Avaliacao do risco cardiovascular no individuo

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1 TEXTO_ C. Abreu Lima Avaliacao do risco cardiovascular no individuo O HEARTSCORE, UM PROGRAMA DE COMPUTADOR, E O SCORE, UM MÉTODO DE CÁLCULO DO RISCO QUE UTILIZA ESCALAS COLORIMÉTRICAS, FERRAMENTAS DA SOCIEDADE EUROPEIA DE CARDIOLOGIA APURAM O RISCO DE MORTE CARDIOVASCULAR GLOBAL POIS BASEIAMSE NAS TAXAS DE MORTALIDADE POR DOENÇA CARDIOVASCULAR NOS VÁRIOS PAÍSES EUROPEUS E NÃO O RISCO DE MORTE POR DOENÇA DAS CORONÁRIAS OU OUTRA CAUSA CARDIOVASCULAR ESPECÍFICA. Cassiano Abreu Lima Professor catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Tem actualmente a seu cargo as disciplinas de Cardiologia do 4º ano e de Medicina do 6º Ano do Curso de Licenciatura em Medicina e presta também colaboração à Faculdade de Medicina Dentária da mesma Universidade. Subscreve mais de uma centena de trabalhos científicos e de índole didáctica que publicou em livros e revistas incluindo nestas algumas das mais conceituadas publicações internacionais como Circulation, New England Journal of Medicine e European Heart Journal. É director do Serviço de Cardiologia da FMUP e membro da Comissão Cordenadora do Conselho Científico da FMUP. Pertence ao corpo editorial internacional do European Heart Journal e é Presidente da Direcção da Sociedade Portuguesa de Cardiologia para o biénio 57. Resumo do Artigo Na clínica, pode ter interesse obtermos uma estimativa do risco cardiovascular de quem nos consulta. E dispomos, para isso, de algumas ferramentas. Umas apuram o risco de doença, como seja por exemplo, enfarte do miocárdio; outras o risco de morte cardiovascular. Em qualquer caso, o risco apurado referese o a um lapso de tempo concreto, anos, por exemplo. Estas estimativas partem da caracterização do perfil de risco do indivíduo olhando a certos atributos que ele apresente, os chamados factores de risco. As ferramentas, disponíveis para aplicação prática em escalas e tabelas ou em forma de programas de computador, baseiamse geralmente na equação de Framingham. Aqui explicamse os seus fundamentos, dão exemplos de aplicação e comentase brevemente como a estimativa pode ser comunicada ao paciente. De que estamos a falar? A epidemiologia mede quantidades em grupos de indivíduos. O clínico, pelo seu lado, está também interessado em medir quantidades. Todavia, o que o interessa não são grupos de indivíduos, mas o indivíduo do grupo. Risco é uma dessas quantidades em que ambos, epidemiologista e clínico, estão interessados. Todos temos uma noção intuitiva de risco, que ligamos a qualquer evento indesejável, a prejuízo. Por isso, tomámos precauções para reduzir o risco de incêndio doméstico, para não termos um acidente rodoviário, ou para não adoecermos com gripe. Risco exprime uma probabilidade (ou um rácio de probabilidades) e em medicina, o evento indesejável é doença (morbilidade) ou morte (mortalidade). Em termos estatísticos, o risco de desenvolver uma dada doença é definido pela respectiva taxa de incidência cumulativa cujo cálculo já vimos como se obtém em artigo anterior da revista Factores de Risco. Aí, também pode lerse, que o risco de morte é conceito idêntico e representa a incidência de morte numa população. O nosso tema é risco cardiovascular que pode referirse a mortalidade cardiovascular geral (morte por doença cardiovascular qualquer que esta seja) ou por qualquer causa específica (morte por doenças cerebrovascular, por exemplo); à ocorrência de formas mais ou menos específicas também de morbilidade cardiovascular (como doença das coronárias, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, etc.); à necessidade de intervenções terapêuticas (como revascularização miocárdica, por exemplo) ou a desfechos compostos de dois ou mais eventos singulares. tese que todos estes desfechos são dicotómicos, ou binários, no sentido em que podem ocorrer ou não, noção esta que não devemos perder de vista na exposição que segue. É bem sabido que o risco cardiovascular está associado à presença e ao grau de certos atributos individuais como sejam características biológicas, estados patológicos, hábitos, comportamentos os chamados factores de risco. A designação traz implícita a ideia de uma relação multiplicativa entre o atributo (a presença do factor no indivíduo) e a doença ou as suas consequências, como veremos adiante. Probabilidades, rácios e chances Prever eventos é desejável, mas é, infelizmente, impossível. O melhor que conseguimos é obter estimativas razoáveis da probabilidade da sua ocorrência. Frequentemente, à probabilidade absoluta do evento preferimos um valor relativo desta. Tomemos um evento cuja probabilidade de ocorrência, estimada a partir da experiência pretérita, é de,8 (ou 8%). Uma outra medida desta probabilidade poderá obterse dividindoa pelo respectivo complemento que é, evidentemente, a 4 5

