19º Curso NEDO Pós Graduado de Endocrinologia

Transcrição

1 19º Curso NEDO Pós Graduado de Endocrinologia As Disfunções Sexuais Femininas na prática clínica francisco allen gomes Lisboa, 16,17 e 18 de Fevereiro 2012

2 A Resposta Sexual Humana As 4 fases de Masters & Johnson correspondem, no fundo, a um padrão bifásico: excit ação e orgasmo. Coment ário de Leonor Tiefer: uma máquina sem mot or. Helen Kaplan (1974) acrescentou o motor: Uma fase cerebral prévia: o desejo. A Resposta Sexual Humana transformou-se num padrão trifásico: Desejo, Excitação e Orgasmo Francisco Allen Gomes

3 A Resposta Sexual Humana: Diferenças Homem/ Mulher Na mulher o desejo apresenta características mistas: biológico/ espontâneo (menos consistente do que no homem) e receptivo. Homem: a capacidade para obter e manter uma erecção é suficiente para se sentir um parceiro sexual eficiente. Mulher: A excitação sexual resulta mais de processos cognitivos sobre o significado dos estímulos que dum feed-back da vasocongestão periférica. Na fase de orgasmo há diferenças aparatosas entre homem e mulher, sobretudo durante o coito. Francisco Allen Gomes

4 Disfunções Sexuais Femininas: Classificação Perturbações do desejo P. do desejo sexual hipoactivo P. da aversão sexual Perturbação da excitação sexual P. da excitação sexual feminina Perturbação do orgasmo P. do orgasmo feminino Perturbações sexuais dolorosas Dispareunia Vaginismo Dor sexual não coital Basson R, et al. J Urol. 2000;163: Francisco Allen Gomes

5 Disfunções Sexuais Femininas (DSM-IV IV-R e Consensus 98): Classificação D. do Desejo Sexual Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual D. da Excitação Sexual Disf da Excitação Sexual Feminina D. Do Orgasmo Disf do Orgasmo Feminino Dispareunia D. Dolorosas Vaginismo Dor Sexual Não Coital Primária ou Secundária Generalizada ou Situacional Devida a factores Orgânicos, Psicológicos, Mistos ou Desconhecidos e que causem perturbação pessoal Consensus 98 - Basson R, et al. J Urol. 2000;163: Francisco Allen Gomes

6 A Resposta Sexual Humana As várias fases da Resposta Sexual Feminina, não são claramente separadas. Pelo contrário, sobrepõem-se. Realmente é mais operacional conceptualizá-la como circular. Gomes FA (2000). In Andrologia Clínica.Edt Alexandre Moreira (pgs ). Sociedade Portuguesa de Andrologia, Port o Uma questão pertinente: e não será que no homem haverá, igualmente, uma sobreposição das fases de desejo e excitação? Francisco Allen Gomes

7 Modelo da resposta sexual feminina baseado na intimidade Intimidade emocional Satisfação física e emocional Impulso sexual espontâneo Estímulo sexual Excitação e desejo sexual Basson R (2001). Obstet Gynecol, 98: Excitação sexual Biológico Psicológico Francisco Allen Gomes

8 Alterações propostas para a DSM -V Para remoção Aversão Sexual Para subordinação a outros diagnósticos Desej o sexual hipoactivo a Disfunção do interesse sexual/ excitação no homem e na mulher; Disfunção da excitação sexual feminina a Disfunção do interesse sexual/ excitação na mulher; Dispareunia (não orgânica) a Disfunção de dor genitopélvica/penetração Vaginismo (não orgânico) a Disfunção de dor genitopélvica/penetração Categorias diagnósticas não contempladas na DSM-IV Disfunção do interesse sexual/excitação no homem Disfunção do interesse sexual/ excitação na mulher Disfunção de dor genito-pélvica/penetração Francisco Allen Gomes

9 DS: Critérios Diagnósticos Critérios indispensáveis para que uma alteração da resposta sexual, seja considerada uma disfunção Ser Persistente ou Recorrente Causar Sofrimento Interpessoal (DSM-IV) Causar Sofrimento Pessoal (Consensus 98) Francisco Allen Gomes

