Lesão de alto grau: problemas e perspectivas. Abordagem do canal. Trocando idéias XIV. E. S. Trindade 29/08/2009

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1 Lesão de alto grau: problemas e perspectivas Abordagem do canal Trocando idéias XIV E. S. Trindade 29/08/2009 Manaus 24/04/2009

2 Citologia LIE-AG deve ser avaliada colposcopicamente. Na maioria das vezes a lesão é totalmente vista na ectocérvice com JEC visível. No entanto, a literatura mostra que a neoplasia pode ter origem multicêntrica.

3 A lesão glandular muitas vezes não é suspeitada no rastreamento citológico, nem na colposcopia. A lesão glandular também pode ser multifocal - 15% dos casos. A lesão glandular pode estar em cripta profunda, na porção média do canal e até em segmento superior do canal cervical. Carvalho CRN, Campaner AB. In: Martins NV, Ribalta JCL. Patologia do Trato Genital Inferior, 2005.

4 Muitas vezes a lesão ectocervical adentra o canal. Nessa circunstância não há dúvida que o colposcopista está obrigado a investigar toda a lesão até seu limite superior.

5 712 pacientes estudadas: 17,6% com curetagens de canal positivas. 66 realizaram conizações ou histerectomias. Achados: - 69,7% de displasia descontínua dentro do canal cervical; - O acometimento do canal aumentou na medida em que o grau da displasia era mais acentuado; - O acometimento do canal foi mais incidente quando houve NIC III (2 tiveram Ca. não suspeitado). Grainger DA, Roberts DK, Wells MM, Horbelt DV. The value of endocervical curettage in the management of the patient with abnormal cervical cytologic findings. Am J Obstet Gynecol, 1987; 156(3):

6 87 peças de conização Avaliaçao da acurácia da curetagem do canal e da coleta por escovação. A curetagem endocervical teve 45% de resultados falsos positivos e 25% de resultados falsos negativos. As amostras obtidas por escovação deram somente 8,4% de resultados falsos negativos, mas os resultados falsos positivos foram de 62,5%. Conclusão dos autores - A utilidade da curetagem do canal é dependente da adequacidade da amostra e essa adequacidade é o fator crítico na interpretação dos espécimes obtidos. Andersen W; Frierson H; Barber S; Tabbarah S; Taylor P; Underwood P. Sensitivity and specificity of endocervical curettage and the endocervical brush for the evaluation of the endocervical canal. Am J Obstet Gynecol, 1988; 159(3):

7 96 pacientes com colposcopia satisfatória e curetagem de canal positiva que realizaram conizações. Nas lesões > 5 mm ao lado da zona de transformação e com curetagem de canal positiva houve 81,8% de resultados falsos positivos na espécime da curetagem do canal. el-dabh A, Rogers RE, Davis TE, Sutton GP. The role of endocervical curettage in satisfactory colposcopy. Obstet Gynecol, 1989; 74(2):

8 Pesquisa do canal endocervical (curetagem) é rotina no manuseio de pacientes com esfregaços LIE-AG. Em geral: a) colposcopia satisfatória = material do canal é negativa, b) colposcopia insatisfatória = o material do canal é, muitas vezes, positivo. Achados no canal podem ser: a) algumas vezes é lesão invasora; b) Pode haver adenocarcinoma como lesão solitária ou associada com a lesão escamosa. Conclusão do autor: A pesquisa do canal é muito importante principalmente nas mulheres menopausadas ou quando a JEC não é visível. Bergeron C. Endocervical curettage. Its use in the colposcopic assessment of a patient who has an abnormal cervico-vaginal smear. J Gyencol Obstet Biol Reprod (Paris), 1990; 19(8):

9 177 pacientes com NIC e Ca. invasor que se submeteram a conização. Colposcopia insatisfatória X Colposcopia satisfatória N = 110 N = 67 Lesão Inv. Canal 9% 1,5% (P<0,01) Comprom. Margem 12% 0% (P<0,01) Trat. Adicional e Recorr. 9% 1% (P<0,05) Revisão histológica dos cones As lesões observadas na colposcopia do canal não foram > que as achadas nas peças. Conclusão dos autores: pacientes com colposcopia satisfatória com comprometimento do canal diagnosticado histológicamente podem ser tratadas com segurança pela conização. Krebs HB, Wheelock JB, Hurt WG. Positive endocervical curettage in patients with atisfactory and unsatisfactory colposcopy: clinical implications. Obstet Gynecol, 1987; 69(4):

10 Acurácia da curetagem endocervical no diagnóstico de comprometimento do canal pela neoplasia do ectocérvice pacientes que realizaram conização. 63% de correlação positiva: - 72% dos NIC III no ectocérvice tinham também NIC III no canal; - 27% tinham NIC I; - 2 pacientes tinham Ca. invasor na peça de conização. Husseinzadeh N, Carter V, Wesseler T. Significance of positive endocervical curettage in predicting endocervical canal involvement in patients with cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol, 1989; 35(3):

