DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS

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1 DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS CASCAVEL 2003

2 DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel. Orientador: Prof. André Pêgas de Oliveira CASCAVEL 2003

3 TERMO DE APROVAÇÃO DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.... Orientador: Prof. André Pêgas de Oliveira Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE... Profª Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE... Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE Cascavel, fevereiro de 2004.

4 iii Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais e aos meus irmãos José Humberto e Débora Maria que tudo fazem para realizar meus sonhos.

5 iv AGRADECIMENTOS A Deus, por presentear-me com uma vida repleta de realizações, pela oportunidade do estudo e pela proteção nos momentos conflitantes. Aos meus pais José e Iraci, que são exemplos a serem seguidos. Ao meu irmão José Humberto e minha irmã Débora Maria pela motivação, confiança e incentivo ao meu engrandecimento cultural e ético. Ao Prof. André Pêgas de Oliveira, por nos estimular à comprovação científica dos métodos de Tratamento Fisioterapêuticos. À Profª.Deborah Schneider, pela colaboração e disposição em me ajudar na análise estatística. Aos meus amigos Paulo Henrique e Juliane que se dedicaram à elaboração e prática desta pesquisa, abdicando de momentos de lazer por inúmeras reuniões de estudo. Aos meus queridos pacientes Ana Paula, Camila, Dayane, Luíza, Marcos e Marlos que sempre se esforçaram nos alongamentos e pela presença assídua em todo o tratamento. Aos pais e responsáveis dos pacientes que colaboraram e confiaram em nossa atuação. Às minhas preciosas amigas Tainá, Lílian, Carla, Ingrid, Carolina e Adriana por todos os momentos alegres e divertidos que passamos juntas. Aos meus amigos de Cascavel, que são muitos e que constituem minha família paranaense. Agradeço à Universidade Estadual do Oeste do Paraná por me proporcionar conhecimento e maturidade. Obrigada

6 v Segue o teu destino, Rega as tuas plantas, Ama as tuas rosas. O resto é a sombra, De árvores alheias. Ricardo Reis

7 vi SUMÁRIO RESUMO...xi ABSTRACT...xii 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL ASPECTO HISTÓRICO DA ESCOLIOSE ESCOLIOSE BIOMECÂNICA DA ESCOLIOSE CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO Escoliose Torácica Escoliose Lombar Escoliose Tóraco-lombar CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A ANGULAÇÃO CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A IDADE DE APARIÇÃO Escoliose infantil Escoliose juvenil Escoliose do adolescente ESTÁTICA CORPORAL POSTURA TRATAMENTO DA ESCOLIOSE PROTOCOLO DE TRATAMENTO SEGUNDO A ANGULAÇÃO DA ESCOLIOSE MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS FISIOLOGIA DAS DEFORMIDADES VERTEBRAIS Fisiologia do Alongamento Muscular CLASSIFICAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES Cadeia mestra anterior Cadeia inspiratória Cadeia Antero-interna do ombro Cadeia superior do ombro Cadeia anterior do braço Cadeia Antero interna do quadril Cadeia mestra posterior Cadeia lateral do quadril ISO-STRETCHING DIAGNÓSTICO DAS ESCOLIOSES TESTE DE ADAMS MENSURAÇAO PELO MÉTODO DE COBB PEDÍGRAFO CASUÍSTICA E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO ANEXO 2...4

8 vii LISTA DE ABREVIATURAS MA I LQ AIQ MP SO AIO AB Mestra Anterior Inspiratória Lateral do Quadril Antero Interna do Quadril Mestra Posterior Superior do Ombro Antero Interna do Ombro Anterior do Braço

