Diabetes prévia e gravidez: aspectos metabólicos. Sílvia Guerra Endocrinologista MAC 2012

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1 Diabetes prévia e gravidez: aspectos metabólicos Sílvia Guerra Endocrinologista MAC 2012

2 Estudo incidência diabetes na gravidez 4% 8% DG Diabetes1 Diabetes2 88% Epidemiology of diabetes and pregnancy in the US,1988 Diabetes Care 1995

3 Diabetes tipo 1 e tipo 2 Registo Nacional da Diabetes prévia à Gravidez % 43% Diabetes1 Diabetes2 N=124

4 MAC Dados DM tipo 1 DM tipo 2 n Duração média doença(anos ± SD) 10,93 ± 7,4 3,87 ± 3,3 8,96 ± 7,3 Duração>10 anos (%) 35 Lesões microvasculares (%) 21,4 25,6 Obesidades (%) 6,3 48,5

5 Aumento prevalência diabetes tipo 2 Gravidez mais tardia Obesidade IMC diabetes tipo 1 e Imigração Registo < IMC diabetes1 diabetes2

6 Pré-concepção Educação da doente diabética em idade fértil Abordagem multidisciplinar Tratamento de nefropatia, neuropatia e retinopatia; controlo factores risco cardiovascular; tratamento depressão e doença tiroideia Substituir ou suspender fármacos

7 A gravidez afecta profundamente o controlo da diabetes Hormonas placentárias Aumento resistência à insulina Risco de cetoacidose Hipoglicemia instalação mais rápida Obesidade e resistência à insulina dificultam optimização na diabetes 2

8 Factores placentários que influenciam a sensibilidade à insulina Estrogéneos e progestagéneos Lactogénio placentário (HPL) PRL hgh-v CRF e ACTH Leptina (origem placenta ou reflexo) TNF-α adiponectina Resistina Grelina IL-6

9 Representação esquemática da variação das necessidades de insulina na DP.Medical management of diabetes in pregnancy. In Sciarra (ed): Gynecology and obstetrics, vol 3, Philadelphia,1988, Harper &Row,pp1-16

10 Necessidade de centros de Programas multidisciplinares Actualmente ainda aumento das malformações congénitas, morbilidade e mortalidade perinatal referência Managing preexisting diabetes for pregnancy. Diabetes Care 2008

11 Importante prevenir as complicações CV e microvasculares mas a gravidez não é um factor de risco independente para progressão a longo prazo das complicações microvasculares Diabetes control and complications trial research Group: Effect of pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 23: ,2000 Desconhecidos os efeitos cardiovasculares a longo prazo das alterações da glicemia, TA, lípidos, albuminúria, stress oxidativo e inflamação que surgem na gravidez

12 A pré-concepção e gravidez são um excelente momento para aproveitar a elevada motivação da mulher para ensinar comportamentos e cuidados de autovigilância com efeitos a longo prazo Ênfase ao facto do tratamento intensivo com atingimento da normoglicemia durante a préconcepção e gravidez conduz a resultados semelhantes aos das grávidas sem diabetes

13 Avaliação inicial pré-concepcional ou precoce Complicações diabetes, cardiovasculares, tiroide ou obstétricas Reavaliar plano alimentar, actividade física e problemas psico-sociais Hx gravidezes anteriores Co-morbilidades Consciência da hipoglicemias Doença celíaca, tiroideia ou infecções Avaliar educação diabética e controle glicémico

14 Testes laboratoriais Avaliação inicial HbA1c Lípidos TSH e Ac anti-peroxidase Hb,ferritina,vit B12 Ac anti-transglutaminase ou Ac anti-endomísio ALT/AST; ecografia hepática Razão alb/creatinina; albuminúria U24 se +; clearance creatinina se grávida

15 Avaliação inicial Avaliação oftalmológica Cada 1-6 meses de acordo com risco de progressão ECG se 35 anos ECG com prova de esforço Se hx angina, dispneia Ecocardiograma Testes neuropatia autonómica Avaliação de doença vascular periférica

16 Intervenção terapêutica Desaconselhar a gravidez se:» Doença cardíaca isquémica, gastroenteroparésia grave, nefropatia grave (creatinina>2 mg/dl e/ou clearance creatinina <50 ml/min e/ou proteinúria >2 g/24 h) ou condições psicológicas, familiares ou socio-económicas desfavoráveis Protelar a gravidez» Enquanto não houver um controlo tensional e metabólico adequados ou retinopatia instável que justifique fotocoagulação» Relatório de consenso. Diabetes e Gravidez. Janeiro 2011

17 Aconselhar a gravidez quando a HbA1c estiver próxima do limite superior do normal (laboratório certificado pela IFCC- Internatinal Federation of Clinical Chemistry) Pregnancy complicated by diabetes: what is the best level of HbA1c for conception? Acta Diabetolol.2010

18 Terapêutica nutricional personalizada Necessidades energéticas e nutricionais Correcção desvios nutricionais Adaptada à cultura e poder financeiro Evitar dietas restritivas, desiquilíbrios ou carências nutricionais Abstinência alcoól, tabaco e cafeína Combater sedentarismo