2 probabilidade de que o evento não ocorra:, (ou %). E então dizemos que as hipóteses ou chances, utilizando um estrangeirismo há muito adoptado pela nossa língua de que o evento ocorra são de 4 para o que nos dá uma medida da verosimilhança do prognóstico sobre o evento, porventura mais expressiva do que a simples invocação da respectiva probabilidade absoluta de ocorrência. E sublinho probabilidade absoluta para que não se perca de vista que as tais chances ou hipóteses não deixam de ser ainda a probabilidade do evento, são é uma outra expressão dela: a probabilidade original vista em termos relativos. Portanto, sendo p uma dada proporção, taxa ou probabilidade de um evento, as hipóteses ou chances correspondentes definemse por p/(p). A este rácio de probabilidades chamam os anglófonos odds expressão muito comum na linguagem coloquial desses povos, empregue em diversas acepções. Alguns recordarão até títulos de músicas em que o vocábulo aparece: uma popular canção e um álbum de 984 de Phil Collins Against All Odds o título de um filme de RobertWise (que também foi realizador de West Side Story e de Música no Coração) e de uma das composições musicais da respectiva banda sonora, da autoria de John Lewis, pianista do Modern Jazz Quartet Odds Against Tomorrow. Entre essas acepções incluemse as de diferença, desigualdade, mas também de vantagem, superioridade, como acontece nas apostas, por exemplo. Claro que se quisermos converter odds em probabilidades não teremos mais do que as dividir por +odds. Também o risco de um dado evento cardiovascular, seja este doença ou morte, pode exprimirse em termos absolutos ou relativos. O risco relativo (RR) pode definirse como a razão (ou rácio) entre as incidências da doença no grupo exposto e no grupo não exposto, sendo a exposição definida pela presença ou pela magnitude nos indivíduos dum dado atributo ou característica. O RR pode calcularse aproximadamente usando não as probabilidades do desfecho que nos interessa por exemplo a ocorrência de doença mas as respectivas chances ou odds. O cálculo fazse apurando o odds ratio ou seja, a razão ou rácio dessas odds. A este rácio chamam alguns em Portugal produtos cruzados, uma designação descritiva do método de cálculo, mas a maioria utiliza a expressão anglosaxónica original. Na dúvida quanto à tradução mais apropriada, será isto que faremos. Poderemos definir odds ratio como a razão entre as odds de doença no grupo exposto e as odds de doença no grupo não exposto, ou, se quisermos pois são equivalentes, pela razão das odds da exposição no grupo com a doença e as odds da exposição no grupo sem a doença. Perceberemos o modo como se obtêm o odds Quadro I I Cálculo do risco relativo (odds ratio) num estudo casocontrolo Característica (exposição) Presente (expostos) Ausente (não expostos) Total Casos (doentes) 6 (a) 84(b) ratio através de um exemplo. Mas devemos para isso concentrarmonos na última destas duas definições equivalentes, não esquecendo que exposição significa a presença de um dado atributo nos indivíduos de cada grupo. Com o propósito de analisar se um determinado atributo ou característica é relevante para a ocorrência de determinada doença ou seja se é ou não um factor de risco imaginemos um estudo em que agrupamos indivíduos portadores da doença (casos) e um número igual de outros em tudo comparáveis, salvo no facto de não serem portadores da doença em causa (controlos). Seguidamente, apuramos o número daqueles de um e de outro dos grupos que têm a característica que nos interessa e construímos o Quadro I. te que nesta tabela, a coluna assinala a presença ou ausência da característica que nos interessa e na coluna e inscrevemos o número daqueles que têm e não têm a doença, chamando aos primeiros casos e aos segundos controlos. O número de uns e de outros são divididos pelas filas da tabela consoante têm ou Controlos (não doentes) 4 (c) 96 (d) Adaptado de