9 viii LISTA DE FIGURAS Figura 1- Coluna vertebral especificando suas regiões...4 Figura 2- Esquema de vértebras e disco intervertebral...5 Figura 3- Vértebra lombar clássica...6 Figura 4- Músculos transversos espinhais...7 Figura 5- A ação muscular concomitante do auto alongamento Figura 6- A ação muscular do tronco durante a expiração Figuras 7 e 8- Teste de Adams com a fisioterapeuta atrás e a imagem da gibosidade torácica direita Figura 9- Pedígrafo e rolo para espalhar a tinta Figura 10- Paciente com um pé sobre o Pedígrafo e o outro apoiado no solo Figuras 11 e 12- Avaliação das Cadeias Musculares Inspiratória e Lateral do Quadril Figura 13- Postura inicial de Iso-Stretching em decúbito dorsal Figura 14- Outra postura em decúbito dorsal para alongamento das cadeias musculares comprometidas Figura 15- SIM S Position, em escoliose com convexidade direita Figuras 16 e 17- Posturas de Iso-Stretching sentado Figura 18- Postura de Iso-Stretching em pé Figuras 19 e 20- Exame do pedígrafo e impressão do apoio plantar Figura 21- Pedígrafo antes e depois do tratamento para escoliose Figuras 22 e 23- Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para escoliose, em vista anterior Figuras 24 e 25- Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, em vista lateral esquerda Figuras 26 e 27- Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, em vista anterior... 58

10 ix LISTA DE TABELAS TABELA 1- RESULTADO DAS AVALIAÇÕES DAS CADEIAS MUSCULARES A CADA 2 MESES DOS 6 PACIENTES- CASCAVEL TABELA 2- COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DAS CADEIAS MUSCULARES MA, I, AIQ, MP E AB- CASCAVEL TABELA 3- COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DAS CADEIAS MUSCULARES BILATERAIS LQ, SO E AIO- CASCAVEL TABELA 4- ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DO APOIO PLANTAR EM CADA REGIÃO DO PÉ- CASCAVEL TABELA 5- COMPARAÇÃO DO APOIO PLANTAR INICIAL E FINAL PELO PEDÍGRAFO- CASCAVEL TABELA 6- MENSURAÇÃO DOS RAIOS-X PELO MÉTODO DE COBB- CASCAVEL

11 x LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1- RESULTADO DAS AVALIAÇÕES DAS CADEIAS MUSCULARES- CASCAVEL GRÁFICO 2- AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES MA, I, AIQ, MP E AB- CASCAVEL GRÁFICO 3- AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES LQ, SO E AIO DO LADO DIREITO- CASCAVEL GRÁFICO 4- AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES LQ, SO E AIO DO LADO ESQUERDO- CASCAVEL GRÁFICO 5- ALTERAÇÕES NO APOIO PLANTAR- CASCAVEL GRÁFICO 6- RESULTADO DOS RAIOS-X- CASCAVEL

12 xi RESUMO Escoliose de pequeno grau pode ou não evoluir para uma curvatura mais acentuada e grave, portanto, é necessário o tratamento precoce com técnicas menos agressivas. Os ortopedistas, geralmente sugerem o tratamento com colete ou cirurgia nos casos acima de 45º Cobb, e a Fisioterapia tem obtido bons resultados com técnicas menos frustrantes aos pacientes que apresentam menor angulação. Com o passar dos anos muitos tratamentos alternativos têm sido propostos, incluindo o tratamento fisioterapêutico, e muitos especialistas questionam a eficácia deste tratamento, quando submetidos a testes científicos rigorosos. Afirmam que a cirurgia é o único método de tratamento que pode significativamente diminuir a magnitude de uma curva escoliótica e o colete interromper a progressão da curvatura. Para tanto, se faz necessário o presente trabalho de conclusão de curso, baseado na aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico para escoliose idiopática através das técnicas de Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas, que visa reduzir o grau de Escoliose e proporcionar melhora no padrão postural dos pacientes. Apesar da inexistência de diferença estatística, pode-se observar tendência de diminuição e estabilização da curvatura escoliótica, através da mensuração pelos raios-x, das avaliações das cadeias musculares e do exame do Pedígrafo. Palavras-chave: escoliose idiopática, tratamento, fisioterapia, iso-stretching, osteopatia.

