Colposcopia. José Maria Moutinho

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1 41 Colposcopia José Maria Moutinho 1. INTRODUÇÃO Hinselmann, pioneiro da colposcopia na Alemanha, publicou o primeiro artigo sobre esta técnica em 1925, tendo descrito as principais lesões benignas e malignas do colo do útero 1. Durante a vida o seu trabalho foi pouco valorizado, e pode dizer-se que a importância da colposcopia só se generalizou na década de A colposcopia é uma técnica baseada na exploração amplificada dos epitélios do colo do útero, vagina e vulva, cujo objectivo fundamental é diagnosticar as lesões invasivas ou precursoras de cancro. Como ocorre com a maioria das técnicas de imagem, o seu rendimento varia em função do grau de experiência e treino do observador. A identificação de características subtis não observáveis à vista desarmada, que são expressão de alterações patológicas, permite valorizar o grau de anormalidade dos tecidos, bem como a morfologia e topografia das lesões, e realizar biopsias nas áreas suspeitas. A biopsia dirigida colposcopicamente permite confirmar o diagnóstico antes de efectuar o tratamento definitivo, e é considerada o gold standard nesta patologia. 2. BASES HISTOLÓGICAS E FUNDAMENTOS DA COLPOSCOPIA A histologia é o substrato das imagens colposcópicas. Para entender o significado das imagens e valorizar as possíveis limitações da técnica, é imprescindível conhecer os diferentes quadros histológicos do colo do útero, normais e patológicos, e os seus mecanismos etiopatogénicos. A luz que incide sobre o epitélio penetra através dele até ao estroma. A coloração da luz reflectida está relacionada com a vascularização do estroma e a espessura do epitélio, que actuam como um filtro à passagem da luz. Uma coloração branca deve-se à existência de alterações epiteliais, que impedem a passagem da luz até ao estroma. É um sinal pouco específico, que pode ser provocado por diversas situações clínicas: Paraqueratose ou hiperqueratose. Acantose. Aumento da densidade nuclear. Infiltração inflamatória do estroma. É, no entanto, muito útil pois permite delimitar com toda a precisão a área anormal. Na história natural dos tumores epiteliais malignos há duas fases bem diferenciadas: Na primeira fase, ou intra-epitelial, as células neoplásicas mostram um aumento da sua densidade nuclear. O crescimento é lento, linear, já que a taxa de proliferação se equilibra com a taxa de morte celular ou apoptose, podendo persistir assim durante meses ou anos, e carecem de potencial metastático. A segunda fase, angiogénica, é provocada pela maior expressão dos factores de crescimento do endotélio vascular. Caracteriza-se pelo crescimento celular rápido, exponencial, pela capacidade de invasão e produção de metástases. 341

2 A colposcopia permite diferenciar estas duas fases: A intra-epitelial traduz-se pela observação de lesões de cor branca, com imagens de mosaico e/ou ponteado, caso as alterações epiteliais se acompanhem de papilas vascularizadas do estroma. Caso haja envolvimento das criptas glandulares, observam-se orifícios glandulares com anéis brancos ou gotas brancas. A segunda fase, angiogénica, traduz-se pela observação de uma vascularização irregular ou atípica, que constitui um sinal colposcópico bem conhecido, característico do aparecimento de uma lesão mais grave. A colposcopia é muito sensível na detecção das lesões precursoras do cancro do colo. No entanto, é pouco específica, dado que as imagens colposcópicas anormais nem sempre correspondem a lesões intra-epiteliais. Este facto é muito importante na decisão terapêutica, pois a sua ignorância conduz frequentemente a overtreatment. O exame colposcópico fornece informação arquitectural do epitélio, e para cada imagem anormal existem graus que vão desde alterações mínimas até alterações fortemente significativas. A colposcopia constitui hoje uma técnica de eleição para a confirmação diagnóstica de uma suspeita de lesão do colo do útero (p. ex. citologia anormal), sendo insubstituível no protocolo de diagnóstico e tratamento das lesões intra-epiteliais e precocemente invasivas do tracto genital inferior. O diagnóstico final deve sempre integrar a informação clínica e colposcópica, juntamente com os resultados laboratoriais (citologia, histologia, detecção de vírus do papiloma humano [HPV], etc.). 3. INDICAÇÕES DA COLPOSCOPIA A disponibilidade da colposcopia e o grau de formação, variáveis segundo as circunstâncias locais, têm condicionado distintas indicações da técnica em diferentes regiões. Em alguns países europeus e latino-americanos, a colposcopia faz parte do exame ginecológico habitual, enquanto na maioria dos países anglo-saxónicos está reservada exclusivamente para mulheres com citologia anormal 2. As indicações para realizar uma colposcopia são de natureza citológica ou clínica. Está bem estabelecido que não tem nenhuma indicação como método de rastreio populacional INDICAÇÕES CITOLÓGICAS Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) com teste HPV positivo. Lesões escamosas intra-epiteliais de baixo grau (LSIL), células escamosas atípicas não se podendo excluir a presença de alterações citológicas de alto grau (ASC-H), alterações citológicas de alto grau (HSIL) ou cancro. Células glandulares atípicas (AGC), AGC, adenocarcinoma in situ (AIS) ou adenocarcinoma (ADC). Citologias repetidamente inflamatórias ( 3) INDICAÇÕES CLÍNICAS Mulheres > 35 anos e ADN para o papiloma vírus de alto risco (HPV-AR) persistentemente positivo (> 1 ano). Seguimento de mulheres com citologia LSIL ou biópsia que revela neoplasia intrepitelial de baixo grau (CIN1) Seguimento de lesão escamosa intraepitelial (SIL) na gravidez. Seguimento após tratamento de neoplasia intra-epitelial do colo do útero (CIN) ou cancro. Colo clinicamente suspeito com citologia normal. Hemorragias irregulares ou coitorragias. Avaliação de lesões da vagina, vulva ou ânus. Como parte do estudo em doentes com neoplasia intra-epitelial da vulva (VIN), e da vagina (VAIN). 342 Capítulo 41