Patrono, C. et al. Eur. Heart J não a característica, a que chamamos, respectivamente, expostos e não expostos. Cada uma das quatro categorias de indivíduos simultaneamente classificados quanto à presença ou ausência quer de doença quer da característica são representadas pelas letras a, b, c e d. Para calcular as chances ou odds cujo rácio queremos obter, achamos primeiro as odds da exposição nos doentes ou casos e para isso dividimos a por b; depois as odds da exposição nos não doentes ou controlos, dividindo c por d. O rácio é, obviamente (a/b)/(c/d), ou se quisermos, recordando o modo como se dividem duas fracções, ad/bc (os tais produtos cruzados). Ou seja, no nosso exemplo, (6 x 96) / (84 x 4) = 4,57. O que nos permite concluir que os indivíduos com a característica têm cerca de 4,6 vezes mais hipóteses (ou chances, ou até, se quisermos, probabilidades, pois as odds são apenas uma outra forma de as representarmos) de terem a doença do que os que não têm a característica. Ou seja: este rácio, dános a medida do risco que a característica determina nos doentes em relação aos não doentes, o risco relativo. Vêse que o cálculo do risco relativo, quando apenas está em causa um factor de risco, é muito simples. caso de vários factores como acontece com a doença vascular aterosclerótica, uma doença multifactorial o problema reclama solução mais elaborada pois importa apurar o peso relativo de cada um deles na perspectiva da sua utilização conjunta no indivíduo, que é no que o clínico está interessado. Uma ferramenta para analisar o risco de uma doença multifactorial em grupos de indivíduos Para quem hoje todos os dias ouve falar de factores de risco (aterosclerótico), nos malefícios cardiovasculares do tabaco, nos benefícios do exercício físico, no bom e no mau colesterol, nos méritos preventivos da dieta mediterrânica poderá ficar surpreso se lhe dissermos que há bem pouco tempo, há meia dúzia de décadas atrás na verdade, nada se sabia do assunto. Então, a aterosclerose era considerada uma doença degenerativa, isto é, uma consequência natural do envelhecimento que, por isso mesmo, não podia evitarse. Ora no final dos anos 4 do passado século, em 948 para serse preciso, foi lançado o que é, porventura, o mais relevante dos estudos no âmbito da cardiologia clínica, o Heart Study de Framingham, nos EUA, estudo que alterou radicalmente esta perspectiva. Foi justamente no quadro desse estudo que a expressão factor de risco foi cunhada e com ela, obviamente, o conceito subjacente. Este estudo, realizado em colaboração com a Universidade de Bóston, é dirigido pelo National Heart Lung and Blood Institute e a perspectiva que usa é a da epidemiologia, ou seja, o estudo de grupos de indivíduos. O Framingham Heart Study é um estudo de coorte, ou, como também se chama, um estudo de incidência. A coorte incluiu inicialmente 5.9 indivíduos de ambos os sexos entre os e os 6 anos residentes naquela povoação de Massachusetts a que vieram a juntarse, a partir de 97, os descendentes destes (n = 5.4). A ª geração da primeira coorte está actualmente em fase de recrutamento. O principal objectivo deste de estudo é apurar quais os atributos ou factores relacionados com o desenvolvimento de doença cardiovascular, investigando o respectivo desenvolvimento num longo período de tempo num largo grupo de indivíduos que ainda não apresentam sintomas francos de doença cardiovascular ou sofreram ataque cardíaco ou ataque cerebral. Tratase, portanto, de constituir uma amostra representativa da população a estudar (coorte), ainda sem a doença e caracterizála convenientemente em ordem a múltiplos atributos, com relevo para aqueles de que se suspeita terem algum papel no respectivo desenvolvimento em termos de causalidade. A amostra é dividida em subgrupos de acordo com a presença ou TANTO O HEARTSCORE COMO O SCORE SÃO INSTRUMENTOS DE MANUSEIO FÁCIL PELO CLÍNICO PRÁTICO. 6 7