13 xii ABSTRACT Scoliosis of small degree can or not to evolve more for an accented and serious bending, therefore, is necessary the precocious treatment with less aggressive techniques. The orthopaedic, generally suggest the treatment with brace or surgery in the cases above of 45º Cobb, and the Physiotherapy has gotten good resulted with less frustrating techniques the patients who present minor curvature angle. With passing of the years many alternative treatments have been considered, including physiotherapeutic treatment and, many specialists physioterapy question the effectiveness of this treatment, when submitted rigorous the scientific tests. They affirm that the surgery is the only method of treatment that can significantly diminish the magnitude of a scoliotic curvature and the brace to interrupt the progression of the bending. For in such a way, if it makes necessary the present work of conclusion of course, based on the application of a protocol of physiotherapy treatment for idiopathic scoliosis through the techniques of Iso-Stretching and Osteopathic Manipulation, that it aims at to reduce the degree of Scoliosis and to provide improvement in the postural standard of the patients. Despite the difference inexistence statistics, trend of reduction and stabilization of the scoliotic bending could be observed, through the measure for the rays-x, of the evaluations of the muscular chains and the examination of the Pedígrafo. Key words: idiopathic scoliosis, treatment, physiotherapy, iso-stretching, osteopathy.

14 1 1 INTRODUÇÃO A escoliose trata-se de uma patologia séria, que se desenvolve principalmente nas fases de crescimento e que deve ser tratada precocemente. Escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea (CAILLIET, 1979). A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, exercícios físicos, estimulação elétrica dos músculos, colete associado a exercícios ou isolado, Reorganização Tônica e Fásica da Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG, Iso-Stretching, dentre outros. A literatura pouco se refere, de maneira detalhada e reprodutível, aos resultados dos tratamentos fisioterapêuticos empregados em indivíduos com escoliose. Devido à rotação vertebral que a acompanha e suas alterações anatômicas de caráter tridimensional, muitos autores a julgam irreversível e poucos acreditam na diminuição dos ângulos da curvatura (MARQUES, 1996). A preocupação com o elevado índice de escoliose na população infantil e a ausência de trabalhos que se detêm a estudar o uso unicamente das técnicas de Iso-Stretching e Osteopatia em escoliose, direcionou o presente Trabalho de Conclusão de Curso, tendo como finalidade propor um protocolo de tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, baseado nas técnicas de Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas. Objetivou-se reduzir o grau da curvatura escoliótica e

15 2 proporcionar melhora do padrão postural dos participantes, ao comprovar a eficácia deste protocolo de tratamento Fisioterapêutico. O protocolo de tratamento Fisioterapêutico proposto, visou também reduzir o encurtamento das cadeias musculares, proporcionando melhora do padrão postural dos pacientes e analisar as alterações no apoio plantar, devido à complexidade das cadeias musculares. A amostra foi constituída de 6 (seis) pacientes cuja média de idade foi de 12,17 (±0,98) anos, com provável escoliose, sendo estes pacientes da raça branca, de classe social média, que não estivessem realizando e nunca tivessem realizado nenhum outro tipo de tratamento fisioterapêutico e/ou cirúrgico, excluindo por mensuração os casos com discrepância de membros inferiores. Foram submetidos ao exame de raios-x que permitiria a mensuração da curvatura escoliótica pelo método de Cobb, e estes iniciaram o tratamento fisioterapêutico, sendo comprovadas as escolioses pelos raios-x. Os pacientes realizaram o exame de Pedígrafo para análise do apoio plantar na trigésima sessão ao iniciar a aplicação de posturas do Iso-Stretching em pé. E a cada dois meses eram realizadas avaliações posturais e das cadeias musculares e também foram fotografados para não se perder detalhes das alterações posturais. O tratamento teve duração de oito meses, num total de 58 (cinqüenta e oito) sessões. Ao finalizar o protocolo de tratamento fisioterapêutico os pacientes foram submetidos ao exame de raios-x e ao exame de Pedígrafo. Iso-Stretching é uma técnica que se adapta a todas as idades e capacidades físicas, uma vez que, as forças de contrações isométricas ou de alongamento serão controladas e restituídas em função do potencial muscular de cada indivíduo (REDONDO, 2001).