19 Terapêutica nutricional Dietas especiais se doença celíaca, gastrite autoimune, esteatose hepática não alcoólica O ganho ponderal da mãe tem consequências no desfecho perinatal, condicionando macrossomia, traumatismos de parto e associa-se a maior nº de cesarianas Diário alimentar

20 Diabetes tipo 1 Contagem de HC Intensificar a auto-vigilância (4 a 8 glicemias capilares/dia) Objectivos: Glicemia jejum/pré-prandial mg/dl 1h após início refeições mg/dl

21 Diabetes tipo 1 Ajustes a efectuar com base nos cálculos do factor de sensibilidade à insulina e relação insulina/hidratos de carbono Se dificuldades de aprendizagem-plano alimentar mais rígido Rever conhecimentos sobre hipoglicemias (glucagon)

22 Outras medidas Promover exercício físico adequado Tratar qualquer infecção Controlar HTA: substituição IECA/ARA Suspender estatinas, fibratos, ácido nicotínico Ácido fólico L-tiroxina se TSH aumentada» Se TSH normal mas ac antiperoxidase positivos, avaliar trimestralmente e após parto Encaminhar para tratamento adequado se rastreios serológicos ou infecciosos +

23 Diabetes tipo 2 Mesmas indicações mas ADO ou insulina?

24 Os estudos existentes sobre o uso de ADO mostraram não existir diferença na evolução das gravidezes e complicações neonatais Hone J,Jovanovic L. Approach to the patient with Diabetes during Pregnancy J Clin Endocrinol Metab. August 2010,95 (8) Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. National Collaborating Centre for Women s and Children s health. Clinical Guideline March

25 Vantagens dos ADO Diminuição de custos Fácil administração Satisfação da grávida

26 Que antidiabéticos? Glibenclamida Atravessa em muito pequena % barreira Sem efeitos teratogénicos Metformina Atravessa livremente a placenta Sem efeitos teratogénicos Outros ADO: contra-indicados

27 Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) Body composition at 2 years of age CONCLUSIONS Children exposed to metformin had larger measures of subcutaneous fat, but overall body fat was the same as in children whose mothers were treated with insulin alone. Further follow-up is required to examine whether these findings persist into later life and whether children exposed to metformin will develop less visceral fat and be more insulin sensitive. If so, this would have significant implications for the current pandemic of diabetes.

28 Aconselhamento pré-concepcional D1 e D2 26% sim não 74% Registo Nacional Diabetes Prévia e Gravidez 2008

29 Gravidez autovigilância das glicemias Mínimo 6 pesquisas 3 pré-prandiais e 3 pós-prandiais Glicemia ao deitar e às 3:00/4:00 se suspeita de hipoglicemias

30 Valores recomendados condição mg/dl Jejum/pré-prandial h após início refeição Deitar e madrugada Glicemia média diária <110 HbA1c <6%

31 Objectivos (mg/dl) ACOG: Glicemia jj 95 Pré-prandial 100 1h pós-prandial 140 2h pós-prandial 120 HbA1c 6% Glicemias nocturnas 60 ADA: Gl jejum,pré-prandial e nocturnas h Pós-prandial HbA1c 6% NICE: jejum h pós-prandial 140

32 HbA1c Reflecte valores médios glicemia 8-12s; na grávida período mais curto por maior turn over de eritrócitos Determinações mensais NICE recommendations 2008 <6%

33 Monitorização contínua da glicemia Glicemia intersticial Identificar hipoglicemias assintomáticas Períodos nocturno e inter-prandial Resultados: melhoria glicemias e peso RN Porque dispendiosa, reservada controlo metabólico lábil hipoglicemias frequentes discrepância

34 O efeito benéfico do controlo glicémico mais constatado em todos os estudos é o da redução da macrossomia e a consequente diminuição da distocia de ombros, traumatismos de parto e número de cesarianas

35 Efeitos deletérios do controlo glicémico estrito Agravamento da retinopatia diabética ACIU Hipoglicemia Não teratogénica Condiciona hiperglicemias rebound exageradas Possível efeito a nível cognitivo» Maternal hypoglicemia during pregnancy in type 1 diabetes: maternal and fetal consequences. Diabetes Metab Res Rev 2002

36 Terapêutica intensiva insulínica Fase inicial: anabolismo.hipoglicemias 2º e 3º trimestres: aumento crescente necessidades, máximo 36s Múltiplas administrações Individualizado Ajuste com antecipação das diversas fases

37 Terapêutica intensiva Diabetes 2: 0,7-1 U/Kg; mulheres obesas com maiores necessidades de insulina Insulina acção rápida antes das refeições Intermédia 1-3x/dia Insulina da noite à ceia Calcular bolus de insulina de acordo com a quantidade de HC refeição e glicemia pré-prandial» Factor de sensibilidade: 1800/dose total de insulina» Razão 500/dose total de insulina

38 Insulinas disponíveis para gravidez Início ( ) Pico (h) Duração (h) Lispro ,5-1,5 <5 Aspart ,5-1,5 <5 Regular NPH 2-4 h

39 Ann Pharmacother 2011; 45: estudos, 702 mulheres, diabetes prévia ou gestacional No evidence has been documented for increased adverse fetal outcomes with the use of insulin glargine in pregnancy compared to the use of NPH insulin. These results increase the choices for women requiring basal therapy in pregnancy.

