representa a média de medições em quatro localizações periféricas nos limites transversais do fantoma (Figura 6.8), sendo CTDI w (mgy): Equação 3 Onde n CTDI w é o valor de CTDI normalizado e ponderado no fantoma de cabeça ou corpo, para os parâmetros espessura nominal de secção de corte e potencial aplicado no exame de TC e C o parâmetro mas. a) b) Figura 6.8 (a) Modelos padrão de fantomas dosimétricos de TC de 16 cm de diâmetro (fantoma representativo da cabeça) e de 32 cm de diâmetro (fantoma representativo de corpo). (b) Disposição das localizações periféricas nos limites transversais dos fantomas dosimétricos de TC utilizada no cálculo de CTDI w (fonte: TACK, 2007) 40

75 Deste modo, estima-se a dose média ao longo de uma secção de corte axial de espessura nominal conhecida. O CTDI w pode ser utilizado em SSCT ou em MDCT sendo representativo de um corte único ou da colimação total (vários cortes considerados como um todo), em aquisições sequenciais, ou de uma rotação completa em aquisições helicoidais. Outro descritor utilizado em dosimetria em TC é o CTDI vol. O CTDI vol (mgy) considera determinados parâmetros consoante o protocolo de aquisição, o pitch em aquisições helicoidais ou o incremento da mesa entre cortes em aquisições sequenciais, e é dado pela equação 4. Deste modo o CTDI vol normaliza o valor de CTDI w para um determinado valor de pitch ou espaçamento entre cortes. Equação 4 Onde N e T representam a largura total da colimação do feixe de raios X e I representa o avanço da mesa por rotação da ampola para aquisições helicoidais ou o espaço entre cortes em aquisições sequenciais. Em aquisições helicoidais, considera-se a seguinte equação: Equação 5 Onde o pitch é definido como a distância percorrida pela mesa por cada rotação de 360 ou pela largura total de colimação do feixe de raios X. Da Equação 4 e da Equação 5 obtém-se a fórmula de cálculo do CTDI vol (mgy) a partir do CTDI w (mgy), conforme apresentado na fórmula seguinte: Equação Dose-Length Product (DLP) A monitorização do valor de CTDI w ou de CTDI vol em fantomas padrão de TC de cabeça ou corpo, constitui uma ferramenta de controlo da selecção de configurações de mas. Contudo, para estimar a dose de um exame completo a CE recomenda a utilização do DLP (mgy.cm) como índice descritor de dose (CE, 1999), definido por: Equação 7 Onde i representa uma série de aquisição do total de séries que constitui um exame de TC, e N é o número de secções de corte, cada uma de espessura T (cm) para uma exposição de C mas, em cada sequência. Qualquer variação no parâmetro técnico tensão aplicada durante o exame exigirá alterações correspondentes no índice n CTDI w utilizado. 41

76 Do mesmo modo, em aquisições helicoidais, o índice DLP (mgy.cm) considera uma espessura nominal de secção de corte irradiada T (cm) para uma corrente aplicada A (ma) durante t segundos: Equação 8 O DLP pode, também, ser calculado a partir do CTDI vol através da seguinte equação: Equação 9 Onde o comprimento de aquisição representa a extensão (cm) das estruturas anatómicas/objecto irradiados durante o exame de TC. A monitorização do DLP constitui uma ferramenta de controlo do volume irradiado e da exposição global para um exame completo em TC. Enquanto o CTDI w é a aproximação da dose média ao longo de uma única secção de corte num fantoma de TC de cabeça ou corpo, expresso em termos de dose absorvida no ar (mgy), o DLP caracteriza a exposição num exame completo, em relação à integração linear da dose num fantoma de TC de cabeça ou corpo, em termos de dose absorvida no ar (cm mgy). A comparação dos valores do CTDI ou do DLP para um tipo específico de exame fornece uma indicação útil de desempenho relativo. No entanto, dados de exames de diferentes regiões do corpo não podem ser comparadas directamente, de modo a avaliar o risco relativo do paciente sujeito a um determinado tipo de exame de TC (EUR 16262). Pare além da possibilidade de comparação dos valores de DLP em exames de TC, a comparação com outras valências radiológicas não é possível sem o recurso a uma grandeza comum, a dose efectiva (msv), que em TC pode ser calculada a partir do DLP (EUR 16262). A dose efectiva (E) (msv) pode ser calculada a partir dos valores de DLP, para cada tipo de exame de TC específico, segundo a Equação 10 e utilizando coeficientes normalizados para o tipo de exame, em indivíduos adultos (Tabela 6.1). Equação 10 Onde E representa a dose efectiva (msv) e E DLP o coeficiente de conversão de DLP em dose efectiva em adultos, de acordo com a região anatómica irradiada durante o exem de TC (Tabela 6.1). 42

77 Tabela 6.1 Coeficientes de conversão de DLP em dose efectiva em adultos de acordo com a região anatómica irradiada durante o exame de TC (fonte: EUR 16262) Região do Corpo E DLP (msv mgy -1 cm -1 ) Cabeça 0,0023 Pescoço 0,0054 Tórax 0,017 Abdómen 0,015 Pélvis 0,019 Face às características especificas da população pediátrica ( 11 ), na literatura são propostos diferentes métodos específicos de conversão de DLP em dose efectiva, adaptada aos riscos dessa população. Por exemplo, Shrimpton et al sugerem que o factor E DLP deve resultar do cruzamento entre a idade e a área anatómica irradiada; neste caso, os valores de E DLP da Tabela 6.2 prevaleciam sobre os da Tabela 6.1. Outros autores segurem um parâmetro adicional na conversão cujo produto ajusta o cálculo da dose efectiva no adulto à condição pediátrica e à área anatómica irradiada (Tabela 6.3). Tabela 6.2 Coeficientes de conversão de DLP em dose efectiva em pediatria, de acordo com a região anatómica, normalizados à idade dos casos pediátricos até aos 10 anos (fonte: SHRIMPTON, 2006) Região do Corpo E DLP pediátrico (msv mgy -1 cm -1 ) 0 anos 1 ano 5 anos 10 anos 15 anos Adulto Cabeça 0,011 0,0067 0,0040 0, Pescoço 0,017 0,012 0,011 0, Cabeça e Pescoço 0,013 0,0085 0,0057 0, Tórax 0,039 0,026 0,018 0, Abdómen e Pélvis 0,049 0,030 0,020 0, Tórax, Abdómen e Pélvis 0,044 0,028 0,019 0, Tabela 6.3 Factor de conversão de dose efectiva no adulto em dose efectiva em pediatria (FC A P), normalizada à idade, de acordo com a região anatómica e idade dos casos pediátricos até aos 15 anos (fonte: NRPB-SR25) Região do Corpo Factor de conversão (FC A P) 0 anos 1 ano 5 anos 10 anos 15 anos Adulto Cabeça ,0 Pescoço ,0 Cabeça e Pescoço , ,1 1,0 Tórax ,0 Abdómen e Pélvis ,0 Tórax, Abdómen e Pélvis ,0 (11) Consultar 5.3 Radiossensibilidade e riscos da radiação ionizante em TC (pp28) 43

78 Influência de factores de conversão Em CT existem poucas referências científicas e contêm dados limitados sobre estes factores de conversão. Para além disso, muitos dos factores que poderiam afectar a relação dose efectiva - DLP não são investigados (HUDA, 2008). Factores como os de conversão E DLP, os de ponderação dos tecidos e os de ajuste das doses efectivas de adultos para doses efectivas em pediatria, constituem alguns exemplos dos parâmetros que poderão vir a ser analisados. Diferentes factores de conversão E DLP foram desenvolvidos e são utilizados por simuladores de Monte Carlo. Destacam-se os seguintes simuladores sugeridos na literatura: ImPACT CT Patient Dosimetry (HUDA, 2008). ImpactDose (KALENDER, 1999), CT Dose, Version e CT-Expo (STAMM, 2002; BRIX, 2004). Apenas este último inclui fantomas de bebé e criança. Huda et al calcularam a dose efectiva e o DLP a partir de uma folha de dados do simulador de dosimétrico ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator, version 0.99x, onde são utilizados factores de conversão propostos pelo NRPB (NRPB Report R249; NRPB Report SR250). Para o mesmo tipo de exame de TC, e nas mesmas condições técnicas, compararam o rácio dose efectiva/dlp com dois outros simuladores (Tabela 6.4). À excepção da TC do pescoço verificaram-se diferenças na ordem dos 5% (HUDA, 2008). Tabela 6.4 Rácio dose efectiva / DLP calculados em exames de TC, para os mesmos modelos de equipamentos de TC, em três sofwares de dosimetria em TC (fonte: HUDA, 2008) Região do Corpo (msv mgy -1 cm -1 ) Cabeça Pescoço Tórax Abdómen Pélvis ImPACT 2,2 5, CT-Expo 2,3 5, ImpactDose 2,0 11, Os autores constataram ainda uma independência dos factores de conversão utilizados com a tensão pico aplicada e em fantomas de cabeça (Figura 6.9), mas variações com o aumento da tensão pico em fantomas de corpo (Figura 6.10). Em exames de corpo, o aumento da tensão pico de 80 para 140 kv resultou numa variação média do coeficiente E DLP de aproximadamente 25% (Figura 6.10). 44

79 Figura 6.9 Gráficos da dependência do rácio dose efectiva / DLP em relação à tensão aplicada, obtidos com um simulador computacional (ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator, version 0.99x), com um fantoma de 16 cm de diâmetro de acrílico, com as mesmas condições técnicas e o mesmo filtro, em quatro modelos comerciais de equipamentos de TC [a) LightSpeed 16 da General Electrics; b) Brilliance 16 da Phillips; c) Sensation 16 da Siemens; e d) Aquilion 16 da Toshiba]. Linhas a tracejado e círculos abertos representam um exame de TC CRE (aquisição ao longo de 14 cm) e, linha contínua e círculos fechados representam um exame de TC da coluna cervical (aquisição ao longo de 12 cm, com inclusão da tiróide no início da aquisição (no eixo Z)). Figura Gráficos da dependência do rácio dose efectiva / DLP em relação à tensão aplicada, obtidos com um simulador computacional (ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator, version 0.99x), com um fantoma de 32 cm de diâmetro de acrílico, com as mesmas condições técnicas e o mesmo filtro, em quatro modelos comerciais de equipamentos de TC [a) LightSpeed 16 da General Electrics; b) Brilliance 16 da Phillips; c) Sensation 16 da Siemens; e d) Aquilion 16 da Toshiba]. Linhas a tracejado e círculos abertos representam um exame de TC abdominal (adquirido desde o diafragma até às cristas ilíacas, ao longo de 24 cm), a linha continua e círculos fechados representam TC do tórax (adquirido ao longo de 35 cm, desde o ápex pulmonar até meio do fígado), a linha a picotado e triângulos representam exames pélvicos (adquirido ao longo de 20 cm, desde as cristas ilíacas até acima dos testículos). 45

80 Num outro estudo, Christner et al estimaram a dose efectiva na TC utilizando o descritor de dose DLP e as consequências da adopção das recomendações da Publicação 103 do ICRP. Verificaram a independência dos resultados em relação à tensão aplicada, quando utilizado o fantoma de 16 cm. E comprovaram as diferenças na estimativa da dose efectiva reportada na Publicação 103 em relação à Publicação 60, devido às diferenças dos factores de ponderação dos tecidos entre as publicações, em especial em exposições que incluam a mama, onde a Publicação 60 subestimava a dose efectiva. Apesar das variações nos métodos de cálculo da dose efectiva e das diferenças entre as publicações do ICRP, várias entidades recomendam a utilização da dose efectiva como referência para a probabilidade de indução dos efeitos estocásticos e na comparação dos riscos entre várias valências de diagnóstico (EUR 16262; CE, 1998; ICRP, 2007). Contudo, é mandatário o ajuste as doses efectivas às especificidades da população pediátrica. O ICRP definiu os factores de ponderação de diversos tecidos como independentes da idade, não sendo representativos das várias faixas etárias (KHURSHEED, 2002). Neste sentido, o NRPB desenvolveu coeficientes de dose dependentes da idade e do tipo da região anatómica irradiada (Tabela 6.3) (NRPB-SR250). Estes factores visam correlacionar a dose efectiva em detrimento das exposições à radiação e devem ser especialmente utilizados em TC devido às superiores doses efectivas características, quando comparadas com outras valências de radiodiagnóstico. 46

81 7. Factores de influência da dose em TC Em tecnologias digitais radiológicas, como a TC, a dose apresenta uma relação linear proporcional com a qualidade de imagem. Assim, os factores relacionados com o equipamento e os parâmetros técnicos de execução do exame que influenciam a dose irão influenciar a qualidade de imagem Equipamento de TC A imagem em TC é essencialmente um mapa de ponderação de energias que resulta da atenuação do feixe de raios X nos tecidos, disponibilizada sob a forma de uma matriz de correspondência entre essas ponderações de energia atenuada e uma escala de cinzentos. A técnica de aquisição de imagem por TC calcula a distribuição espacial do coeficiente de atenuação dos tecidos e atribui a cada pixel da imagem adquirida um valor correspondente (informação quantitativa da TC), designados valor de TC e especificado em unidades de Hounsfield (UH). Para um tecido T com um coeficiente de atenuação µ T o valor de TC é definido como: Equação 11 As características do equipamento de TC (marca, modelo e constituintes associados), da performance do equipamento (energia e a qualidade do feixe de raios X) e dos parâmetros técnicos de aquisição selecionados, determinam a qualidade de imagem em TC. Outros factores dependentes do paciente podem, também, influenciar a qualidade de imagem, por exemplo com a presença de artefactos metálicos ou respiratórios nas imagens do exame de TC. Aqui, entendase por qualidade de imagem o quão fielmente as estruturas físicas anatómicas, com diferentes valores de atenuação, podem ser representadas nas imagens reconstruidas de TC. A qualidade de imagem constitui um conceito de importância central para a avaliação de todos os sistemas de imagem, e pode ser avaliada por testes de controlo de qualidade (independente do fabricante) e em revisões periódicas dos equipamentos de TC (fabricante). Testes de uniformidade, contraste, linearidade, ruído do pixel, resolução espacial (testada em alto contraste), resolução de contraste (testada em baixo contraste) e artefactos devem ser avaliados periodicamente (KALENDER, 2011). A qualidade de imagem, os parâmetros técnicos de aquisição e os descritores de dose estão intrinsecamente relacionados. Idealmente, recorrer-se-iam a outputs máximos dos parâmetros técnicos (ex. corrente), que aumentariam a dose e maximizariam a qualidade de imagem. 47

82 Contudo, existem riscos associados à exposição à radiação X. Para além disso, a aquisição de imagens de elevada qualidade não é essencial em todos os exames de TC, sendo o nível de qualidade (baixo ruído ou baixa dose) dependente do objectivo do exame de TC (YULIA, 2009; EC, 1999) Por depender tanto das características dos equipamentos de TC e das opções de selecção de parâmetros técnicos disponíveis pelo software, qualquer comparação entre exames realizados em diferentes marcas ou modelos de equipamentos de TC deve ser acautelada e previamente normalizada Desenvolvimentos tecnológicos e impacto na dose em TC Desde a introdução do primeiro equipamento no mercado, em 1972 (Figura 7.1), a TC tem sofrido importantes desenvolvimentos tecnológicos: melhorias na geometria de aquisição (sequencial e helicoidal, utilizando múltiplos detectores) permitindo irradiação de um maior volume em simultâneo, redução no tempo de aquisição (rotação ampola(s) e detectores), melhoria na qualidade de imagem (ex. resolução espacial sub-milimétrica) e registo de imagem (mono e multimodal). O resultado foi uma melhoria nas características da imagem (Figura 7.2). Contudo, tiveram um forte impacto na dose efectiva resultante de exames de TC. a) b) Figura 7.1 Primeiro modelo de TC desenvolvido para estudos no crânio - The Science Museum, Londres (fonte: ). a) b) Figura 7.2 (a) Imagem axial do crânio adquirida com o primeiro equipamento, single slice, matriz 80 x 80 pixéis, em 1972 (fonte: Impactscan) (b) imagem axial do crânio adquirida num equipamento actual de TC (64 cortes; matriz 512 x 512 pixéis) (fonte: Siemens Medical Solutions). 48