11 Estudo retrospectivo mulheres em premenopausa que se submeteram a conização. Indicação - diagnóstico positivo da curetagem do canal. Não foi encontrado o comprometimento na peça de cone. Quando é realizada curetagem de canal em pacientes com colposcopia satisfatória ocorrem resultados positivos inesperados,que podem ser falsos positivos. Recomendação do autor repetir a colposcopia com uso de espéculo endocervical antes da indicação de conização; - a interpretação do espécime de curetagem deve ser realizado à luz dos dados clínicos e colposcópicos para evitar morbidades desnecessárias. Elkington KW. Cone biopsy in premenopausal women: why was outpatient management abandoned? South Med J, 1992; 85(2):

12 Estudo retrospectivo - 68 casos de discordância entre citologia e colposcopia e 85 casos em que a lesão não foi totalmente visível. A curetagem do canal foi concordante com o resultado final em 123 casos. Sobrediagnóstico em 8 casos, sendo 5 falsos positivos. Subdiagnóstico em 20 casos, sendo 6 falsos negativos - a curetagem não diagnosticou 7 carcinomas invasores. Resultado final: - 84% de sensibilidade (22% para lesão invasora), - 97% de especificidade (100% para lesão invasora), - 95% de valor preditivo positivo (100% para lesão invasora), - 90% de valor preditivo negativo (95% para lesão invasora). Conclusão dos autores - a sensibilidade da curetagem do canal, para diagnosticar lesão intracanal é satisfatória, mas a sensibilidade para diagnosticar invasão é muito baixa, o que obriga a realização da conização quando é diagnosticado lesão intracanal, especialmente quando há LIE-AG. Dreyfus M, Baldauf JJ, Ritter J. Diagnostic value of endocervical curettage during colposcopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996; 64(1):

13 Ensaio clinico randomizado comparando escovação endocervical e curetagem do canal mais escovação endocervical, em pacientes com esfregaço alterado. 124 pacientes: 62 controles e 62 para estudo. Foram perdidas 6 pacientes e sobraram 118 no estudo. Grupo controle N = 58 realizaram somente a curetagem endocervical - 6 tiveram material insuficiente para análise histológica. Nenhum material dos 60 casos que realizaram escovação foram insuficientes para análise citológica. A diferença entre os grupos foi significante estatisticamente (P = 0,01). Conclusão: A utilização da escovação em adição à curetagem endocervical é uma ferramenta diagnóstica importante que é recomendada pelos autores. Tate KM;,Strickland JL. A randomized controlled trial to evaluate the use of the endocervical brush after endocervical curettage. Obstet Gynecol, 1997; 90(5):

14 O conhecimento da histologia do canal cervical na presença de NIC é o maior determinante da conduta terapêutica. 97 pacientes - realizadas a biópsia da lesão ectocervical e a curetagem do canal. Dois grupos: 44 com baixa suspeita colposcópica e 53 com alta suspeita colposcópica. Baixa suspeita - histologia do canal = 5 (11%) tinham lesão intracanal não suspeitada. Alta suspeita - 13 (24%) tiveram lesão intracanal não vista. Conclusão dos autores: a pesquisa do canal é importante na presença de lesão colposcópica ectocervical, principalmente quando a lesão é de alto grau e altamente suspeita. Nowakowska G, Jaszczynski P, Olesiak E, Dziobek K, Golanski B. Histopathologic status of endocervical canal epithelium in CIN changes localized to the ectocervix. Przegl Lek, 1999; 56(1):55-57.

15 Estudo comparativo entre coleta com escova e com swap, com a curetagem endocervical. Em 23 amostras de escovação foram obtidas 20% a mais de células que com o swap (análise significativa). Os dois métodos são equivalentes: - sensibilidade = 84,7% X 88,9%, - especificidade = 20% x 0%. Martínez Y, Marzullo L. Efficacy of cotton swap and cytobrush to obtain abdominal endocervical cells and their histopatological. Bol. méd. Postgrado, 2003; 19(1):18 26.

16 1.119 mulheres comparação entre biópsia orientada pela colposcopia e curetagem do canal. Nas mulheres abaixo de 40 anos a curetagem aumentou o número de diagnósticos em 2,2%. Acima de 40 anos o aumento diagnóstico foi de 13%. Solomon et al. Diagnostic utility of endocervical curettage in women undergoing colposcopy for equivocal or low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol, 2007;110:

17 Recomendação para mulheres com NIC II e III (consenso): Após diagnóstico histológico a excisão e a ablação são aceitáveis, quando a colposcopia é satisfatória. O procedimento excisional é preferível quando há recorrência de NIC II ou III. A ablação é inaceitável para mulheres com NIC II e III e colposcopia insatisfatória. Seguimento de mulheres com NIC II e III é inaceitável (há exceções). Wright Jr TC, Massad LS, Dunton CJ, MD; Mark Spitzer, Wilkinson EJ, Solomon D. For the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology sponsored Consensus Conference. Am J Obstet Gynecol, 2007; 343.