3 Como parte do estudo em doentes positivas para o vírus da imunodeficiência humana (VIH). 4. OBJECTIVOS DA COLPOSCOPIA Na avaliação diagnóstica de um teste de rastreio anormal (p. ex. citologia), ou perante uma lesão suspeita, a colposcopia tem por finalidade: Visualizar colo, vagina, vulva e área perianal. Identificar junção escamocolunar e zona de transformação (ZT). Determinar se a exploração é satisfatória ou insatisfatória. Identificar e valorizar as características lesionais (tamanho, bordos, contornos, localização e extensão). Valorizar adequadamente o canal cervical. Identificar lesões mais significativas e realizar biopsias orientadas pelo colposcópio. Afastar a invasão. Diagnosticar neoplasias multicêntricas. Correlacionar os resultados de impressão colposcópica, citológica e histologia da biopsia. Estabelecer um plano terapêutico. Comunicar o resultado à doente. 5. O EXAME COLPOSCÓPICO 5.1. O COLPOSCÓPIO O colposcópio é um microscópio binocular constituído por um sistema de amplificação óptica variável, e uma poderosa fonte de luz. É usado para examinar a superfície do colo e vagina. A imagem colposcópica reflecte a aparência do tecido conjuntivo, visto através de um filtro formado pela camada epitelial. É modificada pelas alterações na vascularização e estrutura do estroma, e pelas alterações fisiológicas e patológicas da mucosa. O epitélio escamoso normal forma um filtro incolor que reflecte a luz incidente. A vascularização do estroma é responsável pela coloração rosada, que é modificada pela espessura do epitélio escamoso ou por alterações degenerativas na sua arquitectura e densidade. O epitélio glandular, fino e transparente, aparece com uma coloração avermelhada. A amplificação usada no colposcópio pode variar de 4 a 50x. Na prática, a mais usada situa-se entre 10-15x. Quanto mais alta a amplificação, mais pequena é a área examinada. Com baixa amplificação todo o colo e fórnix vaginais podem ser visualizados. As mais elevadas amplificações são usadas somente para examinar pormenores específicos, especialmente vasculares. A distância focal óptima dum colposcópio é de 300 a 350 mm, de modo a permitir uma visualização focal dos instrumentos e aplicar com facilidade as diversas formas de terapêutica, sem prejudicar a visualização. A existência de um filtro verde entre a fonte de luz e a lente pode ser útil no estudo dos vasos, uma vez que estes ficam com uma aparência preta devido à absorção da luz vermelha. Existem múltiplos modelos de colposcópio. Os pontos essenciais na sua escolha devem ser a qualidade óptica, a fonte de luz, a facilidade de focagem e de alteração da amplificação, a estabilidade de todo o sistema, e uma adequada distância focal TÉCNICA DE COLPOSCOPIA Numa mulher pré-menopáusica, o exame pode ser executado em qualquer fase do ciclo menstrual, mas a execução em condições óptimas é feita durante a fase estrogénica. Em doentes com epitélio cervical atrófico ou cervicovaginites, o exame deve ser realizado após uma terapêutica estrogénica ou tratamento antibiótico. A situação ideal é não realizar uma citologia antes de um exame colposcópico, pois pode causar erosões da mucosa e hemorragia, prejudicando o exame do endocolo. Colposcopia 343