3 ausência dos atributos (ou os seus níveis, quando o atributo é quantificável) e é seguida ao longo de um certo período de tempo para identificar os que desenvolvem a doença em cada subgrupo, apurandose deste modo a respectiva incidência e verificando a força da associação (risco relativo) entre aqueles atributos e esta incidência, ou seja, a probabilidade de desenvolver a doença num certo horizonte temporal. Como facilmente se percebe, os recursos financeiros e logísticos para levar a cabo um estudo como este de Framingham são imensos. Em finais dos anos sessenta, Truett e col. 4 publicaram os resultados da avaliação do risco de doença das coronárias em homens de Framingham seguidos ao longo de anos. Este estudo foi um dos que utilizou pela primeira vez uma ferramenta particularmente adequada ao estudo fenómenos de natureza dicotómica, como é o caso da ocorrência de doença: a análise de regressão logística múltipla. Este método recorre aos logaritmos naturais ou neperianos de Neper, o nome do seu inventor cuja base se representa como se sabe do liceu pela letra e (uma constante cujo valor é,788, aproximadamente). O logaritmo natural de um número é o expoente a que devemos elevar e para obter esse número. A função logarítmica descreve muito bem certos fenómenos biológicos e relações naturais. Por exemplo: a relação entre a pressão telediastólica do ventrículo esquerdo e o débito sistólico (Lei de FrankStarling) ou a relação entre as taxas de falsospositivos e de verdadeirospositivos numa sucessão de ensaios de classificação em ordem a diferentes critérios de diagnóstico (as chamadas curvas ROC). E se falamos em logaritmos é porque a análise de regressão logística múltipla, de que vamos tratar, a eles recorre. Uma descrição deste método estatístico pode ser encontrada em Friedman 5 e em diversos outros livros de texto. Aqui mencionaremos apenas algumas das suas propriedades, seguindo de perto, mas simplificando, este autor que ilustra sua exposição do método com o trabalho atrás citado. 4 A regressão logística múltipla serviu no estudo de Truett e col. 4 e em vários outros que se lhe seguiram, para calcular os termos de uma equação que permite ao clínico prático estimar a probabilidade de um dado indivíduo que ainda não tem manifestações clínicas de doença das coronárias desenvolver a doença num período estipulado de tempo. E pode fazê lo manualmente conhecendo esses termos ou mais comodamente, recorrendo às implementações da equação de Framingham em computador em calculadora de bolso ou em tabelas. Depois do primeiro passo de Truett e col. 4 para obter uma equação de cálculo do risco de ocorrência de doença das coronárias, o desenvolvimento do Framingham Heart Study nos anos subsequentes veio permitir o aperfeiçoamento da equação, a sua extensão às mulheres e ainda a definição de equações e tabelas para o cálculo do risco de outras expressões clínicas de doença arterial aterosclerótica 6 como acidente vascular cerebral e a doença arterial periférica e ainda do risco de insuficiência cardíaca, que nos EUA tem como etiologia dominante a doença das coronárias. Para melhor se perceber a metodologia usada nestes estudos que empregam a análise de regressão logística múltipla e os produtos desta que são as equações para calcular o risco das várias expressões territoriais e clínicas da doença vascular aterosclerótica, vamos socorrernos de alguns dos resultados daquele trabalho primordial. Quadro I Análise de regressão logística do risco de doença das coronárias em homens de Framingham seguidos durante anos 4 (adaptada de 5 ) Factor de risco Constante Idade (anos) Colesterol (mg/dl) PA sistólica (mm Hg) Cigarros/dia a) ECG b) Constante (α) e coeficientes de regressão (β),8986,78,5,66,6,459 Risco relativo (odds ratio),7,,,4,85 4 Probabilidade de associação se dever ao acaso (p) <, <, <, <, <, PA = Pressão arterial, ECG = electrocardiograma a) Codificação: nunca fumou =, menos de maço/dia =, maço/dia =, mais de maços/dia =. b) Codificação: = normal, = anormal. Obter estimativas de risco no indivíduo a partir do estudo de grupos E da análise de regressão logística falaremos, essencialmente, do que mais nos interessa: os seus resultados, ou seja, a equação para o cálculo do risco de doença ou morte num indivíduo. Vejamos então os termos da equação a que o estudo de Truett e col. 4 chegou. Estes são: uma constante (designada por α ou a) e o peso de cada factor de risco considerado, uma e outro convenientemente apurados pela análise de regressão logística. O peso individual dos factores de risco aparecenos sob duas formas: o respectivo odds ratio (uma medida do risco relativo que está associado a cada factor e da força da associação entre factor e doença) e os logaritmos naturais destes rácios (os chamados coeficientes de regressão, representados pelas letras β ou b). tese que os odds ratio e os coeficientes de regressão de cada factor de risco são intermutáveis pois intermutáveis são as funções exponencial e logarítmica, já que se z = e x então x = log n z. Esta análise fornece, também, as probabilidades de a associação entre cada factor e a doença se dever ao acaso (p). Adiantese desde já que a equação de Framingham é utilizada noutros sistemas de cálculo do risco cardiovascular e não apenas naquele que detém o seu nome 7, designadamente em duas ferramentas desenvolvidas pela Sociedade Europeia de Cardiologia: o HeartScore 8, um programa de computador, e o Score, um método de cálculo do risco que utiliza escalas colorimétricas. 