83 Tabela Tabela resumo das principais características de cada geração de TC. Comparação de alguns avanços tecnológicos e a sua correlação entre as várias gerações de equipamentos de TC. Gerações de Equipamentos de TC 1º Geração (rotação / translação) 2ª Geração (rotação / translação) 3ª Geração (rotação / rotação) 4ª Geração (rotação / estacionário) 5ª Geração / Cine-CT (estacionário / estacionário) 6ª Geração / TC Helicoidal / TC Espiral 7ª Geração / TC Multicorte / TC Multislice / TC Multidetector / TC Multi-row Principais características tecnológicas / Avanços tecnológicos Geometria de aquisição tomográfica por feixes paralelos; Constituição: uma ampola de raios X e dois detectores em paralelo (movimento acoplado); Tecnologia de aquisição: aquisição sequencial de duas secções paralelas em simultâneo; rotação da ampola e rotação dos detectores para ângulos de projecção específico (tipicamente 180); aquisições de múltiplos raios por ângulo de rotação (tipicamente 160) movimento de translação; Resolução espacial: alguns milímetros; Tempo de aquisição de uma imagem: 4-5 minutos; Outras características relevantes: elevada rejeição de radiação dispersa e elevada sensibilidade a artefactos de movimento; inércia mecânica devido ao movimento de translação. Geometria de aquisição tomográfica por feixes em leque estreito (ex. 30º); Constituição: uma ampola de raios X e múltiplos detectores (ex. 30) (movimento acoplado); Tecnologia de aquisição: aquisição sequencial; rotação da ampola e detectores em incrementos de rotação angulares de 10º, seguida de translação conjunta da ampola e detectores. Tempo de aquisição de uma imagem: segundos Outras características relevantes: redução de artefactos de movimento e maior influência da radiação dispersa; inércia mecânica devido ao movimento de translação. Geometria de aquisição tomográfica por feixes em leque amplo; Constituição: uma ampola de raios X e uma matriz curva de detectores (até 1000 detectores); Tecnologia de aquisição: aquisição sequencial; rotação da ampola e detectores em simultâneo; Tempo de aquisição de uma imagem: inferior a 1 segundo Outras características relevantes: nos primeiros modelos desta geração verificava-se a necessidade de tempos de espera entre aquisições de imagem devido às limitações de conexões por fios da ampola e da matriz de detectores. No início da década de 90 os equipamentos incorporavam a tecnologia de slip ring que permitia a rotação contínua da gantry e, consequentemente, a alimentação electrónica contínua da ampola e recolha de informação contínua pelos detectores. Geometria de aquisição tomográfica por feixes em leque amplo; Constituição: uma ampola de raios X e um anel de detectores estacionários ( detectores) com cobertura de 360º; Tecnologia de aquisição: aquisição sequencial; rotação da ampola com o anel de detectores fixo; Tempo de aquisição de uma imagem: inferior a 1 segundo Outras características relevantes: nos primeiros modelos desta geração verificava-se a necessidade de tempos de espera entre aquisições de imagem devido às limitações de conexões por fios da ampola No início da década de 90 os equipamentos incorporavam a tecnologia de slip ring que permitia um contacto circular que permitia a rotação contínua da gantry e, consequentemente, a alimentação electrónica contínua da ampola. Geometria de aquisição tomográfica por feixe em leque estreito; Constituição: alvo anelar de tungsténio no anel da gantry oposto directamente ao anel de detectores; Tecnologia de aquisição: produção de um feixe de electrões deflectidos electronicamente à volta da gantry/do paciente em direcção ao alvo de tungsténio estacionário; recolha de informação no detector estacionário disposto a 180º da fonte de radiação; Tempo de aquisição de uma imagem: 50 milissegundos Outras características relevantes: desenvolvido especificamente para imagem tomográfica cardíaca. Geometria de aquisição por feixe em leque amplo; Constituição: uma ampola de raios X e um anel de detectores estacionários, com cobertura de 360º; Tecnologia de aquisição: aquisição sequencial ou helicoidal; rotação contínua da ampola ao longo do anel da gantry (tecnologia slip ring) com o anel de detectores fixo; a introdução do andamento da mesa durante a aquisição permitiu tempos de exame reduzidos; Tempo de aquisição: ex. 30 segundos num exame completo de TC abdominal; Espessura de corte: determinada pelo colimador; Outras características relevantes: a necessidade de interpolação dos dados adquiridos de forma helicoidal para obtenção de reconstruções planares implica hardware e software exigentes; introdução do conceito de pitch devido ao andamento da mesa. Geometria de aquisição por feixe em cone; Constituição: uma ampola e múltiplas matrizes de detectores fixas, contíguas e perpendiculares ao eixo OZ. Tecnologia de aquisição: aquisição sequencial ou helicoidal; rotação contínua da ampola ao longo do anel da gantry (tecnologia slip ring) com o anel de detectores estacionário (cobertura de 360º); incremento da mesa durante a aquisição; Tempo de aquisição de uma imagem: andamento da mesa (6ª geração) associado às várias matrizes permitiu tempos de exame inferiores aos praticados nos equipamentos helicoidais; Espessura de corte: determinada pelo tamanho do detector; Outras características relevantes: necessidade acrescida de hardware e software devido à reconstrução de várias linhas de matrizes de detectores em simultâneo. 49

84 Os principais desenvolvimentos tecnológicos que contribuíram para as características dos equipamentos modernos de TC encontram-se enumerados na Tabela 7.1. Actualmente predominam os equipamentos da 6ª e 7ª geração, correspondentes a equipamentos de TC espiral e de TC multicorte, e já se encontram disponíveis no mercado equipamentos da 8ª geração, com um sistema dual-energy com duas ampolas. Os avanços na tecnologia das ampolas de produção de raios X em TC permitem, nas gerações de equipamentos actuais, elevadas velocidades de rotação da ampola, controlo da energia do feixe e, estabilidade e reprodutibilidade do processo de produção. As elevadas velocidades de rotação conseguidas actualmente (0,5 s por rotação completa) só foram possíveis devido a fontes de elevada potência (superior a 18kW) de alta frequência (5-50kHz) cujas dimensões reduzidas permitem a sua incorporação junto à ampola, acompanhando o seu movimento de rotação (LIMA, 2009). O aumento da potência (até 120kW) permitiu que se utilizassem valores de tensão elevados e possibilitou tempos de exposição curtos, em especial em aquisições espirais (INIEWSKI, 2009). Nalguns equipamentos o valor de tensão é fixo (120kV) e noutros apresenta mais do que uma alternativa (LIMA, 2009). Tipicamente, em TC, utilizam-se tensões entre 80 e 140kV. O desenvolvimento das características dos detectores constitui outro importante marco na evolução da TC e, com influência na tecnologia de aquisição de dados, na resolução espacial, no tempo de execução do exame e no valor dos parâmetros de dose. Estas variações agruparam os equipamentos em SSCT e MDCT, cujas matrizes de detectores apresentam diferentes características ergonómicas (Figura 7.3). Figura 7.3 Matriz de detectores dos equipamentos de SSCT constituída por vários detectores distribuídos por uma linha num plano perpendicular ao eixo longitudinal (à esquerda) e matriz de detectores típica de um equipamento MDCT constituída por várias linhas (fonte GOLDMAN, 2008) 50

85 Enquanto a tipologia SSCT apresenta uma matriz única, de detectores contíguos, disposta perpendicularmente ao eixo OZ, na tipolodia MDCT associam-se múltiplas matrizes ao longo do eixo OZ, formando uma matriz final bidimensional designada matriz de múltiplos detectores. Actualmente existem disponíveis comercialmente equipamentos multicorte de 2, 4, 6, 8, 10, 16, 32, 40, 64 (MARCHAL, 2005) e 128 (DIÁLOGO, 2010). Em MDCT a matriz linear de detectores pode ser classificada quanto ao arranjo e espessura dos detectores resultando em três tipos de geometria: matriz simples de detectores (constituída por matrizes paralelas de detectores de igual espessura transversal), matriz adaptativa de detectores (constituída por matrizes com espessura dos detectores crescente do centro para a periferia) e matriz híbrida de detectores (constituída por matrizes de detectores de menor e igual espessura no centro e, de maior e igual espessura na periferia, num plano transversal) (Figura 7.4) (MARCHAL, 2005). Quando a espessura de corte é maior que a do detector são somados os outputs de vários elementos ao longo do eixo Z (KULAMA, 2004). Figura Possibilidades de combinações de vários detectores, predefinidas pelos fabricantes para estes modelos de equipamentos, para posterior reconstrução da espessura de corte pretendida. Exemplos de um equipamento de TC de matriz de 4 cortes (GE LightSpeed), de um equipamento de TC de matriz adaptativa de 6 cortes (Siemens Emotion-6), e de um equipamento de TC de matriz híbrida de 16 cortes (Toshiba Aquilion-16) (fonte: MARCHAL, 2005) Os modelos de 32 a 64 cortes baseiam-se na matriz de detectores de geometria simples (GE, Philips, Toshiba) ou no modelo de geometria híbrida (Siemens) (Figura 7.5). Figura 7.5 Diagramas de vários designs de linhas de matrizes de detectores de TC (64 cortes) representados ao longo do eixo longitudinal. O equipamento da Siemens utiliza 32 elementos e um sistema dynamic-focus x- ray tube para a aquisição de duas medições de dados por detector (fonte: GOLDMAN, 2008). 51

86 Os diferentes tamanhos de detectores reflectem-se na proporcionalidade inversa entre o comprimento máximo de aquisição e a resolução espacial longitudinal de aquisição (Figura 7.5). No caso dos modelos com geometria simples da matriz são conseguidos maiores comprimentos máximos de aquisição, devido ao maior número (64) e dimensão dos detectores, com uma resolução espacial de aquisição na direcção OZ entre 0,625 e 0,5mm. Já no caso da geometria híbrida, podem ser alcançados comprimentos máximos de aquisição de 24 mm com o número total de detectores. Apesar de ser considerado um modelo de 32 cortes, oferece a possibilidade de aquisição de 64 com a tecnologia designada Z-Sharp. Esta consiste na combinação da matriz de detectores com um foco dinâmico do feixe de raios X que desloca electricamente o ponto focal de modo a que a radiação emitida seja originada de pontos diferentes. Deste modo cada um dos 32 detectores recolhe duas vezes informação culminando em medições ao longo de 19,2mm (GOLDMAN, 2008). Comparativamente com os outros modelos, a aquisição de comprimentos semelhantes em tempos aproximados só poderá ser compensada com redução do tempo de exposição e/ou com uma maior velocidade de rotação da ampola e, com sistemas computacionais muito rápidos. Adicionalmente, foi desenvolvida a tecnologia slip ring existente em equipamentos de TC espiral e TC multidetector. As principais vantagens práticas deste avanço tecnológico evidenciam-se em tempos de aquisição mais curtos do que nas gerações anteriores e consequente redução da possibilidade de artefactos de movimento e de volumes de soluções de contraste eventualmente administradas (HENDEE, 2002). O andamento simultâneo da mesa, associado a esta tecnologia, permitiu a aquisição volumétrica, característica da TC helicoidal e TC multicorte, ao invés da aquisição em cortes únicos axiais ou axiais oblíquos da TC sequencial. A relação entre a velocidade de andamento da mesa e a rotação da ampola determina a quantidade de dados recolhidos num dado volume e é definida pelo pitch. O valor deste parâmetro influência directamente a qualidade de imagem, tempo de exposição e a dose de radiação (BUSHBERG, 2002). Para valores do pitch inferiores à unidade existe sobreposição de informação o que permite uma elevada resolução espacial das imagens reconstruídas à custa de um aumento da dose de radiação. Para valores de pitch superiores à unidade verifica-se a necessidade de interpolação de dados e a perca proporcional de resolução de imagem com a vantagem de diminuição da dose de radiação (BUSHBERG, 2002; FLOHR, 2005; PAN, 2009). O aumento da representatividade da dose colectiva da TC ao longo dos anos deve-se, em parte ao desenvolvimento tecnológico e, em parte ao aumento do número de exames realizados. A literatura sugere um aumento das doses efectivas de 10% e 34%, quando comparada a aquisição 52

87 multicorte com a aquisição sequencial (BRIX, 2003, YALES, 2004). A justificação assenta nas características da MDCT, com aquisição de espessuras de corte submilimétricas (melhoria da resolução espacial das imagens) e maiores larguras do feixe cónico (devido ao aumento da matriz de detectores), associadas às rotações adicionais no início e final do comprimento de aquisição (necessários para recolha de dados suficientes para posterior reconstrução e que definem a zona de penumbra do feixe em TC) (LEWIS, 2005). Contudo, em alguns casos, a aquisição espiral pode ser preferível à sequencial, em termos de diminuição da dose: em casos de falta de cooperação do paciente (os reduzidos tempos de exame compensam a eventualidade de repetição das imagens adquiridas), quando o diagnóstico e/ou estadiamento permite a utilização de valores de pitch superiores à unidade, e sempre que se pretendam reconstruções em diversos planos. Noutros casos, a TC espiral pode conduzir a um aumento injustificado do volume irradiado (e aumento da dose efectiva) e uma qualidade de imagem insuficiente devido à redução do contraste para valores de pitch maiores que 1,5 (EUR 16262). Neste sentido a correcta selecção dos parâmetros técnicos, tendo em conta os princípios da protecção radiológica e a qualidade de imagem, deve ser correctamente planeada e ajustada. 53

88 7.3. Factores técnicos Os principais parâmetros técnicos que influenciam a dose de um exame de TC são: tempo de rotação da gantry (s -1 ), corrente (ma), tensão pico aplicada (kvp), espessura de corte (mm), número de cortes, número de fases de aquisição, andamento da mesa (cm) e factor pitch, dimensões do anel da gantry e dose na imagem de referência 12. O Daniel et al constataram que a dose efectiva de uma imagem de referência de TC (aquirida no inicio do exame, para planeamento do exame) é entre 0,2 e 4,7 superior à dose efectiva de uma radiografia do tórax. Com a diminuição da tensão e a passagem para uma aquisição da imagem de referência para com a incidência do feixe em postero-anterior, os autores verificaram uma redução da dose para valores inferiores à de uma radiografia do tórax (O DANIEL, 2004). Este procedimento poderá constituir uma mais-valia nos procedimentos de optimização, em especial em pediatria. A tensão aplicada à ampola determina a energia do feixe (kev). A dose efectiva apresenta uma relação exponencial com este factor. Contudo, o efeito na qualidade de imagem é mais complexo, uma vez que tanto o ruído da imagem como o contraste são afectados. Por exemplo, uma diminuição significativa da tensão, com um aumento do produto mas, pode resultar numa menor dose se houver aumento da relação sinal-ruído (KALRA, 2004). Em especial em pediatria, a energia do feixe deve ser ajustada à idade e/ou peso do utente (Figura 7.6) sob o risco das doses serem superiores às necessárias para o diagnóstico. Todavia nos ajustes automáticos existem variações entre modelos de equipamentos de TC (Figura 7.7). Figura 7.6 Recomendações da SFIPP/IRSN em protocolos de TC pediátricos, relativamente à tensão aplicada, CTDI e DLP. (fonte: BRISSE, 2009) 12 Topograma ou Scout, dependendo do fabricante do equipamento de TC. 54

89 Figura 7.7 Diferenças entre vários modelos de TC disponíveis comercialmente relativamente ao ajuste dos parâmetros técnicos de acordo com a idade e/ou peso. (fonte: PAGES, 2003) A corrente determina a fluência dos fotões X produzidos e faz variar a dose efectiva numa relação directamente proporcional. Deste modo, reduzindo para metade o valor da corrente, reduz-se para metade o valor da dose (FRUSH, 2003). Contudo, a diminuição deve ser prudente devido à consequente diminuição da relação sinal-ruído e á diminuição da qualidade de imagem, em especial em estudos abdominais em que a diminuição da relação sinal-ruído resulta em imagens de muito pouca qualidade (KALRA, 2004). Este factor pode ser ajustado manual, ou automaticamente com o controlo automático de corrente que alguns modelos comerciais oferecem (Figura 7.8). Figura 7.8 Valores de corrente sugeridos de acordo com o peso, em TC pediátrica. Dados relativos a um equipamento de TC espiral de corte único e para um tempo de rotação da gantry de 1 segundo. (fonte: Raissaki, 2004) A modulação automática da corrente consiste num mecanismo de optimização do ruído da imagem, alcançado com a compensação automática da corrente em regiões com níveis de absorção muito diferentes. Pode ocorrer ao longo do eixo longitudinal ou num plano transversal, e utiliza a informação quantitativa da imagem de referência adquirida no inicio de cada exame de TC para planeamento. Uma vez que a diminuição da corrente aumenta o ruído na imagem, o desafio destes mecanismos reside na definição de níveis de ruído aceitáveis (e intervalos ou valores máximos de corrente) e no compromisso da menor dose de radiação possível. Glanski et al reportaram um aumento da dose em crianças quando utilizados estes mecanismos (entre 20% 55