4 5.3. EXAME INICIAL Após exame da vulva, é inserido um espéculo apropriado, tendo cuidado para não provocar lesões no colo. Antes de aplicar qualquer produto, devem ser avaliadas a aparência do muco cervical e a presença de sangue ou corrimento. Após limpeza do cérvix com soro fisiológico e remover qualquer excesso de muco cervical, o exame deve começar com uma baixa ampliação. Isto permite a visualização do colo revestido por um epitélio liso e rosado. Algumas anormalidades podem já ser aparentes na forma de áreas vermelhas, localizadas ou difusas, lesões brancas (leucoplasias) ou superfícies de contorno irregular. O filtro verde pode ser usado nesta fase para facilitar o exame da vascularização TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO É a parte fundamental do exame colposcópico. Consiste na aplicação de ácido acético a 3 ou 5% no cérvix. O ácido acético a 5% tem um efeito mais rápido, mas algumas vezes causa sensação de ardência. Esta aplicação não afecta o epitélio escamoso normal, que continua de aspecto liso e coloração rosada. No entanto, no epitélio glandular faz aparecer com nitidez as suas vilosidades, com aparência em cacho e com discreto esbranquiçado. Entre o epitélio escamoso e o cilíndrico aparece uma área de junção, que apresenta um transitório bordo esbranquiçado (Fig. 1). Uma reacção acetobranca também ocorre quando o epitélio escamoso é anormal. O ácido acético provoca edema dos tecidos e coagulação superficial das proteínas intracelulares, reduzindo a transparência do epitélio. O branqueamento geralmente ocorre passado cerca de um minuto e desaparece entre um e dois minutos. Pode ser reproduzido pela aplicação de ácido acético. A sua duração e intensidade aumentam com o grau de atipia celular, devido a uma alta concentração nuclear e de filamentos queratínicos. A sua tonalidade aumenta com a gravidade das anormalidades epiteliais, indo desde o branco brilhante ao branco opaco acinzentado (muitas vezes descrito como branco-ostra). O exame colposcópico completo requer a observação do epitélio escamoso original, toda a ZT, a junção escamocolunar, e parte do epitélio glandular. A localização da junção escamocolunar é o passo diagnóstico mais importante na interpretação colposcópica. Sempre que esta seja inteiramente visível e consequentemente toda a ZT, a colposcopia é satisfatória. Quando a junção escamocolunar não é visível, ou é visível apenas uma parte (p. ex. caso o limite interno ou endocervical dum epitélio escamoso normal ou atípico não seja observável), a colposcopia é insatisfatória. Figura 1. Zona de transformação normal. Epitélio escamoso metaplásico situado entre a junção escamocolunar original e a nova junção TESTE DE SCHILLER Consiste na aplicação de Lugol (solução iodada a 1%, formada por 2 g de iodo e 4 g de iodeto de potássio, diluídos em 200 ml de água destilada). Provoca uma coloração acastanhada escura do epitélio escamoso normal (Figura 2). A intensidade da colora- 344 Capítulo 41

5 ção é proporcional à concentração em glicogénio das camadas superficiais da mucosa. A solução de Lugol cora o epitélio escamoso maduro, mas não cora as células com pouco ou nenhum glicogénio (p. ex. epitélio escamoso atrófico, imaturo, displásico, epitélio glandular, áreas ulceradas sem cobertura por epitélio escamoso). A coloração é transitória e desaparece ao fim de 10 minutos. O teste de Schiller não é um teste específico. São comuns os falsos positivos e falsos negativos. Apesar de tudo, é um bom método para demarcar áreas anormais, particularmente quando o colo vai ser submetido a um acto terapêutico. Figura 2. O epitélio colunar é iodo negativo. Zona de transformação normal identificável por uma incompleta coloração da nova junção escamocolunar BIOPSIA COLPOSCÓPICA As biopsias são realizadas sob orientação colposcópica, após localização das áreas de maior anormalidade. Recomenda-se que várias biopsias sejam realizadas nas diversas áreas anormais. Geralmente a hemostase aparece de modo espontâneo. Por vezes uma hemorragia maior pode exigir compressão, aplicação de solução de Monsel, ou ainda utilização de coagulação diatérmica (nestes casos após anestesia local). Quando é difícil obter uma biopsia adequada com pinça, a técnica preferida é uma excisão limitada com ansa diatérmica AVALIAÇÃO DO ENDOCÉRVIX (PINÇA DE KOGAN OU DESJARDINS) A parte mais difícil do exame colposcópico é o exame do canal endocervical. Se a junção escamocolunar é visível, então uma observação parcial do canal pode ser suficiente: é invulgar encontrar lesões endocervicais distantes da junção. As dificuldades aparecem quando a junção escamocolunar não é visível, ou quando a citologia sugere lesão glandular. O exame do endocérvix pode ser dificultado por um muco opaco, espesso ou infectado. Neste caso pode ser necessário diferir a colposcopia, até que melhores condições sejam adquiridas. Os estrogénios tornam o muco mais aquoso e transparente, e o orifício cervical torna-se mais aberto, facilitando assim a observação do canal endocervical. Se mesmo assim a visibilidade não é suficiente, podemos aplicar uma pressão no lábio anterior e/ ou posterior do colo, ou usar um espéculo de canal (pinça de Kogan ou desjardins). Quando o limite superior duma ZT normal não é visível, ou quando há suspeita de lesão glandular, pode ser acrescentada uma curetagem do canal endocervical ou uma citologia do endocolo 3-5. Deve haver atenção para o facto de que na colposcopia insatisfatória esta técnica pode não diagnosticar uma CIN de alto grau ou um carcinoma microinvasor 4-9. Deste modo, perante uma elevada suspeição de lesão importante pode ser necessário realizar uma conização diagnóstica EXAME DA VAGINA A inspecção da vagina faz parte da rotina de um exame colposcópico. É executada após o exame do colo. Depois da observação das paredes laterais, devem ser avaliadas as paredes Colposcopia 345

