Programa de Reabilitação Metabólica no DM2

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1 Programa de Reabilitação Metabólica no DM2 Luíz Antônio de Araújo Presidente do Instituto de Diabetes de Joinville IDJ Diretor do Departamento de Neuroendocrinologia da SBEM Diretor da Comissão de Campanhas da SBEM

2 Declaração de Conflito de Interesses Não há conflito de interesses nesta apresentação

3 Programa de Reabilitação Metabólica no DM2 Agenda Racional Prescrição do exercício Riscos Programa de Reabilitação Metabólica Precauções Conclusão

4 % desde 1979 Mortalidade CV Evolução Infarto Agudo do Miocárdio +34% Doença Cerebrovascular +8,6% Febre Reumática Aguda e Crônica - 24% Sposito, A. DATASUS Doença de Chagas - 42%

5 Mortalidade CV % Brasil +210% China +170% Índia +70% EUA WHO Statistics Mortaly Database (30) and 2003 World Development Indicators CD-ROM, WB.

6 Fisiopatologia do DM2 e RCV Obesidade + Sedentarismo Resistência Insulínica + Intolerância a Glicose Síndrome Metabólica Diabetes Tipo 2 Hiperinsulinemia Insulinopenia Hiperglicemia Hipoglicemia Doença Cardiovascular

7 Tratamento do DM2 Dieta Exercício Físico Tratamento Medicamentoso

8 Piramide da Atividade Física Tempo sentado na TV e no computador Atividades de Lazer e Exercícios leves Exercícios aeróbicos Dança e Esportes Diminuir 2 3 vezes semana 3-5 vezes semana Deslocamentos a pé Atividades diárias Todos os dias

9 Racional da Atividade Física no DM2 Adjuvante da dieta para a perda inicial de peso Ajuvante na manutenção da redução do peso Ação sobre a redução e redistribuição de gordura visceral Efeito favorável na redução e controle da glicemia Efeito favorável na redução e controle da hipertensão arterial Efeito favorável na redução e controle da dislipidemia Melhora do bem estar geral dos pacientes D Nagi, I Gallen, ABCD Committee. Pract Diab Int May 2010 Vol. 27 No. 4

10 Benefícios do Exercício Baseado em Evidências Modificações Diminuição de Mortalidade ( RCV) Melhora da capacidade funcional Melhora do perfil lipídico Melhora do controle glicêmico ( HbA1c # Peso) Diminuição da Pressão Arterial Aumento da massa muscular Diminuição do peso corporal Melhora da qualidade de vida (autoestima) Nível A A A B B B B A Lear et al Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001,2:221-32

11 * Kirk, A et al. Diabetes Care 2003;26: ** Dados preliminares Diabetes e Exercícios 60 a 80 % dos pacientes não fazem exercícios * Brasil: 70% dos pacientes não fazem exercícios (PSF 35 municípios PE) Fiocruz **

12 DM2, Idade e Exercícios Progressiva do VO 2 máximo (taxa mx de captação ventilatória de O2 = débito cardíaco mx) Massa muscular Mobilidade e flexibilidade Depressão / Isolamento Social Sedentarismo Kirk, A et al. Diabetes Care 2003;26:

13 Cuidados em pacientes com complicações Triagem Doença cardiovascular: isquemia, arritmia e função ventrículo E (dispnéia, angina, palpitações) Retinopatia proliferativa Neuropatia periférica: pés Neuropatia autonômica Artropatias AACVPR Cardiac Rehabilitation Resouse Manual 2006 Diretrizes SBD 2009

14 Recomendações para teste de esforço no DM (sedentarismo com um dos fatores de risco) Doença arterial coronariana conhecida ou suspeita Idade > 35 anos com ou sem outros fatores de RCV DM1 > 25 anos ou +15 anos de doença DM anos de doença HAS Dislipidemia Tabagismo Nefropatia (incluindo microalbuminúria) Retinopatia proliferativa e pré proliferativa Neuropatia Autonômica Na ausência do teste de esforço recomendar exercício leve a moderado AACVPR Cardiac Rehabilitation Resouse Manual 2006 Diretrizes SBD 2009

15 Ergometria Infradesnível de ST Diagnostico de ICO - Angina - Arritmia Resposta da FC Resposta pressórica Capacidade Funcional