90 e 39% dos casos), atribuíveis à selecção automática da corrente de acordo com um nível de qualidade de imagem predefinido. Os autores concluíram que, nestes casos, a existência de um aumento do descritor de dose CTDI vol até 70% quando utilizada a modulação automática de corrente em comparação com os casos em que não foi utilizado (Figura 7.9) (GALANSKI, 2006). Figura 7.9 Frequência relativa de utilização de mecanismos de ajuste automático da corrente (ADC Automatic Dose Control), para vários tipos de exame em TC pediátrica (à esquerda) e percentagem do aumento da dose (CTDI vol ) quando usados esses mecanismos, comparativamente com o ajuste manual dos parâmetros técnicos (á direita) (fonte: GLANSKI, 2006). Outros factores como a espessura de corte de aquisição devem ser considerados, uma vez que a sua diminuição força o aumento de outros parâmetros técnicos (como a corrente ou do tempo de rotação da ampola) para manutenção da qualidade de imagem. Contudo, o aumento da espessura diminui o contraste e aumenta o ruído da imagem. A relação entre rácio contraste-ruído, espessura de corte e parâmetros dosimétricos deve ser optimizada localmente de acordo com os objectivos do exame de TC. Figura 7.10 Dependência da qualidade de imagem relativa com a espessura de corte, relativamente ao contraste, ruído e relação contraste ruído da imagem. A diminuição do contraste com o aumento da espessura de corte supera o aumento do ruído. Como resultado existe uma relação contraste-ruído positiva mesmo com o aumento da espessura de corte (e consequente redução da dose de radiação). (fonte: TACK, 2007) 56

91 Outro factor técnico a considerar é o tempo de rotação da ampola, que está directamente relacionado com a corrente porque variam numa relação inversa. Para manutenção do nível de ruído das imagens, uma diminuição do tempo, traduz-se num aumento da corrente. A dose efectiva varia numa relação inversa com a espessura da imagem a adquirir. Em equipamentos de TC de aquisição de corte único a espessura é definida pela colimação e em MDCT determinada pela dimensão da matriz de detectores. A variação da espessura de corte faz variar o contraste, o ruído e o rácio contraste-ruído (Figura 7.10). Quanto ao número de cortes e número de fases de aquisições, devem cingir-se ao estritamente necessário. Durante o planeamento do exame, existe uma tendência para o aumento da região em estudo, para inclusão de estruturas acima e abaixo desta, resultando num aumento da dose. Existem poucos factores a favor da utilização de múltiplas fases em pediatria (FRUSH, 2003). O andamento da mesa determina o tipo de corte (espaçado, contínuo ou cavalgado), em aquisições sequenciais, ou o pitch, em aquisições helicoidais. Valores reduzidos traduzem-se me numa melhor qualidade de imagem e resultam num crescimento da dose efectiva. Apresentam vantagens na qualidade de imagem de reconstruções tridimensionais e podem resultar numa diminuição da dose se se recorrem a reconstruções planares em vez de múltiplas aquisições. As dimensões do anel da gantry ditam a distância entre a fonte e o isocentro e a distância entre a fonte e o detector de cada modelo de equipamento de TC. A consideração deste parâmetro pode ser importante na comparação de descritores de dose entre diversos modelos devido à atenuação do feixe de radiação (lei do inverso do quadrado). Assim, a diversidade de factores, tecnológicos ou técnicos, tem um impacto na dose. Cabe aos profissionais estarem alerta para os descritores de dose, na fase de planeamento e final de cada exame. Os descritores de dose, teóricos e estimados pelo equipamento de TC, são a ferramenta mais imediata disponível aos profissionais para controlo da dose do exame. Todavia, nem sempre tal é possível, pois nem todos os equipamentos fornecem essa informação (Figura 7.11). Figura 7.11 Percentagem dos equipamentos de TC com e sem visualização da dose, onde, do total, metade funcionava à menos de quatro anos e 17% à mais de sete anos. (fonte: Glanski, 2006). 57

92 8. Princípios da protecção radiológica A realização de procedimentos médicos que envolvem a exposição de pacientes à radiação ionizante, no contexto de procedimentos de rastreio, diagnóstico ou terapêutica, exige o cumprimento de três requisitos fundamentais, definidos pelo ICRP (convencionados na publicação 26 e mantidos até à publicação 103) como forma de minimizar os riscos da radiação ionizante de baixa energia nas exposições médicas: justificação da prática, optimização da protecção e a consideração de níveis de referência de dose em diagnóstico Justificação da prática Este conceito alerta para a necessidade de uma clara justificação da utilização da valência de diagnóstico fundamentada num benefício, para o paciente submetido à exposição, superior ao risco em que este incorre (ex. risco de um diagnóstico inexequível ou vago e/ou riscos associados a procedimentos invasivos, como os de uma cirurgia exploratória). No caso específico da TC, a justificação implica que o resultado obtido pelo exame não possa ser alcançado por outras valências disponíveis às quais estejam associados menores riscos para o paciente. Neste sentido a CE, em conjunto com o RCR, publicou recomendações sobre critérios clínicos para prescrição de exames de imagiologia (CE, 2000). Na Inglaterra e na Alemanha, estudos alertam para algumas considerações a este respeito (ACR, 2008; GLANSKI, 2006) Após a publicação do 97/43/EURATOM da CE em 1997, a justificação foi considerada o desafio da década, com grandes implicações na formação de médicos prescritores e médicos radiologistas (CORBETT, 1998). Dez anos depois, especula-se que o processo de justificação é, por vezes, fraco ou mesmo inexistente (MALONE, 2008). Por exemplo, num estudo retrospectivo conduzido na Finlândia em 2005, constatou-se que 30% dos exames de TC realizados em indivíduos com menos de 35 anos eram injustificados (OIKARINEN, 2010). Neste sentido e face aos riscos da exposição em TC, critérios de aprovação de requisições de exames de TC devem ser rigorosamente limitados, em especial em grávidas e crianças (EUR 16262). 58

93 8.2. Optimização da protecção O processo de optimização aplica-se às situações que tenham sido consideradas justificadas, ou seja, em todos os exames de TC a realizar, e baseiam-se na adequada manipulação dos factores técnicos associada a boas práticas estipuladas. A optimização da protecção radiológica assenta na implementação de procedimentos ajustados de modo a que se assegure a dose de radiação estritamente necessária (menor possível) para obter a informação diagnóstica clinicamente relevante no cumprimento do princípio fundamental da protecção radiológica ALARA (As Low As Reasonable Achievable). A optimização na utilização de radiações ionizantes envolve a interacção de três aspectos fulcrais: qualidade de diagnóstico das imagens, dose de radiação do procedimento e a selecção da valência de imagem (EUR 16262). Linton et al enfatiza a, ainda actual, necessidade de desmitificação da associação da qualidade de diagnóstico e a elevada exposição à radiação, em especial na população pediátrica. Neste sentido, a optimização da dose em TC geralmente significa minimização da dose do exame. A relação benefício-risco da exposição num exame de TC pode facilmente ser invertida se a prescrição do exame de TC não for devidamente fundamentada e se não se ajustar o processo de optimização. Contudo, a diminuição excessiva da dose e consequente perca de informação de diagnóstico não pode ocorrer sob o risco de exposições adicionais. Equiponderar esta relação implica uma coerência entre uma qualidade de imagem aceitável para o correcto diagnóstico com a menor dose possível. Nesta sequência, a fim de assegurar a optimização de desempenho e protecção ao paciente em CT, a CE estabeleceu um conjunto de critérios de qualidade para exames pediátricos de radiologia convencional (EUR 16261) e para exames de tomografia computadorizada em pacientes adultos (EUR 16262). 59

94 8.3. Níveis de referência de dose em diagnóstico Os Níveis de Referência de Dose (NRD) constituem padrões de boas práticas estabelecidos a nível local e formalizados por protocolos de exame recomendados e por valores aconselhados de dose de radiação em diagnóstico, alcançados com procedimentos de optimização, em condições estandardizadas. A necessidade de linhas orientadoras em TC surge face ao aumento do número de exames realizados à escala mundial e às elevadas doses efectivas médias características dos exames de TC (Tabela 5.2), associada aos riscos da radiação ionizante da TC. Regulla et al citaram o Comité Científico das Nações Unidas sobre os Efeitos da Radiação Ionizante, que constatou significativas diferenças nas práticas nacionais com exposições médicas e desigual distribuição das doses dos pacientes na população mundial. ( ) A dose efectiva média anual (...) da população que varia até um factor de 60". Neste sentido, vários organismos têm criado diferentes linhas orientadoras para a promoção da optimização das práticas em procedimentos em contexto clínico. Todavia vários termos definem o mesmo conceito, de acordo com o organismo. Na Publicação 60 do ICRP propôs-se o termo Níveis de Referência de Dose (Diagnostic Reference Level - DRL), aplicado especificamente às exposições médicas (ICRP, 1996). Define DRL como uma forma de nível de investigação, aplicado a uma quantidade facilmente mensurada, geralmente a dose absorvida no ar ou um material tecido-equivalente, na superfície de um fantoma standard ou outro representativo do paciente. Em 2000 e 2007, O ICRP publicou considerações actuais sobre a gestão da dose em TC e MDCT (ICRP, 2000; ICRP, 2007). Na Europa adoptou-se o mesmo termo, definido na Directiva Comunitária 97/43 Euratom como níveis de dose em práticas de radiodiagnóstico médico aplicáveis a exames típicos em grupos de pacientes ou fantomas de dimensões padrão, para tipos de equipamentos amplamente definidos. Estes níveis não devem ser ultrapassados em procedimentos standard quando as boas e normais práticas relativas ao diagnóstico e performance técnica são aplicadas. Em 1999, a Comissão Europeia publicou um documento intitulado Guidance on diagnostic reference levels for medical exposures, onde se contemplam aspectos relacionados com implementação e aplicação da Directiva Comunitária no direito nacional e, orientações para o estabelecimento dos DRL. Nesse ano, foram publicadas linhas orientadoras sobre critérios de qualidade em TC onde dois descritores de dose, CTDI w e DLP, foram propostos como medidas de níveis de referência em diagnóstico (CE, 1999). 60

95 No Reino Unido, o IPSM em conjunto com o NRPB e o CoR publicaram orientações sobre métodos de monitorização de doses em pacientes e doses de referência (National Protocol for Patient Dose Measurements in Diagnostic Radiology) e, sobre níveis de referência de dose especificamente desenvolvidos para pediatria (NRPB R318). A IAEA também emitiu pareceres sobre o uso de linhas orientadoras em radiologia, que a organização se refere como guidance levels com o objectivo de harmonizar internacionalmente os requisitos básicos para proteger as pessoas contra a exposição à radiação excessiva em práticas e intervenções (IAEA, 1996). Especificamente em TC, e no âmbito de estratégias de optimização e protecção radiológica, diversos outros documentos foram publicados. Nos EUA, o termo utilizado é reference value, definido pelo ACR como nível de investigação para identificar doses de radiação ou níveis de exposição anormalmente elevados para o diagnóstico comum em procedimentos médicos que envolvam radiação X. Independentemente do termo alguns pontos-chave são comuns às definições anteriormente enunciadas. Têm como objectivo de incitar a optimização dos procedimentos mantendo a qualidade de imagem e de alertar para doses de radiação superiores às necessárias que não contribuam significativamente para o objectivo clínico. Aplicam-se na diminuição da ocorrência dos efeitos estocásticos pois espera-se que estes níveis de referência não sejam excedidos em procedimentos standard e quando aplicadas boas práticas de diagnóstico e de performance técnica. São característicos do tipo de exame e recomendados em benefício de pacientes sujeitos a exposições médicas programadas. Os NRD fornecem orientações quantitativas que ajudam a identificar situações onde o recurso às valências de radiodiagnóstico é inadequado ou está desajustado e não é um indicador de satisfação de desempenho. Estes valores não devem ser aplicados localmente para cada paciente, mas sim em doses médias registadas em grupos representativos de pacientes (EUR 16262), e englobados numa realidade local, regional ou nacional (MARVIN, 2008). O ICRP e a CE recomendam que os valores dos NRD devem ser seleccionados por corpos médicos profissionais e revistos em intervalos que representem um compromisso entre a estabilidade necessária e alterações a longo prazo observadas na distribuição da dose (CE, 1998). 61

96 9. Níveis de Referência em TC Embora existam algumas linhas orientadoras disponíveis a partir de vários estudos realizados, só muito recentemente surgiu um maior número de orientações oficiais quanto aos valores de dose recomendados. Em 1999, a CE definiu níveis de referência de dose em diagnóstico por TC EUR (CE, 1999) com o objectivo de fornecer orientações sobre a definição e a introdução de critérios de qualidade em adultos (Tabela 9.1). Outros estudos foram realizados e os níveis de referência comprados com as recomendações da CE (Tabela 9.3 e Tabela 9.4). Tabela 9.1 Níveis de referência de dose em diagnóstico por TC propostos pela Comissão Europeia, relativamente aos descritores CTDIw e DLP, e valores de dose efectivas calculados a partir dos coeficientes de conversão DLP- E sugeridos (adaptado de: EUR 16262). Descritores de dose Exame de TC CTDI w (mgy) DLP (mgy cm) Dose efectiva (msv) Crânio (rotina) ,42 Tórax (geral) ,05 Tórax (alta resolução) ,76 Abdómen (rotina) ,00 Coluna Lombar ,70 Pélvis (rotina) ,83 Especificamente para a população pediátrica outros valores são sugeridos (Tabela 9.2). A CE recomenda a aplicação de valores de constrangimento de dose para os exames mais frequentes, em três ou quatro faixas etárias, considerando-as suficientemente abrangentes, relativamente às variações dentro de cada grupo, para estabelecimento de linhas orientadoras. (CE, 1998). Tabela 9.2- Níveis de referência de dose em diagnóstico para exames de TC pediátrica, relativamente aos descritores CTDIw, DLP e dose efectiva. Exame de TC Crânio Tórax Abdómen superior Abdómen inferior / Pélvis CTDI w (mgy) Dose DLP efectiva (mgy cm) (msv) Inglaterra Inglaterra Inglaterra 2008 c 2000 a 2006 b 2006 b Idade Inglaterra Inglaterra França 2000 a 2006 b 0-1 anos ,0 5 anos , ,9 10 anos , ,0 0-1 anos ,9 5 anos , ,1 10 anos , ,8 0-1 anos anos anos anos anos 25-12, anos a ( SHRIMPTON, 2000); b ( SHRIMPTON, 2006); c (BRISSE, 2009) 62

97 Tabela Comparação dos NRD (em termos de CTDI w ) em diferentes países da União Europeia comparados com a directiva EUR (fontes: TACK, 2007; PAPADIMITRIOU, 2003; TSAPAKI, 2001; EUR 16262). Exame de TC Inglaterra Inglaterra Alemanha Alemanha Áustria Grécia Grécia Itália EUR (2003) (2003) (1999) (2002) (2000) (2001) (2003) (2003) SSCT MSCT CE (rotina) , Ossos da face e SPN Tórax (rotina) ,9 22, Tórax (alta resolução) Abdómen (rotina) ,8 22, Fígado e Baço , Coluna lombar , Pélvis ,5 22, Tabela 9.4 Comparação dos NRD (em termos de DLP) em diferentes países da União Europeia comparados com a directiva EUR (fontes: TACK, 2007; PAPADIMITRIOU, 2003; TSAPAKI, 2001; EUR 16262). Exame de TC Inglaterra Inglaterra Alemanha Alemanha Áustria Grécia Grécia Itália EUR (2003) (2003) (1999) (2002) (2000) (2001) (2003) (2003) SSCT MSCT CE (rotina) Ossos da face e SPN Tórax (rotina) , Tórax (alta resolução) Abdómen (rotina) , Fígado e Baço Coluna lombar Pélvis ,

98 10. Protocolos em TC pediátrica Pelas características da população pediátrica (radiossensibilidade aumentada e esperança média de vida superior) os exames pediátricos de TC constituem uma prioridade nos procedimentos de optimização. Como referido anteriormente, as estratégias de optimização têm como objectivo a melhoria da relação entre a aquisição de imagens e uma qualidade de diagnóstico clinicamente relevante, assegurando a dose de radiação estritamente necessária para as adquirir. Como tal, os protocolos de exame para vários tipos de exame de TC devem ser ajustados às características tecnológicas do equipamento, ao tipo de exame e às características do paciente. Se possível, em especial em TC pediátrica, os exames devem ser realizados em equipamentos modernos e eficientes em termos de dose. As vantagens da opção de equipamentos MDCT podem sobrepor-se às de equipamentos de SSCT quando se pretendem tempos de aquisição muito curtos, por exemplo quando existe a falta de colaboração da criança (GALANSKI, 2006). O equipamento deve estar em boas condições de funcionamento, atender a padrões regulamentares e do fabricante e, ser utilizado com segurança. Deve ser periodicamente testado quanto à resolução espacial e resolução de baixo contraste e, estar correctamente calibrado. Os profissionais devem possuir conhecimentos e estar em alerta para esta temática (ACR, 2008). O tipo de exame define a área a estudar à qual correspondem parâmetros técnicos específicos, dependentes também do modelo do equipamento utilizado. A selecção e o ajuste destes parâmetros devem ser sempre realizados, automática ou manualmente, segundo as características do paciente (idade ou peso, dependendo das possibilidades que o equipamento oferece). Os protocolos utilizados em TC de adultos devem ser utilizados apenas em adultos. Protocolos pediátricos devem ser criados ou adaptados, e optimizados para esta população, tendo em conta as especificidades deste grupo quanto aos riscos da exposição em TC e quanto a aspectos de protecção radiológica (Figura 10.1). De um modo geral, em TC pediátrica, a tensão deve ser mantida abaixo dos 110 kv apenas quando o intervalo do parâmetro mas for suficiente para alcançar os critérios de redução de dose, como por exemplo em TC torácica de recém-nascidos e crianças. Caso contrário, e dependendo do equipamento, deverá manter-se entre 100 e 130 kv (GALANSKI, 2006). A literatura sugere uma colimação de corte entre 10 e 24 mm como adequada à população pediátrica (GALANSKI, 2006). Valores superiores ou mais baixos resultam no aumento da dose. Em aquisições espirais de equipamentos MDCT a dose tenderá a aumentar com o aumento da espessura e do número de cortes, devido ao número de rotações extra no início e no final do exame. 64

99 Figura 10.1 Utilização de parâmetros técnicos de pacientes adultos em pacientes pediátricos em vários países em desenvolvimento. Os dados obtidos representam as práticas em 11 equipamentos de TC num total de 128. (fonte: MUHOGORA, 2010) Os ajustes de dose devem ser a adaptados de acordo com a idade ou peso corporal, de forma moderada, e de acordo com o tipo de exame. A Figura 10.2 sugere a adaptação do parâmetro técnico mas em pediatria a partir de valores convencionados para exames em indivíduos adultos. Figura 10.2 Valor de mas relativo adaptado à idade em exame de TC na região do crânio (à esquerda) e em exames de TC na região do tronco( à direita). O valor 100% representa o valors do parâmetro mas optimizado utilizado em adultos, que correspondem a um CTDI vol 16 de menos de 60 mgy (à esquerda) e a um CTDI vol 32 de 15 mgy (á direita) (fonte GALANSKI, 2006). No planeamento do exame, isto é, na selecção dos factores técnicos, devem ser consideradas as várias estratégias de optimização de parâmetros técnicos de forma a ir ao encontro dos NRD locais para cada tipo de exame. Deste modo, espera-se que, a articulação do conhecimento científico e das boas práticas com as orientações relativas à justificação do exame e aos descritores de dose, se diminuam os riscos da exposição à radiação em TC e, que se maximizem os benefícios derivados das potencialidades da TC no diagnóstico clínico. 65

100 11. Material Equipamento de TC Os dados dos exames de TC incluídos no estudo foram adquiridos num único equipamento de TC instalado no CHTV, com um número máximo de 16 cortes tomográficos adquiridos em simultâneo. A Tabela 11.1 apresenta algumas das características do equipamento de TC utilizado. Tabela 11.1 Características do equipamento de TC utilizado no estudo Fabricante GE Modelo Brigth Speed Elite Ano de fabrico 2006 Data de instalação 10/2006 Data de instalação no CHTV 05/2011 Orientação para substituição 11 anos Manutenção Preventiva (fabricante) Periodicidade de 4 revisões/ano. Controlo de Qualidade Efectuado anualmente (13) (independe do fabricante) Nº máximo linhas de detectores 16 linhas de detectores Combinações possíveis (máximas) da matriz de detectores Resolução mínima Matriz de 512x512 pixels Valores de tensão permitidos 80 kvp; 100 kvp; 120 kvp; 140 kvp Valores de corrente permitidos [99-437]mA 16 x 0,625 mm por rotação (colimação total de 10mm) 16 x 1,250 mm por rotação (colimação total de 20 mm) Sistema de Comunicação e Arquivo de Imagens Os dados utilizados no estudo foram recolhidos no Sistema de Comunicação e Arquivo de Imagens PACS do CHTV. A Tabela 11.2 apresenta algumas das características do software instalado no período de recolha dos dados. Tabela 11.2 Características do sistema de comunicação e arquivo de imagem do CHTV. Fabricante Fujifilm Medical Systems Designação Synapse Versão Ano da versão (não disponibilizada pelo CHTV) Ano da instalação (não disponibilizada pelo CHTV) (13) Consultar ANEXO A Relatório de controlo de qualidadeanexo A Relatório de controlo de qualidade 66

101 11.3. Instrumento de recolha de dados Elaborou-se o questionário Caracterização da prática em Tomografia Computorizada: realização de exames em pacientes adultos e pediátricos (14), em língua portuguesa, adaptado do modelo de questionário CT Dose Survey Data Acquisition Form of the 3rd UK CT Survey (15). O questionário original foi utilizado, em 2010, num estudo conduzido no Reino Unido pela Health Protection Agency, e com acreditação pelo College of Radiographers. Segundo o grupo encarregue deste estudo CT Users Group os objetivos assentam na avaliação das alterações das práticas desde a última pesquisa, em 2003; no fornecimento de orientações para alguns exames recentemente estabelecidos; na actualização das doses de referência existentes em exames específicos nacionais (Reino Unido); e no fornecimento de uma base para eventuais estudos de acompanhamento de otimização. Os dados adquiridos com este questionário adaptado foram posteriormente transpostos para uma base de dados de um software de recolha e tratamento de dados estatísticos - SPSS Statistics 17. Todas as observações foram registadas directamente no formulário electrónico especificamente construído para este trabalho. 12. Metodologia Desenho do estudo e âmbito Efectuou-se um estudo observacional transversal retrospectivo. O estudo foi aplicado no serviço de TC do CHTV, entre Julho de 2011 e Março de População e amostragem A população foi constituída por pacientes com número de processo hospitalar do CHTV, que tenham efectuado (pelo menos) um exame de TC no serviço de TC do CHTV como meio de rastreio, diagnóstico ou follow up. A selecção dos casos foi totalmente independente do serviço requisitante (urgência, consulta externa, internamento), da informação clínica e objectivo do exame. A amostra foi selecionada por um processo de amostragem por conveniência, uma vez que para a selecção de cada caso da amostra foi antecedida por uma triagem de acordo com o tipo de exame de TC. (14) Consultar ANEXO B Formulário e instruções (15) CT Users Group, Data Collection Form, disponível em [ ] 67

102 12.3. Critérios de inclusão e exclusão Os casos incluídos no estudo respeitam os seguintes critérios: Indivíduos cujo estudo de TC foi prescrito ao nível do CHTV; Indivíduos cujo estudo de TC foi realizado no serviço de TC do CHTV; Indivíduos cujo estudo de TC apresenta relatório médico integrado do PACS do CHTV. Indivíduos cujo estudo foi realizado entre Julho de 2011 e Março de Consideraram-se como critérios de exclusão o não cumprimento dos critérios de inclusão Procedimento para caracterização das variáveis Todos os dados, quantitativos e qualitativos, foram extraídos a partir da informação acessível nas imagens de cada exame de TC no PACS do CHTV, coincidentes com as disponibilizadas ao médico radiologista para elaboração do relatório médico. A recolha de dados apenas ocorreu nos casos em que o relatório médico se encontrava correctamente integrado no PACS do CHTV. Os dados foram extraídos manualmente por um único indivíduo (Técnico de Radiologia) para a base de dados especificamente construída para o recolha e tratamento estatístico dos dados deste trabalho. Os casos foram selecionados aleatoriamente no tempo, com uma filtragem por tipo de exame no PACS do CHTV. As variáveis foram recolhidas indivíduo a indivíduo, sendo referentes a um determinado estudo clínico por TC executado numa data específica. Assim sendo, o mesmo paciente poderá corresponder a dois ou mais casos na amostra, uma vez que a cada entrada na base de dados está associada um número de processo, um tipo de exame e uma data. Todos os dados foram tratados estatisticamente na base de dados construída para o efeito e posteriormente agrupados por tipo de exame para análise. Os dados recolhidos foram categorizados em quatro grupos: Tipo de exame; Variáveis demográficas; Variáveis/Parâmetros técnicos; Variáveis/Parâmetros dosimétricos. 68

103 O tipo de exame é definido consoante a região anatómica em estudo clínico e de acordo com o exame requisitado, em: TC crânio-encefálico (TC CE); TC dos seios perinasais (TC SPN); TC dos ouvidos (TC OUV); TC torácica (TC TX); TC abdominal (TC ABD); TC pélvica (TC PELV); TC abdominal e pélvica (TC AP); TC torácica, abdominal e pélvica (TC TAP); Angio-TC crânio-encefálica; Angio-TC do tórax. As variáveis demográficas caracterizam a amostra segundo factores de acordo com: Género; Idade; Área transversal anatómica. As variáveis técnicas caracterizam os protocolos de exame para cada tipo de exame de TC, a partir de alguns dos parâmetros técnicos utilizados : Nº de séries de exame (16) ; Tensão (kv) valor fixo para cada série de cada subtipo de exame; Utilização de AEC Controlo automático de exposição; Corrente (ma) valor fixo ou mínimo e máximo, dependendo do protocolo utilizado; S FOV (cm); Tempo de rotação da ampola (s -1 ); Tempo de rotação (s) valor fixo para série de cada tipo de exame; Colimação (mm); Configuração dos detectores; Tipo de aquisição (sequencial e/ou helicoidal); Nº de cortes (sequencial) ou pitch (helicoidal); Incremento (sequencial) ou comprimento de aquisição (helicoidal). (16) Note-se que esta variável apenas incluí o número efectivo de séries de exame utilizados para elaboração do relatório médico. Séries de imagens repetidas (ex. por artefactos de movimento) foram previamente excluídas do caso uma vez que não constam no PACS do CHTV. 69

104 As variáveis dosimétricas, fornecidas automaticamente pelo equipamento de TC, foram utilizadas para comparação com valores de NRDs estabelecidos pelas recomendações internacionais e/ou outros estudos com semelhante metodologia e objectivos, para cada tipo de exame de TC, consoante os valores de: CTDI vol para cada série de exame; DLP para cada série de exame; DLP total do exame Procedimento para medição da área transversal anatómica Uma vez que os dados foram recolhidos retrospectivamente e, que não constava no PACS do CHTV informação sobre o peso ou altura dos pacientes, recorreu-se a métodos indirectos retrospectivos de medição para caracterização da dimensão corporal de cada indivíduo. Neste sentido, adoptou-se o método proposto pelo CT Users Group no estudo decorrido no Reino Unido, e calculou-se a área transversal anatómica ou área efectiva. Para a calcular, assumiu-se a equivalência entre a área efectiva e a área de uma elipse, cuja área é dada pela fórmula: Equação 12 Onde A representa a área efectiva (cm 2 ), a e b são os semi-eixos maior e menor da elipse (cm). Ao comprimento dos semi-eixos fez-se corresponder o comprimento transversal e o comprimento ântero-posterior do conjunto total de estruturas anatómicas numa imagem axial. Tomou-se como imagem para efectuar medições a imagem axial mediana da série de aquisição principal, isto é, a série com maior comprimento de aquisição. Este procedimento foi efectuado uma única vez por paciente. Por exemplo, se a série principal compreendesse 67 imagens, a imagem mediana seria a imagem número 34 dessa série de imagens (Figura 12.1). Uma vez selecionada a imagem de referência, procedeu-se às medições para cada caso, conforme indicado na Figura Contudo, o valor destas medições pode ser afectado pela falta de colaboração e/ou limitações físicas do paciente no posicionamento para execução do exame. Esta condicionante pode diminuir a qualidade de imagem do exame e conduzir ao ajuste manual e/ou automático (no caso de se utilizar o controlo automático de corrente) do(s) parâmetro(s) técnico(s) utilizados. Como exemplo destaca-se a incapacidade ou intolerância dos pacientes na elevação dos membros superiores para a realização de exames de radiologia de corpo. 70

105 Imagem inicial (Imagem 1) Comprimento de aquisição Imagem do meio (Imagem 34) Imagem final (Imagem 67) Figura 12.1 Ilustração do método padrão de definição da imagem da série com maior comprimento de aquisição tomada como referência para a medição do comprimento transversal e comprimento ânteroposterior. Imagem do meio (Imagem 34 de 67) Imagem do meio (Imagem 34 de 67) Comprimento transversal Comprimento ântero-posterior Figura 12.2 Ilustração do método padrão para a medição do comprimento transversal (à esquerda) e do comprimento ântero-posterior (à direita) para posterior cálculo da área efectiva. Nestes casos, o posicionamento dos membros superiores foi feito preferencialmente ao longo do corpo. Deste modo incluem-se inevitavelmente tecidos biológicos que influenciam, para além do referido anteriormente, a área efectiva. Uma vez que o posicionamento aumenta a espessura transversal dos tecidos irradiados e pode conduzir a um ajuste manual e/ou automático dos parâmetros técnicos, optou-se por incluir estes casos na amostra, desde que cumpridos os critérios de inclusão, optando-se por um método exepcional adaptado para a medição do comprimento transversal. Assim sendo, assumiu-se essa espessura adicional como fazendo parte da área transversal anatómica em estudo e efectuaram-se medições de acordo com a Figura 12.3 e a Figura

106 Imagem inicial (Imagem 1) Comprimento de aquisição Imagem do meio (Imagem 21) Imagem final (Imagem 42) Figura 12.3 Ilustração do método de definição da imagem da série com maior comprimento de aquisição tomada como referência para a medição do comprimento transversal e comprimento ântero-posterior. Imagem de referência (topograma/scout) Imagem do meio (Imagem 21 de 42) Comprimento transversal Comprimento ântero-posterior Figura Ilustração do método excepcional adaptado para a medição do comprimento transversal no toporama (à esquerda) e do comprimento ântero-posterior numa imagem axial (à direita) para posterior cálculo da área efectiva. Nos exames de TC associados à neurorradiologia TC CE, TC SPN, TC OUV não foram efectuadas medições para averiguar a área efectiva por indisponibilidade de informação. Apesar de ser possível medir o comprimento transversal da região irradiada a partir do Topograma (17), o DFOV (ajustado à estruturas de interesse do exame de TC) das imagens disponíveis no PACS do CHTV não permitiu efectuar medições do comprimento ântero-posterior. (17) Através do método semelhante ao método expcional adapatado ilustrado na Figura 12.3 e na Figura 12.4, num topograma de perfil. 72

107 12.6. Procedimento para a caracterização dos protocolos de exame A caracterização dos protocolos de exame de TC foi efectuada separadamente para cada tipo de exame de TC analisado com o objectivo de definição de um protocolo standard. Baseou-se numa averiguação qualitativa e/ou quantitativa dos parâmetros técnicos analisados. No período da recolha de dados existia mais do que um protocolo predefinido para alguns dos tipos de exame de TC estudados. Isto queria dizer que, para o mesmo tipo de exame de TC, existia uma combinação diferente de parâmetros técnicos de aquisição (18), que caracterizava cada protocolo clínico. Para além das diferenças entre os vários protocolos para o mesmo tipo de exame de TC, era possível existirem variações (19) (ajuste automático) e/ou fazer variar um ou mais parâmetros técnicos (ajuste manual) de forma a adaptar o protocolo à condição do paciente. Estas alterações constituem variações que não são ou podem não ser representativas do protocolo standard do tipo de estudo. Assim sendo, e de forma a eliminar a influência da selecção do protocolo predefinido e dos ajustes e das limitações em casos específicos, realizaram-se sucessivas filtragens de dados, parâmetro técnico a parâmetro técnico, com o objectivo de definir o protocolo standard para cada tipo de exame. Para facilitar a leitura, foram omitidos dos resultados os parâmetros técnicos que foram constantes em todos os registos de cada tipo de estudo (ex. colimação total e DFOV). Na análise dos protocolos de exame da população adulta, apenas se consideraram os tipos de exame com um número mínimo de 10 casos para cada protocolo standard, de acordo com as recomendações do ICRP e Bongartz et al. Assumiu-se uma elevada confiança nos valores dos parâmetros técnicos registados, que definem cada protocolo tipo, baseada na existência de um plano de manutenções e de controlo de qualidade efectuado periodicamente no equipamento de TC analisado (20). ( 18 ) Não se estudou a relação entre a selecção do protocolo e a indicação clínica por não ser objectivo deste trabalho. ( 19 ) Ex. limitação do valor da corrente aquando do aquecimento excessivo da ampola de raiosx. (20) Consultar 11.1 Equipamento de TC (pp 66) 73

108 12.7. Procedimento de averiguação da adequação às recomendações internacionais Os valores dos descritores de dose (CTDI vol e DLP) foram obtidos através da consulta do output automático para cada exame de TC, fornecido pelo equipamento no final de cada exame (Figura 12.5). De seguida foram comparados com os níveis de referência de dose (correspondente ao valor do 3º quartil do CTDI vol e DLP da totalidade dos estudos analisados CE) das orientações relativas a critérios de qualidade para exames de TC da Comissão Europeia European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography EUR (CE, 1999) onde são fornecidas recomendações acerca dos princípios gerais associados às boas práticas em exames de TC. Figura 12.5 Exemplo do output automático designado Dose Report fornecido no final de cada exame, e onde constam informações sobre a quantidade de séries de exame, tipo de aquisição, comprimento de aquisição de cada série, valor de CTDI vol estimado, valor de DLP estimado e o tamanho do fantoma utilizado na estimativa. Como os valores de referência de CTDI da EUR estavam disponibilizados sob a forma de CTDI w (mgy) e os valores do output da amostra em CTDI vol (mgy), optou-se por converter os primeiros em CTDI vol, pelas equações 4 e 6 (21)(22) ; tendo esta conversão a mais-valia de ajustar o CTDI w ao valor de pitch, em aquisições helicoidais, ou ao valor da colimação total e incremento da mesa entre cortes, em aquisições sequenciais, dos protocolos utlizados. Foram recolhidos os valores de CTDI vol por série de aquisição e de DLP total do exame (correspondente ao DLP da série 1 nos casos em que se adquiriu uma série única), para o (21) Consultar ANEXO C Conversão de CTDIw em CTDIvol em aquisições sequenciais (22) Consultar ANEXO D Conversão de CTDIw em CTDIvol em aquisições helicoidais 74

109 número de casos de cada protocolo tipo. E comparou-se o valor do terceiro quartil de cada tipo de exame com os valores oficiais recomendados pela Comissão Europeia (EUR 16262). Nos casos de exames duplos TC do abdómen e pélvis e triplos TC do tórax, abdómen e pélvis não existiam valores de referência nas recomendações EUR (CE,1999). Optou-se por somar os valores de DLP de cada tipo de exame para possibilitar comparações. No caso específico da TC do abdómen, as recomendações EUR (CE,1999) aconselham diversos valores de CTDI e DLP, consoante a indicação. Por a indicação clínica não ser objectivo deste trabalho, decidiu-se pelo menor valor recomendado Procedimento para caracterização dos descritores de dose Para caracterizar os descritores de dose procurou-se a existência de relações entre as variações de DLP e de CTDI vol de cada série de aquisição e os parâmetros demográficos (idade aquando da realização do exame de TC, género e área efectiva) e os parâmetros técnicos variáveis (ex. número de cortes, comprimento irradiado e corrente mínima e máxima) no protocolo standard de cada tipo de estudo. Esta caracterização só foi possível após a descrição Analisaram-se alterações dos parâmetros dosimétricos com as variáveis demográficas idade aquando da realização do exame, género e área efectiva para todos os exames de TC radiologia de corpo na TC do tórax, TC do abdómen e TC da pélvis (isoladamente ou em conjunto em exames duplos ou triplos). Como nos exames de neurorradiologia na TC crânioencefálica, TC dos seios perinasais e TC dos ouvidos não foi recolhida a área efectiva, apenas se analisaram as alterações dos parâmetros dosimétricos com as variáveis género e idade aquando da realização do exame. Nos exames de neurorradiologia, não foi analisada a área efectiva por limitações geométricas das imagens disponíveis no PACS do CHTV: na TC crânio-encefálica devido à usual angulação da gantry provocando imagens orientadas por um plano de referência aproximadamente órbitomeatal e não axial puro, e que necessariamente distorcem qualquer medição ântero-posterior; na TC dos ouvidos e na TC dos seios perinasais porque o FOV das reformatações, limitado às estruturas de interesse, não possibilitou medições ântero-posteriores e medições transversais no seu valor máximo. No caso das aquisições sequenciais, o comprimento irradiado foi obtido pelo produto do número de cortes pela espessura de corte, uma vez que, nos casos analisados, o valor da espessura de corte igualava o incremento da mesa. Nas aquisições helicoidais, o comprimento irradiado foi calculado a partir do Dose Report final de cada exame. 75

110 12.9. Procedimento para o estudo dos casos pediátricos A população pediátrica foi constituída por pacientes incluídos na população total deste trabalho, e foi sujeita ao mesmo processo de amostragem da população total. A população pediátrica foi selecionada a partir da população total através da filtragem de dados e acordo com a idade aquando da realização do exame de TC (23). Foram considerados pediátricos todos os pacientes com idade inferior ou igual a 15 anos aquando da realização do exame, tendo como referência os dados das Nações Unidas (UNSCEAR, 2010). Nos casos pediátricos, adoptaram-se as faixas etárias definidas noutros estudos (SHRIMPTON, 2006; SHRIMPTON, 2000) inferior ou igual a 1 ano de idade; entre os 2 e os 5 anos de idade; entre os 6 e os 10 anos de idade; e entre os 11 e os 16 anos de idade. De acordo com as Nações Unidas (UNSCEAR, 2010), a percentagem mundial média de exames pediátricos de TC é de 7% (Tabela 4.3). Assim, neste trabalho optou-se por analisar apenas os casos de exames pediátricos de TC cuja percentagem, dentro de cada tipo de estudo, fosse igual ou superior à percentagem média mundial Procedimento para cálculo da dose efectiva A dose efectiva foi calculada de acordo com a Equação 10. Nos indivíduos adultos teve-se como referência o valor do terceiro quartil do DLP do protocolo standard de cada tipo de exame (correspondente ao NRD local). Nos exames pediátricos foi calculada a partir do valor de DLP de cada caso pediátrico. Em ambos os casos, utilizaram-se os coeficientes de conversão E DLP sugeridos nas recomendações da Comissão Europeia (CE, 1999) de acordo com a região anatómica estudada (Tabela 6.1). Adicionalmente, nos casos pediátricos, a dose efectiva foi multiplicada pelo factor de conversão de dose efectiva no adulto para dose efectiva em pediatria (FC A P) (NRPB- SR250), como sugerido por Khursheed et al (Tabela 6.3), de modo a considerar a maior radiossensibildiade da população pediátrica. (23) Não foi possível filtrar por idade ou faixa etária no PACS do CHTV os exames pediátricos de TC, por impossibilidade do sistema de arquivo, mesmo após o contacto com o serviço de informática do CHTV. 76

111 Aspectos éticos Durante o processo de recolha e tratamento de dados foi salvaguardada a identidade de todos os pacientes incluídos na amostra e não foi efectuada qualquer referência escrita neste trabalho que permitisse identificar os indivíduos. Contudo, alguns dados que caracterizam cada indivíduo foram registados e tratados: o número de processo hospitalar e data de realização do exame, para salvaguardar a necessidade de rever o caso; e factores demográficos (idade, género e área transversal anatómica), para caracterização da amostra. Precedendo o início dos trabalhos, foi obtida autorização local pela Direção Clínica do CHTV, sob a forma de resposta escrita ao requerimento (24) para acesso e recolha de dados de exames de TC do PACS do CHTV. (24) Consultar ANEXO E Autorização de recolha de dados 77

112 13. Apresentação dos Resultados A amostra foi constituída por 382 indivíduos, respeitantes dos critérios de inclusão. Analisou-se a distribuição do número de casos pelo tipo de exame de TC e caracterizou-se a amostra quanto às variáveis demográficas recolhidas. Mais adiante, avaliou-se a relação teórica entre os parâmetros técnicos de aquisição e os descritores de dose, definiu-se o protocolo standard de cada tipo de exame de TC e averiguou-se o nível de adequação às recomendações internacionais Tipos de exame de TC Foram recolhidos dados de dez tipos de exame de TC, listados no Gráfico A TC do tórax registou a maior frequência absoluta de casos (n=60), seguida pela TC crânio-encefálica (n=58) e pela TC do abdómen e pélvis (n=58). O menor número de casos foi observado na Angio-TC do encéfalo (n=2), seguida pela TC da pélvis (n=7) e pela Angio-TC do tórax. Gráfico Distribuição do número de exames de TC pelo tipo de estudo. 78

113 13.2. Caracterização das varáveis demográficas da amostra A amostra foi caracterizada quanto às características demográficas: género, idade aquando da realização do exame de TC e área transversal anatómica (diâmetro efectivo) estimada para cada tipo de exame. Da totalidade dos dados recolhidos, 199 pertenciam ao género feminino e 183 a indivíduos do género masculino. Verificou-se uma diferença percentual entre géneros de 4,18% (Figura 13.1). Figura Distribuição da percentagem do número total de exames de TC realizados entre os géneros feminino (52,09%) e masculino (47,91%). Entre os géneros, foi registada uma maior diferença do número de exames na TC crânioencefálica (n = 35; n =23) e na TC do abdómen e pélvis (n = 34; n =24), com maior influência do género feminino; e na TC do abdómen (n = 20; n =30) e na TC tórax, abdómen e pélvis (n = 23; n =33), com dominância do género masculino (Gráfico 13.2). Gráfico 13.2 Distribuição do número de exames, por género, do tipo de exame de TC. 79

114 O intervalo de valores relativos à idade aquando da realização do exame encontraram-se distribuídos entre os 4 e os 96 anos de idade e, com uma média de idades de aproximadamente 56 anos. Consideraram-se indivíduos adultos todos os que possuem idade superior a 16 anos de idade à data da realização do exame. Os demais, foram considerados estudos pediátricos, e representativos de 6,54% do total da amostra. Não foram analisados dados de indivíduos com idade inferior a 2 anos por falta de elementos na amostra. Gráfico Distribuição do número total de exames de TC realizados pelas faixas etárias consideradas com elementos estatísticos: entre 2 e 5 anos de idade; entre 6 e 10 anos de idade; entre 11 e 15 anos de idade; entre 16 e 35 anos de idade; e mais de 35 anos de idade. A distribuição etária diferiu consoante o tipo de exame de TC estudado. Da análise do Gráfico 13.4 e da Tabela 13.1, constatou-se o registo de indivíduos com maior idade à data de realização do exame na TC do tórax (96 anos), na TC crânio-encefálica (96 anos), na TC do abdómen (94 anos) e na TC do abdómen e pélvis (94 anos). Também nestes últimos três tipos de exame de TC, e em conjunto com a TC SPN e a TC dos ouvidos, foram registadas as menores idades (com 4, 7, 11, 7 e 5 anos, respectivamente). Na análise da concentração das idades aquando da realização dos vários exames de TC verificaram-se significativas dissemelhanças entre as idades máximas, mínimas e os quartis entre os diversos tipos de exames de TC analisados (Tabela 13.1). 80

115 Gráfico Distribuição da idade em quartis aquando da exposição pelos tipos de estudo de TC. Tabela 13.1 Caracterização etária da amostra por quartis (Q), para cada tipo de estudo de TC (valores em anos). N representa o número de casos para cada tipo de estudo. Angio Angio TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC CE SPN Ouv TX Abd Pel AP TAP CE TX N Máximo [Max - 3ºQ] 15 23,5 13,5 13, , ºQ 81 49,5 63,5 82, , [3ºQ - 2ºQ] 18,5 20,5 10,5 11, ,5 11, ºQ 62, , ,5 66, [2ºQ 1ºQ] 31 13,5 14,5 19,5 23, , ºQ 31,5 15,5 38, , ,5 52, [1ºQ - Min] 27,5 8,5 33, , ,5 29, Mínimo [Max - Min]

116 A TC crânio-encefálica, a TC do Tórax, a TC do abdómen e a TC do abdómen e pélvis foram os exames onde se observou uma maior amplitude etária dos pacientes à data da realização do exame (92, 89, 87 e 83 anos, respectivamente). Na TC crânio-encefálica, a maior concentração de idades verificou-se entre o valor máximo (96 anos) e o valor do 3º quartil (81 anos). Já no caso da TC do tórax, a maior concentração de idades foi constatada no intervalo entre o 3º e o 2º quartil (82,75 e 71,5 anos, respectivamente), seguida pelo intervalo entre o máximo (96 anos) e o 3º quartil (82,75 anos). Na TC do abdómen, observou-se uma igual concentração de idades entre a idade máxima (94 anos) e o 3º quartil (77 anos) e entre o 3º e o 2º quartil (77 e 60 anos, respectivamente). Em qualquer um destes quatro tipos de exames de TC, verificou-se uma maior concentração das idades dos pacientes acima do 2º quartil; o que, pela análise do Gráfico 13.4, nos indicou que metade dos casos correspondeu a exames de pacientes com idades acima dos 62,5; 71,5; 66,5 e 60 anos à data da realização do exame de TC, respectivamente. No caso da TC do tórax, abdómen e pélvis, verificou-se uma crescente concentração do número de observações com o aumento da idade aquando da realização do exame, com uma maior concentração dos dados entre o 3º quartil (77,75 anos) e o valor máximo registado (85 anos), e com menor número de observações entre o valor mínimo (23 anos) e o 1º quartil (52,75 anos). Já no caso da TC dos ouvidos, registaram-se mais casos entre os 53 e os 63,5 anos de idade, correspondente ao intervalo entre o 2º e o 3º quartil. O menor número de observações foi verificado entre o valor mínimo (5 anos) e o 1º quartil (38,5 anos). A TC dos seios perinasais registou uma amplitude de 66 anos entre o valor máximo e mínimo. Ao contrário dos demais tipos de exame de TC analisados, neste caso, o maior número de observações registadas foi aumentado com a diminuição da idade. Registou-se uma maior condensação de observações entre o valor mínimo (7 anos) e o 1º quartil (15,5 anos), seguido pelo intervalo entre o 1º e o 2º quartil (15,5 e 29 anos, respectivamente). A maior dispersão de dados, quando analisada apenas a idade aquando da realização o exame de TC, foi constada entre o 3º quartil (49,5 anos) e o valor máximo (73 anos). Na Angio-TC do tórax verificou-se a menor diferença entre o valor máximo e o valor mínimo registada em todos os exames de TC, correspondente a 33 anos. Verificou-se uma convergência dos dados entre o valor mínimo (54 anos) e o 1º quartil (56 anos) e, entre o 3º quartil (81 anos) e o valor máximo observado (85anos). Contudo, para este caso, há que tomar atenção em qualquer conclusão devido ao reduzido número de casos observados (n=13) na amostra. Não 82

117 foram analisados os exames de TC da pélvis e Angio-TC do encéfalo devido ao reduzido número de observações. Na sequência do descrito nos parágrafos anteriores, verificou-se que a mediana do valor da idade variou para cada tipo de estudo. Foram observados os menores valores na TC dos seios perinasais (29 anos) e na TC dos ouvidos (53 anos), seguidas pela TC do abdómen (60 anos); e registaram-se os valores mais elevados na Angio-TC do tórax (70 anos) e na TC tórax (71,5 anos). É de notar que apenas no caso da TC dos seios perinasais, para além do valor do 2º quartil mais baixo de todos os estudos da amostra, o valor da idade correspondente ao 1º quartil foi registado abaixo dos 16 anos, coincidente com as várias faixas etárias da população pediátrica. Na análise da distribuição do número de casos pelas faixas etárias (previamente definidas), constataram-se significativas diferenças entre os tipos de estudos de TC (Gráfico 13.5). Com a excepção da Angio-TC do tórax, todos os tipos de estudos foram realizados nas faixas etárias definidas acima dos 16 anos de idade (população adulta). Gráfico 13.5 Distribuição das faixas etárias predefinidas por tipo de estudo de TC. 83

118 A distribuição dos exames de TC da população pediátrica varia de acordo com o exame de TC. O exame onde foi registada a maior percentagem de casos pediátricos foi a TC dos Seios Perinasais (22,22%), seguido pela TC crânio-encefálica (12,07%), pela TC dos Ouvidos (6,06%), pela TC do Abdómen (6,0%) e pela TC do Abdómen e Pélvis (3,45%) (Tabela 13.2). Nos restantes tipos de exames, a totalidade dos dados recolhidos referiram-se a estudos efectuados apenas na população adulta (Tabela 13.2). Tabela 13.2 Distribuição do número de casos de cada exame de TC pelas faixas etárias predefinidas e ponderação percentual dos casos na amostra de indivíduos pediátricos e na amostra de indivíduos adultos. Exame de TC Faixa etária [2-5] [6-10] [11-15] [16-35] > 35 Total % TC pediátrico % TC adulto TC Crânio-encefálica ,07 87,93 Angio-TC Crâneo-Encefálica ,00 100,00 TC dos Seios Perinasais ,22 77,78 TC dos Ouvidos ,06 93,94 TC do Tórax ,67 98,33 Angio-TC do Tórax ,00 100,00 TC do Tórax, Abdómen e Pélvis ,00 100,00 TC do Abdómen ,00 94,00 TC do Abdómen e Pélvis ,45 96,55 TC da Pélvis ,00 100,00 TOTAL ,54 93,46 A área efectiva foi outro dos parâmetros demográficos analisados. Para cada um dos tipos de exames de TC de radiologia de corpo analisados, procurou-se a relação da área efectiva com a idade aquando da realização do exame. De um modo geral, verificou-se que a área efectiva aumentou, naturalmente, numa relação proporcional crescente com o aumento da idade aquando da realização da TC (Gráfico 13.6). Foi na TC do tórax que esta relação foi mais evidente graficamente. Na TC do abdómen, na TC do abdómen e pélvis e na TC do tórax, abdómen e pélvis verificou-se esta tendência, embora a dispersão dos dados aumente com o aumento da idade aquando da realização do exame. 84

119 a) b) c) d) Gráfico 13.6 Variação da área efectiva em função da idade aquando da realização do exame de TC para a (a) TC do tórax, (b), TC do abdómen, (c) TC do abdómen e pélvis e (d) TC do tórax, abdómen e pélvis. 85

120 13.3. Caracterização dos protocolos de exame TC Crânio-Encefálica Do total de 59 casos válidos de exames de TC CE, constatou-se que em 11,9% (n=7) dos casos as imagens foram adquiridas em modo helicoidal, recorrendo apenas a uma série de aquisição. Os demais foram adquiridos em modo sequencial. Dos exames adquiridos em modo sequencial, 28,8% (n=15) corresponderam a exames com uma série e 71,2% (n=37) a exames com duas séries de imagens. Não foram registados exames de TC com mais do que duas séries de exame. Para cada um deles, o número de casos encontra-se evidenciado na Tabela Tabela 13.3 Distribuição do número de casos de exames de TC CE pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Dos 37 casos (Tabela 13.3) correspondentes a exames de TC CE com duas séries de exames adquiridas em modo sequencial, ponderaram-se os valores de tensão possíveis neste equipamento. Verificou-se que destes, quer na série 1 quer na série 2 foi utilizado como referência uma tensão igual a 140kVp (Tabela 13.4 e Tabela 13.5). Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 1 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa Tensão (kv) ,0 100,0 Total ,0 Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 2 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa Tensão (kv) ,0 100,0 Total ,0 Filtraram-se, então, os 37 exames de TC de acordo com a corrente utilizada na realização do exame. Concluiu-se que na primeira série foi utilizada uma corrente de 380 ma em 97,3% dos casos (n=36) (Tabela 13.6); Destes, o valor mais comumente utilizado na segunda série correspondeu a um output de corrente de 380 ma, com 77,8% dos caos (n=28) (Tabela 13.7). É de notar que os valores de corrente foram fixos durante cada série de aquisição (Gráfico 13.7 e Gráfico 13.8) 86

121 Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 1 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140kV, pelos valores de corrente registados. Corrente (ma) S1 Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,7 2, ,3 100,0 Total ,0 Tabela Distribuição percentual e do número de casos da série 2 de exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140kV, pelos valores de corrente registados. Corrente (ma) S2 Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,8 2, ,8 5, ,6 11, ,6 16, ,8 19, ,8 22, ,8 100,0 Total ,0 Dos 28 casos respeitantes das condições até agora estabelecidas para o protocolo, constatou-se ter havido uma coincidência entre o valor mínimo e o valor máximo de corrente aplicada em todos os casos. Tal encontra-se demonstrado graficamente (gráfico 13.8), onde o valor mínimo da corrente iguala o valor máximo para cada caso. Gráfico 13.7 Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 1 dos exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140 kv. Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 2 dos exames de TC CE adquiridos em modo sequencial, em duas séries, com uma tensão de 140 kv. 87

122 Nos 28 casos que definem o protocolo tipo do exame de TC CE, adquiridos em modo sequencial, verificou-se uma constância no número de imagens por série (Tabela 13.8). A série 1 foi caracterizada por um número de imagens compreendido entre 16 e 36 e por uma moda de 24, 28 e 32 imagens. A série 2 foi caracterizada por intervalo entre as 10 e as 21 imagens adquiridas e por uma moda de 16 imagens. Foi verificado o mesmo intervalo do número de imagens por série nos 37 casos adquiridos em modo sequencial em duas séries (Tabela 13.9). Tabela 13.8 Caracterização do número de cortes adquiridos para cada uma das séries da TC crânioencefálica. Dados relativos ao número de casos representativos do protocolo tipo (N=28). N Mínimo Máximo Média Moda Desvio Padrão Nº cortes - Série ,00 24; 28; 32 5,178 Nº cortes - Série , ,876 Tabela Caracterização do número de cortes adquiridos para cada uma das séries da TC crânioencefálica. Dados relativos ao número total de casos adquiridos em modo sequencial (N=37). N Mínimo Máximo Média Moda Desvio Padrão Nº cortes - Série ,05 20; 24 5,217 Nº cortes - Série , ,812 Uma vez que todos os outros parâmetros técnicos permaneceram constantes na totalidade dos exames, delineou-se o protocolo standard utilizado nos exames de TC CE com duas séries de aquisição, evidenciado na Tabela Note-se que este procedimento é representativo de 75,7% (n=28) do total de exames de TC CE da amostra no período de recolha de dados. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC CE. Nº séries de aquisição 2 Tipo de aquisição Tensão Utilizada MAC? Corrente (valor fixo) S FOV Tempo de rotação Velocidade de rotação Colimação do feixe Sequencial 140 kvp Não 380 ma 25 cm 2,0 s 4 imagens/rotação (a) 2 imagens/toração (b) 10 mm Configuração dos detectores 16 x mm Nº de cortes (média) 27 (a) ; 16 (b) Incremento 2,5 mm (a) ; 5,0 mm (b) Salvo indicado, os dados são referentes a ambas as séries; a Valores representativos da série 1 b Valores representativos da série 2 88

123 TC dos Seios Perinasais Do total dos 45 exames de TC SPN recolhidos, 97,8% dos casos (n=44) foram adquiridos em modo helicoidal, e numa única série de aquisição (Tabela 13.11). Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC SPN pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Nos 44 casos restantes, verificou-se alguma diversidade no valor de tensão utilizado. Foram utilizadas tensões entre os 100 e os 140 kv, sendo 120kV o valor de tensão mais comumente utilizado (75,0%) (Tabela 13.12). Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC SPN adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Tensão (kv) Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,9 15, ,0 90, ,1 100,0 Total ,0 Dos 33 casos representativos de uma única aquisição em modo helicoidal e com uma tensão de 120 kv, constatou-se não existir variação entre o valor de corrente mínimo e máximo (Gráfico 13.9), encontrando-se fixo em 140 ma em 93,9% dos casos (n=31) (Tabela 13.13). Tabela Distribuição percentual e do número de casos de exames de TC SPN adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120kV, pelos valores de corrente registados. Corrente (ma) Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,0 3, ,9 97, ,0 100,0 Total ,0 89

124 Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC SPN adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Tendo os restantes parâmetros técnicos estudados sido iguais em todas as observações, foi definido o protocolo tipo da TC dos seios perinasais de acordo com a Tabela Note-se que este protocolo tipo foi representativo de 68,9% do total das observações de exames de TC dos seios perinasais. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC SPN. Nº séries de aquisição 1 Tipo de aquisição Helicoidal Tensão 120 kvp Utilizada MAC? Não Corrente (valor fixo) 140 ma S FOV Head Tempo de rotação 0,8 s Velocidade de rotação 5,62 mm/rot Colimação do feixe 10,0 mm Configuração dos detectores 16 x 0,625 Pitch 0,562:1 90

125 TC dos Ouvidos Registou-se um total de 33 exames de TC OUV, cujas imagens foram adquiridas em modo helicoidal numa única série de aquisição (Tabela 13.6). Em 97,0 % dos casos (n=32) foi utilizado o valor de tensão máximo do equipamento de TC, 140kV (Tabela 13.7). O valor de corrente utilizado foi 300 ma em 75,0% destes 32 casos (n=24). Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC OUV pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC OUV adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Tensão (kv) Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,0 3, ,0 100,0 Total ,0 Tabela Distribuição percentual e do número de casos de exames de TC OUV adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 140kV, pelos valores de corrente registados. Corrente (ma) Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,0 25, ,0 100,0 Total ,0 O valor mínimo de corrente igualou o valor máximo de corrente utilizada na realização do exame para os 32 casos em que se registou uma tensão de 140 kv. Em 25% destes casos, houve uma diminuição do valor da corrente sem aparente relação com o factor idade dos indivíduos estudados (Gráfico 13.10). 91

126 Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, nos exames de TC OUV adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 140 kv. Do total dos 33 exames de TC OUV analisados, 72,7% (n=24) são representativos de uma série de condições técnicas que definem o protocolo standard deste tipo de estudo (Tabela 13.18). Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC OUV. Nº séries de aquisição 1 Tipo de aquisição Helicoidal Tensão 140 kvp Utilizada MAC? Não Corrente (valor fixo) 300 ma S FOV Head Tempo de rotação 1,0 s Velocidade de rotação 5,62 mm/rot Colimação do feixe 10,0 mm Configuração dos detectores 16 x 0,625 Pitch 0,562:1 92

127 TC do Tórax Foram registados 60 exames de TC do tórax, tendo todos sido adquiridos em modo helicoidal. Em 96,7% dos casos (n=58) o exame consistiu numa série de adquisição única (Tabela 13.19). Destes, constatou-se que o valor de tensão aplicada à ampola mais frequentemente utilizado foi de 120 kv, tendo sido representativo de 96,6% (n=56) dos estudos do tórax. Apenas se registaram dois casos em que a tensão foi diferente de 120 kv (Tabela 13.20). Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC TX pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC TX adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Tensão (kv) S1 Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,7 1, ,6 98, ,7 100,0 Total ,0 Ao contrário do sucedido nos tipos de exames de TC até agora analisados, constatou-se uma diferença entre o valor de corrente máximo e o valor de corrente mínimo nos 56 exames de TC TX até agora filtrados. Graficamente é mais evidente um aumento da corrente mínima com o aumento da idade (Gráfico 13.11) e existe um aparente aumento dos valores de corrente mínima e máxima com o aumento da área anatómica transversal (Gráfico 13.12). Da análise do Gráfico e do Gráfico observou-se uma maior dispersão de dados quando avaliada a relação entre a variação da média da corrente com a idade e, uma tendência crescente do aumento da média corrente com o aumento da área transversal anatómica. Note-se que a média da corrente aqui abordada não representa a média de todos os valores de corrente durante o exame, mas a média da corrente máxima e corrente mínima registadas na base de dados. 93

128 Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC TX, adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados nos exames de TC TX adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade, para os exames de TC TX caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120Kv. Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada cas, consoante a área efectiva, para os exames de TC TX caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120kV. 94

129 Foi observada uma ampla distribuição quer dos valores de corrente mínima, quer dos valores de corrente máxima utilizados durante cada exame de TC TX, compreendida entre o output mínimo e output máximo do equipamento de TC (Tabela 13.21). A corrente máxima registada foi de 437 ma para 50% dos casos (n=28) e apresentou uma média de 373,55 ma. A corrente mínima registada foi de 99 ma para 21,4% (n=12) dos casos, tendo-se verificado uma média de 228,50 ma (Tabela 13.21). A maior diferença entre o valor da corrente máxima e o valor da corrente mínima foi de 338 ma e a menor amplitude de valores ocorreu quando a corrente máxima igualou a corrente mínima. Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente dos exames de TC TX adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120 kv. N Mínimo Máximo Média Desvio padrão Corrente mínima ,50 108,68 Corrente máxima ,55 90,71 Média da corrente 56 99,00 436,50 301,03 91,45 Assim sendo, uma vez que todos os outros parâmetros se mantiveram inalteráveis entre observações, definiu-se que o protocolo standard para os exames de TC do tórax, no período de recolha de dados, de acordo com a Tabela Estes dados foram representativos de 93,3% dos casos da amostra. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC TX. Nº séries de aquisição 1 Tipo de aquisição Helicoidal Tensão 120 kvp Utilizada MAC? Sim Corrente (valor médio) 301,03 ma S FOV Large Tempo de rotação 0,7 s Velocidade de rotação 27,50 mm/rot Colimação do feixe 20,0 Configuração dos detectores 16 x 1.25 mm Pitch 1,375:1 95

130 TC do Abdómen Todos os exames de TC do abdómen foram realizados em modo helicoidal de aquisição. Do total de 50 casos observados, 46,0% (n=23) corresponderam a exames realizados numa série de exame única, 26,0% (n=13) em duas série de exame, 24,0% em três séries de exame (n=12) e apenas 4,0% (n=2) dos exames foram realizados recorrendo a quatro séries de exame. Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC ABD pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Registaram-se 23 casos de exame de TC ABD com uma série de aquisição. Em 95,7% (n=22) destes casos os exames foram efectuados com uma tensão igual a 120 kv. Em apenas um caso se recorreu à tensão máxima do equipamento de TC. Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Tensão (kv) Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa ,7 95, ,3 100,0 Total ,0 Verificou-se ter existido uma diferença entre a corrente máxima e a corrente mínima nos 22 exames de TC ABD que haviam respeitado os mesmos valores dos parâmetros técnicos. A análise do Gráfico não sugere a existência de alguma relação entre a idade e a corrente, reafirmada pela mesma conclusão aquando da análise do Gráfico Por sua vez, é aparente um aumento da corrente mínima e máxima com o aumento da área anatómica transversal (Gráfico 13.16). O Gráfico corrobora esta relação de proporcionalidade entre a média da corrente e a área transversal. 96

131 Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela aérea efectiva, para cada caso, utilizados nos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima(ma), para cada caso, consoante a idade, para os exames de TC ABD caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120Kv. Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a área efectiva, para os exames de TC ABD caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120kV. 97

132 No total desta subamostra de exames de TC ABD (n=22), a corrente mínima variou entre 99 ma e 436 ma. Em 50% destes casos a corrente máxima atingiu os 437 ma, e variou até aos 156 ma. Em média os valores variaram entre os 128,5 ma e os 436,50 ma (Tabela 13.25). Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente dos exames de TC ABD adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120 kv. Desvio N Mínimo Máximo Média padrão Corrente mínima ,00 133,12 Corrente máxima ,77 108,42 Média da corrente ,50 436,50 306,39 116,53 Tendo-se observado a repetibilidade dos valores dos restantes parâmetros técnicos estudados, chegou-se ao protocolo standard dos exames de TC ABD, para o período de recolha de dados (Tabela 13.26). Este protocolo foi representativo de 46,0% do total de casos registados para os exames de TC do abdómen. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC ABD. Nº séries de aquisição 1 Tipo de aquisição Helicoidal Tensão 120 kvp Utilizada MAC? Sim Corrente (valor médio) 306,39 ma S FOV Large Tempo de rotação 0,8 s Velocidade de rotação 27,50 mm/rot Colimação do feixe 20,0 mm Configuração dos detectores 16 x 1,25 mm Pitch 1,375:1 98

133 TC do Abdómen e Pélvis Observaram-se 58 casos válidos de exames de TC AP, todos adquiridos em modo helicoidal. Em 60,3% dos casos (n=35) o exame foi efectuado numa única série de aquisição e em 36,2% (n=21) dos casos em duas ou três séries de aquisição. Apenas duas observações corresponderam a quatro séries de aquisição (Tabela 13.27). Em todos os exames efectuados numa série de aquisição foi constado um valor de tensão igual a 120 kv (Tabela 13.28). Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC AP pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Tabela Distribuição percentual e do número de casos dos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa Tensão (kv) ,0 100,0 Total ,0 Nos 35 exames de TC AP respeitantes das condições até agora estabelecidas (aquisição única e helicoidal com uma tensão de 120 kv) identificou-se existir uma diferença entre o valor de corrente máxima e o valor de corrente mínima, excepto num caso onde estes valores se igualaram e a diferença foi zero. Graficamente é evidente uma dispersão dos dados quando relacionada a corrente máxima e mínima com a idade (Gráfico 13.19) e existe um aparente aumento quer da corrente mínima, quer da corrente máxima, com o aumento da área transversal anatómica (Gráfico 13.20). Uma tendência semelhante foi identificada quando relacionada a média da corrente máxima e mínima com a idade aquando da realização do exame e com a área transversal anatómica. Da análise do Gráfico e do Gráfico 13.22, respectivamente, observou-se uma dispersão de dados quando avaliada a relação entre média da corrente e a idade e, uma distribuição de dados respeitante de uma tendência proporcional crescente entre a média da corrente e a área transversal anatómica. 99

134 Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados nos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados nos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade, para os exames de TC AP caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120Kv. Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso registado, consoante a área efectiva, para os exames de TC ABD caracterizados por aquisições helicoidais únicas com uma tensão de 120kV. 100