6 anterior e posterior aquando da retirada lenta do espéculo. O exame é relativamente lento e dificultado pelas pregas vaginais. A avaliação deve ser repetida após aplicação de ácido acético a 3% e de Lugol. O teste de Schiller é particularmente importante, uma vez que as áreas iodo-negativas são mais fáceis de identificar na mucosa vaginal do que as lesões acetobrancas, as quais são muitas vezes discretas e podem ser escondidas pelas pregas vaginais REGISTO DOS ACHADOS COLPOSCÓPICOS Quadro 1. SIIMA Rastreio Uma vez completado o exame colposcópico, é essencial que todas as observações sejam adequadamente registadas. É fundamental mostrar claramente a localização da junção escamocolunar, a natureza e topografia das lesões, e os locais de realização das biopsias. Hoje existem vários programas computorizados que permitem o registo completo do exame colposcópico, incluindo o arquivo de imagens. Para além de uniformizarem os registos, permitem auditorias internas e externas, e auto-avaliação dos elementos da unidade de patologia cervical. O programa de rastreio da Administração Regional de Saúde (ARS) Norte utiliza o software SIIMA Rastreio, representado nos quadros 1 a IMAGENS COLPOSCÓPICAS O colo do útero tem dois tipos de epitélio: o epitélio escamoso, que cobre o exocérvix e se estende para a vagina, e o epitélio colunar que reveste o canal cervical. A junção escamocolunar separa os dois epitélios EPITÉLIO ESCAMOSO ORIGINAL Este epitélio desenvolve-se durante a organogénese. Reveste a vagina e uma parte importante do exocolo. No colo apresenta uma superfície regular lisa, com coloração rosada (Fig. 1). Esta aparência não é modificada pela aplicação do ácido acético. A rede capilar (constituída por vasos paralelos à superfície) raramente é visível, apenas se torna aparente em caso de atipia ou inflamação do epitélio. 346 Capítulo 41

7 Quadro 2. SIIMA Rastreio Quadro 3. SIIMA Rastreio Colposcopia 347

8 6.2. EPITÉLIO COLUNAR É um epitélio constituído apenas por uma camada celular, mucossecretora, situada entre a junção escamocolunar e o endométrio. Na colposcopia, a sua superfície aparece algo irregular, constituída por vilosidades papilares, muitas vezes separadas por profundas fendas (Fig. 3). Este epitélio forma um filtro transparente mais fino que o epitélio escamoso, e apresenta uma coloração avermelhada originada pela vascularização subjacente. O tecido conjuntivo de cada vilosidade contém uma ansa capilar, claramente visível em ampliações muito altas. Após aplicação do ácido acético, as vilosidades tornam-se mais proeminentes e distintas, com um discreto embranquecimento da sua superfície. Figura 3. Após a aplicação do ácido acético, o epitélio cilíndrico mostra as suas características. Na periferia do epitélio cilíndrico zona de transformação normal JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR A junção escamocolunar é o nome dado ao bordo visível onde o epitélio escamoso e o glandular entram em contacto (Fig. 1). Só raramente corresponde ao orifício cervical externo. Nas raparigas na pré-puberdade e adolescentes situa-se geralmente no exocérvix, permitindo visualizar uma área extensa do epitélio colunar. Isto constitui uma ectopia ou ectrópio. Nas mulheres adultas, o epitélio colunar evertido é transformado em epitélio escamoso metaplásico, e por isso a junção escamocolunar tem uma localização mais cefálica. Em mulheres pós-menopáusicas pode estar situada de tal maneira alta no canal cervical, que se torna invisível ZONA DE TRANSFORMAÇÃO A ZT constitui a parte do cérvix revestida por epitélio escamoso metaplásico, que substituiu o epitélio colunar. Está situada entre os bordos formados pelo epitélio escamoso original e a nova junção escamocolunar. O processo fisiológico de transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso é determinado por diferentes factores ainda mal compreendidos. No entanto, sabe-se que a exposição ao meio ácido vaginal constitui o principal estímulo de transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. A aparência e extensão da ZT são variáveis. A metaplasia é gradual e mais ou menos marcada. Desenvolve-se muitas vezes como pequenas línguas de epitélio metaplásico que se misturam com ilhotas de epitélio colunar, ou pode variar em tamanho em áreas de epitélio colunar restante (Figs. 4 a 6). Quando o epitélio metaplásico cobre a abertura das criptas glandulares subjacentes o muco é incapaz de sair, formando os quistos de retenção designados como quistos de Naboth (Fig. 7). A ZT é geralmente fácil de reconhecer. No entanto, a aparência do epitélio metaplásico maduro difere muito pouco da aparência do epitélio escamoso original, excepto pela presença de orifícios glandulares, quistos de Naboth e vasos irregulares que aparecem debaixo do epitélio dos quistos mucinosos. 348 Capítulo 41