16 3 A reabilitação trata de organizar o melhor possível as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação. A nova postura é a base para o aprendizado de novos movimentos assim como os pacientes também precisam integrar o novo corpo e as percepções corretivas às atividades da vida diária. Só assim os resultados dos exercícios podem mais tarde desenvolver um corpo mais equilibrado sendo, portanto, necessária a estabilização ativa. O método Iso-Stretching combina, flexibilidade, contração muscular, consciência corporal e correção. Evidenciando um trabalho estático, mas consciente, não traumático e adaptado a todos (PESSOA e REBOUÇAS, 2003).

17 4 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 (trinta e três) vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas (Fig. 1). Vinte por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtração como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e, em segundo lugar, no nível lombar (SIZINIO et al, 2003). Fig. 1: Coluna vertebral especificando suas regiões. Fonte:

18 5 Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais, responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade senil (Fig. 2). Os corpos vertebrais são formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e mucopolissacarídeos, e outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos de tecido colágeno (SIZINIO et al, 2003). Fig. 2: Esquema de vértebras e disco intervertebral. Fonte: A vértebra clássica apresenta corpo vertebral (Fig. 3a), arco posterior e lâminas que associados ao corpo vertebral constituem o canal medular (Fig. 3b), pedículos originados verticalmente ao corpo e unindo-se às partes interarticulares, processos espinhosos e transversos, originados respectivamente das lâminas e da junção entre os pedículos e as lâminas, e facetas articulares superiores e inferiores (SIZINIO et al, 2003).

19 6 Fig. 3: Vértebra lombar clássica. Fonte: A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pelas musculaturas intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos principais: os espinhotransversais, originando-se na meia-linha e direcionados proximal e lateralmente até os processos transversos; o segundo grupo, os transversocostais ou espinhoespinhais é direcionado longitudinalmente, de costela a costela, de processos transversos a costelas ou de um processo espinhoso a outro; e o terceiro grupo, os multífidos, os semi-espinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se inserem nos processos espinhosos em direção superior e medial. Além desses existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e os intertransversários (SIZINIO et al, 2003). Além dos diferentes ligamentos raquidianos, supra-espinhoso, infraespinhoso, amarelo, inter apofisário, inter transversário e comum posterior, devemos nos endereçar igualmente aos músculos profundos da coluna, que são, essencialmente o epi-espinhal, o inter-espinhal, o inter-transversal e, sobretudo, o transverso-espinhal (MIRAMAND, 2001).

20 7 A musculatura extrínseca se refere ao trapézio e ao latíssimo dorsal, juntamente com o elevador da escápula, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no ápice da escápula, os rombóides unindo os processos espinhosos torácicos à borda medial da escápula e os músculos estabilizadores do ombro, como o serrátil, que se origina na borda medial anterior da escápula e insere-se no gradil costal anterior (SIZINIO et al, 2003). Outros dois grupos musculares importantes, por serem estabilizadores vertebrais, são o quadrado lombar e o iliopsoas, que se originam dos processos transversos e inserem-se respectivamente na crista ilíaca posterior e no trocânter menor do fêmur (SIZINIO et al, 2003). O músculo transverso espinhal merece alguns comentários, tão essencial é o seu papel na constituição da escoliose. Cada vértebra torácica recebe a inserção de dois transversos espinhais completos de cada lado (Fig. 4), além de receber em seu processo espinhoso dois rotadores curtos, dois rotadores longos, dois multífidos e dois semi espinhais (SOUCHARD, 2001). Fig. 4: Músculos transversos espinhais. Fonte: SOUCHARD, 2001.