135 A maior diferença registada entre a corrente máxima e mínima, 328 ma, foi atingida no caso em que a corrente máxima foi de 437 ma e a mínima de 109 ma. A corrente mínima igualou o valor de output de corrente mínimo do equipamento em 17,1% (n=6) das observações. A corrente máxima igualou o valor de output de corrente máximo do equipamento em 42,9% (n=15) das observações. Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente dos exames de TC AP adquiridos em modo helicoidal, numa série, com tensão de 120 kv. N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão Corrente mínima ,94 93,97 Corrente máxima ,91 113,77 Média da corrente 35 99,00 436,50 258,93 93,57 Uma vez analisados os parâmetros técnicos que variaram entre as várias observações de exames de TC do abdómen e pélvis, chegou-se ao protocolo standard utilizado durante o período de recolha de dados da Tabela Estes dados foram representativos de 60,3% dos casos de TC do abdómen e pélvis analisados. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo TC AP. Nº séries de aquisição 1 Tipo de aquisição Helicoidal Tensão 120 kvp Utilizada MAC? Sim Corrente (valor médio) 258,93 ma S FOV Large Tempo de rotação 0,8 s Velocidade de rotação 27,50 mm/rot Colimação do feixe 20,0 mm Configuração dos detectores 16 x 1,25 mm Pitch 1,375:1 101

136 TC do Tórax, Abdómen e Pélvis De um total de 56 casos válidos de exames de TC TAP registados, constatou-se que 98,2% (n=55) dos casos foram adquiridos em modo helicoidal. Destes, 43,6% (n=24) foram representativos de exames adquiridos em duas séries, 32,7% (n=18) de exames adquiridos numa série única e 23,6% (n=13) de exames adquiridos em três séries (Tabela 13.32). Tabela Distribuição do número de casos de exames de TC TAP pelo modo de aquisição seleccionado (helicoidal, sequencial ou misto) e pelo número de séries adquiridas (uma, duas, três ou quatro). Número de séries de aquisição Nº casos Nº casos Nº casos Nº casos Helicoidal Sequencial Helicoidal/Sequencial Dos 24 casos mais relevantes estatisticamente, correspondentes a exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal em duas séries de aquisição, analisaram-se os valores de tensão utilizados em cada série, isoladamente (Tabela e Tabela 13.33). E verificou-se que em todos estes casos, quer na primeira, quer na segunda série de aquisição, foi utlizado como padrão uma tensão igual a 120 kv. Tabela Distribuição percentual e do número de casos da Série 1 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa Tensão (kv) ,0 100,0 Total ,0 Tabela Distribuição percentual e do número de casos da Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, pelos valores de tensão utilizados durante a realização do exame. Frequência Percentagem Percentagem Cumulativa Tensão (kv) ,0 100,0 Total ,0 Verificou-se que os valores de corrente aplicada variaram entre os limites mínimo (99 ma) e máximo (437 ma) do equipamento. Graficamente, pela elevada dispersão dos dados em ambas as série, não existe uma relação aparente entre a corrente aplicada e a idade (Gráfico e Gráfico 13.24). Contudo, é evidente uma tendência no aumento da corrente mínima e máxima com o aumento da área efectiva (Gráfico e Gráfico 13.26), em ambas as séries do exame. 102

137 Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 1 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela idade, para cada caso, utilizados na Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados na Série 1 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). Gráfico Variação dos valores mínimo (circunferência azul) e máximo (quadrado verde) de corrente (ma) pela área efectiva, para cada caso, utilizados na Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, em duas séries, com uma tensão de 120 kv. Os valores de corrente encontram-se limitados inferiormente pela output mínimo do equipamento 99 ma (linha azul) e pelo output máximo do equipamento 437 ma (linha verde). 103

138 Quando averiguada a existência de uma relação entre a idade a média da corrente para cada caso, verificou-se existir uma elevada dispersão gráfica dos dados (Gráfico e Gráfico 13.28) sugerindo não existir uma relação evidente entre estes dois parâmetros. Por sua vez, quando avaliada graficamente a dependência em relação à área efectiva, constatou-se uma distribuição dos dados ao longo de uma manifesta tendência crescente, proporcional à corrente mínima e à corrente máxima, em ambas as séries do exame (Gráfico e Gráfico 13.30). Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade aquando da realização do exame, para a Série 1 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv. Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a idade aquando da realização do exame, para a Série 2 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv. Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma), para cada caso, consoante a área efectiva, para a Série 1 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv. Gráfico Distribuição da média das correntes mínima e máxima (ma) para cada caso, consoante a área efectiva, para a Série 2 dos exames de TC TAP caracterizados por aquisições helicoidais em duas séries com uma tensão de 120Kv. 104

139 Em ambas as séries, os valores mínimos de corrente mínima e os máximos de corrente máxima coincidiram com o output mínimo (99 ma) e máximo (437 ma) do equipamento de TC, respectivamente. Dentro de cada série, a corrente máxima apresentou um intervalo de valores maior em relação à corrente mínima (Tabela 13.34). Tabela Mínimo, máximo, média e desvio padrão dos valores de corrente mínima, corrente máxima e média da corrente da Série 1 e Série 2 dos exames de TC TAP adquiridos em modo helicoidal, com duas séries de aquisição e tensão aplicada à ampola de 120 kv. Série 1 Série 2 Desvio N Mínimo Máximo Média padrão Corrente mínima ,42 59,41 Corrente máxima ,75 100,06 Média da corrente ,00 417,50 237,58 69,43 Corrente mínima ,63 59,36 Corrente máxima ,79 96,13 Média da corrente ,00 396,50 246,71 71,93 Assim sendo, e uma vez que os demais parâmetros técnicos se mantiveram constantes, foi possível determinar o protocolo tipo para exames de TC do tórax, abdómen e pélvis (Tabela 13.35). Este protocolo tipo foi utlizado em 42,9% das observações relativas à TC do tórax, abdómen e pélvis. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo da TC TAP. Nº séries de aquisição 2 Tipo de aquisição Tensão Utilizada MAC? Corrente (valor médio) S FOV Tempo de rotação Velocidade de rotação Colimação do feixe Configuração dos detectores Helicoidal 120 kvp Sim 237,58 ma (a) 246,71 ma (b) Large 0,8 s 27,50 mm/rot 20,0 mm 16 x 1,25 mm Pitch 1,375:1 Salvo indicado, os dados são referentes a ambas as séries; a Dados referentes à Série 1; b Dados referentes à séries

140 O protocolo tipo da TC do tórax, abdómen e pélvis foi representativo de 43,6% (n=24). Como os casos que não definem o protocolo tipo da TC do tórax, abdómen e pélvis foram representativos de 56,4% da subamostra, e apenas para este tipo de exame, optou-se por definir os outros protocolos. Assim a Tabela define os parâmetros utilizados para 18 casos de exames de TC TAP e a Tabela define os parâmetros utilizados em 13 casos de exames de TC TAP. Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo secundário da TC TAP (N=18). Nº séries de aquisição 1 Tipo de aquisição Helicoidal Tensão 120 kvp Utilizada MAC? Sim Corrente (valor médio) 262,47 ma S FOV Large Tempo de rotação 0,8 s Velocidade de rotação 27,50 mm/rot Colimação do feixe 20,0 mm Configuração dos detectores 16 x 1,25 mm Pitch 1,375:1 Tabela Parâmetros técnicos de aquisição do protocolo tipo secundário da TC TAP (N=13). Nº séries de aquisição 3 Tipo de aquisição Tensão Utilizada MAC? Corrente (valor médio) S FOV Tempo de rotação Velocidade de rotação Colimação do feixe Configuração dos detectores Helicoidal 120 kvp Sim 243,23 ma (a) 252,69 ma (b) 235,69 ma (c) Large 0,8 s 27,50 mm/rot 20,0 mm 16 x 1,25 mm Pitch 1,375:1 Salvo indicado, os dados são referentes a ambas as séries. a Dados referentes à Série 1; b Dados referentes à séries 2; c Dados referentes à séries

141 13.4. Adequação às recomendações europeias TC Crânio-Encefálica Como o protocolo standard dos exames de TC crânio-encefálica foi caracterizado pela aquisição de duas séries subsequentes, o CTDI vol foi analisado separadamente para cada série de aquisição (Gráfico e Gráfico 13.32). Posteriormente analisou-se o valor de DLP do exame completo, que inclui as duas séries de aquisição (Gráfico 13.33). Verificou-se que o valor do terceiro quartil de CTDI vol na primeira série foi de mgy (Gráfico 13.31) e na segunda série foi de mgy (Gráfico 13.32). Embora estes valores sejam muito semelhantes e a colimação total do feixe seja igual, o incremento da mesa foi diferente entre as séries de aquisição: na série 1 foi de 2,5 mm e na série 2 foi de 5,0 mm. Consequentemente, o valor de CTDI vol de referência das recomendações da CE foi diferente para cada série, sendo 240 mgy para a série 1 e 140 mgy para a série 2 (Anexo C). Assim registou-se: na série 1, um valor de CTDI vol inferior em 1,88% em relação ao valor recomendado pela CE, convertido para CTDI vol. (240 mgy) (Gráfico 13.31); na série 2, um valor de CTDI vol superior em 96,33% em relação ao valor recomendado pela CE, convertido para CTDI vol. (120 mgy) (Gráfico 13.32). Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 1 dos casos do protocolo standard dos exames de TC CE, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) normalizado para um incremento da mesa de 2,5 mm. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 2 dos casos do protocolo standard dos exames de TC CE, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) normalizado para um incremento da mesa de 5,0 mm. 107

142 Na análise do valor de DLP total do exame, o valor do terceiro quartil da amostra correspondeu a 3544,18 mgy.cm, valor (substancialmente) superior em 237,54% em relação ao valor de DLP total do exame de TC CE das recomendações europeias (1050 mgy.cm) (Gráfico e Tabela 13.38). Os valores do 1º e do 2º quartil que delimitam o gráfico podem ser consultados na Tabela 13.8) Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC CE, tendo como referência o valor de DLP total recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262). Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC crânio-encefálica. Percentis CTDI vol S1 (mgy) CTDI vol S2 (mgy) DLP exam (mgy.cm) , , , , , , , , ,

143 TC dos Seios Perinasais Nos 31 casos analisados que caracterizam o protocolo standard da TC SPN verificou-se não existirem variações no valor de CTDI vol, que permaneceu fixo nos 41,63 mgy (Gráfico 13.34), tendo este valor sido inferior ao valor recomendado pela CE (62,28 mgy). Contudo, registou-se uma variação dos valores de DLP nesta subamostra, sempre acima do valor de referência dos 360 mgy.cm das recomendações da CE (Tabela e Tabela 13.39). Verificou-se que o 3º quartil observado foi 40,8% superior ao recomendado pela CE. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC SPN, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 0,562. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC SPN, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262). Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC dos seios perinasais. Percentis CTDI vol S1 (mgy) DLP exam (mgy.cm) 25 41, , , , , ,

144 TC dos Ouvidos Na TC dos ouvidos registou-se um valor de CTDI vol de 165,81 mgy, um valor que excedeu em 55% os 106,76 mgy aconselhados nas recomendações da CE (Gráfico e Tabela 13.40). O outlier foi registado nos 162,81 mgy. Pela análise do Gráfico e da Tabela 13.40, verificou-se que em mais de três quartos da amostra foram registados valores de DLP superiores aos recomendados no EUR 16262, cujo valor de referência fora 1050 mgy.cm. O terceiro quartil do valor de DLP da amostra situou-se nos 1240,80 mgy.cm, valor que excedeu em 18,17% o valor das recomendações europeias. Constataram-se, ainda, dois outliers correspondentes a valores de DLP de 1480,80 mgy.cm e 1843,93mGy.cm Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC OUV, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 0,562. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC OUV, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262). Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC dos ouvidos. Percentis CTDI vol S1 (mgy) DLP exam (mgy.cm) , , , , , ,

145 TC do Tórax Nos exames de TC do Tórax tanto o valor de referência do CTDI vol como o valor do DLP para os casos que caracterizam o protocolo standard foram inferiores aos recomendados pelo EUR O valor do terceiro quartil do CTDI vol registado foi de 18,91 mgy, 13.34% abaixo do recomendado (Gráfico 13.38); e o valor do terceiro quartil do DLP registado foi de 637,03 mgy.cm, 2,00% abaixo do valor recomendado (Gráfico e Tabela 13.41). Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC TX, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 1,375. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC TX, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262). Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do tórax. Percentis CTDI vol S1 (mgy) DLP exam (mgy.cm) 25 9, , , , , ,

146 TC do Abdómen Todos os valores de CTDI vol da TC do abdómen foram inferiores ao valor recomendado pela EUR (25,45mGy); o terceiro quartil da amostra correspondeu a 20,61 mgy, valor que foi inferior em 19,02% a essas recomendações (Gráfico 13.40). O valor do terceiro quartil do DLP correspondeu a 676,46 mgy.cm, 13,27% inferior às recomendações europeias (Gráfico e Tabela 13.42). Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC ABD, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262), normalizado para um pitch de 1,375. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC ABD, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262). Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do abdómen. Percentis CTDI vol S1 (mgy) DLP exam (mgy.cm) 25 8, , , , , ,

147 TC do Abdómen e Pélvis Nos exames de TC abdomino-pélvico da subamostra que caracteriza o protocolo standard, todos os registos das variáveis dosimétricas foram inferiores às recomendações da Comissão Europeia (Gráfico e Gráfico 13.43). O terceiro quartil do valor de CTDI vol correspondeu a 20,60 mgy (Tabela 13.43) e o valor de DLP correspondeu a 969,13 mgy.cm (Tabela 13.43), valores 19,06% e 28,21% inferiores às recomendações europeias, respectivamente. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC AP, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) normalizado para um pitch de 1,375. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP (mgy.cm) registados dos casos do protocolo standard dos exames de TC AP, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262). Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do abdómen e pélvis. Percentis CTDI vol S1 (mgy) DLP exam (mgy.cm) 25 10, , , , , ,

148 TC do Tórax, Abdómen e Pélvis Como o protocolo standard dos exames de TC do tórax, abdómen e pélvis foi caracterizado pela aquisição de duas séries subsequentes, os parâmetros dosimétricos foram analisados separadamente para cada série de aquisição (Gráfico e Tabela 13.45). Posteriormente analisou-se o valor de DLP do exame completo de TC do tórax, abdómen e pélvis, que inclui-se as duas séries de aquisição (Gráfico 13.46). Assim, verificou-se que o valor do terceiro quartil de CTDI vol da subamostra na primeira série foi de 15,98 mgy (Tabela 13.44) e na segunda série foi de 17,64 mgy (Tabela 13.44). Estes valores foram inferiores aos recomendados pela CE: na série 1 em 37,21% se tomarmos como referência o valor de CDTIvol da TC do abdómen ou a TC da pélvis (25,45 mgy) e em 26,76% se tomar como referência o valor de CTDI vol da TC do tórax (21,82 mgy); na série 2 em 30,69% se a referência for a TC do abdómen ou a TC da pélvis (25,45 mgy) e em 19,16% se a referência for a TC do tórax (21,82 mgy). Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 1 dos casos do protocolo standard dos exames de TC TAP, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) - 30 mgy para a TC do tórax e 35 mgy para a TC do abdómen e para a TC da pélvis, normalizados para um pitch de 1,375. Gráfico Distribuição em quartis dos valores de CTDI vol (mgy) registados na série 2 dos casos do protocolo standard dos exames de TC TAP, tendo como referência o valor de CTDI vol recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) - 30 mgy para a TC do tórax e 35 mgy para a TC do abdómen e para a TC da pélvis, normalizados para um pitch de 1,

149 Na análise do valor de DLP total do exame, o valor do terceiro quartil correspondeu a 1741,39 mgy.cm, valor inferior em 12,93% à soma dos valores de DLP recomendados pela CE (25) para a TC do tórax, TC do abdómen e TC da pélvis (Gráfico 13.46). Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) registados do protocolo standard dos exames de TC TAP, tendo como referência o valor de DLP recomendado pela Comissão Europeia (EUR 16262) para a TC toraco-abdomino-pélvica. Tabela Distribuição em percentis dos valores de CTDI (mgy) por série e DLP total (mgy.cm) dos casos do protocolo standard dos exames de TC do tórax, abdómen e pélvis. Percentis CTDI vol S1 (mgy) CTDI vol S2 (mgy) DLP exam (mgy.cm) 25 9, , , , , , , , ,3900 (25) Do contacto empírico com a realidade local observou-se que nos exames de TC do tórax, abdómen e pélvis frequentemente a primeira série correspondia frequentemente a aquisições ao longo do tórax e abdómen (sem contraste endovenoso) e a segunda série correspondia frequentemente a aquisições ao longo do abdómen e pélvis. Apesar de poder não ser regra por não se aplicar a todos os casos clínicos ou protocolos de médicos, os valores de DLP foram assim assumidos para possibilitar comparações uma vez que as recomendações europeias EUR (CE,1999) não incluem exames duplos de TC. 115