18 Recomendação para mulheres com NIC II e III (consenso): Histerectomia como tratamento primário também é inaceitável. AIS é muito menos comum que NIC II e III. AIS apresenta alterações colposcópicas mínimas. Com AIS é difícil determinar a extensão da lesão. Frequentemente o AIS estende a uma distância considerável dentro do canal cervical o que faz sua retirada completa difícil. AIS é frequentemente multifocal. Wright Jr TC, Massad LS, Dunton CJ, MD; Mark Spitzer, Wilkinson EJ, Solomon D. For the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology sponsored Consensus Conference. Am J Obstet Gynecol, 2007; 343.

19 Avaliação da validade da citologia em meio líquido em escovado do canal cervical e biópsia. A citologia convencional e a em base líquida foram concordes com o resultado histológico em 47,8% e 49,2% dos casos respectivamente. Conclusão Tanto a citologia convencional quanto a em base líquida são boas para detecção de lesão intraepitelial do canal cervical e servem como substituto da curetagem do canal cervical no exame colposcópico. Kim HS, Park JS, Park JY, Hong SR, Seong SJ, Kim HS, Wilbur DC. Comparison of two preparation methods for endocervical evaluation. Acta Cytol, 2007; 51(5):

20 Nos EUA a conduta é realização da colposcopia quando há laudo citológico de LIE-AG. Durante o exame colposcópico o canal deverá ser investigado por curetagem, estando a lesão totalmente visível ou não. Creasman WT. In: DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology, 2007.

21 No Brasil, os consensos de patologistas, citopatologistas e ginecologistas com qualificação em colposcopia consideram que o canal cervical pode ser bem avaliado quando se obtém amostra citológica com escovação adequada.

22 O consenso brasileiro não substitui a biópsia de lesão vista no canal pela citologia por escovação. A idéia é aprimorar o diagnóstico, pesquisando o canal em topografia acima da área visualizada na endocervicoscopia.

23 Colposcopia Satisfatória Insatisfatória Com lesão incompatível com a citologia Com lesão Compatível com a citologia Sem lesão Com lesão Biópsia *Ver e tratar Revisão de lâmina Biópsia Negativa ou positiva sugestiva de lesão menos grave Negativa ou positiva sugestiva de lesão mais grave Possível e altera o laudo Possível, mas não altera o laudo ou impossível Positiva sugestiva de lesão igual ou menos grave Positiva sugestiva de lesão mais grave Repetir citologia em 3 meses Recomendação específica Conduta de acordo com o novo laudo citológico Repetir citologia em 3 meses Métodos excisionais Encaminhar ao centro especializado de alta complexidade Conduta específica Não persistência do laudo Persistência do laudo Lesão intra-epitelial de alto grau (Fonte INCA, 2006). *O procedimento Ver e tratar só poderá ser realizado quando a colposcopia for satisfatória, a lesão totalmente visualizada não ultrapassando os limites do colo do útero e quando houver concordância cito-colposcópica de lesão intraepitelial de alto grau.

24 Os patologistas americanos entendem que, mesmo estando a amostra fragmentada e muitas vezes sem conteúdo do córion do tecido, a presença de alteração na célula significa positividade e sequência dos procedimentos. Creasman WT. In: DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology, Os brasileiros entendem que, justamente por haver muitas amostras de curetagem insuficientes é preferível uma boa amostra de células a serem avaliadas que tecidos insuficientes; por isso o INCA estabeleceu condutas utilizando pesquisa de canal com coleta por escovação. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas. INCA, 2007.

25 Em LIE-AG o canal endocervical deverá ser investigado. Para a endocervicoscopia há necessidade de afastadores _ Menken, Kogan ou outros. Técnica: Remover o muco cervical (aspiração mecânica é melhor). É mais fácil na primeira fase do ciclo. Biópsia com pinça Gaylor Medina ou CAF ou curetagem (Kerkovian). Limitações do exame: estenose. Pode ocorrer sangramento, mas a hemostasia se faz pela simples retirada do afastador. Uso de estrogênio facilita o exame (torna mais fluido o muco cervical). 66% das LIE da ectocérvice têm extensão endocervical (Schivartche PL. Displasia cérvicouterina. Aspectos colposcópicos e histológicos de localização e extensão. Tese de Livre Docência. São Paulo. FMUSP).

26 Sempre que a lesão adentre o canal a paciente necessitará de conização para ter seu diagnóstico definitivo (afastar a possibilidade de outra lesão dentro do canal). Na impossibilidade de afastar doença invasiva a conização é impositiva. Também deverá ser realizada conização caso a biópsia do canal seja positiva. Se a biópsia diagnosticar microinvasão também deverá ser feita a conização. Paciente na pósmenopausa frequentemente necessita de conização porque a lesão costuma estar dentro do canal e é de difícil avaliação. A estrogenização da pósmenopausada ajuda muito na avaliação ambulatorial. Creasman WT. In: DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology, 2007.

27 Obrigado!