9 Mas notese que estas ferramentas da Sociedade Europeia de Cardiologia apuram o risco de morte cardiovascular global pois baseiamse nas taxas de mortalidade por doença cardiovascular nos vários países europeus e não o risco de morte por doença das coronárias ou outra causa cardiovascular específica. Não se destinam, portanto, a apurar o risco de corrência de Quadro de entrada de dados do programa de computador a que pode acederse no portal do National Heart, Lung and Blood Institute, para calcular o risco de ataque cardíaco num horizonte de anos. doença das coronárias ou de outras formas de doença arterial aterosclerótica como o permitem programas de computador e tabelas dimanados de Framingham (para as tabelas de risco de doença das coronárias ver em : CHD risk prediction score sheets). Quadro II podemos ver dados do estudo de Truett e col. 4, respigados da citação que Friedman deles faz. 5 NATIONAL CHOLESTROL EDUCATION PROGRAM Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults(Adult Panel III) Risck Assessment Tool for Estimating Your year Risk of Having a Heart Attack The Risck Assessment tool below uses information from the Framingham Heart Study to predict a person s chance of having a heart attack in the next years. This tool is designed for adults aged and older who do not have a heart disease or diabetes. To find your risk score, enter your information in the calculator below. Age: Gender: Total Cholestrol: HDL Cholestrol: Smoker: Systolic Blood Pressure: Are you currently on any medication to treat high blood pressure Calculate Your year Risk years Female mg/dl mg/dl mm/hg Male Fig 8 9

4 NATIONAL CHOLESTROL EDUCATION PROGRAM Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults(Adult Panel III) Information about your risk score: Age: 45 Gender: male Total Cholestrol: 6 mg/ dl HDL Cholestrol: 5 mg/dl Smoker: Systolic Blood Pressure: 5 mm/hg On mdication for HBP: Risk Score* % Means of people with this level of risk will have a heart attack in the next years. * Your risk was calculated using an equation. Other NCEP products, such as printed ATP III materials, use a point system to determine a risk score that is close to the equation score. To find out what your risk score means and how to lower your risk for a heart attack, go to High Blood CholestrolWhat you Need to Know and visit the Live Healthier, Live Longer Web site. Resultado obtido com o programa de computador a que pode acederse no site do National Heart, Lung and Blood Institute, para calcular o risco de ataque cardíaco num horizonte de anos no paciente exemplo descritos no texto. Suponhamos que queremos calcular manualmente o risco de doença das coronárias, num horizonte de anos, dum homem de 45 anos de idade que ainda não tem manifestações clínicas dessa doença com os dados da Quadro II, recorrendo aos factores de risco nela indicados: colesterol total, pressão arterial sistólica, hábitos tabágicos e ECG, que no caso vertente eram, por hipótese, 6 mg/dl, 5 mm Hg, Fig maço de cigarros por dia e normal, respectivamente. Mas antes de procedermos ao cálculo, devemos adiantar que os valores de odds ratio que a tabela regista se referem às unidades de medida de cada factor e representam, portanto, os multiplicandos de risco por cada unidade da medida respectiva: por cada ano de idade, por cada mm de pressão sistólica, e por cada nível de codificação das variáveis categóricas, o consumo de cigarros e o ECG. Assim, por exemplo, de acordo com o Quadro II, conservandose todas as outras variáveis iguais, por cada ano de idade que passa o risco global em anos é multiplicado,7 vezes ou seja, aumenta 7% e por cada mm de Hg a mais de pressão arterial sistólica, é multiplicado, vezes, i.e., aumenta %, independentemente do seu nível inicial, ser normal ou