21 8 2.2 ASPECTO HISTÓRICO DA ESCOLIOSE A palavra escoliose é originária de palavra grega que significa curvatura, sendo usada em medicina para denominar qualquer curvatura lateral da coluna vertebral (SIZINIO et al, 2003). Hipócrates ( a.c.), nascido na Grécia, no livro De Articulationes, do Corpus Hippocratum, foi o primeiro a fazer citações sobre as escolioses, com menção sobre os aspectos clínicos e as formas de tratamento em tração (SIZINIO et al, 2003). Nicholas Andry ( ) escreveu o primeiro livro sobre o sistema musculoesquelético, chamado L Orthopedie, no qual sugeria que erros posturais e imbalanço muscular eram os principais causadores das deformidades vertebrais, tendo proposto orientações posturais, exercícios e aparelhos de suporte para sua correção e manutenção. A árvore de Andry, símbolo da Ortopedia, demonstra seu interesse pelas deformidades vertebrais (SIZINIO et al, 2003). Uma grande evolução ocorreu na avaliação e no tratamento das deformidades vertebrais com a descoberta dos raios-x, em 1895, por Wilhelm Konrad Roentgen, professor de física em Strassburg (SIZINIO et al, 2003). A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a fundação da Scoliosis Research Society, em Minneapolis, Minesota, EUA, em 1966, sociedade que mantém um congresso anual especificamente sobre as deformidades vertebrais. No Brasil, o primeiro curso sobre escoliose foi realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo na década de 50 (SIZINIO et al, 2003).

22 9 2.3 ESCOLIOSE A escoliose pode ser definida como uma curvatura lateral da coluna vertebral. A sua origem pode vir de uma paralisia, de doenças genéticas ou hereditárias ou de outras causas identificáveis, mas 80% dos casos são idiopáticas e apesar de muito ter sido pesquisado sobre sua etiologia, nenhuma evidência conclusiva foi registrada dos pacientes (SCHROTH, 1992). O prognóstico geral da escoliose depende de vários fatores, principalmente da idade de fixação da curva e da sua magnitude. O perigo maior da escoliose idiopática acontece durante o período de crescimento na adolescência (SCHROTH, 1992). Segundo SMITH e FERNIE (1991), ao estudar a biomecânica funcional da coluna vertebral, a progressão de uma curva escoliótica pode ser vista como uma deformação planejada em escalas combinadas por alterações devido ao crescimento. A presença de rotação axial combinada com inclinação lateral pode contribuir para o desenvolvimento de curvas escolióticas exageradas. A deformidade do corpo vertebral que acompanha a escoliose vai adicionando um estado de desequilíbrio. A presença de uma gibosidade pode desencadear uma série de problemas fisiológicos, isto resulta uma melhor ventilação pulmonar no lado da gibosidade e uma menor ventilação do lado contrário. A mudança do centro de gravidade causa um desequilíbrio estático (SCHROTH, 1992). A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em estrutural e não estrutural. A estrutural pode ser a idiopática, a neuromuscular e a osteopática e, a não estrutural pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo

23 10 ou dor nos músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa ou outra lesão na coluna e ainda pelo posicionamento do tronco (MOLINA e CAMARGO, 2003). A terminologia para a localização da curvatura é feita conforme o local onde se encontra o ápice da curvatura e a direção da curvatura é aquela da convexidade da curva (SIZINIO et al, 2003). A escoliose idiopática é responsável por cerca de 80% de todos os tipos de escoliose e a curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético, sendo de pior prognóstico nas regiões torácicas devido à rotação da caixa torácica e conseqüente efeito sobre a respiração e sistema cardiovascular (COILLARD e RIVARD, 1996). Katharina Schroth formulou algumas leis de acordo com o aumento da demanda do tratamento e tentou aplicar métodos terapêuticos, os quais, teriam efeitos opostos aos da escoliose na coluna vertebral. Ela utiliza as costelas como longos braços de alavanca atuando no tronco contorcido pela rotação anterior. Assim, ela descobriu e usou esta técnica nomeando-a respiração rotacional (SCHROTH, 1992). O método tridimensional de Schroth é baseado nos princípios sensoriomotor e cinestésico. O programa de tratamento consiste de correção da postura escoliótica e do padrão respiratório com a ajuda da estimulação proprioceptiva e exteroceptiva e o auto-controle diante do espelho. Durante o programa de tratamento, o paciente exercita-se de seis a oito horas por dia. Pela seletiva contração da área convexa do tronco, o ar inspirado é direcionado para área côncava do tórax e as costelas são mobilizadas nesta região. Os exercícios são iniciados em posições assimétricas em

24 11 seqüência, para maximizar a magnitude da correção, na tentativa de alcançar o máximo possível a simetria torácica (WEISS, 1992). 2.4 BIOMECÂNICA DA ESCOLIOSE A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de causa desconhecida, acompanhada de modificações globais no tronco, às quais repercutem sobre as extremidades. Uma vez constituída, evolui ao longo da vida, principalmente durante o período de crescimento na adolescência (BIOT et al, 2002). O conhecimento do ganho em altura e da velocidade de crescimento vertebral, em relação ao sexo e à idade, é de extrema importância. A velocidade de crescimento está diretamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, sendo que o maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos nas meninas e dos pêlos pubianos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano desse pico, ocorrerá a menarca, estando praticamente terminado o crescimento em comprimento do tronco após dois anos (SIZINIO et al, 2003). As curvaturas patológicas alteram a distribuição das forças que cruzam sua concavidade, e podem chegar a deformar o quadro cartilaginoso das vértebras em pessoas muito jovens e, por conseguinte, mais adiante, as próprias vértebras. O núcleo é expulso até a convexidade, quando se reúnem as condições para sua progressão. Estas pressões excessivas determinam uma série de modificações bioquímicas e histológicas que conduzem, no adulto, à degeneração discal e à osteoartrose no lado côncavo. Contrariamente, a ausência de pressão sobre a convexidade favorece seu menor conteúdo mineral ósseo (BIOT et al, 2002).

25 12 A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem-estabelecida (SIZINIO et al, 2003). Os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o movimento se encontra alterada. A propriocepção deixa de ser percebida com normalidade (BIOT et al, 2002). A caixa torácica, o diafragma e o abdome estão envolvidos na deformidade vertebral. Deles se derivam um certo grau de insuficiências respiratórias restritivas, proporcional ao ângulo de escoliose, e modificações espaciais do conteúdo abdominal (BIOT et al, 2002). A gibosidade é uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco. É uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido. Na região lombar, a gibosidade caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal (MOLINA e CAMARGO, 2003). A função de proteção neurológica fica respeitada graças à escassa modificação que sofre a morfologia do conduto vertebral, exceto em alguns raros casos particulares (BIOT et al, 2002). As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e os transversos para posterior no lado convexo da deformidade,

