PERFIS TEMPORAIS HÁBITOS IMPACTO ANTECEDENTES PARCEIRO. Sintomas diurnos Sintomas do adormecer Sintomas nocturnos Sintomas de despertar

Transcrição

1 Semiologia do Sono

2 Queixas tipo Durmo de menos ou mal Durmo demais e estou sonolento Acordo mais cansado do que me deitei Não durmo com dores Acontecem-me coisas estranhas Não consigo cumprir horários

3 Abordagem do Doente Causa da Consulta Definir o problema Avaliar a evolução clínica Avaliar os padrões de Sono-Vigília Interrogar o parceiro Determinar impacto sobre o quotidiano Fazer uma anamnese detalhada Esclarecer diagnóstico provisório Propor e explicar exames

4 PERFIS TEMPORAIS Início Circunstâncias Duração Progressão /flutuações Frequência Horários SEVERIDADE/REPERCUSSÕES Severidade Cardiovasculares SNC SNA Respiratórias Sexuais ANTECEDENTES Pessoais Familiares PARCEIRO SINTOMAS NAS 24H Sintomas diurnos Sintomas do adormecer Sintomas nocturnos Sintomas de despertar HÁBITOS Alimentação Trabalho Medicação Drogas etc Exercício IMPACTO Desempenho Psicológico Social Familiar Acidentes

5 Perguntas concretas Antes de deitar Ao Adormecer Durante a Noite No Despertar Durante o Dia Trabalha até se Quanto tempo leva a A que horas acorda? deitar? adormecer? Acorda cedo demais? Faz exercício até A que horas adormece? Como se sente ao tarde? Quando vai para a cama acordar? Ceia ou janta e vaise tem medo de não Cansado? deitar? adormecer? Mais cansado do que Adormece no sofá a Quando está para se deitou? ver TV? Está até tarde com adormecer matuta Dores de cabeça? Dores no corpo? mensagens de Músculos presos ou telemóvel? rígidos? Joga jogos de computador ou playstation? Bebe café ou estimulantes? Fuma vários cigarros antes de deitar? nos problemas do dia? Quando não adormece olha para o relógio? Faz tentativas para adormecer? Adormece a ver TV? Adormece de luz acesa? Quando está para adormecer sente uma inquietação nas pernas? Dá esticões? Para adormecer põe os pés fora dos lençois? Adormece com os pés frios? Fica atento a mensagens de telemovel? Vai deitar-se muito cedo para tentar dormir o mais possivel? Quantas vezes acorda durante a noite? Quando acorda tem medo de não readormecer? O que faz quando acorda? Olha para o relógio? Vai comer/ beber? Toma remédios? Vai urinar? Vai trabalhar? Tem a sensação de estar a dormir e estar acordado? Tem dores ou outras queixas? Sonha muito? Porque é que dorme mal? O marido ressona? Tem crianças, pessoas ou animais que o acordem? Dorme com o TM debaixo da almofada? Quanto tempo dormiu? Quanto tempo esteve na cama? Tem pior desempenho de actividades diárias? Não é capaz de se concentrar? Tem lapsos? Está desatento? Sente-se lento ou cansado? Está deprimido ou ansioso? Está irritável ou agressivo? Está sonolento? Teve algum acidente? Tem muito stress? Tem excesso de preocupações ou de trabalho? Tem faltado ao trabalho por não dormir? Tem refeições irregulares e desadequadas? Fecha-se em casa e não fala com ninguém?

6 Sonolência Desempenho Fadiga Irritabilidade Esquecimentos Depressão Acidentes MPS Sonambulismo Terrores Ressonar Nicturia Paragens Enurese Agitação Sudação Epi Despertar precoce Pesadelos Parassónias REM Cardiovascular DIA NOITE Adormecer Despertar > Latência Ruminação Mioclonias Pernas inquietas Alucinações Mov. Rítmicos Epi Fadiga Boca Seca Cefaleias Rigidez Epi mioclónica

7 Quanto tempo leva adormecer? Quando vai para a cama tem medo de não adormecer? Quando está para adormecer matuta nos problemas do dia? Quando está para adormecer sente uma inquietação nas pernas? Dá esticões? Dá pulos? Toma alguma coisa p/ dormir? Quantas vezes acorda durante a noite? Quando acorda tem medo de não readormecer? O que faz quando acorda? Olha para o relógio? Vai comer/ beber? Toma remédios? Vai urinar? Tem a sensação de estar a dormir e estar acordado? Tem dores ou outras queixas? Sonha muito? Tem pesadelos? Porque é que dorme mal? Como se sente ao acordar? Cansado? Mais cansado do que se deitou? Cefaleias? Dores no corpo? Músculos presos ou rígidos? Pior desempenho de actividades quotidianas? Redução da vigilidade? Perturbações da concentração e da atenção? Lentidão? Alterações do humor, (depressão, irritabilidade e ansiedade)? Alterações do comportamento (agressividade)? Acidentes e lapsos?

