Bruno de Oliveira Fonseca Liga de Diabetes UNIUBE 11/06/2012

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1 Bruno de Oliveira Fonseca Liga de Diabetes UNIUBE 11/06/2012

2 Síndrome caracterizada pela gestação associada à hiperglicemia, devido a um defeito absoluto ou relativo na secreção de insulina ou um defeito em sua ação.

3 1909: Mortalidade materna: 45% Perdas fetais:65% 1922: Insulina humana 1970: Mortalidade materna: < 2% Mortalidade fetal: 3%

4 Importante principalmente nos diabetes tipos I e II Orientar quanto às alterações metabólicas normais da gestação Avaliar e informar os riscos relacionados ao diabetes e à gestação Controle glicêmico estrito visando valores de hemoglobina glicada < 6.

5 1 o Trimestre: poucas necessidades calóricas. Organismo materno: conserva glicose e há formação de tecido gorduroso e glicogênio hepático. Maior produção de insulina (anabólica): ação do Estrogênio e Progesterona

6 Alterações metabólicas na gestante normal 2 e 3 o Trimestres: Aumento das necessidades energéticas Aumento da resistência periférica à insulina (catabólica) ( Aumento do hpl, peptídeos placentários e cortisol ) Diminuição dos depósitos de glicogênio hepático Aumento da produção de glicose e gordura

7 Consulta pré-concepcional Riscos Maternos HAS Retinopatia Nefropatia ( IRC/ Pré-Eclâmpsia) Bacteriúria assintomática PNA Riscos Fetais Malformações fetais* Macrossomia Polidrâmnio Hipoglicemia SDR Óbito fetal * Cardiovasculares, sistema nervoso central, gastrintestinal, geniturinário e musculoesquelético

8 Hipertensão Arterial Complicação frequente Relacionada ao tipo do diabetes: Tipo I Dç renal preexistente Tipo II Sd. Metabólica Associa-se a maior risco de doença cardiovascular, retinopatia e nefropatia

9 Retinopatia diabética Relacionada à duração do diabetes Pode se agravar durante a gestação e no 1º ano pós parto ( Gestante deve ser avisada na consulta pré-concepcional) Necessário avaliação de retina com exame de fundo de olho - Se retinopatia indicada fotocoagulação a laser Controle glicêmico e pressórico estabilização da retinopatia

10 Nefropatia diabética Principal causa de IRC Na gestação pode ocorrer aumento significativo da proteinúria. (Gestante deve ser avisada na consulta pré-concepcional) Necessita avaliação do clearance de creatinina e taxa de filtração glomerular na presença de macroalbuminúria. Controle glicêmico e pressórico melhor forma de evitar evolução

11 DM1 : deficiência completa da secreção de insulina por destruição das células pancreáticas DM2: deficiência na secreção e ação da insulina predominando a resistência periférica à insulina DM gestacional : na gestação há aumento tanto na resistência periférica à insulina quanto na produção de insulina, assim quando a função pancreática não é suficiente para vencer essa resistência ocorre o DMG.

12 Classificação do DM diagnosticado na gestação* DM pregresso desconhecido: Apresenta na 1ª consulta 1 dos critérios para diagnóstico de diabetes fora da gravidez: a) Glicemia de jejum > 126mg/dL. b) Hemoglobina glicada > 6,5%. c) Glicemia ocasional > 200mg/dL. DM Gestacional: Valor da glicemia de jejum na 1ª consulta entre 92 e 125mg/dL * International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2010

13

14 0,2% das gestações 0,3% das gestações Chegará a 17% das 8% gestações das gestações (HAPO)

15

16 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) N Engl J Med 2008 Prospectivo, observacional, multicêntrico e cego gestantes Observou correlação positiva entre glicemia de jejum, 1ª e 2ª hora pós TTGO de 75gr com: - peso do recém-nascido - hipoglicemia neonatal - percentual de gordura corporal do RN

17 Glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal. Interpretação dos valores de glicemia em jejum na 1ª consulta SOCIEDADE VALORES Interpretação/Conduta International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups > 126mg/dL Diabetes mellitus pregresso mg/dL Diabetes gestacional < 92mg/dL Realizar teste de tolerância oral à glicose de 75g entre 24 e 28 semanas

18 Teste de tolerância à glicose oral (TTGO) de 75g Ingestão de 75g de glicose anidra diluída em 100 a 200 ml de água e medidas de glicemia de jejum, após 1 e 2 horas de ingestão da glicose. Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes que ainda não tiveram diagnóstico de Diabetes (gestacional ou não) firmado.