9 O epitélio metaplásico imaturo, geralmente encontrado no ponto de contacto com a junção escamocolunar, pode apresentar aspectos mais complexos. Este epitélio hiperémico, acetobranco e iodonegativo, é muito semelhante ao apresentado nas zonas de transformação anormal. A maturação incompleta usualmente é temporária, mas em certas condições pode persistir e progredir para CIN. Figura 4. Zona de transformação normal. Numerosas glândulas abertas. Superfície lisa apesar de zona de transformação incompleta ZONA DE TRANSFORMAÇÃO CONGÉNITA A ZT congénita é uma área de epitélio metaplásico provavelmente formado durante a vida intra-uterina ou na infância. Está situada para fora duma ZT mais recente. Muitas vezes é enorme e estende-se largamente pelo colo até aos fórnix vaginais ou paredes vaginais, especialmente anterior e posterior. Figura 5. Zona de transformação incompleta, envolvendo o lábio anterior. Epitélio metaplásico estendese centralmente a partir da periferia interdigitando-se com ilhas de epitélio colunar. Figura 6. Zona de transformação normal. Embora a cor do novo epitélio escamoso seja quase igual à do epitélio original, o limite da ZT está marcado por finos vasos sanguíneos. A nova junção escamocolunar aparece bem marcada. Colposcopia 349

10 Figura 7. Zona de transformação normal. Quistos de Naboth. Rede vascular típica. É constituída por um epitélio não glicogenado, que apresenta uma maturação incompleta. Este epitélio acantótico é difícil de distinguir de um epitélio atípico. Por vezes apresenta uma reacção acetobranca intensa. As anormalidades vasculares são comuns e aparecem na forma de mosaicos ou ponteados finos. A coloração pelo iodo é negativa e não tem uma estrutura glandular EPITÉLIO ATRÓFICO É fino e frágil pelo que qualquer pequena agressão pode causar petéquias, hemorragia ou erosão da sua superfície. A palidez do epitélio pós-menopáusico pode simular uma reacção acetobranca. A rede capilar superficial é facilmente observada, e apresenta-se fina e regular. A coloração pelo iodo é negativa. Todas estas aparências podem desaparecer após a terapêutica estrogénica (Fig. 8). Figura 8. Epitélio escamoso atrófico. Rede vascular normal ZONA DE TRANSFORMAÇÃO ANORMAL Geralmente a metaplasia leva à formação de uma ZT normal, constituindo um epitélio escamoso metaplásico maduro. Este e o epitélio escamoso original apresentam-se bem diferenciados, e podemos dizer que têm um baixo risco ou ausência de risco de desenvolvimento neoplásico. Pode-se formar uma lesão pré-cancerosa se houver um processo metaplásico atípico na ZT. A evolução das células metaplásicas é variável. Podem regredir, persistir, ou evoluir para CIN ou cancro. A metaplasia atípica apresenta distintos aspectos colposcópicos, de gravidade variável, que são característicos da ZT anormal. As características colposcópicas mais importantes da ZT anormal são: as alterações acetobrancas, os modelos vasculares, a for- 350 Capítulo 41

11 ma da superfície, a ausência de coloração pela solução de Lugol e a leucoplasia EPITÉLIO ACETOBRANCO Este epitélio que aparece nas ZT anormais inclui áreas de variada demarcação, algumas vezes queratinizada na superfície, e que cora de branco ou branco acinzentado, após aplicação do ácido acético. A reacção acetobranca varia em intensidade e duração. Uma mancha branca brilhante, leve e lentamente formada, é associada geralmente a lesões minor (Figs. 9 e 10). Nas lesões de alto grau a coloração é intensa, rápida, menos brilhante, dando origem a um branco acinzentado, muitas vezes designado como branco-ostra (Figs. 11 e 12). Em alguns casos de CIN os vasos não são visíveis debaixo do epitélio espessado, noutros casos, quando os vasos estão dilatados e proliferados anormalmente, a congestão localizada do estroma tem expressão colposcópica nos modelos vasculares característicos. Figura 9. Mosaico fino no lábio anterior. A histologia mostrou epitélio acantótico. Figura 10. Zona de transformação atípica com alterações minor. Epitélio acetobranco. Numerosas aberturas glandulares. A histologia revelou um CIN1. Figura 11. Zona de transformação atípica com alterações major. Epitélio acetobranco no lábio posterior e no lábio anterior, entre as 11 e 13 horas. Aberturas glandulares em gotas de cera. A histologia revelou um CIN3. Colposcopia 351

