MENINGITE BACTERIANA EM CRIANÇAS: Aspectos Laboratoriais e Preventivos BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN: Laboratory and Preventive Aspects

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1 Curso de Biomedicina Artigo Original MENINGITE BACTERIANA EM CRIANÇAS: Aspectos Laboratoriais e Preventivos BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN: Laboratory and Preventive Aspects Danieli Roberto 1, Leidiane Caetano dos Santos 1, Luciana Ramalho de Farias 2. 1 Graduanda do Curso de Biomedicina das Faculdades Integradas ICESP/Promove de Brasília. 2 Docente do Curso de Biomedicina das Faculdades Integradas ICESP/Promove de Brasília. RESUMO Introdução: Meningite bacteriana (MB) é a forma mais grave da doença, com alta mortalidade ou sequelas neurológicas, principalmente em crianças, mesmo recebendo tratamento adequado. A identificação rápida da meningite bacteriana é fundamental para o tratamento e obtenção de resultados máximos. Objetivo: Através de uma revisão bibliográfica, mostraremos a importância dos exames laboratoriais para o rápido diagnóstico e tratamento da meningite bacteriana. Conclusão: Estudos a respeito dos aspectos laboratoriais, clínicos e preventivos da MB são essenciais para que, não só profissionais da área, mas um grande número de pessoas possa ter conhecimento e/ou se atualizar sobre essa doença, que ainda nos dias atuais faz parte da nossa realidade. Palavras chave: Meningite bacteriana; Líquido Cefalorraquidiano; Exame; Crianças; Conduta. Abstract Introduction: Bacterial meningitis (BM) is the most severe form of the disease with a high mortality or neurologic sequelae, especially in children, even getting proper treatment. The rapid identification of bacterial meningitis is essential for treatment and obtain maximum results. Objective: Through a literature review, we will show the importance of laboratory tests for the rapid diagnosis and treatment of bacterial meningitis. Conclusion: Studies of laboratory, clinical and preventive aspects of MB are essential for not only professionals, but a large number of people may have knowledge and / or catch up on this disease, which even today is part of our reality, Keywords: Bacterial meningitis; Cerebrospinal Fluid; examination; children; Conduct. Contato: danieliroberto@hotmail.com,lekaetsan@gmail.com 1. Introdução As primeiras manifestações da doença no Brasil surgiram por volta de 1906, porém não foram registrados surtos epidêmicos nesta época²⁷. A Meningite bacteriana é a forma mais grave da doença, com alta mortalidade ou sequelas neurológicas mesmo recebendo tratamento adequado³. As bactérias que causam com maior frequência a meningite são os Streptococos pneumonie, Haemophilus influenzae e a Neisseria meningitidis.⁶ Nos países de renda baixa e média, as taxas de casos fatais de meningite bacteriana são de 22 a 73%, dependendo do cenário e se há acesso a cuidados adequados. Além disso, aproximadamente metade das crianças que sobrevivem à meningite bacteriana desenvolvem sequelas neurológicas, que incluem deficiência intelectual, problemas comportamentais e perda de audição¹¹. A doença meningocócica, que é a mais comum entre as meningites bacterianas em crianças, é causada pelo diplococo Gram-negativo Neisseria meningitidis (meningococo), e ocorre sazonalmente no mundo inteiro com manifestações epidêmicas localizadas. De acordo com dados da OMS Organização Mundial da Saúde, de 10 a 40% dos casos de meningite são atribuídos ao menigococo, com grande incidência de morte e sequelas. A maior incidência, 50 a 60% dos casos, esta entre as crianças de 3 meses a 5 anos de idade.²⁷ É uma doença infecciosa que causa a inflamação nas membranas que revestem o sistema nervoso central⁶. Com a introdução da vacinação obrigatória a incidência da meningite bacteriana que acometia principalmente as crianças reduziu vertiginosamente. Em adultos a infecção é causada principalmente pelo pneumococo, sendo este patógeno frequentemente associado a pneumonias³. A identificação rápida da meningite bacteriana é fundamental para o tratamento, e obtenção de resultados máximos, isto é a cura total e sem sequelas da doença. A chave para o diagnóstico da meningite bacteriana é fazer oportunamente a punção lombar para identificar a bactéria ou seus marcadores. Contudo, a apresentação clínica da meningite em crianças, não é específica em comparação aos sintomas observados em crianças mais velhas ou adultos e podem ser semelhantes a outras doenças febris. Além disso, a apresentação clinica da meningite bacteriana e asséptica são similares, sendo diferenciadas através dos patógenos bacterianos no fluído cefalorraquidiano¹¹.