19 Valores do TTGO para diagnóstico de diabetes gestacional Jejum > 92mg/dL 1 hora > 180mg/dL 2 horas >153mg/dL International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 2011 American Diabetes Association

20 Seguimento pré-natal

21 Consultas frequentes com intervalos entre 7 e 21 dias dependendo do controle glicêmico e das complicações maternas Controle dos níveis glicêmicos Exames de rotina de pré-natal (sangue e urina) Proteinúria 24 horas, Uréia, Creatinina, clearance de creatinina

22 Ecocardiograma fetal a partir da 20 semana Hemoglobina glicosilada 6/6 semanas Rastrear cardiopatia isquêmica Eletrocardiografia Ecocardiografia ( se DM com vasculopatia) Fundo de Olho

23 Seguimento pré-natal CTG: a partir da 30 semana de gestação de 3/3 dias. Se internada diariamente.

24 Ultrassom do 1 trimestre: para datar a gestação e para avaliação da translucência nucal.

25 Seguimento pré-natal Ultrassom do 2 trimestre: morfológico

26 Seguimento pré-natal Ultrassom do 3 trimestre

27 Visa à euglicemia Dieta: fracionada em 6 refeições, sendo 40 a 50% de carboidratos, 30 a 35% de lipídeos e 15 a 20% de proteínas. Exercícios físicos: podem trazer benefícios em DM2 e DMG, mas em DM1 pode levar à hipoglicemia.

28 Insulina NPH e Regular Dose de NPH: - DMG: 0,4 a 0,5 U/Kg/dia divididos em 50% pela manhã, 25% no almoço e 25% a noite. - DM2 que não usava insulina: 0,5 a 0,6U/Kg/d no 1 trimestre; 0,7 a 0,8U/Kg/d no 2 trimestre e 0,9 a 1 U/Kg/d no 3 trimestre divididos em 3 doses.

29 Hipoglicemiantes orais: Gliburida e a metformina mostram-se seguras em alguns estudos porém necessitam estudos maiores para uso rotineiro. TRABALHOS CIENTÍFICOS: Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabet Med 2000; 17(7): Elliott BD, Schenker S, Langer O, Johnson R, Prihoda T. Comparative placental transport of oral hypoglycemic agents in humans: a model of human placental drug transfer. Am J Obstet Gynecol 1994; 171(3):

30 Tratamento Insulina lispro: Empregada na gestação desde Mostra-se relativamente segura, com passagem transplacentária mínima e sem evidências de teratogenicidade. TRABALHO CIENTÍFICO: Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE, et al. Congenital anomaly rate i offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005; 22(6):

31 Monitorização glicêmica:

32 Em 40 semanas - se há bom controle glicêmico e sem repercussões fetais. Antecipado - se nefropatia diabética importante, retinopatia proliferativa, dificuldade de controle metabólico, sinais de sofrimento fetal. Mas raramente antes de 37 semanas.

33 Insulina NPH: ¼ a ½ da dose Controle com dextro de 2/2 horas Soro Glicosado 5% Manter a glicemia em torno de 100mg/dL

34 Parto vaginal: Via preferencial Cesariana: Se contra-indicações como peso fetal superior a 4.000g.

35 Controle glicêmico: 4/4 horas DMG: Insulina suspensa e dieta livre Consulta 7 e 40 dias pós-parto Avaliação metabólica Encaminhada à Endocrinologia

36 DM1: Retornam os esquemas de insulina pré-gravídico ou reduz à metade a dose do final da gestação. DM2: Retornam os hipoglicemiantes orais ou reduz à metade a dose de insulina do final da gestação.

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