12 Figura 12. Mesmo caso da figura 11, após aplicação de Lugol MODELOS VASCULARES O ponteado ocorre quando os capilares do estroma cruzam o epitélio perpendicularmente. Este aspecto pode variar em importância, dependendo da gravidade das lesões. Nas lesões de alto grau o ponteado é irregular, grosseiro, e apresenta-se com distância intercapilar aumentada. O mosaico consiste numa rede capilar, que separa blocos de epitélio acetobranco de variado tamanho e regularidade. O mosaico grosseiro e irregular, com vasos dilatados de diferentes calibres e distância intercapilar aumentada, está associado às lesões de alto grau (Fig. 13). Os vasos atípicos sugerem sempre lesões mais graves, e são aspectos que levam à suspeita da existência de invasão. Caracterizam-se pela súbita alteração de calibre, variações abruptas no seu curso, e padrões de divisão irregular. Figura 13. Zona de transformação atípica com alterações major. Mosaico e ponteado grosseiro. Vasos irregulares SUPERFÍCIE Os bordos das áreas epiteliais anormais são variáveis. São geralmente indistintos nas lesões minor. Pelo contrário, nas lesões de alto grau os bordos são bem marcados, as margens subidas, e existem muitas vezes limites internos entre as diversas áreas acetobrancas (Figs. 14 e 15). A superfície pode ser modificada pelas diferentes alterações degenerativas, que tomam uma aparência micropapilar ou projecção exofítica. Uma superfície ligeiramente subida, irregular, com pregas ou pequenas saliências, constitui uma suspeita de invasão TESTE DE SCHILLER Algumas lesões minor, principalmente as relacionadas com a infecção pelo HPV, podem apresentar uma coloração pelo iodo heterogénea e pouco intensa, dando muitas vezes o chamado aspecto de mosaico ou ponteado invertido. Nas lesões de alto grau, a ausência de glicogénio está associada à ausência de coloração (Fig. 15). 352 Capítulo 41

13 Figura 14. Leucoplasia. Histologia da lesão localizada às 11 h revelou carcinoma microinvasor. Figura 15. Mesmo caso da figura 14, após aplicação de Lugol LEUCOPLASIA Resulta de um excesso de camada de queratina. Desenvolve-se como uma placa queratósica difusa ou focal, que pode variar em extensão e espessura. Tem como característica ser visível antes da aplicação do ácido acético. Na ZT, a zona de leucoplasia pode ocorrer quer no epitélio normal, quer no epitélio displásico (Fig. 16). O seu aparecimento fora da ZT normalmente significa lesão de pouca gravidade. Figura 16. Leucoplasia do lábio anterior localizada fora da ZT. Histologia revelou epitélio acantótico. 7. CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA Estão em vigor as recomendações do Comité de Nomenclatura da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC), adoptadas no congresso de Barcelona em , que são as que se seguem. I. Achados colposcópicos normais: a. Epitélio escamoso original. b. Epitélio colunar. c. Zona de transformação: Tipo 1, localizada no ectocérvix, totalmente visível (pequena ou grande). Colposcopia 353

14 Tipo 2, com componente endocervical, totalmente visível (pequena ou grande). Tipo 3, com componente endocervical, não totalmente visível (pequena ou grande). II. Achados colposcópicos anormais: a. Epitélio acetobranco. b. Ponteado. c. Mosaico. d. Iodonegativo. e. Vasos atípicos. III. Características colposcópicas sugestivas de lesão de baixo grau (alterações minor): a. Superfície lisa com bordo externo irregular. b. Alteração acetobranca mínima que aparece lentamente e desaparece rapidamente. c. Epitélio iodopositivo débil, frequentemente mosqueado. d. Ponteado fino e mosaico fino e regular. IV. Características colposcópicas sugestivas de lesão de alto grau (alterações major): a. Superfície geralmente lisa, elevada, com bordo externo bem definido. b. Alteração acetobranca densa que aparece rapidamente e desaparece lentamente (branco-ostra). c. Orifícios glandulares com coloração acetobranca densa. d. Epitélio iodonegativo, amarelado num epitélio intensamente branco. e. Ponteado grosseiro e mosaico extenso e irregular com losangos de diferentes tamanhos. f. Alteração acetobranca densa no epitélio glandular pode indicar patologia glandular. V. Características colposcópicas sugestivas de cancro invasivo: a. Superfície irregular e erosiva ou ulcerada. b. Alteração acetobranca muito densa. c. Ponteado e/ou mosaico extenso e irregular. d. Vasos atípicos. VI. Colposcopia insatisfatória: a. Junção escamocolunar não visível na sua totalidade. b. Associação com traumatismo, inflamação ou atrofia, que impedem valorização da ZT. c. Não visualização do colo do útero. VII. Miscelânea: a. Condilomas. b. Queratose. c. Erosão. d. Inflamação. e. Atrofia. f. Deciduose. g. Pólipos. Embora esta classificação traga poucas novidades em relação à classificação prévia (Roma 1990), tem especialmente em conta a topografia da ZT, diferenciando três tipos. Este facto constitui hoje um dos aspectos mais importantes na determinação da atitude diagnóstica e/ou terapêutica adequada a cada caso. Nos achados colposcópicos anormais, esta classificação estabelece uma graduação que diferencia as alterações subtis ou leves (alterações minor) dos padrões colposcópicos mais bizarros que traduzem uma maior gravidade (alterações major). Embora assumindo que nem todos os achados colposcópicos anormais correspondem a uma lesão precursora de cancro, mediante esta categorização a maioria das imagens catalogadas como alterações minor costumam relacionar-se com metaplasia ou LSIL-CIN1; e as catalogadas como alterações major com HSIL-CIN 2-3 ou invasivas 11. É de salientar o significado clínico da localização e extensão das lesões. Vários estudos morfométricos, realizados em imagens colposcópicas digitalizadas, evidenciam que a área lesional aumenta de um modo significativo com a gravidade histológica. Observam-se também diferenças significativas no que diz respeito à topografia lesional, pois só 16% das CIN1 são centrais, em contacto com o orifício cervical externo; enquanto 63% das CIN2-3 são centrais, em contacto com o orifício cervical externo 12. Estes resultados concordam com estudos 354 Capítulo 41