2 Através de uma revisão bibliográfica, mostraremos a importância dos exames laboratoriais para o rápido diagnóstico e tratamento da doença meningocócica. 2. Um Pouco de História A meningite é uma doença conhecida desde os primórdios da medicina, porém as causas e sintomas permaneceram desconhecidos por muitos anos, apenas no final do século XIX, foi possível compreender melhor o quadro clínico e patológico da doença, devido ao avanço nos estudos da microbiologia.²⁷ 1805, o médico M. Vieusseux descreveu pela primeira vez os sintomas da meningite, devido a um surto ocorrido na cidade de Genebra na Suíça, que acometeu centenas de crianças. A doença ficou conhecida por meningite cérebro espinhal epidêmica e se alastrou por toda a Europa e devido à colonização surgiram casos também na África e no continente Americano. No ano de 1887, o médico Alemão Anton Weichselbaum descobriu a bactéria que causava a meningite epidêmica e a chamou de Diplococcus intracelulares que ficou conhecida também como meningococo de Weichselbaum²⁶. Com a chegada do navio Provence em 1906, que trouxe imigrantes de Portugal e Espanha a meningite cerebrospinal se disseminou pelo Brasil. Nesta ocasião muitos dos passageiros desse navio estavam acometidos pela doença o que levou o diretor da Santa casa de Santos na época, Dr. Victor Godinho, a colher amostras do líquido cefalorraquidiano das crianças doentes no navio e envia-las para o Instituto Bacteriológico de São Paulo, onde o Dr. Adolfo Lutz e Dr. Teodoro Baima identificaram através de exames bacterioscópicos os meningococos de Weichselbaum²⁶. Os primeiros e grandes surtos de meningite meningocócica no Brasil ocorreram nas décadas de 1910 e 1920 em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Curitiba²⁷. Apesar de o tratamento soroterápico existir na Europa desde o inicio do século XX, somente em 1920 a produção desse soro anti meningocócico foi introduzida pelo Dr. Miguel Couto no hospital São Sebastião no Rio de Janeiro. Em 1930, a soroterapia foi substituída pelas sulfonamidas, antibióticos utilizados na cura das meningites²⁷. Segundo a ANVISA, as sulfonamidas são estruturas que desenvolvem as mesmas funções do ácido p-aminobenzóicos, com ação bacteriostática contra as bactérias grampositivas e negativas e alguns protozoários. A penicilina é um antibiótico elaborado a partir de uma substância produzida pelo fungo do gênero Penicillium e que foi descoberta acidentalmente em 1928, por Alexander Fleming. Começou a ser utilizado no Brasil na epidemia de MB 1947, o que constituiu um grande avanço na cura e no controle das epidemias.²⁷ Durante a primeira e a segunda Guerra Mundial os meningococos A e C foram identificados nas epidemias que ocorreram por todo o mundo. Nas décadas de 50 e 60, a meningite passou à forma endêmica, isto é a doença continuava ocorrendo habitualmente, com incidência significativa na população de algumas regiões, no entanto, de forma controlada tanto no Brasil, quanto na maioria dos Países da Europa e das Américas²⁷, motivo pelo qual não foi considerada pandemia. Em 1970 uma nova epidemia de Meningite acometeu vários países da Europa, na África, Ásia e Oceania, e no Brasil se espalhou por várias capitais, com a maior predominância para os meningococos A e C. Nessa época, foram produzidas as primeiras vacinas polissacarídeos contra os meningococos A e C, fazendo com que a doença reduzisse para níveis endêmicos após a vacinação em massa da população. Novos ciclos epidêmicos surgiram em 1980, quando as cepas de meningococos virulentos do sorogrupo B alastaram-se pelo Brasil e países da América do Sul e Norte. Vários fatores contribuíram para as altas taxas de incidências de meningites nos grandes centros urbanos, porém, a descoberta de uma vacina polivalente eficaz contra os meningococos A, B e C poderá permitir o controle das epidemias de meningite meningocócicas²⁷. 3. Aspectos fisiopatológicos da meningite A meningite bacteriana é um processo inflamatório do sistema nervoso central que é composto pela caixa craniana, que protege o cérebro, e pela coluna vertebral, que protege a medula óssea. O líquor envolve o cérebro e a medula espinhal, protegendo-os contra lesões. É constituído de água, com pequenas quantidades de minerais e substâncias orgânicas, especialmente proteínas. São as amostras do líquor retiradas através da punção lombar que auxiliam e confirmam o diagnóstico da meningite⁵. Abaixo da estrutura óssea, envolvendo todo o sistema nervoso central ficam as meninges, que se dividem em três partes: a dura- máter, aracnóide e a pia-máter. Entre a aracnóide e a piamáter há um espaço preenchido pelo líquido cefalorraquidiano ou líquor, quando estas estruturas infeccionam ocorre à meningite que pode ser grave e fatal, dependendo da evolução da doença 3 (Figura 1). O contágio da meningite bacteriana ocorre quando a bactéria atinge a corrente sanguínea progredindo para o sistema nervoso central. As sinusites, infecções de ouvidos e da orofaringe são infecções muito próximas das meninges que podem evoluir para uma meningite bacteriana. Quando chegam às meninges, as bactérias

3 causam inflamações que evoluem ao edema do cérebro³. 90% dos casos ocorre a inflamação das leptomeninges com aparecimento de petéquias em aproximadamente 60% dos casos. São comuns na meningococcemia as conjutivites, sinusites, endocardites e pneumonias, além da artrite que também pode ser causada pelo meningococo.²⁷ 4. Aspectos clínicos e laboratoriais Fonte: Figura 1. Meninges, aspectos normais e alterados, na qual é possível observar a turbidez do líquor e o edema nas regiões circundantes. Segundo Requejo²⁶, quando ocorre uma colonização da mucosa da nasofaringe e essas bactérias conseguem transpor a barreira do sangue e líquido cefalorraquidiano a doença se estabelece sobre as meninges. Assim, a bactéria é transportada através de células especializadas, dentro dos vacúolos fagocíticos, até alcançar as camadas subepiteliais e propiciar a disseminação hematogênica. Eventualmente, essas bactérias penetram no espaço subaracnóideo, atingindo o líquido cefalorraquidiano. Tanto o espaço subaracnóideo quanto o líquido cefalorraquidiano são relativamente indefesos frente aos patógenos bacterianos devido à ausência das células fagocíticas, de complemento e de imunoglobulinas. Com isso, a meningite ocorre pela invasão e multiplicação das bactérias no líquido cefalorraquidiano. É através da liberação de lipopolissacarídios e outros componentes da parede celular bacteriana no espaço subaracnóideo que se inicia a inflamação das meninges²⁷. A meningite pode se desenvolver pela presença de qualquer bactéria, em um indivíduo susceptível à doença, porém a Haemophilus influenza tipo b, a Neisseria meningitidis e os Streptococos pneumonie, são os principais agentes responsáveis pelo desenvolvimento da doença em aproximadamente 95% dos casos de meningite bacteriana nos indivíduos maiores de dois meses de idade⁹. Suspeita-se de meningite bacteriana, quando o paciente apresenta quadro de febre alta, de inicio súbito, vômitos, sem foco infeccioso aparente, acompanhado de dor de cabeça intensa, rigidez da nuca, sonolência, calafrios e convulsões. Caracteriza-se por uma infecção purulenta primária localizada nas meninges. Em Mesmo com os avanços terapêuticos, a MB em crianças ainda apresenta taxas de mortalidade relevantes. Segundo Krebs et al.¹³, a taxa de mortalidade em diferentes centros de tratamento varia de 17% a 29% com taxas de seqüelas neurológicas de 15% a 68% dos sobreviventes, Namani et al²², mostra que as taxas de mortalidade continuam a ser altas variando de 5% a 30% com complicações neurológicas em até 50% dos casos. Na MB os sintomas clínicos mais freqüentes relatados por quase todos os autores foram febre, cefaléia, vômitos, rigidez na nuca e sonolência. Krebs et al.¹³, diz que os achados clínicos são inespecíficos. Antoniuk et al.¹, relatou que convulsão e alteração no nível de consciência foi freqüente em pacientes que evoluíram para complicações neurológicas. Em lactantes o diagnóstico é mais difícil devido aos sintomas clínicos serem inespecíficos por não haver a queixa por parte do paciente, sinais como irritabilidade, apatia e recusa alimentar chamam atenção nesse pacientes. Para Kumar et al.¹⁵, o diagnóstico da meningite depende dos exames bioquímicos, bacteriológicos e citológicos do líquido cefalorraquidiano. Para se obter um diagnóstico confiável o resultado do relatório de bioquímica e contagens de células leva de 6 a 8h, a coloração de Gram leva de 8 a 24h e a cultura cerca de 72h. O líquor é fundamental para o diagnóstico da MB, sendo de responsabilidade do médico a coleta do material e qualidade da amostra, que garante a confiabilidade dos resultados. Deve-se coletar a amostra em três frascos estéreis sem anticoagulante e devidamente identificados e numerados em ordem de coleta. O primeiro frasco será destinado ao setor de bioquímica, o segundo ao setor de microbiologia e o terceiro para citologia onde será a amostra com a menor probabilidade de contaminação por sangue, que pode ocorrer acidentalmente no momento da punção⁷. Em condições normais o líquor é incolor, mas em recém-nascido deve-se observar xantocromia, tonalidade que varia entre o rosa, amarelo ou laranja, devido à imaturidade da função hepática⁷.

4 Segundo Faria et al.⁹, no período neonatal os valores de referência para o líquor sofrem muitas variações, o que dificulta a interpretação. Os achados laboratoriais para a meningite bacteriana do líquor, em um processo inflamatório meníngeo, trás um aspecto turvo, aumento significativo de leucócitos com o predomínio de neutrófilos, proteínas elevadas, taxa de glicose baixa, a bacterioscopia pelo método de Gram em 50% a 80% dos casos revelam a bactéria. Devido ao uso indiscriminado de antibióticos e a administração antes da punção, nem sempre é possível identificar o agente por esse método. Indica-se a realização de teste rápido para a detecção de antígeno, que vão auxiliar no diagnóstico, como látex ou imune eletroforese. Tabela 1. Valores de referência e valores alterados para análise do líquido cefalorraquidiano, utilizados no diagnóstico da meningite bacteriana. Parâmetro Cor Valores de Referência Incolor Valores Alterados Amarelo, xantocrômico Aspecto Límpido Turvo Proteínas totais Neonatos: 15 a 100 mg/dl >100 mg/dl Glicose 45 a 80 mg/dl <40 mg/dl Lactato 9 a 19 mg/dl Cloretos 115 a 130mmol/l < 100 mmol/l Leucócitos Microscopi a Coloração de Gram < 1 ano 15 cel/mm³ Células Linfomonocitária s Ausência de microrganismo > 500/mm³ Células polimorfonucleare s Presença de microrganismo Fonte: Neves, P.A 2011; Comar et al, 2009; Suvisa, Tratamento Na meningite bacteriana é essencial que o tratamento seja realizado de forma imediata devido à rápida evolução da doença, que pode levar ao óbito em até 48 horas ou deixar graves sequelas. O Ministério da Saúde¹² preconiza que deve ser administrada a medicação antibiótica antes de se identificar o agente agressor. Após a identificação do agente pela cultura, o tratamento com antibiótico deve ser alterado. Antibióticos mais utilizados são: Penicilina, Ampicilina, Cloranfenicol e Ceftriaxona. Há estudos que mostram o benefício do uso da dexametasona no tratamento da MB em crianças, com a redução de sequelas neurológicas e a perda auditiva bilateral, em pacientes que realizam o uso do medicamento até seis meses após a alta⁴. Para o prognóstico com sucesso é necessário que seja realizado o esquema de antibioticoterapia o mais precocemente possível, devido essa necessidade, o esquema inicial do antibiótico utilizado são os de primeira e segunda escolha (tabela 2), com base na incidência da bactéria de acordo com a idade²⁰. O Ministério da Saúde¹² recomenda que seja realizada a antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana sem a determinação de etiologia, conforme tabela 2. Tabela 2. Antibióticos utilizados no tratamento sem a determinação do agente etiológico bacteriano. Faixa etária < 2 meses 2 meses a 5 anos > 5 anos Antibiótico (1ª escolha) Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) Ampicilina + cloranfenicol Penicilina G. cristalina + ampicilina Fonte: Ministério da Saúde, Antibiótico (2ª escolha) Cefalosporina 3ª geração (cefataxina ou ceftriaxone) + ampicilina Ceftriaxone Cloranfenicol ou ceftriaxone Quando a meningite bacteriana tem a determinação da etiologia, o Ministério da Saúde recomenda o esquema terapêutico seja de acordo com a tabela 3. Tabela 3. Antibióticos utilizados no tratamento com a determinação do agente etiológico bacteriano. Fonte: Ministério da Saúde, 2005.

5 Os procedimentos para a suspeita de Meningite Bacteriana em crianças deve seguir o seguinte fluxograma: cápsula do meningococo, é muito eficaz em adultos e pouco eficaz em crianças menores de 02 anos. A vacina conjugada contra o meningococo C, é eficaz e indicado para crianças acima de dois meses. É constituída pela conjugação do polissacarídeo capsular do agente infeccioso com proteínas carreadoras, no caso a toxoíde tetânico, que potencializa uma resposta imune. Para o Streptococcus pneumoniae existe a pneumo 10 valente conjugada, que são 10 sorotipos isolados, sendo que 08 desses sorotipos são conjugados com a proteína D do Haemophilus influenzae não tipável, 01 sorotipo conjugado com a proteína toxoíde diftérico e 01 sorotipo à proteína toxoíde tetânico, indicada para crianças entre dois meses e menor que dois anos, e a pneumo 23 valente onde são purificados os polissacarídeos de 23 sorotipos na dosagem de 23mcg para cada, é indicada para adultos com 60 anos de idade ou mais¹², ¹⁸, ²⁰. A vacina BCG também é importante no combate à forma grave de tuberculose que pode levar a meningite. É indicada no primeiro mês de vida, mas pessoas com qualquer idade podem ser vacinadas, está incluso na rotina dos serviços de saúde¹⁹. Fonte: Albert Einstein. 6. Prevenção A melhor forma de prevenção para meningite bacteriana se dá pela imunização¹⁸. A vacinação para alguns dos agentes etiológicos que causam a meningite está disponível no calendário básico de vacinação na rede pública de saúde¹². A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é recomendada para crianças menores de um ano, administrada em três doses com intervalo de 60 dias entre elas. Previne infecções como meningite, pneumonia, otite, etc¹². Desde a introdução da vacina conjugada contra Hib, a meningite causada por esse agente diminuiu significativamente, deixando de ser a principal causa de altas taxas de mortalidade em crianças. As infecções por Hib atualmente ocorre em crianças que não completaram o esquema de vacinação ou em idosos imunodeprimidos²¹. As vacinas para Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis estão indicadas no controle de surtos e em situações especiais, como por exemplo, profilaxia após a exposição ao agente infeccioso, não estando disponíveis na rotina dos serviços de saúde, encontram-se nos Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie). A vacina polissacaridica contra o meningococo A e C tem por base a reação imunológica do paciente ao polissacarídeo da Além da imunização como forma de prevenção, é muito importante que a população tenha conhecimento sobre a doença, principalmente sobre os sinais e sintomas, e a forma de transmissão, controle e prevenção, tais como a importância das condições e hábitos de higiene, as vacinas que estão disponíveis no sistema de saúde e a quimioprofilaxia, fazendo com que em caso de suspeita da doença, a procura do serviço de saúde seja imediata, evitando agravar o quadro clínico e a transmissão com pessoas que tiveram contato com o paciente¹². 7. Quimioprofilaxia Quando existir a confirmação do diagnóstico de MB, comprovada laboratorialmente ou na presença de petéquias, o Ministério da Saúde recomenda que seja feita a quimioprofilaxia dos contatos próximos ao doente. Nestes casos a droga recomendada é a RIFAMPICINA, que deverá ser aplicada imediatamente, no prazo máximo até 10 dias após o contato. A quimioprofilaxia não assegura proteção absoluta e sim tem como objetivo eliminar uma possível condição de portador. Durante o período de 30 dias é importante uma observação constante dos comunicantes, visando diagnosticar e tratar precocemente novos casos que possam ocorrer, este controle é realizado pelo departamento de vigilância epidemiológica de cada município. O esquema de profilaxia recomendado no caso da MB deve ser iniciado preferencialmente

6 até 48 horas da exposição, admitindo-se prazo máximo de sete dias, como mostra a tabela 4. Tabela 4. Esquema de Profilaxia para MB. 1. Doença meningocócica 2. Haemophilus influenzae Esquema alternativo (doença meningocócica ou H. influenzae) Rifampicina: - adultos: 600 mg VO 12/12 horas por 2 dias - crianças: 20 mg/kg/dose VO 12/12 horas por 2 dias - < 1 mês: 10 mg/kg/dia VO 12/12 horas por 2 dias Rifampicina: - adultos: 600 mg/dia VO 1x/dia por 4 dias - crianças: 20 mg/kg VO 1x/dia por 4 dias - < 1 mês: 10 mg/kg VO 1x/dia por 4 dias Ceftriaxone: - adultos: 250 mg IM dose única - crianças < 12 anos: 125 mg IM dose única Alternativa para adultos: Ciprofloxacino 500mg VO dose única Fonte: Ministério da Saúde. Importante: não se indica a quimioprofilaxia se a exposição do profissional de saúde ocorrer quando o paciente-fonte estiver em tratamento adequado há mais de 24 horas. 8. Considerações finais Considerando os objetivos propostos para elaboração do artigo, conclui-se que a doença meningocócica ainda é uma doença com alto nível de mortalidade ou sequelas neurológicas quando não é diagnosticada a tempo. A pesquisa bibliográfica realizada mostra que as principais bactérias causadoras da doença são a Haemophilus influenza tipo b, a Neisseria meningitidise a Streptococcos pneumonie, atingindo principalmente as crianças com até cinco anos de idade. Com a introdução das vacinas no calendário básico de vacinação no serviço público de saúde, a incidência de MB, principalmente causada pelo Hib, diminuiu significativamente. Ainda sim é considerada uma doença com a taxa 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS de morbimortalidade altíssima, sendo que a mais comum nos dias de hoje é a meningite causada pela Neisseria meningitidis. As vacinas desenvolvidas para a prevenção da MB são fundamentais para diminuir a incidência da doença, e o diagnóstico rápido é primordial para que o tratamento seja realizado de forma imediata e eficaz. Outras formas de prevenção para meningite bacteriana são de suma importância, uma vez que se trata de uma doença que pode levar ao óbito em até 48h após a manifestação dos sintomas, como a informação para a população sobre a doença, forma de transmissão, tratamento e prevenção, mostrando a essas pessoas a importância da higiene pessoal e do ambiente em que vive das vacinas que estão disponíveis para toda a população no serviço público de saúde e a importância da necessidade de vacinar corretamente as crianças. Os exames laboratoriais são as fontes mais precisas para obter um diagnóstico com sucesso e direcionar o tratamento específico para doença. Quanto mais precoce for o diagnóstico, menor será o índice de mortalidade. Sendo assim necessário que os profissionais envolvidos estejam capacitados a identificar e tratar de forma rápida, para diminuir as taxas de mortes e sequelas. Estudos a respeito dos aspectos laboratoriais, clínicos e preventivos da MB são essenciais para que, não só profissionais da área, mas um grande número de pessoas, possam ter conhecimento e/ou se atualizar sobre essa doença, que ainda nos dias atuais faz parte da nossa realidade, e muitas vezes a sua incidência se dá por falta de informação. 9. Agradecimentos A Deus por nos ter concedido tantas coisas maravilhosas, pela inspiração e força. Aos nossos familiares, amigos e namorado por todo apoio e compreensão nos momentos de ausência. À professora Luciana Ramalho Faria pela paciência, pelos ensinamentos e por acreditar em nós. À coordenadora e professora do curso de Biomedicina Graziela Silveira Araújo, e os demais professores, pela paciência, atenção e dedicação ao ensinar. A palavra mestre, nunca fará justiça aos professores dedicados aos quais sem nominar terão o nosso eterno agradecimento. 1 - Antoniuk, S. A, Hamdar, F. et. al. Childhood acute bacterial meningitis: risk factors for acute neurological complicatio ns and neurological sequelae. Jornal de Pediatria (Rio J). 2011;87(6): Berezin, E. N, Carvalho, L. H. et. al. Meningite pneumocócica na infância: características clínicas, sorotipos mais prevalentes e prognósticos. Jornal de Pediatria (Rio J) 2002;78(1):19-23.

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