8 Sintomas associados a dormir mal Fadiga Sonolência diurna Falta de concentração Depressão Irritabilidade Memória Sintomas nocturnos Insónia Sono fragmentado

9 Acordo mais cansado do que me deitei Não sei se é o sono que me faz a fadiga, se é a fadiga que me faz o sono Um doente

10 FADIGA E SONO NORMAIS A privação de sono provoca fadiga matinal DOENTES - Várias doenças associam sintomas de fadiga e de mau dormir Doenças médicas Fibromialgia, sindroma da fadiga crónica Doenças intrinsecas do sono Apneia, insónia, MPS, Narcolepsia Doenças Neuromusculares Distrofia Miotónica, Esclerose lateral amiotrófica

11 Avaliação Diários Questionários

12 Diário de sono Dia Hora de levantar Hora de deitar Hora de adormecer Acordares nocturnos Tempo total de Sono Qualidade do sono Preocupações 20/10 21/ Má Má Medo de não adormecer 22/10 23/ ,5 Sofrivel Má Medo de não adormecer 24/ Má Medo de não adormecer 25/ ,5 Má Medo de não adormecer

13 Insónia forma de ocorrencia Insónia inicial: estados de tensão e de ansiedade, e que se manifesta pela dificuldade em adormecer Insónia intermédia, que ocorre em muitas doenças médicas, neurológicas ou psiquiátricas, e expressa-se pelo acordar frequente a meio da noite insónia terminal- doenças afectivas, e que se traduz por um acordar precoce.

14 Insónia orgânica As dores : as dores articulares nas doenças reumáticas; as torácicas e epigástricas do refluxo esofágico e da úlcera péptica; o "angor pectoris"; as cefaleias na doença de Horton e nalgumas lesões ocupando espaço; as odontalgias. Dores, sensações de mal-estar ou parestesias ocorrem também em situações de imobilidade, como paralisias, anquiloses ou no parkinsonismo.

15 Insónia orgânica parestesias :polineuropatias (diabética), nas compressões de nervos periféricos (síndrome do túnel do carpo). O agravamento nocturno de sintomas, nomeadamente cardio-circulatórios, pulmonares e urinários é devido ao decúbito (dispneia do enfisema e da insuficiência cardíaca congestiva (ortopneia)), e a nictúria da uropatia obstrutiva. Tosse, principalmente a de origem brônquica, e as crises asmatiformes.

16 Insónia organica caimbras noturnas erecções dolorosas nocturnas mioclonias hipnagógicas, o tremor hipnagógico do pé mioclonias fragmentárias ou proprioespinhais.

17 Insónia orgânica/sintomática Alterações do ritmo cardíaco: extrassístoles e as taquicárdias doenças médicas: síndrome de Cushing, hipertiroidismo e insuficiência renal crónica. Quadros de ansiedade relacionados com factores somáticos, psíquicos ou existenciais. Quadros depressivos. Insónia de ricochete, após a paragem de hipnóticos

18 Quanto tempo p/ adormecer? Quando está para adormecer sente uma inquietação nas pernas? Dá esticões? Ressona? Tem paragens? Acorda durante a noite? O que faz quando acorda? Vai comer/ beber? Vai urinar? Acorda sufocado? Sua demais? Tem palpitações? Tem azia? Tem um sono agitado? Sonha muito? Porque é que dorme mal? Boca seca? Como se sente ao acordar? Cansado? Cefaleias? Dores no corpo? Confuso? Sonolento? Sonolência diurna? (EPS) Desempenho de actividades quotidianas? Vigilidade? Concentração e da atenção? Lentidão? Depressão, Irritabilidade Ansiedade? Prob sexuais Acidentes/ lapsos? HTA? Etc Azia? Hipoacúsia?

19 Sonolência excessiva Sonolência diurna excessiva Hipersónia Ataques de sono

20 Sonolência excessiva- Instalação Narcolepsia: a duração breve (menor que 30 min), o início súbito, a irresistibilidade, o agravamento vespertino, assim como o aparecimento em circuntâncias inadequadas Hipersónia idiopática as crises têm duração mais prolongada, com instalação progressiva, e surgem no período matinal. A sonolência por sindroma de sono insuficiente associa-se a cefaleias, irritabilidade e dificuldades de desempenho ou de aproveitamento escolar. (ver diários de sono)

21 Sonolência excessiva Na privação aguda de sonoa sonolência desvanece-se após um sono de recuperação. Nas alterações da consciência há confusão mental. As drogas produzem lentificação e em casos mais graves depressão difusa, cerebral e diencefálica.

22 Sonolência excessiva Os doentes com hipersónias têm lapsos de memória e de atenção, e dificuldades motoras e cognitivas na execução de tarefas monótonas. Queixam-se também de sintomas gerais, como fadiga, sensação de mal-estar, fraqueza, perda de energia e lentidão da actividade mental, isto mesmo quando não estão sonolentos. A sindrome de apneia obstructiva do sono, os Movimentos periódicos do sono, a sindrome de pernas inquietas, a privação de sono e os erros de higiene do sono originam com frequência sonolência diurna excessiva.

23 Sonolência excessiva- Severidade Ligeira Ocorre em repouso ou quando é necessária pouca atenção (ler, ver TV). O impacto no quotidiano é ligeiro ou nulo. Moderada Ocorre diariamente em tarefas que exigem alguma atenção (reuniões, conferências). O impacto no quotidiano é moderado. Severa Surge diariamente em tarefas que exigem um grau moderado de atenção (conversar, comer, guiar). O impacto no quotidiano é marcado. A gravidade determinada pela escala de Sonolência de Epworth é ligeira (quotação 10-12); moderada (13-17); severa (>17).

24 DOR E SONO A sensibilidade à dor e a atenção à dor são previsíveis pela qualidade do sono. O inverso não é verdadeiro, isto é, a intensidade da dor durante o dia não permite prever a qualidade do sono na noite seguinte Os quadros dolorosos afectam de forma particular o sono As dores reumáticas, a coxartrose e as dores nas costas são factores de risco de insónia

25 Cefaleias Cefaleias matinais são frequentes em distúrbios do sono (roncopatia, apneias, movimentos periódicos do sono, etc), não sendo contudo específicas de nenhuma entidade em particular. Cefaleias nocturnas: a cefaleia acorda o doente, ou se o doente acorda e depois tem cefaleias? A cefaleia de Horton recorre diariamente às mesmas horas, em relação com os períodos de sono paradoxal, e tem topografia e acompanhantes típicos (periocular, lateralizada, com outros sinais homolaterais à dor: lacrimejo, rinorreia, rubor da face ou síndrome de Horner incompleto).

26 Cefaleias As crises de enxaqueca relacionadas com o sono lento, aparecem de madrugada com os acompanhantes típicos (náuseas, vómitos e fotofobia), em indivíduos que geralmente também têm crises diurnas. A cefaleia hípnica ocorre em adultos, geralmente depois dos 50 anos de idade. A dor é exclusivamente nocturna, surge cerca de 3 horas depois do adormecer, e acorda o doente (60% num total of 71 casos). Os episódios têm uma frequência de 15 por mês, e a dor dura mais que 15 minutos (ICHD2, Olesen 2005), aparecendo tanto em REM como em sono NREM (Arjona et al 2000, Evers and Goadsby 2003).

27 Cefaleias Na hemicrânia crónica paroxística os doentes acordam com dor ou têm medo de adormecer porque o sono pode desencadear uma nova cefaleia. A explosão cefálica é uma sensação imaginária de que há uma explosão dentro da cabeça no adormecer; é rara mas o doente pode ter medo de adormecer pela sensação desagradável (Evers and Goadsby 2003). As cefaleias nocturnas das lesões ocupando espaço, que resultam do decúbito e das alterações da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR), podem acordar os doentes, surgindo no entanto sem horário fixo.

28 Cefaleias As cefaleias por processos inflamatórios dos seios perinasais, consequentes à falta de drenagem durante a noite, aparecem de madrugada, atenuando-se com o levantar da cama. Há ainda as cefaleias por crises de hipertensão arterial nocturna Dores orofaciais podem provocar insónia; as causas são múltiplas e estendem-se desde as clássicas dores de dentes às disfunções temporo-mandibulares com dor crónica.

29 Alterações motoras Mioclonias do REM. Mioclonias hipnagógicas que ocorrem nos membros inferiores durante o adormecimento não têm significado patológico. São mioclonias não periódicas, atingindo simultâneamente os membros e o tronco, e associando-se à sensação de queda; são geralmente sentidas pelo próprio e aparecem em períodos de maior tensão ou fadiga. As mioclonias nocturnas ou fragmentárias ocorrem de forma assíncrona e assimétrica nos quatro membros e na face, sem horário especial, predominando no sono lento.

30 Alterações motoras As mioclonias benignas da infância são abalos mioclónicos que ocorrem em bebés durante o sono, atingindo os membros, os dedos dos pés e das mãos e a face; são bilaterais e envolvem grandes grupos musculares. Tipicamente desaparecem aos 6 meses, sendo raras com 1 ano de idade. O tremor hipnagógico do pé consiste num movimento rítmico do pé ou dos dedos do pé ao adormecer, i.e., surge na transição vigília sono e em fases superficiais do início do sono. Pode durar segundos ou minutos. A activação muscular alternante da perna consiste na activação alternante do tibial anterior em cada perna e surge no adormecer ou em 1NREM. É um padrão polissonográfico.

31 Alterações motoras Na síndrome das "pernas inquietas" Os movimentos periódicos do sono (MPS) A paralisia do sono As caimbras nocturnas Há movimentos rítmicos anormais localizados ou O bruxismo As crises de deglutição anormal Movimentos mais amplos, envolvendo um maior número de segmentos ou mesmo todo o corpo, podem ter lugar nas fases de resolução duma apneia do sono. Nesta situação há frequentemente agitação nocturna: a cama é desfeita, objectos próximos são derrubados.

32 Alterações motoras A insónia pode associar-se a uma agitação nocturna com mudanças frequentes de posição distonia paroxística nocturna com movimentos discinéticos e dismétricos, por vezes coreoatetósicos, envolvendo quase sempre os mesmos segmentos de forma relativamente estereotipada, e associando-se a posições distónicas. As crises de epilepsia frontal parcial simples manifestam-se por movimentos clónicos, mioclónicos ou de extensão dos membros contralaterais, por vezes com posições distónicas.

33 O que fez? O que lhe dizem que fez? Quanto tempo depois de adormecer? Lembra-se de quê? Magoou-se? Magoou alguém? O que fez para passar ou como passou? Readormeceu? Acordou cansado? Com dores de cabeça? Lingua mordida? Urinado? Episódios semelhantes durante o dia?

34 Comportamentos No sonambulismo Nos terrores nocturnos Os despertares confusionais O comer nocturno Nas parassónias do sono paradoxal A Parassónia do REM subclínica A Parassónia de Sobreposição Estado dissociado crises de sufocação e laringospasmo. crise de pânico

35 Comportamentos crises epilépticas temporais ou frontais complexas A Violência nocturna A sexossónia

36 A que horas se deita? Qt. tempo leva para adormecer? A que horas gostaria de se deitar? A que horas se deita ao fim de semana? Toma alguma coisa para dormir? Dorme bem? Quantas horas? A que horas acorda? A que horas acorda ao fim de semana? A que horas gostaria de acordar? Sonolência diurna? (EPS) Desempenho de actividades quotidianas? Vigilidade? Concentração e da atenção? Lentidão? Depressão, Irritabilidade Ansiedade? Acidentes/ lapsos?

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41 Acontecem-me coisas estranhas Levanto-me e passeio pela casa; já cheguei a abrir a porta da rua... Acordo muitas vezes com a cama molhada Acordo a gritar desesperadamente, mas não me lembro de nada Acordo confuso, e já me magoei uma vez Levantei-me para ir à casa de banho e desmaiei A minha mulher queixa-se que já por várias vezes lhe bati enquanto dizia coisas incompreensíveis Tenho erecções muito dolorosas durante a noite

42 Não consigo cumprir horários De noite nunca tenho sono, mas de manhã não consigo acordar Dizem que sou preguiçoso. Mas não é verdade, só não me consigo levantar de manhã Não consigo ter horas certas de deitar. Sim, sou cego desde a nascença Ando deprimida. De manhã tenho sempre sono, mas à noite sinto-me melhor Não consigo adaptar-me`as horas da minha mulher. Preciso de me deitar às 9 e acordar pelas 5 da manhã Quando viajo p/ Macau em negócios, chego lá estafado. Nos últimos anos já não aguento fazer noites