anormal, etc. Então, para calcular o risco deste indivíduo, somamos a constante _ com os produtos dos seus valores dos factores de risco e dos respectivos coeficientes _ que a análise de regressão logística apurou e que a Tabela II nos mostra:, (,78 X 45) + (,5 X 6) + (,66 X 5) + (,6 X ) + (,459 X ) obtendo o número,776 que representa o logaritmo das chances ou odds de doença, o primeiro membro da equação i, ou seja, a probabilidade de a desenvolver a dividir pelo respectivo complemento. Este rácio, já o dissemos atrás ao lembrar a relação entre as funções exponencial e logarítmica, énos dado exponenciando odds = e,776 =,7 A probabilidade de ter doença das coronárias clinicamente manifesta neste individuo obterseá, já o sabemos, dividindo as odds por ( + odds), i.e.,,7/,7 o que dá,45 ou cerca de5%, uma probabilidade bastante alta. Este é, evidentemente, um processo complicado e trabalhoso de obter estimativas do risco de doença das coronárias num indivíduo a partir dos resultados do estudo de um grupo e se o usámos aqui foi para o leitor perceber os fundamentos do cálculo. Na clínica, é desejável dispor de métodos de cálculo mais simples e expeditos. E eles existem. De facto, a equação de Framingham para obter estimativas do risco de um indivíduo desenvolver doença das coronárias num certo período de tempo que entretanto sofreu diversos aperfeiçoamentos, o que não é de estranhar pois decorreram 4 anos desde aquele estudo primordial tem sido implementada de modo diverso como já dissemos, essencialmente em programas de computador, em calculadoras dedicadas a essa função e em tabelas. Como exemplo de um dos primeiros, citaremos o programa incluído nas Health Assessment Tools do portal do National Heart, Lung and Blood Institute. A equação usada não é a mesma que se empregou atrás para explicar como se apura o risco a partir duma análise de regressão logística múltipla usando dados de Truett et al. 4 Desde logo porque o risco que apura é diferente: risco de ataque cardíaco e não o desfecho mais geral que é a ocorrência de doença das coronárias, depois porque tem como horizonte temporal anos e não. Por outro lado, as variáveis usadas diferem também: a equação inclui agora o sexo do paciente, a taxa de colesterol das HDL, estar ou não sob tratamento para a hipertensão e, quanto ao tabagismo, simplesmente ter ou não fumado no mês precedente; o ECG não é considerado. Sublinhese que, tal como a anterior, destinase a ser usada em indivíduos ainda sem doença Fig Step Age Years Step Total Cholestrol (mg/dl) < >8 (mmol/l) < >7.5 Step HDL Cholestrol (mg/dl) < >6 Step 4 Blood Pressure Systolic (mmhg) < >6 (mmol/l) < >.56 Key Color Risk green Very low white Low yellow Moderate rose High red Very High Diastolic (mmhg) < > pts pts te: When systolic and diastolic pressures provide different estimates for point scores, use the higher number Step 5 Diabetes Step 6 Smoker Risk estimates were derived from the experience of the NNHLBI`s Framingham heart study. a predominantly Caucasian population in Massachussetts, USA Step 7 (sum from steps 6) Adding up the points Age Total Cholestrol HDL Cholestrol Blood Pressure Diabetes Smoker Point total 8 Step 8 (determine CHD risk from point total) CHD Risk Point Total < >4 Step 9 (compare to man at the same age) CHD Risk Age (years) Tabela que pode ser obtida em a aplicar nos indivíduos do sexo masculino, baseada na taxa de colesterol total, aqui preenchida com os dados do paciente exemplo referido no texto. Assinalamse além do risco do paciente, ainda sem doença das coronárias, vir a têla no prazo de anos (6%), o risco médio da coorte de Framingham na faixa etária em que o paciente se insere (%) e o risco de um homem da mesma faixa etária com pressão arterial normal, colesterol total entre 6 e 8 mg/dl e CHDL de 45 mg/dl, não fumador e sem diabetes (4%) Yr CHD Risk % % % 4% 5% 7% 8% % % 6% % 5% % 7% 45% >5% Average Yr CHD Risk % 5% 7% % 4% 6% % 5% % Low* Yr CHD Risk % % 4% 4% 6% 7% 9% % 4% *Low risk was calculated for a man the same age, normal blood pressure, total cholestrol 699 mg/dl, HDL cholestrol 45 mg/dl, non smoker, no diabetes