15 morfométricos de CIN em peças de conização, realizados em 1973 por Burghardt 13, que mostraram uma correlação entre a extensão lesional e o grau de CIN. Muitos estudos assinalam as implicações clínicas que têm o tamanho da CIN, que se correlaciona com os falsos negativos da citologia, a discordância diagnóstica de uma pequena biopsia, a falha terapêutica e a progressão da lesão 14. A valorização colposcópica destes parâmetros traz de inovador o facto de permitir obter informações prévias à biopsia ou tratamento, levando deste modo ao estabelecimento de um correcto plano terapêutico 14. A digitalização sistemática das imagens realizadas no estudo ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study for Cervical Cancer) originou uma extensa base de imagens, actualmente em estudo, que vão permitir conhecer a topografia e a evolução das lesões intra-epiteliais 15. Os primeiros resultados revelam um facto bem conhecido dos colposcopistas, que é a diferente distribuição geográfica das lesões cervicais em função do grau histológico 12. Assim, as biopsias localizam-se preferencialmente no lábio anterior (41% às 12 h) e posterior (28% às 6 h), e com menor frequência em ambas as comissuras (16% às 3 h e 14% às 9 h) 16. Do mesmo modo, o estudo ALTS revelou que os casos de CIN3 sem imagem colposcópica anormal e suspeitados por um teste de HPV- AR, correspondiam a lesões muito pequenas INDICAÇÕES PARA ESTUDO HISTOLÓGICO A biopsia dirigida está indicada em todas as colposcopias anormais com alterações major. Também se devem biopsar alterações minor em mulheres com citologias de HSIL, ASC-H ou AGC e nas mulheres com citologia LSIL, para excluir lesão mais grave, antes de aconselhar seguimento sem tratamento. Existem indicações para estudo histológico nas seguintes situações: Biopsia dirigida do exocolo: Colposcopia anormal com alterações major. Colposcopia anormal e satisfatória com alterações minor e citologia LSIL. Estudo endocervical: Colposcopia anormal que penetra no canal. Citologia anormal com colposcopia insatisfatória. Citologia com lesões glandulares: AGC, AIS, ADC. Prévio ao tratamento destrutivo. Estudo endometrial: Citologia com lesões glandulares, em mulheres > 40 anos AGC, AIS, ADC. Conização: Diagnóstico de CIN 2-3. Estudo endocervical diagnóstico de SIL-CIN, AIS. Citologia HSIL, confirmado após revisão, com colo e vagina colposcopicamente normais. Citologia HSIL, confirmado após revisão, e biopsia negativa ou CIN1. Biopsia com microinvasão. Citologia de AGS, AIS, ADC, com estudo endocervical negativo. Nos casos de biopsia dirigida pela colposcopia, com citologia e histologia discordantes, é necessária uma revisão de lâminas, citológica e histológica, sendo imprescindível existir uma boa comunicação entre o clínico e o anatomopatologista. As peças de conização com microinvasão devem ser sempre avaliadas ou revistas por um anatomopatologista especialista em patologia do tracto genital inferior. 9. EFICÁCIA DA COLPOSCOPIA Uma metanálise publicada por Mitchell, et al. em incidindo sobre nove artigos avaliou a exactidão da colposcopia para diferenciar entre epitélio normal e anormal, ou entre epitélio normal LSIL/CIN1 e epitélio HSIL/CIN2-3 ou cancro. Os resultados foram os apresentados no quadro 4. Colposcopia 355