10 DS: Critérios Diagnósticos Disfunção sexual é uma forma apropriada e, heuristicamente útil, de descrever um problema sexual que resulta, quer de um padrão mal adaptativo de resposta psicofisiológica, quer das consequências de um processo patológico, hormonal ou provocado por drogas que interferem com o sistema de resposta sexual. Bancroft J, Loftus J & Long JS (2003). Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships. Arch Sex Behav, 32(3): Francisco Allen Gomes

11 DSF: Critérios Diagnósticos Alguns não acreditam que a DSF exista como diagnóstico, mas como um espectro de perturbações que se sobrepõem Também sentimos que o diagnóstico de DSF deve ser feito de forma cuidadosa devido à controversa sugestão da indúst ria farmacêut ica t er criado uma nova doença - DSF. Balon R, Segraves RT & Clayton A (2007). Am J Psychiatry 164(2): Francisco Allen Gomes

12 DSF - Desejo Sexual Hipoactivo Definição e formas de apresentação Definição: Uma persistente ou recorrente deficiência (ou ausência) de fantasias sexuais e/ ou do desej o para a act ividade sexual ou para a sua recept ividade. Começo nos 30 anos, bom nível socio-económico e um problema antigo de dificuldade de excitação sexual. Significativos níveis de stress, problemas psicopatológicos (mas sem atingir um diagnóstico psiquiátrico) e insatisfação conjugal. Sem desej o a excitação subj ectiva é baixa e sem excitação subj ectiva, o desej o de sexo é minimizado. Temos, mais uma vez, a circularidade entre desejo e excitação. Francisco Allen Gomes

13 DSF Disfunção da Excitação Sexual Feminina Definição e formas de apresentação Definição: incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter uma excitação sexual suficiente. Pode ser expressa por uma ausência subjectiva de excitação ou por uma falta de lubrificação genit al, ou out ras respost as somát icas. É raro que a lubrificação vaginal estej a ausente (excepto em muheres pós-menopáusicas). É a nível subj ectivo que encontramos as queixas: não sinto nada, não me excito, não sinto prazer nenhum quando me tocam... Todas estas queixas podem coexist ir com uma lubrificação vaginal normal. Francisco Allen Gomes

14 DSF Disfunção da Excitação Sexual Feminina Definição e formas de apresentação É frequente a mulher referir a sua falta de concentração: Penso em tudo menos no que estou a fazer. Esta é a chave que permite compreender uma grande parte dos problemas sexuais femininos. A distracção cognitiva como defesa contra um prazer considerado ilegítimo ou ameaçador. Francisco Allen Gomes

15 DSF Disfunção do Orgasmo Feminino Definição e formas de apresentação Definição: Atraso ou ausência de orgasmo persistente ou recorrente, após uma estimulação e excitação sexual suficient es. A apresentação clínica de uma mulher com DO, oferece alguma diversidade e reflecte,de certa maneira, as polémicas científicas: (i) mulheres sós ou com parceiro, absolut ament e anorgást icas; (ii) mulheres com parceiros e sem orgasmos no coit o (pseudodisfunções orgásticas); (iii) mulheres com pouca consistência orgást ica). Para a sua compreensão é preciso ter sempre presente, no nosso espírito, a falsa dicotomia clitóris vs vagina. Também na DO a legitimidade do prazer poderá estar presente: travar o orgasmo para aliviar a culpa... Francisco Allen Gomes

16 DSF Dispareunia Definição e formas de apresentação Definição: dor genital persistente ou recorrente associada à actividade sexual. Obrigatório avaliar a saúde genital da mulher. Averiguar o est ado peri e pós-menopáusico. De facto, a dispareunia pode ser secundária, quer a um problema orgânico, quer a um normal est ado pós-menopáusico. Também se pode sobrepor - a uma disfunção de excitação com ausência de lubrificação vaginal. Francisco Allen Gomes

17 DSF Vaginismo Definição e formas de apresentação Definição: espasmo involuntário persistente e recorrente da musculatura do terço externo da vagina que interfere com a penet ração vaginal. Factor dor: todas referem a dor e o medo da dor como o factor impeditivo da penetração Factor muscular: algumas com espasmo nítido; raramente sem qualquer componente muscular impeditiva. A maioria apresenta aquilo a que chamo tensão muscular basal. Factor evitamento: t odas Factor prazer: uma clara maioria orgástica e facilmente excit ável. Francisco Allen Gomes

18 Disfunção Sexual Feminina: prevalência Um qualquer dificuldade sexual só é disfunção se for persist ent e ou recorrent e e causar problemas pessoais ou int erpessoais. Francisco Allen Gomes

19 Disfunção Sexual Feminina: Prevalência Desej o sexual hipoact ivo: 33.3 % D. da excitação sexual: 18.8 % D. do orgasmo feminino: 24.1 % Dispareunia e vaginismo: 14.4 % Prevalência Global: 43.0 % Laumann EO; Paik A; Rosen RC (1999)..JAMA JAMA,, 281(6): Francisco Allen Gomes

20 43% Disfunção Sexual Feminina: Prevalência 22 43% 30-50% Laumann EO, Paik A & Rosen RC (1999) JAMA, 281(6): Goldstein I (2000) Int J Impot Res, Suppl 4:S Berman JR, Berman LA, Lin H, Flaherty E, Lahey N, Goldstein I & Cantey-Kiser J (2001) J Sex Marit al Ther, 27(5): % - utilizando o conceito de pert urbação Bancroft J, Loftus J &Long JS (2003) Arch Sex Behav, 32(3): % - utilizando o conceito de pert urbação Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segretti A & Johannes CB (2008) Obst et Gynecol, 112(5): Francisco Allen Gomes

21 DS: Prevalência Francisco Allen Gomes

22 DS: Prevalência 88% 82% Francisco Allen Gomes

24 Prazer físico e estado de saúde Francisco Allen Gomes

25 Satisfação emocional e estado de saúde Francisco Allen Gomes

26 Disfunções Sexuais Femininas: Prevalência Um Estudo Português 1250 mulheres maiores entre os 18 e 75 anos (idade média de 44); 27.2 % solteiras; 33 % com filhos; 60 % < 1000 Dificuldades sexuais: ligeiras, moderadas e graves/completas. (%) Problemas Disfunções DSH D Exitação D Orgasmo D Dolorosa Prevalência global: 56 % das quais 19 % moderadas e graves/completas. A insatisfação nunca ultrapassou os 8.5 % Pereira NM, Vendeira P, Carvalheira AA, Serrano F, Santo MC. (no prelo) Rev Int Andrologia Salud Sex Reprod. Francisco Allen Gomes

27 Disfunções Sexuais Femininas: causalidade Orgânicos Neurológicos Cardiovasculares Cancro Urogenitais Medicações Fadiga Hormonais Relacionais Técnica e perfomance do parceiro Falta de parceiro Problemas da relação Falta de privacidade Disfunção Sexual Feminina Psicológicos Depressão/ Ansiedade História de abuso sexual ou físico Stress Álcool/ Drogas Socioculturais Educação inadequada Conflitos de valores (religiosos, familiares e pessoais) Tabus sociais Francisco Allen Gomes

28 Disfunções Sexuais Femininas: causalidade Orgânicos Neurológicos os Cardiovasculares Cancro Urogenitais Medicações Fadiga Hormonais Relacionais Técnica e perfomance do parceiro Falta de parceiro Problemas da relação Falta de privacidade Disfunção Sexual Feminina Psic ológic os Depressão/Ansieda de História de abuso sexual ou físico Stress Álc ool/droga s Socioculturais Educação inadequada Conflitos de valores (religiosos, familiares e pessoais) Tabus sociais Francisco Allen Gomes

29 Francisco Allen Gomes

36 Disfunções Sexuais: Classificação Comparada Homem Disfunções do desejo ( desire disorders) Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Mulher Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Disfunções da Excitação Sexual ( Arousal Disorders) Disfunção Eréctil Disfunção da Excitação Sexual Feminina Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders) Ejaculação Prematura Disf do Orgasmo Masculino Disf do Orgasmo Feminino Disfunções Sexuais Dolorosas ( Sexual Pain Disorders) Dispareunia Dispareunia Vaginismo Dor Sexual não Coital Francisco Allen Gomes

37 Disfunções Sexuais: Prevalência Global Disfunção Sexual Masculina EEUU: 31% 1 Portugal: 24% 2 Moderada e Grave: 6% I nsatisfeitos: 8,5% Disfunção Sexual Feminina EEUU: 43% 1 Portugal: 56% 2 Moderada e Grave: 19% I nsatisfeitas: 8,5% 1 Laumann EO; Paik A; Rosen RC (1999). Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors.jama, 281(6): Pereira, NM, Vendeira P et alç. (2005). Episex Francisco Allen Gomes

38 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções do desejo ( desire disorders) Homem Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Definição: Diminuição ou ausência persistente e recorrente de fantasias sexuais e desejo de actividade sexual. Mulher Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Definição: Uma persistente ou recorrente deficiência (ou ausência) de fantasias sexuais e/ou do desejo para a actividade sexual ou para a sua receptividade. EEUU: 15,8% Portugal: 15,5% Moderada e Grave: 3,6% EEUU: 33,3% Portugal: 35% Moderada e Grave: 12% Francisco Allen Gomes

39 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções da Excitação Sexual ( Arousal Disorders) Homem Mulher Disfunção Eréctil Definição: incapacidade persistente e recorrente em atingir ou manter uma erecção adequada até completar a actividade sexual. EEUU: 10,4% Portugal: 12,9% Moderada e Grave: 4,7% Disfunção da Excitação Sexual Feminina Definição: incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter uma excitação sexual suficiente. Pode ser expressa por uma ausência subjectiva de excitação ou por uma falta de lubrificação genital, ou outras respostas somáticas. EEUU: 18,8% Portugal: 31,6% Moderada e Grave: 9,4% Francisco Allen Gomes

40 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders) Homem Ejaculação Prematura Disf do Orgasmo Masculino Mulher Disf do Orgasmo Feminino Definição: atraso ou ausência de orgasmo persistente e recorrente a seguir a uma fase de excitação considerada suficiente. EEUU: 8,3% Portugal: 0,7% Definição: Atraso ou ausência de orgasmo persistente ou recorrente, após uma estimulação e excitação sexual suficientes. EEUU: 24,1% Portugal: 31,6% Moderada e Grave: 11,1% Francisco Allen Gomes

41 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders) Homem Ejaculação Prematura Disf do Orgasmo Masculino Mulher Ejaculação Prematura: quando o orgasmo e ejaculação acontecem, de forma persistente e recorrente, na sequência de um pequeno período de excitação, durante ou imediatamente após a penetração e sem que o homem o deseje. EEUU: 28,5% Portugal: 8,7% Sem equivalente Francisco Allen Gomes

42 DS: Prevalência Francisco Allen Gomes

43 DS: Prevalência 88% 82%

45 Prazer físico e estado de saúde Francisco Allen Gomes

46 Satisfação emocional e estado de saúde Francisco Allen Gomes

47 Disfunções Sexuais : Preditores Marcadores de bem estar emocional e geral Relação emocional com o parceiro durante a actividade sexual Bancroft J; Loftus J. & Long JS (2003). Arch Sex Behav, 32(3): Factores físicos, sociais/emocionais e relacionais têm um impacto significativo na prevalência de um ou mais problemas sexuais. Para além disso observamos uma importante diferença de género: o aumento da idade está mais associado com os problemas sexuais nos homens. ( ) os factores físicos têm um papel mais importante nos homens. Laumann EO; Nicolosi A; Glasser DB; Paik A; Gingell C; Moreira E; Wang T for the GSSAB I nvestigator s Group (2004). I nt J I mpot Res:1-19 Francisco Allen Gomes

48 Disfunções Sexuais Femininas: DSH: Perfil Começo nos 30 anos, bom nível socio-económico e um problema antigo de dificuldade de excitação sexual. Significativos níveis de stress, problemas psicopatológicos (mas sem atingir um diagnóstico psiquiátrico) e insatisfação conjugal. Sem desejo a excitação subjectiva é baixa e sem excitação subjectiva, o desejo de sexo é minimizado. Temos, mais uma vez, a circularidade entre desejo e excitação. Francisco Allen Gomes

49 Disfunções Sexuais Femininas: Aversão sexual A aversão traduz vivências conflituais e traumáticas da sexualidade acompanhadas, muitas vezes, de sintomatologia física (náuseas e vómitos) quando o contacto sexual está eminente. Francisco Allen Gomes