40 Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(5) Em curso estudo prospectivo e aleatorizado de comparação da insulina detemir com NPH; 300 mulheres Resultados serão publicados em 2012 Resultados preliminares mostram segurança e eficácia RCM alterado em 12/2011

41 Bombas de perfusão de insulina Optimização do controlo com menos hipoglicemias Dose de insulina basal permite obter glicemia jejum ideal Maior flexibilidade Equivalente controlo e complicações perinatais Útil se fenómeno Dawn proeminente Desvantagens: custo, desconexão e risco de cetoacidase

42 Riscos Macrossomia: Peso ao nascer > g 27-62% mães diabéticas (10% população controlo) Cesariana Traumatismo de parto Morte fetal Hipoglicemia, cardiomiopatia hipertrófica, policitemia, hiperbilirrubinemia Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol 102: ,2003

43 Valores pós-prandiais são os valores mais fortemente associados ao peso excessivo ao nascer Relashionship of fetal macrossomia to maternal posprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care 15: , 1992

44 Morbilidade perinatal MAC

45 Riscos para a criança Morte fetal hiperglicemia hipoxia acidose Obesidade e intolerância aos HC Efeito negativo no desenvolvimento intelectual e psicomotor (5-15 anos) Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. ADA 2008

46 Riscos para a mãe Agravamento retinopatia e nefropatia Pré-eclampsia Parto pré-termo Cetoacidose

47 Cetoacidose Prevenção com auto-vigilância, dieta, insulina, tratamento doenças agudas Suspeitar se nauseas, vómitos, dores abdominais, febre e recusa alimentar Cetonémia/cetonúria se glicemia persistentemente 200 mg/dl Correcção deplecção volume, infusão de insulina, correcção de desiquilíbrios hidro-electrolíticos Identificar e tratar factores pp Monitorização fetal

48 Cetoacidose Factores desencadeantes habituais Infecção, vómitos, desidratação Gastroparésia Falta de insulina β-bloqueantes e corticoides

49 Hipoglicemia Dar g glicose se consciente, repetir 15 e HC Risco se hipoglicemias assintomáticas Explicar que risco aumentado na gravidez precoce Glucagon (1 mg subcutâneo) <60 mg/dl Sintomas clássicos gravidez Atenuação activação SNS e alteração sistema hormonal de contra-regulação

50 Patologia tiroideia Pesquisar doença auto-imune/disfunção em todas as mulheres diabéticas TSH N mas Ac + Tratar se TSH>2,5 μu/ml 1º T ou TSH>3 μu/ml 2º e 3º T Hipotiroidismo não tratado pode alterar controlo glicémico e metabolismo lipídico Não tomar L-tiroxina com ferro

51 Hipertiroidismo 1,7% diabetes tipo1, 0,3% diabetes tipo 2, 0,2% população referência Se TSH suprimida e ft4..dosear TRAb Se TRAb elevados- monitorização fetal e alerta neonatalogista/pediatra» Hyperthyroidism in pregnancy. Endocrinol Metab Clinics N Am 1998

52 Nefropatia Pré-concepção: albuminúria, TFG e creatinina Fases precoces gravidez--- razão albumina/creatinina Se micro/macroalbuminuria clearance creatinina U24h Optimizar controlo metabólico e da TA Nefropatia.restrição proteica mas 60g/dia

53 Estadios da doença renal TFG ml/min Albuminúria mg/dia Efeito da gravidez hiperfiltração >150 <30 desconhecido Microalb. > préeclampsia Macroalb. > préeclampsia Nefropatia precoce DRC moderada ACIU massiva Compl. perinatais DRC grave menor gravidez após transplante IR <15 diálise

54 Retinopatia Avaliação pré-concepcional Optimização glicemia e TA Se existir previamente---normalização lenta das glicemias 6 meses Seguimento até 1 ano pós-parto Avaliação 1º trimestre Fotocoagulação laser na grávida se RP alto risco, edema mácula e alguns casos de RNP grave Se RP não tratada risco de hemorragia vítreo ou retina considerar cesariana Maior risco progressão na D1 se: maior duraçao diabetes, HbA1c elevada, mau controlo, rápida melhoria, HTA crónica, nefropatia, pré-eclampsia

55 Neuropatia A gravidez não parece aumentar o risco de desenvolvimento ou progressão da neuropatia Neuropatia autonómica com hipoglicemia assintomática é um risco procurar nº episódios de hipoglicemia a <4/semana Gastroparésia pode complicar a hiperemese..metoclopramida e eritromicina