16 Quadro 4. Eficácia da colposcopia/biopsia Diagnóstico Sensibilidade Especificidade Segundo este estudo, a colposcopia oferece uma elevada sensibilidade na diferenciação entre um epitélio normal e outro patológico (95%), à custa de uma especificidade relativamente baixa (45%). A especificidade aumenta (67%) quando se faz a distinção entre normal/lsil e HSIL/cancro, naturalmente com perda de sensibilidade (79%). É esta maior especificidade que se pede a um colposcopista experiente, que numa unidade de patologia cervical receba doentes referenciados por suspeita de lesão pré-maligna ou maligna. Estes resultados referendam a validade da actual classificação colposcópica, que distingue entre alterações major próprias das HSIL/cancro das alterações minor próprias das LSIL-CIN1. A colposcopia tem uma especificidade menor que a citologia à custa de uma maior sensibilidade, a qual no contexto em que se emprega é adequada. Identificar todas as lesões que podem ser neoplásicas é mais importante que não as identificar. Além disso, como já foi afirmado antes, o objectivo da colposcopia não é realizar um diagnóstico só com a imagem, mas sim através de uma biopsia orientada pelo colposcópio. A elevada sensibilidade deste método exige uma boa experiência e preparação do colposcopista, para evitar os sobrediagnósticos e consequentes overtreatment. A formação em colposcopia requer o exame de um elevado número de doentes e uma boa formação em citologia e histologia, fundamentais para uma correlação dos diferentes métodos de diagnóstico que vão permitir estabelecer um adequado plano terapêutico para cada caso avaliado. 10. Bibliografia Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo Normal/anormal 95% (87-99%) 45% (23-87%) 82% (53-96%) 79% (52-99%) Normal LSIL/HSIL cancro 79% (64-99%) 67% (30-93%) 57% (20-84%) 85% (68-97%) 1. Hinselmann H. Verbessenung der Inspektronsuroglich Keit Von Vulva, Vagine and Portio. Munchen Medizinische Wochenschnift. 1925;77: Dexeus S, Cararach M, Dexeus D. The role of colposcopy in modern gynecology. Eur J Gynecol Oncol. 2002;23: Andersen W, Friersson H, Barber S, Tabbarah S, Taylor P, Underwood P. Sensitivity and specificity of endocervical curettage and the endocervical brush for the evaluation of the endocervical canal. Am J Obstet Gynecol. 1988;159: Bergeron C. Le curettage endocervical. Son utilite dans le bilan colposcopique dúne patient ayant un frottis cervico-vaginal anormal. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1990;19: Dreyfus M, Baldauf JJ, Ritter J. Diagnostic value of endocervical curettage during colposcopy. Eur J Obstet Gynecol Biol Reprod. 1996;64: Ferenczy A. Endocervical curettage has no place in the routine management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Debate. Clin Obstet Gynecol. 1995;38: Hatch KD, Shingleton HM, Orr JW Jr, Core H, Soong SJ. Role of endocervical curettage in colposcopy. Obstet Gynecol. 1985;65: Copleson M, Pixley E, Reid B. Colposcopy. A scientific and pactical approach to the cervix, vagina and vulva in health and disease. 3. a ed. Springfield: Charles C Thomas; Copleson M, Dalrymple JC, Atkinson KH. Colposcopy differentiation of abnormalities arising in the transformation zone. Obstet Gynecol Clin North Am. 1993;20: Walker P, Dexeus S, Di Palo G, et al. From the nomenclature committee of the IFCPC. International Terminology of Colposcopy: an update report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2003;101: Torne A. Hallazgos anormales. Cambios menores y mayores. En Puig-Tintoré L.M. y Andia Ortiz D. (Editores) Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, en España Editado por Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia 12. Torné A. Colposcopia digital en las lesiones premalignas de cuello uterino. Morfometria e analisis de imagen [tese de doutoramento]. Barcelona: Universidad Barcelona; Burghardt E. Extent of atypcal cervical epithelium. Em: Burghartdt E, ed. Early histologycal diagnosis of cervical cancer. Estugarda: Thieme; p Puig-Tintoré LM, Torné A, Ordi J, Galceron J, Ferré J. Colposcopia digital en la neoplasia cervical intraepithelial. Correlacion histológica e utilidad clinica. Prog Obstet Gynecol. 2001;44: Capítulo 41

17 15. Jeronimo J, Schiffman M. Colposcopy at a crossroads. Am J Obstet Gynecol. 2006;195: Guido RS, Jeronimo J, Schiffman M, Solomon D, for the ALTS group. The distribution of neoplasia arising on the cervix: results from the ALTS trial. Am J Obstet Gynecol. 2005;193: Sherman ME, Wang SS, Tarone R, Rich L, Schiffman M. Histopathological extent of cervical intraepithelial neoplasia 3 lesions in the atypical squamous cells of undeterminated significance low grade suamous intraepithelial lesion triage study; implication for subject safety and lead time bias. Cancer Biomarkers Prev. 2003;12: Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Lura G, Cantor SB, Richards KR. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesion: a meta-analisys. Obstet Gynecol. 1998;91: Colposcopia 357

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