Coqueluche em lactentes jovens um antigo problema de saúde pública, ainda presente

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1 Coqueluche em lactentes jovens um antigo problema de saúde pública, ainda presente A coqueluche, também conhecida como tosse comprida ou tosse espasmódica, é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório inferior, causada pela bactéria Bordetella pertussis. Altamente contagiosa, pode acometer pessoas de qualquer faixa etária. Entretanto, os mais acometidos pela doença são lactentes e crianças menores, pois tendem a apresentar quadros com maior gravidade e complicações. Os lactentes jovens, principalmente os menores de seis meses, que podem não ter recebido as primeiras três das cinco doses de vacina tríplice bacteriana, recomendadas até os 6 anos de idade, constituem o grupo de indivíduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais de Coqueluche. Nessas crianças, a doença manifesta-se através de paroxismos clássicos, algumas vezes associados à cianose, sudorese e vômitos. Também podem estar presentes episódios de apneia, parada respiratória, convulsões e desidratação decorrente dos episódios repetidos de vômitos. Esses bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados. A doença natural ou a imunização não conferem imunidade completa ou permanente contra a reinfecção ou doença pela B. pertussis. A proteção contra a doença típica começa a esvanecer 3 a 5 anos após a vacinação, sendo indetectável após 12 anos. A reinfecção subclínica indubitavelmente contribui de forma significativa para a imunidade contra a doença, atribuída à vacina e infecção prévia. Os adolescentes e adultos tossidores (em geral não reconhecidos como portadores de B. pertussis) são atualmente o principal reservatório da bactéria e a fonte mais frequente de infecção para os casos-índice em lactentes e crianças. Epidemiologia A morbidade da coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 80 eram notificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/ habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, tendência decrescente. Em 1990, foram notificados casos, resultando em um coeficiente de incidência de 10,64/ habitantes, a maior taxa observada na década. Em 1995 registraram-se casos (coeficiente de incidência de 2,44/ habitantes) e, a partir de então, o número de casos anuais não excedeu 2.000, mantendo-se com coeficiente de incidência em torno de 1/100 mil habitantes. Em 2008, o número de casos confirmados foi de casos/ano e o coeficiente de incidência (CI) foi de 0,71/ habitantes. A partir de 2011 o Ministério da Saúde tem apresentado dados preocupantes sobre a situação da coqueluche no Brasil, observando aumento na ocorrência de casos e na letalidade. Números registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) mostram que foram notificados, até a última semana epidemiológica (SE 52) de 2012, casos suspeitos de coqueluche no país. Destes, (28,9%) foram confirmados, representando um incremento de 97% em relação ao mesmo período de 2011, quando foram confirmados casos. Um fato preocupante é o numero de óbitos, que atingiu um total de 74, quase a totalidade deles em lactentes com idade inferior a seis meses. O coeficiente de incidência para menores de um ano atingiu 105,9 por e o de letalidade, nessa faixa de idade, 2,68 por O problema do aumento do número de casos de coqueluche tem características mundiais, não é exclusividade do Brasil. Entretanto, a taxa de letalidade é bastante preocupante. Em 2010 houve na Califórnia uma grande epidemia de coqueluche com cerca de casos diagnosticados e 10 casos fatais em

2 lactentes. Portanto, devemos recordar que esse quadro no lactente jovem é bastante grave e devemos estar vigilantes para a prevenção de mortes até que outras medidas preventivas possam ser realizadas. Incidência e Mortalidade dos casos de coqueluche por faixa etária. Brasil, 2011 e 2012* (por cem mil habitantes) Fonte: Sinan/UVRI/CGDT/DEVEP/SVS/MS - *Dados sujeitos à revisão Desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações, em 1973, quando a vacina tríplice bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianças menores de sete anos, observa-se um declínio na incidência da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais não fossem elevadas. A partir dos anos noventa, a cobertura foi se elevando, principalmente a partir de 1998, resultando em importante modificação no perfil epidemiológico desta doença.

3 Fonte: Sinan/UVRI/CGDT/DEVEP/SVS/MS - *Dados sujeitos à revisão Esse aumento recente da ocorrência de casos, principalmente entre os lactentes jovens, tem sido atribuído à proteção incompleta pela vacinação e à presença de adultos infectados e, muitas vezes, não identificados. Esse problema poderia ser minimizado pela diminuição de adultos infectados pela bactéria. Mas, a vacina DPT, com o componente pertussis na forma de célula inteira, está contra-indicada em indivíduos após os sete anos de idade. Recentemente contamos com a vacina tríplice bacteriana do tipo adulto com o componente pertussis acelular (dtpa), adequada para o uso em adultos. Essa vacina (dtpa) não está incluída entre os imunobiológicos oferecidos nos CRIEs (Centro de Referencia em Imunobiológicos Especiais) do Brasil, entretanto, o cenário atual da coqueluche requer a adoção dessa estratégia de vacinação, especialmente em gestantes. Assim, em 2013, o Ministério da Saúde (MS) pretende oferecer a vacina dtpa para gestantes, no final do segundo e terceiro trimestre de gestação, com o intuito de ampliar a proteção aos jovens lactentes. A vacina é segura para a mãe e o feto, pois é inativada. Seu uso está recomendado após a 20ª semana de gestação, e pode ser administrada simultaneamente a outras vacinas indicadas para gestantes, tais como as vacinas contra hepatite B e influenza. Os recursos orçamentários para a introdução desta vacina já foram solicitados pelo MS. Vigilância epidemiológica A coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da B. pertussis. Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Os casos atendidos nas unidades sentinelas devem ser notificados imediatamente, pelo meio mais rápido possível, ao serviço de vigilância local, a fim de se proceder a coleta de material para a realização de cultura para a B.pertussis.

4 Imunização A medida de controle da coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra coqueluche deve ser aplicada em todas as crianças, mesmo naquelas cujos responsáveis refiram história da doença. A DTP (tríplice bacteriana) ou a DTPa (tríplice acelular) são recomendadas até a idade de 6 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias), sendo a vacina combinada DTP+Hib (Tetravalente) ou DTP+Hib+Hepatite B (Pentavalente) preconizada para os menores de um ano, de acordo com o Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde. Recomendações para vacinação Rotina no momento, o Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da vacina Pentavalente (DTP+Hib+HepB), a partir de dois meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. Doses subsequentes da vacina DTP deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e aos 4 a 6 anos de idade (2º reforço). Casos isolados ou surtos proceder à vacinação seletiva da população suscetível (vacinação de bloqueio), visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos. Entretanto a infecção e a imunização não levam à imunidade permanente. A ausência de reforços imunitários leva a um aumento de casos na idade da adolescência e adultos jovens. Esse grupo apresenta doença com poucos sintomas e passa a ser responsável pela disseminação da doença para a população mais suscetível, que são os lactentes jovens. Outro fator importante para o aumento da doença nos lactentes jovens é a menor transmissão de anticorpos por via transplacentária, que é consequência da queda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens. A vacinação contra a coqueluche é recomendada para adolescentes e adultos de alguns países, como os Estados Unidos, Argentina e Reino Unido. Os estudos demonstram que os adultos, principalmente a mãe, tem importante papel na transmissão da coqueluche para crianças suscetíveis, ou seja, crianças menores de seis meses de idade. Mulheres vacinadas na gestação podem oferecer proteção vacinal indireta aos seus bebês recém-nascidos, promovendo a redução de casos e óbitos pela doença nesta faixa etária. Neste sentido, a vacinação de gestantes poderá contribuir tanto para a diminuição da transmissão da doença para o lactente precoce, como poderá oferecer proteção vacinal indireta nos primeiros meses de vida, quando a criança ainda não teve a oportunidade de completar o esquema vacinal. Referências bibliográficas 1. Coqueluche: Recomendações Atuais - Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria - Relator Dr. Eitan N. Berezin 2. Coqueluche grave: Estado del arte. Rev. chil. infectol. [online]. 2012, vol.29, n.3, p ISSN doi: /S Can infants be protected by means of maternal vaccination? S. Esposito, S. Bosis, L. Morlacchi,

5 E. Baggi, C. Sabatini and N. Principi. Pediatric Clinic 1 4. Brasil, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ªed. Brasília: Ministério da Saúde; Governo do Estado de São Paulo - Secretaria de Estado e Saúde.Coordenadoria de Controle de Doenças.Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac - Divisão de doenças de transmissão respiratória. Informe Técnico: Situação epidemiológica da coqueluche. São Paulo; Behrman R E, Jenson H B,Kliegman R.Nelson,Tratado de Pediatria.18 ed. Elsevier;2009.p