26 13 levando à torção do tronco e à conseqüente elevação das costelas, criando a giba torácica clássica (SIZINIO et al, 2003). Vários autores fizeram referência ao aspecto tridimensional da escoliose. Citaremos Sommerville em 1952, e Perdriolle em 1979, que demonstrou o mecanismo da escoliose torácica. Bardot descreveu com precisão o processo. O elemento desencadeante é uma rigidez segmentar em extensão, inicialmente localizada a um ou dois segmentos móveis. Esta rigidez em extensão cria uma instabilidade anterior vertebral, pois a partir do tripé estável formado pelas duas apófises articulares posteriormente e pelos corpos à frente, passamos a um sistema bipodal instável, em conseqüência da rigidez em extensão. Este desaferrolhamento vertebral permite uma inclinação lateral. Tanto isto é verdade em mecânica que quando temos dois componentes (extensão segmentar e rotação), temos forçosamente uma resultante (inclinação lateral). Este é o mecanismo segmentar a que todos os autores citados referem (MIRAMAND, 2001). Posturalmente, se alguém assume um ombro curvo com a cabeça anteriorizada, o centro de gravidade do corpo é movido para frente. Esse aumento na curvatura da coluna lombar produz uma frouxidão nos ligamentos sacroilíacos dorsais e sobrecarga nos ligamentos anteriores (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A rigidez causada pelas partes moles posteriores, elas podem ser musculares, capsulares, ligamentares ou aponeuróticas, e, talvez, todas ao mesmo tempo; o resultado é um fenômeno de tenodese. Esta tenodese, termo utilizado por Bardot em 1988, significa um verdadeiro assincronismo entre o crescimento anterior dos corpos vertebrais que se encontram em descarga relativa e, sobretudo, pela retração posterior que, por seu efeito de tenodese, torna-se uma verdadeira corda no arco raquidiano. Este é o primeiro elemento biomecânico fundamental para o

27 14 fisioterapeuta. A deformação óssea estrutural é somente a conseqüência de uma retração das partes moles posteriores que incide sobre o fenômeno do crescimento (MIRAMAND, 2001). Normalmente quando surge uma curva simples, isto é, um único desvio, posteriormente surgem curvas menores secundárias ou compensadoras opostas acima e abaixo da curva maior ou primária. No caso de um problema postural ainda não instalado estruturalmente, os objetivos do tratamento fisioterapêutico incluem a reeducação do sentido postural e o fortalecimento dos músculos para controlar a posição correta (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Segundo PINK e TSCHAUNER 1 (1992 apud MARQUES, 1996) a verdadeira escoliose estrutural é caracterizada pela rotação do corpo da vértebra. As curvas espinhais evoluem em direção lateral, e são acompanhadas por um padrão de deformidade rotatório. Na coluna torácica a ligação costal às vértebras resulta em deformidade do gradeado costal. Quanto mais jovens são as estruturas vertebrais, mais definitivas são as modificações que produzem tensões anormais e quanto mais importante é a estruturação da escoliose, maior será a possibilidade de evolução do efeito. A detecção sistemática precoce da deformação permite um tratamento mais cedo (TOUZEAU et al, 2002). A escoliose do adolescente que aparece entre a puberdade e a maturidade óssea é menos evolutiva, mas persiste o risco individual e deve manter-se uma atitude vigilante (TOUZEAU et al, 2002). Segundo BRADFORD et al (1994), as alterações nos músculos intrínsecos da coluna são responsáveis pelo aparecimento da escoliose, quando se altera o 1 PINK, P.; TSCHAUNER, C. Scoliosis and spondylolisthesis in children and adolescents. Pediatr. Padol

28 15 sinergismo, principalmente nos fascículos dos músculos espinotransversos que mantêm suas propriedades embriogênicas ao longo da vida. Demonstraram que no lado convexo, no local onde a curva está mais acentuada, existem relativamente mais fibras do tipo I. Resta determinar se as alterações musculares são secundárias ao aparecimento das curvas escolióticas ou existem antes do processo. Presume-se que a escoliose seja causada pela fraqueza ou ausência de estruturas anatômicas no lado convexo da curva ou por uma superatividade de seus antagonistas no lado côncavo. De todas as estruturas musculares e ósseas (vértebras, costelas) removidas para produzir uma escoliose experimental, verificou que os ligamentos costotransversos posteriores são os mais importantes para manter o equilíbrio e a simetria do crescimento da coluna (BRADFORD et al, 1994). 2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO Segundo NEPE-Núcleo de Estudos e Pesquisas em Escoliose (2002), as escolioses são classificadas em: Escoliose Torácica 80% são torácicas direita, rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade),