Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

Transcrição

1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil Flor Carvalho, Fausto; Carvalho Kreuz, André; Gomes de Carvalho, Danilo; José Pádua, Marcelo Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005 Revista Paulista de Pediatria, vol. 25, núm. 1, marzo, 2007, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005 Characteristics of the patients with meningitis admitted from 2000 to 2005 at the Maternal and Child Hospital of Marília, São Paulo, Brazil Fausto Flor Carvalho 1, André Carvalho Kreuz 2, Danilo Gomes de Carvalho 2, Marcelo José Pádua 2 RESUMO Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico de crianças com meningite internadas no Hospital Materno Infantil de Marília, depois da introdução da vacina contra Haemophilus infl uenzae tipo b. Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo descritivo analítico, no qual foram incluídas crianças de um mês a 15 anos de idade com diagnóstico confirmado de meningite, internados no Hospital Materno Infantil de Marília, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, utilizando-se os critérios diagnósticos definidos pelo Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo. Resultados: Do total de 89 casos confi rmados de meningite, 57,1% eram do sexo masculino e o maior número ocorreu na faixa etária de cinco a nove anos de idade (32 casos). Houve predominância de meningite asséptica, comparada à meningite por outros agentes etiológicos. Nas meningites bacterianas, isolou-se Neisseria meningitidis em cinco casos; H. infl uenzae e Streptococcus pneumoniae somaram quatro casos cada. Quanto às manifestações clínicas, as mais prevalentes foram: febre, vômitos e cefaléia. Três pacientes evoluíram com seqüelas: abscesso cerebral, hidrocefalia e outra não especificada. Conclusões: Verifi cou-se maior incidência da meningite asséptica em relação à bacteriana. A presença de sinais e sintomas específi cos de meningite foi pouco freqüente, o que torna a suspeição dessa doença de suma importância. É possível que a introdução da vacina contra Haemophilus infl uenzae tipo b tenha modificado o perfi l epidemiológico das meningites na região estudada. Palavras-chave: meningite; criança; Haemophilus infl uenzae. ABSTRACT Objective: To analyze the epidemiologic profi le of meningitis in children admitted to the Maternal and Child Hospital of Marília, São Paulo, Brazil, after the introduction of Haemophilus infl uenzae type b vaccine. Methods: This analytical, descriptive and retrospective study enrolled patients from one month to 15 years old, admitted to the hospital with meningitis between January/2000 to December/2005. The diagnosis of meningitis followed the definitions of the Epidemiologic Surveillance System of São Paulo State. Results: Among 89 children with confirmed meningitis, 57.1% were male. The highest frequency of meningitis was found in the group between five and nine years old (32 cases). Asseptic meningitis was the most frequent type of meningitis. Considering only bacterial meningitis, Neisseria meningitidis was observed in five cases, H. infl uenzae in four and Streptococcus pneumoniae in other four children. Regarding the clinical features, fever, vomit and headache were the most common symptoms of meningitis. Neurological complications were seen in three children: one with brain abscess, one with hydrocephalus and another one unspecified. Conclusions: The incidence of asseptic meningitis was greater than bacterial. The frequency of specifi c signs of meningitis in the studied children was low, making the suspicion of this infectious disease very important in order to institute early treatment. The introduction of Haemophilus infl uenzae type b vaccine could have modified the profi le of meningitis etiology seen in the region. Key-words: meningitis; child; Haemophilus infl uenzae. 1 Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo e pósgraduando em Educação da Faculdade de Filosofi a e Ciências de Marília da Universidade Estadual Paulista 2 Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina de Marília Endereço para correspondência: Fausto Flor Carvalho Rua Antônio Januário Batista, 385 Jardim Novo Horizonte CEP Itaí/SP faustofcarvalho@ig.com.br Recebido em: 14/8/2006 Aprovado em: 17/12/ Rev Paul Pediatria 2007;25(1):10-5.

3 Fausto Flor Carvalho et al Introdução A meningite corresponde a todo e qualquer processo inflamatório das leptomeninges e do líquido cefalorraquidiano dentro do espaço subaracnóide, possuindo diversas etiologias: viral, bacteriana, fúngica e química. Dentre as causas bacterianas, os principais agentes são Neisseria meningitidis, Haemophilus infl uenzae e Streptococcus pneumoniae (1). Essa enfermidade acomete basicamente todas as faixas etárias, em especial a pediátrica. Por se tratar de uma doença com elevada morbimortalidade e nem sempre capaz de produzir sinais e sintomas específicos, o conhecimento do perfil epidemiológico dos casos atendidos em cada serviço se faz necessário. Na região de Marília, há um único trabalho publicado, que analisou a incidência de meningite no período de 1979 a 1984 (2), período este anterior à introdução da vacina contra Haemophilus infl uenzae tipo b (Hib), ocorrida em julho de 1999 (3). Nos últimos anos, poucos avanços na medicina tiveram um impacto tão positivo no controle das doenças infecciosas em crianças como a introdução da vacina contra o H. Infl uenzae tipo b. Nos Estados Unidos, antes da introdução da vacina, o Hib era responsável por 70% das meningites bacterianas em crianças abaixo de cinco anos (4). Após a introdução, esta freqüência caiu significativamente (5). No Brasil, diversos trabalhos (6-8) demonstram a redução do número de casos de meningite causados pelo Hib, principalmente no Estado de São Paulo (8). A cidade de Marília, localizada na região centro-oeste do Estado de São Paulo, dista 443 km da capital paulista (9), possui cerca de habitantes (10) e é a sede da Direção Regional de Saúde (DIR) XIV. Dispõe de sete hospitais, sendo quatro públicos, entre eles, o Hospital Materno Infantil (HMI), vinculado à Faculdade de Medicina de Marília (Famema). Este hospital se caracteriza por responder pela maioria das internações pediátricas feitas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nessa cidade (82,6% dos atendimentos pediátricos hospitalares de janeiro de 2000 a dezembro 2005 (11) ) e por atender a pacientes de cidades vizinhas pertencentes à DIR XIV (36 municípios). Neste contexto, o objetivo deste estudo é descrever o perfil dos casos de meningite, em crianças de um mês a 15 anos de idade, internados no HMI de Marília nos últimos seis anos, quanto a: etiologia, faixa etária e evolução clínica durante a internação. Métodos Foi realizado um estudo retrospectivo descritivo analítico, com revisão das fichas de investigação de meningite do Sistema Nacional de Agravos e Notificação (Sinan) de pacientes com um mês a quinze anos completos no serviço de pediatria do HMI da cidade de Marília, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005, com diagnóstico provável de meningite. Foram excluídos os casos não confirmados. Os casos foram notificados por meio de busca ativa pela vigilância epidemiológica do Hospital de Clínicas de Marília, que realiza visitas semanais ao HMI. Foram analisados 89 casos confirmados, sendo utilizados os critérios diagnósticos preconizados pelo manual de instruções de confirmação e classificação de meningites do CVE/SP (12), no qual a definição de meningite é todo quadro clínico compatível (síndrome infecciosa com um ou mais sinais de hipertensão intracraniana e/ou síndrome radicular) e alteração na citoquímica do líqüor, considerando-se os seguintes parâmetros: Aumento no número de leucócitos: recém-nascidos >15 células/mm 3 ; menores de um ano >10 células; um ano ou mais >4 células; Proteinorraquia aumentada: proteínas >25 mg/dl (punção suboccipital) ou >40 mg/dl (punção lombar); Glicorraquia diminuída: abaixo de 2/3 do valor da glicemia; Cloretos diminuídos: neonatos <702 mg%; crianças maiores que três meses e adultos <680 mg%. Os casos de meningite foram classificados de acordo com os seguintes critérios: quadro clínico, citoquímica, bacterioscopia, cultura, contraimunoeletroforese (CIEF) e aglutinação pelo látex (todos referentes ao líquor). A etiologia das meningites foi definida como: (1) viral: quadro clínico compatível com meningite viral e quimiocitológico com predomínio de linfomononucleares, proteínas e glicose normais ou pouco alteradas; como não foi realizado isolamento de vírus, este grupo foi classificado como meningite asséptica ou provavelmente viral; (2) bacteriana: presença de mais de células no líquor; as meningites por hemófilo e pneumococo foram confirmadas apenas pela cultura, CIEF e/ou látex; a meningite meningocócica com meningococcemia pôde ser confirmada clinicamente pela presença de quadro infeccioso agudo, com sinais e sintomas de meningite, acompanhado de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas e/ou laboratorialmente, pela confirmação da cultura, CIEF ou látex; (3) bacterianas não especificadas: presença no líquor de mais de 25% de neutrófilos com proteínas aumentadas (>100 mg%) e diminuição de glicose; (4) tuberculosa: quadro clínico arrastado associado a alterações liquóricas compatíveis, ou seja, celularidade baixa, predomínio de linfomononucleares, proteínas elevadas e glicose normal ou diminuída; (5) meningite de outra etiologia: que não bacteriana ou viral, determinada por exames específicos; (6) meningite não especificada: sinais e sintomas compatíveis com a definição de meningite e/ou somente celularidade liquó- Rev Paul Pediatria 2007;25(1):

4 Perfi l dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005 rica alterada (porém menor do que células), sem avaliação do quimiocitológico ou impossibilidade de se concluir a provável etiologia. A identificação do sorogrupo do meningococo e do sorotipo do hemófilo foi realizada pela CIEF e/ou látex, tendo este último uma sensibilidade de 90,1% e especificidade de 99,7% para a sorotipagem do hemófilo. As crianças foram divididas em quatro grupos etários: 1-11 meses, 1-4 anos, 5-9 anos e anos. Utilizou-se o programa Epi Info 6.04 para a confecção de um modelo semelhante às fichas de investigação de meningite utilizadas pela Vigilância Epidemiológica, na qual foram inseridas informações presentes no banco de dados do Sinan, com posterior cruzamento e análise dos dados obtidos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Famema. Resultados Dos 89 pacientes, 61 eram procedentes de Marília (68,5%) e o restante de outras cidades pertencentes à DIR XIV. Com Tabela 1 Agente etiológico das meningites estudadas Etiologia Casos N % Asséptica 68 77,3 Pneumococo 4 4,5 Hemófi lo 4 4,5 Meningocócica com meningococcemia 5 5,7 Tuberculosa 1 1,1 Bacteriana não especifi cada 3 3,4 Outra etiologia 3 3,4 Não especifi cada 1 1,1 relação à distribuição segundo a faixa etária, obteve-se maior freqüência no intervalo de 5-9 anos de idade (32 casos), seguido pelo intervalo de 1-4 anos (31 casos), perfazendo 70,8% dos casos. Do total de crianças, 57,1% eram do sexo masculino. A Tabela 1 demonstra a freqüência de acometidos segundo a etiologia. Observa-se que há um predomínio da meningite asséptica frente às demais. A freqüência de pneumococo foi semelhante à do hemófilo (quatro casos de cada). A Tabela 2 mostra a ausência do meningococo nos menores de um ano, o pneumococo incidindo exclusivamente na faixa de 1-4 anos e um predomínio do Hib nas crianças menores de 10 anos. Nos quatro casos confirmados de meningite por pneumococo, o diagnóstico foi feito por meio de cultura e látex. Quanto aos quatro casos de meningite por hemófilo, o diagnóstico foi obtido da seguinte maneira: um por látex, dois por látex e cultura e outro por cultura; nos três casos nos quais o látex foi positivo, o sorotipo encontrado foi o b. Em relação aos cinco casos por meningococo, três diagnósticos foram realizados por látex e cultura, um por contraimunoeletroforese e outro por critério clínico (petéquias associadas a sinais e sintomas compatíveis com meningite). Com relação às manifestações clínicas, as mais prevalentes foram: febre (88,7%), vômitos (80,8%) e cefaléia (69,6%). Conforme a Tabela 3, os sinais de Kernig e Brudzinski foram observados com maior freqüência na meningite asséptica e por pneumococo. Todos os casos de meningite por meningococo e pneumococo apresentaram febre e vômitos. A Tabela 4 mostra que a rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski apareceram mais na faixa de 1-4 anos. À análise estatística, as crianças com um a 11 meses de idade apresentaram menor freqüência de febre, comparadas às crianças de 5-9 anos (p=0,03) e às crianças de anos (p=0,01). Tabela 2 Distribuição das meningites por H. infl uenzae, meningococo e pneumococo, segundo a faixa etária 1 a 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 15 anos N % N % N % N % Pneumococo Meningococo H. infl uenzae Tabela 3 Principais manifestações clínicas segundo agente etiológico Asséptica Meningococo Pneumococo Hemófilo N % N % N % N % Febre Cefaléia Vômitos Rigidez de nuca Kernig/Brudzinski Rev Paul Pediatria 2007;25(1):10-5.

5 Fausto Flor Carvalho et al Tabela 4 Principais manifestações clínicas segundo faixa etária 1 a 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 15 anos N % N % N % N % Febre Cefaléia Vômitos Rigidez de nuca Kernig/Brudzinski Todos os casos foram submetidos à punção lombar. Quanto às características macroscópicas do líquor, a coloração era límpida em 59,6% dos exames. Em todas as amostras de líquor foram realizadas bacterioscopia e cultura, sendo que, em 52,8% das amostras, foi feita a aglutinação pelo látex. Do total de amostras colhidas para bacterioscopia, 92,1% foram negativas; 89,9% das culturas foram negativas e 83,0% das aglutinações pelo látex foram negativas. Com relação ao estado vacinal das três crianças que desenvolveram meningite pelo Hib confi rmada pelo látex, verificou-se que as três tinham seu status vacinal ignorado nas fi chas do Sinan. Quanto ao caso de meningite por hemófi lo em que o látex foi negativo e a cultura positiva (Haemophilus sp.), o paciente de três meses de idade havia recebido a primeira dose da vacina para Hib. Dos 89 casos, três evoluíram com seqüelas: abscesso cerebral (Haemophilus infl uenzae), hidrocefalia (outra etiologia) e outra não especifi cada (asséptica). Não houve óbitos. Discussão Observando-se os resultados obtidos, pôde-se traçar um perfi l dos pacientes internados no HMI da cidade de Marília no período de 2000 a O sexo masculino foi o mais acometido, sendo a faixa etária de cinco a nove anos de idade a mais afetada. Houve um predomínio da meningite asséptica comparada às demais (bacteriana, tuberculosa, não determinada) e, dentre as etiologias bacterianas, o meningococo foi o mais prevalente. Comparado a um trabalho realizado por Hotta et al (2) na cidade de Marília no período de 1979 a 1984, houve semelhança quanto à distribuição por sexo e discordância em relação à etiologia mais prevalente: naquela época a causa bacteriana se sobressaiu. No período de 1996 a 1997, Trócoli (13) obteve resultado semelhante. Vale lembrar que tais estudos foram realizados antes da introdução da vacina contra H. infl uenzae tipo b em 1999, o que pode explicar tal discordância em relação à etiologia prevalente. Em estudo realizado no período de 1998 a 2001, na cidade de Taubaté, que tem porte semelhante ao de Marília, Oliveira et al (14) encontraram maior prevalência de meningite asséptica; entre as causas bacterianas, houve um predomínio do meningococo, seguido pelo hemófi lo e pneumococo, similar ao observado nos pacientes aqui analisados. No presente estudo, a análise do estado vacinal das crianças com meningite por Hib foi prejudicada pela falta de informações nas fi chas do Sinan. É importante lembrar o grande impacto da vacina contra H. infl uenzae tipo b, introduzida em 1999 no Estado de São Paulo: a taxa de incidência de meningite por Hib em menores de cinco anos de idade declinou de 12,3/ habitantes (1999) para 0,4/ habitantes (2005), com uma redução de mais de 90% dos casos, segundo dados do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo. Houve ainda uma redução signifi cativa no número de óbitos pelo Hib em menores de cinco anos: 68 óbitos ocorreram em 1999 e apenas um em 2005 (8). Analisando-se dados referentes à DIR XIV (Figura 1), verifi cou-se uma redução no coefi ciente de incidência de meningites pelo Haemophilus infl uenzae em menores de cinco anos: em 1999 a taxa era de 16,91/ habitantes e, em 2005, 1,93/ habitantes. Essa diminuição pode ser atribuída à introdução da vacina, com conseqüente redução dos casos de meningite por H. infl uenzae tipo b. Considerando-se que 31,5% dos casos de meningite internados no HMI eram de outros municípios pertencentes à DIR de Marília e que houve uma redução do coeficiente de incidência de meningite pelo H. infl uenzae nos menores de cinco anos na região correspondente a DIR XIV a partir de 2000, é possível que tenha ocorrido alguma modificação no perfil de casos de meningite internados após a introdução da vacina contra Hib. Rev Paul Pediatria 2007;25(1):

6 Perfi l dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005 Coef. por habitantes ,53 16,91 1, Fonte: Sinan /DIR XIV/Vigilância Epidemiológica; dados em 28/9/2006 Ano , , Figura 1 Meningites por Haemophilus infuenzae em menores de cinco anos de idade: coeficiente de incidência, DIR XIV, Estado de São Paulo, 1998 a 2005 Em termos de apresentação clínica, os sintomas predominantes foram febre, vômitos e cefaléia. Como demonstrado pela análise estatística das manifestações clínicas, sugere-se que a diferença com relação à presença de cefaléia em crianças de um a 11 meses e de cinco a 15 anos possa ser devida à subjetividade da avaliação materna nos menores de um ano. A rigidez de nuca esteve presente em apenas 39,8% dos casos e os sinais de Kernig e/ou Brudzinski em 19,3%. Romanelli et al (15) observaram uma freqüência semelhante de febre nas meningites de diversas etiologias bacterianas, estando presente em 100% dos casos causados por meningococo e Hib. Esses dados demonstram que grande parte dos casos de meningite, na faixa etária pediátrica, possui uma apresentação clínica inespecífica, o que dificulta o seu diagnóstico. Um atraso na identificação de tal patologia e, portanto, seu tratamento inadequado pode levar a conseqüências graves, como abscessos, convulsões, aumento da pressão intracraniana, paralisia de pares cranianos, herniação cerebral ou cerebelar, ataxia, trombose de seio venoso, efusões subdurais (1,16,17) e óbito. A ausência de mortes por meningite durante o período estudado é um dado que difere de outros trabalhos (7,14,17-20), nos quais a letalidade variou de 4,2% a 19,5%. Apesar de ter sido encontrada uma incidência baixa de seqüelas (3%) no momento da alta, estudos mostram que o acompanhamento em longo prazo (20) é capaz de detectar seqüelas em até 25% dos casos, com graus variados de surdez e retardo mental, sendo que, em um estudo, a perda auditiva esteve mais relacionada à meningite pelo Hib (16). Foi relatada maior chance de seqüelas naqueles que desenvolvem crises epilépticas e/ou paresias durante o quadro agudo da doença (17). Conclui-se que o perfil dos casos de crianças com meningite internados no HMI de Marília a partir do ano de 2000 modifi cou-se em relação aos anos anteriores ( ), com predomínio mais recente das meningites assépticas em relação às bacterianas. Observou-se uma baixa incidência de sinais de irritação meníngea nas crianças, tornando a apresentação clínica um tanto quanto inespecífica. Logo, é necessária a exclusão de meningite em crianças que apresentam quadro de febre, vômitos e cefaléia. Existe a possibilidade de ter ocorrido uma modificação no perfil de casos de meningite internados no HMI após a introdução da vacina contra Hib. O seguimento realizado pelo CVE do Estado de São Paulo, desde 1988, mostrou-se de suma importância no sentido de avaliar a eficácia da introdução da vacina contra Hib e detectar mudanças no perfil epidemiológico das meningites, o que permite formular novas estratégias para o seu controle e prevenção. Agradecimentos Agradecimento à Dra. Cassandra Lucchesi Dias e aos demais funcionários do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Clínicas da cidade de Marília por facilitarem o desenvolvimento deste trabalho e à Dra. Maria Elisabeth S. Correa, pela ajuda na análise estatística dos dados. 14 Rev Paul Pediatria 2007;25(1):10-5.

7 Fausto Flor Carvalho et al Referências bibliográficas 1. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 16 th ed. Portland: Saunders; Hotta EH, Hotta KH, Correa ME [trabalho acadêmico]. Análise da incidência de meningites no Departamento Regional de Saúde de Marília. Marília: Faculdade de Medicina de Marília; Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Imunização: vacinação de rotina, doses aplicadas e cobertura vacinal em menores de 1 ano e com 1 ano de idade, Estado de São Paulo Série Histórica a 2000 [online]. São Paulo [citado em 1 de dezembro de 2006]. Disponível em: cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/imu_sh.htm 4. Bisgard KM, Kao A, Leake J, Strebel PM, Perkins BA, Wharton M. Haemophilus influenzae invasive disease in the United States, : near dissapearance of a vaccine-preventable chilhood disease. Emerg Infect Dis 1998;4: Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold AL et al. Bacterial meningitis in the United States in N Engl J Med 1997;337: Kmetzsch CI, Schermann MT, Santana JC, Estima CL, Faraco FJ, Silva CM et al. Meningites por Haemophylus infl uenzae b após implantação da vacina específi ca. J Pediatr (Rio de J) 2003;79: Simões LL, Andrade AL, Laval CA, Oliveira RM, Silva SA, Martelli CM et al. Impacto da vacinação contra o Haemophilus infl uenzae b na redução de meningites, Goiás. Rev Saude Publica 2004;38: Carvalhanas TR, Brandileone MC, Zanella RC. Meningites Bacterianas. Bol Epidemiol Paul [revista eletrônica] maio [citado em 21 de julho de 2006]; 2(17):[cerca de 15 telas]. Disponível em: 9. Prefeitura Municipal de Marília [homepage na internet]. Marília [citado em 7 de agosto de 2006]. Dados de Marília; [cerca de 2 telas]. Disponível em: Censo populacional 2000 [homepage na internet]. Marília [citado em 10 de agosto de 2006]. Dados do IBGE. Disponível em: br/home/estatistica/populacao/estimativa2005/estimativa.shtm?c=1 11. Prefeitura Municipal de Marília. Secretaria Municipal de Higiene e Saúde de Marília. Produção ambulatorial hospitalar de 2000 a 2005: faixa etária de 0 a 14 anos. Marília, Secretaria de Estado de saúde de São Paulo (SP). Meningites: manual de instruções: critérios de confi rmação e classifi cação. 1 ª ed. São Paulo: Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo; Trócoli MG. Epidemiologia das meningites bacterianas e virais agudas ocorridas no Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião no Rio de Janeiro no período 11/11/96 a 10/06/97. [tese de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; Oliveira A, Simão AC, Nascimento LF. Perfil dos casos de meningite em serviço de pediatria. Rev Paul Pediatr 2004;22: Romanelli RM, Araújo CA, Dias MW, Boucinhas F, Carvalho IR, Martins NR et al. Etiologia e evolução das meningites bacterianas em centro de pediatria. J Pediatr (Rio de J) 2002;78: Romero JH, Carvalho MS, Feniman MR. Achados audiológicos em indivíduos pós-meningite. Rev Saude Publica 1997;31: Natalino W, Moura-Ribeiro MV. Meningencefalites bacterianas agudas em crianças: complicações e seqüelas neurológicas. Arq Neuropsiquiatr 1999;57: Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica 2004;38: Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saude Publica 2005;21: Centers for Diseases Control and Prevention [homepage na internet]. Atlanta: CDC [atualizado em 30 de março de 2006; citado em 7 de agosto de 2006]. Meningococcal Disease; [cerca de 2 telas]. Disponível em: gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/meningococcal_t.htm Rev Paul Pediatria 2007;25(1):