PERFIL INDIVIDUAL DO/A PACIENTE

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1 Centro de Quiropraxia Dr.ª Nassim Saba-Sayah, Via Madonnina, Milão, Itália 1. PERFIL INDIVIDUAL DO/A PACIENTE Preencha este formulário, assinalando as suas respostas com uma cruz [ X ] Milão, aos... DADOS PESSOAIS Nome... Endereço Apelido... Rua/Praça... Nº... Número de contribuinte... Cidade... Código postal... Naturalidade... Data de nascimento... /... /... Língua materna (apenas se nascido/a ou residente no estrangeiro): Telefone Fixo Trabalho... Telemóvel Altura : cm.... Peso: kg.... [ ] destro [ ] canhoto [ ] ambidestro Contacto em caso de emergência Ocupação Nome Relação com o/a Paciente Número de telefone... INFORMAÇÕES ADICIONAIS Como teve conhecimento do nosso Centro?... Tipologia de stress/cansaço profissional:...

2 Actividades físicas Frequência Actividades recreativas Frequência DADOS CLÍNICOS Nome, endereço e número de telefone do/a Médico/a de Família Data da última consulta médica:... /... /... Nome do/a Especialista... Motivo da consulta... Data da última consulta quiroprática:... /... /... Nome do/a Especialista... Motivo da consulta... Qual é o seu principal problema de saúde neste momento?. Qual o problema que o levou a consultar-nos?... Numa escala de 1 (mínimo) a 10 (máximo), como avalia, neste momento, a intensidade do seu distúrbio?... Quando é que o seu distúrbio começou a manifestar-se?... /... /... Com que sintomas?... Já se tinha manifestado no passado? Não [ ] Sim [ ] Descreva:... Qual considera ser a causa desencadeante desse problema?... Os sintomas manifestaram-se de forma: [ ] súbita [ ] gradual Frequência do distúrbio: [ ] contínuo [ ] de hora a hora [ ] mais vezes por dia [ ] outra... O problema/episódio dura em média [ ]... minutos [ ]... horas [ ]... dias O problema interfere nas seguintes actividades: [ ] actividades profissionais [ ] sono [ ] actividades quotidianas [ ] actividades recreativas O que o faz sentir-se melhor?... O que o faz sentir-se pior?... Que outras terapias [ ] seguiu [ ] está a seguir, para este problema? : [ ] medicamentos [ ] cirurgia [ ] outra:...

3 Sr./Sr.ª... Milão, aos O problema agrava-se com o seguinte: [ ] estar sentado/a [ ] estar de pé [ ] sentar-se [ ] levantar-se [ ] curvar-se para a frente [ ] dobrar-se para trás [ ] levantar pesos [ ] efectuar movimentos de torção ou outros movimentos [ ] :... [ ] caminhar [ ] conduzir [ ] praticar desporto/ginástica [ ] jejum [ ] ingestão de alimentos [ ] ingestão de alimentos ou bebidas especiais:... [ ] outro Foram-lhe desaconselhados [ ] comportamentos [ ] alimentos ou bebidas [ ] movimentos [ ] actividades [ ] outro:... Alguma vez sofreu um acidente? [ ] Não [ ] Sim (especifique o tipo de acidente) [ ] de viação (no dia... /... /... ) (neste caso, preencha o «Formulário de Pedido de Informações sobre Acidentes de Viação» em anexo) [ ] de trabalho (no dia... /... /... ) [ ] outro... (no dia... /... /... ) ANTECEDENTES FAMILIARES Na sua família existem casos de: [ ] Alzheimer [ ] Parkinson [ ] tuberculose [ ] diabetes [ ] doenças da tiróide [ ] patologias renais [ ] hipertensão [ ] doenças cardiovasculares [ ] trombose [ ] colesterol alto [ ] problemas músculo-esqueléticos [ ] doenças associadas a um tumor [ ] ansiedade e depressão [ ] outro:

4 Utilize os símbolos abaixo indicados para assinalar a área afectada pelo distúrbio: 4. 1 símbolo, ex. ( + ) se o distúrbio é ligeiro 2 símbolos, ex. ( ++ ) se o distúrbio é moderado 3 símbolos, ex. ( +++ ) se o distúrbio é intenso 4 símbolos, ex. ( ++++ ) se o distúrbio é insuportável Símbolos: ( + ) insensível dormente ( # ) quente ardente ( O ) latejante ( / ) penetrante aguda ( > ) pungente ( K ) cãibra ( Δ ) outro... ( ) difuso irradiante (trace uma linha a partir da origem da dor, percorrendo toda a parte afectada)

5 QUADRO CLÍNICO PESSOAL 5. Sr./Sr.ª... Milão, aos... PROBLEMA ALEGADA CAUSA DATA DO INÍCIO DOS SINTOMAS [ ] Variação recente no apetite.. [ ] Dificuldade em engolir.. [ ] Variação recente de peso considerável: Quantos kg?.... [ ] Anemia.. [ ] Patologias gastrointestinais [ ] Náuseas, vómito.. [ ] Patologias pré-cancerosas ou cancerosas.. [ ] Alergias recorrentes [ ] Distúrbios na evacuação [ ] Perturbações urinárias [ ] Distúrbios nos rins [ ] Diabetes.. [ ] Dificuldades respiratórias.. Exposições a: [ ] substâncias químicas [ ] poluição relevante

6 6. PROBLEMA ALEGADA CAUSA DATA DO INÍCIO DOS SINTOMAS [ ] Sensação de aperto ou dor no peito.. [ ] Taquicardia, arritmia ou palpitações.. [ ] Hipertensão.. [ ] Tendência a edemas e hemorragias.. [ ] Dores de cabeça.. [ ] Distúrbios auriculares.. [ ] Distúrbios na articulação temporo-mandibular.. [ ] Dores nas têmporas.. [ ] Bruxismo (ranger os dentes).. [ ] Distúrbios da visão [ ] Desmaios.. [ ] Epilepsia.. [ ] Vertigens.. [ ] Sensação de atordoamento.. [ ] Inchaços ou disfunções glandulares.. [ ] Irritabilidade e nervosismo.. [ ] Ansiedade e depressão.. [ ] Lapsos de memória frequentes..

7 Sr./Sr.ª... Milão, aos PROBLEMA ALEGADA CAUSA DATA DO INÍCIO DOS SINTOMAS SINTOMI [ ] Insónia.. [ ] Outros distúrbios de carácter psicológico Descreva:... [ ] Osteoporose.. [ ] Artrite reumatóide.. [ ] Outras patologias osteoarticulares Enumere:... [ ] Doenças infecciosas [ ] Mal-estar, fadiga, sensação de fraqueza.. [ ] Outros problemas de saúde Enumere:... DEPENDÊNCIAS QUANTIDADE DATA DE INÍCIO PROBLEMAS DENTÁRIOS E PRÓTESES: DATA DE INÍCIO [ ] Tabaco [ ] Bebidas... [ ] Problemas dentários não resolvidos: Enumere... alcoólicas... [ ] Usa um aparelho ou um Bite? [ ] Medicamentos... [ ] Drogas... [ ] Outra Motivo... [ ] Usa outras próteses de qualquer tipo? Motivo... [ ] Usa próteses ou suportes ortopédicos? Motivo...

8 8. Nasceu num parto de cesariana? [ ] Não [ ] Sim Foi submetido a intervenções cirúrgicas? [ ] Não [ ] Sim (descreva)... Enumere as baixas hospitalares em estruturas privadas ou públicas, o motivo da recuperação e respectivas datas: Enumere os medicamentos que toma neste momento: Como definiria a qualidade do seu sono?: [ ] boa [ ] suficiente [ ] insatisfatória Horas de sono nocturno... Posição durante o sono: [ ] de barriga para cima [ ] de barriga para baixo [ ] de lado Segue uma dieta especial? [ ] Não [ ] Sim (descreva)... Quantas doses de café ingere por dia?... Encontra-se grávida neste momento? [ ] Não [ ] Sim (de quantos meses?... ) Assinatura do/a Paciente data Assinatura do pai, mãe ou encarregado de educação data

9 Sr./Sr.ª NOTAS ADICIONAIS DO/A PACIENTE

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11 Sr./Sr.ª... A PREENCHER PELO/A MÉDICO/A

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