5 coronária. A Fig. mostra o quadro de entrada de dados (de que retirámos as explicações dirigidas a um utilizador leigo) e a Fig., os resultados obtidos no paciente hipotético de que atrás nos servimos como exemplo: % de risco de ataque cardíaco. Para idêntico exercício, mas usando tabelas, convidamos o leitor a aceder ao portal de Systolic blood pressure Women Tabelas do sistema Score da Sociedade Europeia de Cardiologia para obter estimativas de risco de morte cardiovascular, num horizonte de anos, nos países europeus de baixo risco, entre os quais Portugal se inclui. 9 Framingham por meio da ligação indicada em e seleccionar a tabela baseada no nível de colesterol total destinada a calcular o risco de doença das coronárias em homens (tal como a equação que construímos com dados de Truett et. al.). 4 A tabela que obtém é a que a Fig. mostra, depois de preenchida com os dados do mesmo exemplo, e em que se assinala a year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholestroland smoking status Men n Smoker Smoker n Smoker Smoker Cholestrol mmol 5% and over %4% 5%9% %4% % % <% year risk of fatal CVD in populations at Low CVD rsk Fig 4 estimativa de risco: 6%. A tabela dános ainda, como termos de comparação, os valores de risco médio e baixo, dos quais assinalamos na Fig. os correspondentes a um homem da faixa etária que inclui o nosso exemplo (% e 4%, respectivamente). E a doença vascular cerebral? Até agora falouse de risco de doença das coronárias. Contudo a mortalidade por esta doença no nosso país é substancialmente inferior à da doença vascular cerebral, como é bem sabido. O portal do Framingham Heart Study inclui uma ferramenta implementada em folha de cálculo Excel, para o apuramento do risco de acidente vascular cerebral e ainda de acidente vascular cerebral ou morte, em doentes que sofreram um primeiro episódio de fibrilhação auricular, cujo manuseio pode afigurarse interessante ao leitor. Risco de morte cardiovascular: os sistemas HeartScore e Score da Sociedade Europeia de Cardiologia A Sociedade Europeia de Cardiologia também desenvolveu sistemas para o cálculo individual do risco cardiovascular: os sistemas HeartScore e Score 7,8 a que já nos referimos atrás. Estes sistemas empregam os pesos (coeficientes) de vários factores de risco proporcionados pelo Framingham Heart Study, e apuram, sublinhase de novo, não o risco de ocorrência de doença, v.g. de doença das coronárias, mas a taxa de mortalidade cardiovascular, um dado que todos os países europeus e da bacia do Mediterrâneo possuem. Como já mencionámos também, o HeartScore é uma ferramenta para computador enquanto o Score utiliza tabelas. Dadas as consideráveis diferenças de mortalidade entre os países membros, o utilizador destas ferramentas deverá escolher a aplicação adequada à região em que o seu país se situa, segundo a taxa de mortalidade cardiovascular. Portugal, juntamente com a Bélgica, a Espanha, a França, a Itália, o Luxemburgo, e a Suiça, situase na região de baixo risco. Alguns países dispõem já de versões próprias destas aplicações, i.e., para as respectivas taxas de mortalidade cardiovascular nacionais (Alemanha, Grécia, Polónia e Suécia) ou de versões traduzidas (Bósnia e Herzegovina e Rússia). Tanto o HeartScore como o Score são instrumentos de manuseio fácil pelo clínico prático. O primeiro permite ao médico conservar registos dos vários pacientes e fornece a um e a outros indicações e conselhos úteis: gráficos de barras mostrando o nível de risco apurado e a sua projecção no futuro além do impacte no risco do tratamento; a contribuição de cada factor para o risco total; explicações ao paciente sobre as intervenções propostas e os fundamentos destas com transcrições das guidelines para o médico. Convidamos o leitor a experimentar o programa, com os dados do nosso paciente exemplo ou de qualquer outro, usando a ligação indicada na bibliografia. 8 Na Fig. 4 podemos ver a tabela para estimar a probabilidade de morte cardiovascular no indivíduo, a aplicar nos países de baixo risco entre os quais Portugal se incluirá, retirada das guidelines (sumário executivo) sobre prevenção cardiovascular na prática clínica. 9 Dada a relativa imprecisão das escalas devemos usar estas tabelas aplicando a categoria imediatamente A DISCUSSÃO COM O PACIENTE DA QUESTÃO DO RISCO CONFRONTASE COM VÁRIOS PROBLEMAS. UNS SÃO DA ESFERA COGNITIVA OUTROS DIZEM RESPEITO À ATITUDE DESTE, FACE AO QUE O MÉDICO LHE DIZ E RECOMENDA. ESTES ÚLTIMOS SÃO PARTICULARMENTE DIFÍCEIS DE RESOLVER, JÁ QUE A ADESÃO ÀS RECOMENDAÇÕES É INFLUENCIADA POR MÚLTIPLOS FACTORES DE NATUREZA INDIVIDUAL PSICOLÓGICA E ECONÓMICA SOBRETUDO MAS TAMBÉM DE NATUREZA SOCIAL E CULTURAL. superior quando os dados do paciente em estudo assumem valores intermédios. Assim, no caso do nosso paciente exemplo, procederíamos como se ele tivesse 5 anos, 6 mm de pressão arterial sistólica e 7 mmol de colesterol total, atributos que lhe conferem um risco de morte cardiovascular num horizonte de anos, como podemos ver, da ordem dos %. Este valor pode ser comparado facilmente na tabela com o de um indivíduo da mesma idade, não fumador, com pressão arterial e colesterol normal A comunicação com o paciente A discussão com o paciente da questão do risco confrontase com vários problemas. Uns são da esfera cognitiva e têm essencialmente que ver com a explicação do conceito e do seu significado por parte do médico e com a sua compreensão por parte do paciente. Outros dizem respeito à atitude deste, face ao que o médico lhe diz e recomenda. Estes últimos são particularmente difíceis de resolver, já que a adesão às recomendações é influenciada por múltiplos factores de natureza individual psicológica e económica sobretudo mas também de natureza social e cultural. Os primeiros têm sobretudo que ver com a comunicação no quadro desse diálogo singular que é a entrevista médica. Gigerenzer chama a atenção para a inumeracia que pode comprometer a correcta compreensão de dados estatísticos por parte de pessoas comuns. Recorda ele, a título de exemplo que a informação: a probabilidade de chuva amanhã é de % pode

6 TANTO O HEARTSCORE COMO O SCORE SÃO INSTRUMENTOS DE MANUSEIO FÁCIL PELO CLÍNICO PRÁTICO. (...) PORTUGAL, JUNTAMENTE COM A BÉLGICA, A ESPANHA, A FRANÇA, A ITÁLIA, O LUXEMBURGO, E A SUIÇA, SITUASE NA REGIÃO DE BAIXO RISCO. ser entendida por uns que vai chover em % do território, por outros que vai chover durante % do tempo e por outros ainda que em % dos dias como o de amanhã chove. E contanos de um psiquiatra que se apercebeu que um bom número dos seus doentes a quem informava que a probabilidade de virem a ter problemas sexuais, tais como impotência e diminuição do interesse sexual como efeito secundário da fluoxetina que lhes prescrevera era da ordem dos a 5% entendia isso como querendo dizer que a 5% dos seus encontros sexuais sob o efeito do medicamento iriam correr mal. Quando se trata de probabilidades de eventos como é o caso dos exemplos citados e também do risco cardiovascular seja este expresso em termos de morbilidade ou de mortalidade a comunicação pode falhar, essencialmente, por duas razões. Uma é o receptor da mensagem não compreender de que é que se está realmente a falar (em termos gerais, um evento dicotómico ou binário, i.e., que pode ocorrer ou não). A outra razão é não perceber o significado da respectiva probabilidade expressa em termos de percentagem. Assim, diz Gigerenzer, é preferível formular as referências a este tipo de eventos caracterizandoos bem e recorrendo às frequências naturais para os quantificar. Isso pode ser conseguido razoavelmente nestes termos: em de cada dias como o que se prevê ser o de amanhã chove; ou em cada indivíduos a tomar fluoxetina a 5 sentem diminuição da libido ou da potência sexual, ou, finalmente, em cada portugueses do sexo masculino, da sua idade, fumadores e com valores de colesterol total e de pressão arterial como os seus morrem de doença cardiovascular num prazo de anos, diz a Sociedade Europeia de Cardiologia. C. AbreuLima Bibliografia. Evangelista Rocha. Conceitos de Risco. Factores de Risco 6; (): Evangelista Rocha. Causalidade. Epidemiologia na Prática Clínica. Factores de Risco 6; (): Truett J Cornfield J, Kannel W. A multivariate analysis of the risk of coronary heart disease in Framingham. J Chron Dis 967; : 554, citado em 5, págs Friedman GD. Primer of Epidemiology. 4th edition, McGrawHill Co. Inc., New York, Kannel WB. Global cardiovascular risk evaluation. In Wong ND, Black HR, Gardin JL (editors) Preventive Cardiology. A Practical Approach. nd edition, McGrawHill Co. Inc., New York, Elliot WJ, Black HR in Oparil & Weber's Hypertension, d ed., 5, page 8. http// heartscore/ 9. European guidelines on Cardiovascular Disease prevention in Clinical Practice. http// Guidelines_list.htm?hit=quick. http// Thornton H. Patients' understanding of risk. Enabling understanding must not lead to manipulation. Brit. Med. J. ; 7: Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understanding risk: from innumeracy to insight. Brit. Med. J. ; 7: 74:744 4