50 Disfunções Sexuais Femininas: DESF É raro que a lubrificação vaginal esteja ausente (excepto em muheres pós-menopáusicas). É a nível subjectivo que encontramos as queixas: não sinto nada, não me excito, não sinto prazer nenhum quando me tocam... Todas estas queixas podem coexistir com uma lubrificação vaginal normal. É frequente a mulher referir a sua falta de concentração: Penso em tudo menos no que estou a fazer. Esta é a chave que permite compreender uma grande parte dos problemas sexuais femininos. A distracção cognitiva como defesa contra um prazer considerado ilegítimo ou ameaçador. Francisco Allen Gomes

51 Disfunções Sexuais Femininas: D. Orgástica A apresentação clínica de uma mulher com DO, oferece alguma diversidade e reflecte,de certa maneira, as polémicas científicas: (i) mulheres sós ou com parceiro, absolutamente anorgásticas; (ii) mulheres com parceiros e sem orgasmos no coito (pseudodisfunções orgásticas); (iii) mulheres com pouca consistência orgástica). Para a sua compreensão é preciso ter sempre presente, no nosso espírito, a falsa dicotomia clitóris vs vagina. Também na DO a legitimidade do prazer poderá estar presente: travar o orgasmo para aliviar a culpa... Francisco Allen Gomes

52 Disfunções Sexuais Femininas: Dispareunia Obrigatório avaliar a saúde genital da mulher. Averiguar o estado peri e pós-menopáusico. De facto, a dispareunia pode ser secundária, quer a um problema orgânico, quer a um normal estado pósmenopáusico. Também pode sobrepor - se a um distúrbio de excitação com ausência de lubrificação vaginal. Francisco Allen Gomes

53 DSF: Vaginismo - características Algumas características clínicas Factor dor: todas referem a dor e o medo da dor como o factor impeditivo da penetração Factor muscular: algumas com espasmo nítido; raramente sem qualquer componente muscular impeditiva. A maioria apresenta aquilo a que chamo tensão muscular basal. Factor evitamento: todas Factor prazer: uma clara maioria orgástica e facilmente excitável Francisco Allen Gomes

54 Vaginismo: causalidade ou factores associados Abuso sexual infantil: Traumatismos genitais involuntários Educação rígida e desejo de preservar a virgindade até ao casamento Trauma psicológico: ex: uma paciente ao ver, quando teria os seus 8 anos, uma cena de um parto na TV. Ficou chocada e sentiu o seu corpo retesar-se Factores circunstanciais negativos na 1ª relação; Personalidade fóbica: Muitas histórias brancas Medo do Sexo Francisco Allen Gomes

55 Disfunções Sexuais Femininas: causalidade Orgânicos Neurológicos Cardiovasculares Cancro Urogenitais Medicações Fadiga Hormonais Relacionais Técnica e perfomance do parceiro Falta de parceiro Problemas da relação Falta de privacidade Disfunção Sexual Feminina Psicológicos Depressão/ Ansiedade História de abuso sexual ou físico Stress Álcool/ Drogas Socioculturais Educação inadequada Conflitos de valores (religiosos, familiares e pessoais) Tabus sociais Francisco Allen Gomes

56 DS: Abordagem Terapêutica Prevenção: medidas de largo espectro que vão desde a educação sexual e a manutenção atenta das relações amorosas aos cuidados a ter com as intervenções terapêuticas iatrogénicas Privilegiar a actuação sobre o casal, se este existir e for possível Nunca esquecer as circunstâncias envolventes psicosociais Francisco Allen Gomes

57 DS: Abordagem Terapêutica Não esquecer que há poucas intervenções medicamentosas para a problemática sexual, com excepção da DE e, em certa medida, da EP. Na DE, predominam as terapêuticas orais (os I PDE5) que secundarizaram as auto-injecções, os dispositivos de vácuo, a cirurgia vascular e a prótese peniana. Na EP as intervenções medicamentosas utilizam os efeitos secundários dos SSRI. Um medicamento específico a dapoxetina aprovado pela EAM, mas não pela FDA Ter sempre presente que a FDA não aprovou qualquer medicação para a DSF. Apenas uma terapêutica aprovada: o EROS CTD que é uma terapêutica mecânica. Francisco Allen Gomes