16 Ergoespirometria VO2 mx: taxa mx de captação ventilatória de O2 = débito cardíaco mx

17 Programa de Reabilitação Metabólica DM2 Programa de Exercícios Tipo: Aeróbico ( resistência = DM2) Frequência: 3 a 5 X semana Duração: 30 a 60 min ou 150 min / sem / contínuos (A) (A) (A) Intensidade: 40 a 74% VO2 mx ou 55 a 79% da FC mx (A) Em horário que não coincida com o pico de absorção de insulina (= antes ou 3 horas após a insulina UR/R) AACVPR Cardiac Rehabilitation Resouse Manual 2006 Diretrizes SBD 2009

18 Programa de Reabilitação Metabólica DM2 Monitorização Monitorização da FC: relação linear com o consumo de O2 Monitorização da PA Monitorização da glicemia Escala Subjetiva de Esforço de Borg: mede a dificuldade percebida durante o exercício (6 a 20) Teste da fala e respiração dificultosa: verifica se a intensidade do exercício está muito alta. AACVPR Cardiac Rehabilitation Resouse Manual 2006 Diretrizes SBD 2009

19 Fatores que influenciam a resposta ao exercício Intensidade Duração Tipo do exercício Horário e conteúdo da última refeição Fatores específicos do indivíduo Horário da última refeição Tipo de insulina Controle metabólico Presença de complicação Fase do ciclo menstrual nas mulheres Diretrizes SBD 2009

20 Cálculo da Intensidade (teoria) Método direto: Utilização da FC máxima é obtida de um ECG de esforço Método Indireto: Até 25 anos s/ fator de risco FC máxima = (220 idade) Acima de 25 anos c/ até 3 fatores de risco FC máxima = (220 idade 12) Indivíduo c/ cadiopatia FC máxima = (220 idade/2 + 20) FC máxima (220 26) FC máxima ( ) FC máxima (220 26/ ) 100% FC = 194 bpm 100% FC = 182 bpm 100% FC = 117 bpm O desvio padrão para qualquer das equações é de 10 a 12 bpm ACSM, 2003; Fernandes, 1999; McARDLE, 1996; Karvonen, 1957

21 Riscos do Exercício Físico Hipoglicemia (em uso de insulina ou secretagogos); Agravamento de hiperglicemia e cetoacidose (tipo I); Arritmia cardíaca; HAS; Hipotensão ortostática pós exercício; Hemorragia retiniana; Aumento da proteinúria; Úlcera pés (na presença de neuropatia); Lesão ortopédica (tendinites); Desidratação; Hipertermia. AACVPR Cardiac Rehabilitation Resouse Manual 2006 Diretrizes SBD 2009

22 Estratégias para redução da hipoglicemia durante o exercício D Nagi, I Gallen, ABCD Committee. Pract Diab Int May 2010 Vol. 27 No. 4

23 Suplementação de CHO D Nagi, I Gallen, ABCD Committee. Pract Diab Int May 2010 Vol. 27 No. 4

24 Exercício e ajuste de carboidratos CHO INTENSIDADE GLICEMIA/ CHO GLICEMIA/ CHO GLICEMIA/ CHO BAIXA/ MODERADA até 30 minutos < 100 mg/dl Ingerir 15 g. CHO 100 à 180 mg/dl Não Ingerir CHO 180 à 250 mg/dl Não Ingerir CHO < 100 mg/dl 100 à 120 mg/dl 180 à 250 mg/dl MODERADA Ingerir 15 g. CHO Ingerir 15 g. CHO Não Ingerir CHO até 60 minutos à cada 30 minutos 120 à 180 mg/dl Ingerir CHO após Exercício 180 à 250 mg/dl ELEVADA < 100 mg/dl 100 à 180 mg/dl Ingerir 15 g. CHO > 60 minutos Ingerir 30 g. CHO Ingerir 30 g. CHO após 1ª hora à cada 30 minutos por hora > 250 mg/dl Não exercitar-se CDC Centro de Diabetes de Curitiba, 2005; INCOR, 2005, apud, ACSM, 2003/ ADA

25 Dose de insulina e Horário dos Exercícios Ajustar a dose de insulina em relação a última refeição, o tipo de insulina, e o tipo e tempo do exercício. DOSE DE INSULINA HORA DO EXERCÍCIO AÇÃO DA INSULINA PICO DE AÇÃO TOTAL DE AÇÃO Regular Após 5 h da aplicação 1 à 2 horas 2 à 4 horas 6 à 9 horas NPH Após 9 h da aplicação 2 à 4 horas 6 à 8 horas 12 à 14 horas Lispro Após 3 h da aplicação 15 minutos 2 horas 4 à 5 horas Glargina Após 3 h da aplicação 2 horas Não tem 24 horas Medical management of type 1 diabetes, 3rd edition 1998 American Diabetes Association

26 Pré e Pós Sprint Integração do Sprint (máximo de 10 segundos) ao programa de exercício de moderada e elevada intensidade D Nagi, I Gallen, ABCD Committee. Pract Diab Int May 2010 Vol. 27 No. 4

27 RCV - IAM induzido por esforço intenso Mittleman, MA et al. NEJM 1993;329:

28 Horário do Exercício Morte súbita e IAM + frequentes pela manhã 4 % IAM relacionados com exercício Exercício matinal = > risco Exercício à tarde = > proteção?

29 Risco Relativo de Morte Associada a Episódio de Exercício Vigoroso, de Acordo com a Hora da Morte Momento da morte Mortes Súbitas Risco Relativo (IC 95%) Total Relacionadas a exercício Vigoroso Todos os horários ( ) 6-12 h ( ) h ( ) 18 h - 24h ( ) 24 h - 6h ( ) Albert C et al. N Engl J Med 2000;343:

30 Programa de Reabilitação Metabólica em DM2. População: 17 pacientes DM2 Idade: 48 a 73 anos (61,18 anos) Sexo: 4 mulheres e 13 homens População heterogênea em co-morbidades

31 Programa de Reabilitação Metabólica em DM2 Endocrinologista Plano de Saúde Programa: Atividade física aeróbica (esteira, bicicleta ergométrica) Exercícios resistidos Tempo de seguimento: 2 a 12 semanas (10,24 semanas) mínimo 3 sessões por semana (média de 30 sessões por paciente), com 60 minutos de duração Monitorização: PA e FC pré, durante e 5 após cada sessão. Glicoteste pré, durante SN e 5 após cada sessão. Fisioterapeuta Cardiologista Sessões

32 Avaliação da Frequencia Cardíaca Média N = 522 sessões

33 Avaliação da Pressão Arterial N = 522 sessões

34 Avaliação da Glicemia Média N = 522 sessões 23,32% (p < 0,0001)

35 Hipoglicemia N = 16 / 522 sessões 4,98%

36 Programa de Reabilitação Metabólica DM2 Precauções 1 Adaptar a prescrição do exercício: Retinopatia - Exercícios leves a moderados Neuropatia periférica Articulações e extremidades Neuropatia autonômica ( hipotensão, isquemia, FC treino )

37 Programa de Reabilitação Metabólica DM2 Precauções 2 Controle metabólico: Dosar glicose antes, durante, e após o exercício; Evitar exercícios se a glicemia: > 250 mg/dl + cetose > 300 mg/dl independente da presença de cetose; Identificar hipoglicemia Ingerir carboidrato adicional (30g) se glicemia estiver < 100 mg/dl

38 Programa de Reabilitação Metabólica DM2 Precauções 3 Calçados e meias adequados Hidratação antes e durante o exercício

39 Programa de Reabilitação Metabólica DM2 Tornar o exercício agradável Adesão Escolher um local apropriado

40 Motivação

41 Flexibilidade

42 Relaxamento

43 Alongamento

44 Envolvimento

45 Programa de Reabilitação Metabólica em DM2 Conclusão 1 A prática de exercícios físicos supervisionados em pacientes com DM2, 3 x semana com sessões de 60 minutos, demonstrou segurança nos parâmetros metabólicos, com benefício na redução de 23% da glicemia pós esforço.

46 Programa de Reabilitação Metabólica em DM2 Conclusão 2 Para que prática de exercício seja benéfica, é necessário que o paciente siga corretamente o programa, respeitando o tipo de exercício, a frequencia e a intensidade. O profissional de saúde habilitado deve estar sempre atento quanto aos riscos de complicações, especialmente a hipoglicemia. Nestas condições o exercício torna-se seguro e é efetivo como auxiliar no controle do diabetes, e o programa proposto mostrou-se viável no nosso meio.

47 "As pegadas nas areias da vida não são deixadas por pessoas sentadas OBRIGADO!

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