150 13.5. Caracterização dos descritores de dose TC Crânio-Encefálica Nos 28 casos registados do protocolo tipo do exame de TC crânio-encefálico, verificou-se existir uma tendência de aumento da variação dos valores de CTDI vol em ambas as séries com o aumento da idade dos indivíduos estudados (Gráfico e Gráfico 13.48). A média dos valores de CTDI vol variou pouco entre os géneros. Contudo os valores de DLP da série foram 8,33% superiores no género feminino, e foram superiores no género masculino na série 2 e no valor total em 17,70% e 11,41%, respectivamente (Tabela 13.45). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC CE. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC CE. Tabela Média dos valores de CTDI vol e DLP, da série 1 e série 2, e de DLP total, consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC CE. Género CTDI vol Série 1 (mgy) CTDI vol Série 2 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) DLP Série 2 (mgy.cm) DLP Exame (mgy.cm) Média Média Média Média Média Feminino 229,82 232, , , ,49 Masculino 230,41 230, , , ,56 O CTDI vol não apresentou uma relação evidente com o número de cortes adquiridos por exame de TC CE. Contudo, os valores de DLP de ambas as séries de aquisição variaram com o aumento do número de cortes, numa relação proporcionalmente crescente e que faz 116

151 corresponder um aumento de DLP para cada aumento de quatro cortes na série 1 (Gráfico 13.49) e um aumento de DLP para cada aumento de 2 cortes na série 2 (Gráfico 13.50). Recorde-se que a colimação total foi constante em ambas as séries (10 mm) e que na série 1 foram adquiridas quatro imagens por rotação da ampola (de 2,5 mm de espessura cada) e que na série 2 foram adquiridas duas imagens por rotação da ampola (de 5mm de espessura cada). Assim concluiu-se que o aumento do DLP ocorria a cada 10 mm de avanço da mesa de exame para ambos os casos. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) da série 1 pelo número de imagens ( cortes ) adquiridas com uma espessura e espaçamento de 2,5mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) da série 2 pelo número de imagens ( cortes ) adquiridas com uma espessura e espaçamento de 5,0mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE. Face às diferenças da espessura e espaçamento entre imagens entre as duas séries, optou-se por analisar a variação do DLP em cada série com o comprimento de aquisição. E verificou-se a proporcionalidade crescente entre o DLP e o comprimento de aquisição em ambas as séries e no DLP total (Gráfico a Gráfico 13.53). 117

152 Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo comprimento de aquisição das imagens da série 1, adquiridas com uma espessura e espaçamento de 2,5mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo comprimento de aquisição das imagens da série 2, adquiridas com uma espessura e espaçamento de 5,0 mm em aquisição sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo comprimento de aquisição total do exame adquiridas em modo sequencial. Dados relativos ao protocolo standard de TC CE. 118

153 TC dos Seios Perinasais Pela análise do Gráfico e do Gráfico constatou-se não existir uma dependência evidente graficamente entre o valor de CDTI vol e de DLP com a idade aquando da realização do exame e género: no Gráfico porque o valor de CDTI vol foi constante em todos os registos (41,63 mgy); no Gráfico porque os dados se encontram dispersos, embora se possa afirmar existir uma média de DLP (mgy.cm) ligeiramente superior (em 6,64%) no género masculino quando comparada com o género feminino (Tabela 13.46). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC SPN. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC SPN. Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC dos seios perinasais. Género CTDI vol Série 1 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) Média Média Feminino 41,63 530,48 Masculino 41,63 568,21 119

154 TC dos Ouvidos O valor de CTDI vol foi constante em toda a amostra do protocolo standard da TC dos ouvidos (165,81 mgy), com exepção de uma observação onde se registou um valor de 162,81 mgy num indivíduo de 41 anos do género masculino. Como tal, não se verificou dependência do CTDI vol com a idade aquando da realização da TC (Gráfico 13.56). Pela análise do Gráfico verificou-se não existir uma dependência evidente entre o valor de a idade aquando da realização do exame e o valor de DLP. Apesar da dispersão da dispersão dos dados constatou-se uma média do valor de DLP no género masculino 1,24% superior em relação ao género feminino (Tabela 13.47). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC OUV. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC OUV. Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC ouvidos. Género CTDI vol Série 1 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) Média Média Feminino 165, ,64 Masculino 165, ,53 120

155 TC do Tórax Dos 56 casos do protocolo standard da TC do tórax, constatou-se não ser evidente uma relação entre os parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP total, com a idade aquando da realização do exame (Gráfico e Gráfico 13.59). Na TC do tórax a média dos valores dos parâmetros dosimétricos foi superior no género masculino em 10,46% no caso do CTDI vol e em 17,34% no caso do DLP total (Tabela 13.48). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TX. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TX. Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC do tórax. Género CTDI vol Série 1 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) Média Média Feminino 13,78 453,60 Masculino 15,39 549,00 Pela análise do Gráfico e do Gráfico verificou-se a existência de uma dependência dos valores dos parâmetros dosimétricos analisados com a área efectiva dos casos do protocolo standard. Em ambos os casos, os dados concentraram-se ao longo de uma linha proporcional crescente entre a área efectiva e os valores de CTDI vol e de DLP total. 121

156 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TX. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TX. Como se fez variar a corrente aplicada durante cada exame, analisou-se a dependência do CTDI vol e DLP com a corrente mínima e máxima para cada caso (Gráfico e Gráfico 13.63). Constatou-se existir uma tendência de aumento do valor de CTDI vol e DLP com o aumento quer da corrente mínima, quer da corrente máxima. Graficamente foi ainda possível observar uma concentração dos valores mais baixos de CTDI vol e DLP para valores de corrente mínima mais baixos e uma concentração dos valores mais elevados de CTDI vol e DLP para os valores de corrente mais elevados. Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TX. Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TX. 122

157 Pela análise do Gráfico e Gráfico foi possível verificar a existência de uma relação proporcional crescente na dependência dos valores de CTDI vol e DLP e a média da corrente aplicada para cada caso do protocolo standard. Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TX. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TX. 123

158 TC do Abdómen Os exames de TC do abdómen não apresentaram dependência com a idade aquando da realização do exame e os valores de CTDI vol e de DLP (Gráfico e Gráfico 13.67). A média dos valores de CTDI vol e de DLP registados foi superior no género feminino em 18,75% e 21,03%, respectivamente (Tabela 13.49). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC ABD. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC ABD. Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDI vol e DLP da série 1 (correspondente ao DLP total), consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC do abdómen. Género CTDI vol Série 1 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) Média Média Feminino 17,55 585,03 Masculino 14,26 462,97 Registou-se, ainda, um aumento proporcional dos valores de CTDI vol e de DLP com o aumento da área efectiva de cada caso (Gráfico e Gráfico 13.69). À semelhança dos registos da TC do tórax, verificou-se existir uma tendência de aumento do valor de CTDI vol e DLP com o aumento quer da corrente mínima, quer da corrente máxima. Graficamente foi possível observar uma concentração dos valores mais elevados de CTDI vol e DLP para os valores de corrente mais elevados (Gráfico e Gráfico 13.71). 124

159 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC ABD. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC ABD. Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC ABD. Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC ABD. Pela análise do Gráfico e do Gráfico foi possível verificar a existência de uma relação proporcional crescente na dependência dos valores de CTDI vol e DLP e a média da corrente aplicada para cada caso do protocolo standard da TC do abdómen. 125

160 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC ABD. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC ABD. 126

161 TC do Abdómen e Pélvis Nos exames de TC do abdómen e pélvis, o género e a idade aquando da realização do exame não evidenciaram relação com o valor de CTDI vol ou de DLP (Gráfico e Gráfico 13.75). Contudo registaram-se diferenças dos valores médios destes parâmetros dosimétricos entre os géneros. Foram registados valores ligeiramente superiores no género masculino, 4,48% no caso do CTDI vol e 8,21% no caso do DLP (Tabela 13.50). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC AP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC AP. Tabela Média dos valores dos parâmetros dosimétricos, CTDIvol e DLP, consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC AP. Género CTDI vol Série 1 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) Média Média Feminino 14,92 717,00 Masculino 15,62 781,17 Tanto os valores de CTDI vol como os de DLP apresentaram uma dependência com a área efectiva e com a corrente. Graficamente é visível o aumento dos valores de CTDI vol e de DLP com o aumento da área efectiva (Gráfico e Gráfico 13.77) e com o aumento da corrente média para cada caso (Gráfico e Gráfico 13.81). 127

162 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC AP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC AP. Na análise dos valores de corrente recolhidos, para além da dependência já referida, constatou-se existir uma concentração dos valores mais baixos de CTDI vol e DLP para valores de corrente mínima mais baixos e uma concentração dos valores mais elevados de CTDI vol e DLP para os valores de corrente mais elevados (Gráfico e Gráfico 13.79). Verificou-se, também, uma relação de proporcionalidade crescente entre a média dos valores de corrente para cada registo e os valores de CTDI vol e DLP (Gráfico e Gráfico 13.81). Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC AP. Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm) com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC AP. 128

163 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC AP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm) pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC AP. 129

164 TC do Tórax, Abdómen e Pélvis Nos exames de TC do tórax, abdómen e pélvis que definiram o protocolo tipo não se registou dependência entre os valores de CTDI vol e DLP, em ambas as séries de exame ou para o exame total, e o género ou a idade aquando da realização do exame (Gráfico a Gráfico 13.86). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP. 130

165 Gráfico Distribuição do valor de DLP total (mgy.cm) pelo género e idade dos indivíduos aquando da realização do exame de TC. Dados relativos aos casos do protocolo standard de TC TAP. Contudo, entre géneros, registaram-se diferenças dos valores médios de CTDI vol, de DLP, em cada uma das séries, e DLP total. De um modo geral, o género masculino registou valores 25% superiores quando comparados com os observados no género feminino (Tabela 13.51). Tabela Média dos valores de CTDI vol e DLP, da série 1 e série 2, e de DLP total, consoante o género, para os casos relativos ao protocolo standard de TC TAP. Género CTDI vol Série 1 (mgy) CTDI vol Série 2 (mgy) DLP Série 1 (mgy.cm) DLP Série 2 (mgy.cm) DLP Exame (mgy.cm) Média Média Média Média Média Feminino 10,84 11,75 494,35 614, ,66 Masculino 14,97 15,52 673,18 797, ,26 Pela na análise do Gráfico e do Gráfico constatou-se existir uma dependência entre o aumento da área efectiva e os valores de CTDI vol (das duas séries de aquisição), traduzida por um aumento proporcional entre eles. Semelhantes resultados foram obtidos na análise da relação entre a dose efectiva e os valores de DLP da série 1, da série 2 e DLP total (Gráfico a Gráfico 13.91). 131

166 Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP. 132

167 Gráfico Distribuição do valor de DLP total (mgy.cm) pela área efectiva, para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Constatou-se, ainda, existir uma tendência de aumento do valor de CTDI vol e DLP (de cada série) com o aumento quer da corrente mínima, quer da corrente máxima. Graficamente foi possível observar uma concentração dos valores mais baixos de CTDI vol e DLP para valores de corrente mínima mais baixos e uma concentração dos valores mais elevados de CTDI vol e DLP para os valores de corrente mais elevados (Gráfico a Gráfico 13.95). Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Variação do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. 133

168 Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Variação do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, com a corrente (ma) mínima (circunferência azul) e máxima (quadrado verde), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Verificou-se, também, uma relação de proporcionalidade crescente entre a média dos valores de corrente para cada registo e os valores de CTDI vol e DLP, mais consistente no caso do CTDI vol (Gráfico a Gráfico 13.99). Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 1, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de CTDI vol (mgy), na série 2, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. 134

169 Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 1, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. Gráfico Distribuição do valor de DLP (mgy.cm), na série 2, pela corrente média aplicada durante o exame (ma), para cada caso do protocolo standard de TC TAP. 135

170 13.6. Exames pediátricos de TC De acordo com o procedimento preestabelecido para os exames pediátricos de TC, apenas se analisaram os casos de exames pediátricos de TC dos seios perinasais (com 22,22% do total dos casos de TC dos seios perinasais (N=10)) e de exames pediátricos de TC crânio-encefálica (com 12,07% do total dos casos de TC crânio-encefálica (N=7)) (Tabela 13.2). Nos casos da população pediátrica, o número de casos por protocolo standard nos exames de TC dos seios perinasais e nos exames de TC crânio-encefálica não cumpria os requisitos mínimos de 10 casos por protocolo standard, aconselhados pelas recomendações do ICRP e Bongartz et al. Ainda assim, e face aos objectivos deste trabalho e às observações obtidas nestes tipos de exame, optou-se por incluí-los e analisá-los neste capítulo referente aos resultados obtidos. Deste modo, os resultados adiante enunciados deverão ser interpretados, não como protocolos standard por tipo de exame pediátrico de TC mas como estudos de casos pediátricos TC dos seios perinasais Observou-se um total de dez exames pediátricos de TC dos seios perinasais, quatro do género feminino e seis do género masculino (Tabela 13.52). A grande maioria dos casos foi registada na faixa etária entre os 11 e os 15 anos de idade aquando da realização do exame. Tabela Distribuição do número de casos pediátricos de TC dos seios perinasais, pelo género e pelas faixas etárias pediátricas. Género Faixa etária Inferior ou igual a 1 ano de idade Entre 2 e 5 anos de idade Entre 6 e 10 anos de idade Entre 11 e 15 anos de idade N.º casos N.º casos N.º casos N.º casos Feminino Masculino Todos os exames pediátricos de TC dos seios perinasais foram adquiridos numa única série de aquisição em modo helicoidal. Foram utilizados diferentes valores de tensão (kv) e de corrente (ma) em três combinações diferentes e os valores mínimos e máximos dos parâmetros dosimétricos de cada combinação foram registados (Figura 13.2). Nos dez exames pediátricos de TC dos seios perinasais registados, constatou-se o aumento do valor de CTDI vol com o aumento da tensão e da corrente aplicada, valores fixos em cada caso para todos os registos. 136

171 Figura 13.2 Diagrama da distribuição do número de casos de exames pediátricos de TC dos seios perinasais pelos protocolos, com parâmetros técnicos idênticos (à esq.) e respectivos valores mínimos e máximos de CTDI vol (mgy) e DLP total (mgy.cm) (à dta.). Gráfico Distribuição dos valores de DLP total (mgy.cm) ao longo da idade aquando da realização do exame para todos os exames pediátricos de TC dos seios perinasais (N=10). Gráfico Distribuição em quartis dos valores de DLP total (mgy.cm) ao longo da idade aquando da realização do exame para todos os exames pediátricos de TC dos seios perinasais (N=10). Face ao limitado número de casos pediátricos não foi possível concluir sobre a distribuição dos valores de tensão e de corrente ao longo das idades aquando da realização dos exames, nem sobre a sua influência no CTDI (26) vol. Relativamente ao DLP total, verificaram-se valores muito superiores aos recomendados pela Comissão Europeia para a TC dos seios perinasais em indivíduos adultos (360 mgy.cm) (Gráfico e Gráfico ). O de DLP total mínimo registado foi de 233,60 mgy.cm e o máximo de 630,93 mgy.cm (Figura 13.2). (26) Uma vez que a conversão do valor de CTDI w (das recomendações europeias) em CTDI vol (CTDI w adaptado ao parâmetros técnicos do protocolo específico utilizado nos exames de TC dos seios perinasais) varia consoante os parâmetros utlizados, nomeadamente tipo de aquisição e incremento entre cortes. 137

172 TC crânio-encefálica Registou-se um total de sete exames pediátricos de TC crânio-encefálica, seis do género feminino e um do género masculino, distribuídos entre os 2 e os 10 anos de idade aquando da realização do exame (Tabela 13.53). A distribuição dos casos quanto à faixa etária, tipo de aquisição e número de séries de aquisição encontra-se evidenciada na Tabela Tabela Distribuição do número de casos pediátricos de TC crânio-encefálica, pelo género e pelas faixas etárias pediátricas. Género Faixa etária Inferior ou igual a 1 ano de idade Entre 2 e 5 anos de idade Entre 6 e 10 anos de idade Entre 11 e 15 anos de idade N.º casos N.º casos N.º casos N.º casos Feminino Masculino Tabela Distribuição do número de casos pediátricos de TC crânio-encefálica pelo tipo de aquisição, número de séries de aquisição e pelas faixas etárias pediátricas. Helicoidal Sequencial Faixa etária Número de Inferior ou igual Entre 2 e 5 anos Entre 6 e 10 Entre 11 e 15 séries de a 1 ano de idade de idade anos de idade anos de idade aquisição N.º casos N.º casos N.º casos N.º casos Assim, os exames pediátricos de TC crânio-encefálica foram adquiridos em modos e número de séries diferentes, e com valores de tensão (kv) e de corrente (ma) diferentes. Cinco combinações dos parâmetros técnicos foram observadas e os valores mínimos e máximos dos parâmetros dosimétricos de cada combinação foram registados (Figura 13.3). Figura Diagrama da distribuição do número de casos de exames pediátricos de TC crânio-encefálica pelos protocolos, com parâmetros técnicos idênticos (à esq.) e respectivos valores mínimos e máximos de CTDI vol (mgy) e DLP total (mgy.cm) para a primeira série (S1) e segunda série (S2) de aquisição (à dta.). 138