A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, desmielinizante, de caráter

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1 1 1. INTRODUÇÃO A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, desmielinizante, de caráter auto-imune, que acomete o sistema nervoso central em indivíduos com predisposição genética. Os indivíduos acometidos são geralmente jovens e do sexo feminino (2:1) [1]. Sua prevalência altera-se conforme a latitude, sendo mais alta em locais afastados da linha do Equador. Em Belo Horizonte, estima-se uma prevalência de 18: habitantes [2]. Apesar de pouco comum em relação a outras doenças crônicas, a esclerose múltipla constitui causa importante de incapacidade neurológica entre adultos jovens e de meia idade [3]. A presença de sintomas psiquiátricos em pacientes com esclerose múltipla é conhecida desde as primeiras descrições da doença, ainda no século XIX. Entretanto, apesar de comuns, esses sintomas são freqüentemente subdiagnosticados, gerando sofrimento e pior qualidade de vida aos doentes. Estima-se, por exemplo, que um terço dos pacientes com esclerose múltipla e depressão maior ou ideação suicida não receba nenhum tratamento para o distúrbio de humor [4]. No Brasil, não há estudos sistematizados sobre distúrbios psiquiátricos ou ideação suicida em pacientes com esclerose múltipla. Além disso, não há, na literatura nacional, qualquer estudo sobre as propriedades psicométricas do instrumento mais freqüentemente utilizado para avaliar sintomas depressivos nessa população, a saber, o Inventário de Depressão de Beck. 1

2 A CLÍNICA DA ESCLEROSE MÚLTIPLA A esclerose múltipla é definida clinicamente pelo envolvimento de diferentes partes do sistema nervoso central em momentos diferentes, desde que outros distúrbios que causem disfunção central multifocal sejam excluídos. Os sintomas iniciais surgem geralmente antes dos 55 anos de idade, com pico de incidência entre 20 e 40 anos, sendo mais comum em mulheres (2:1) [5]. O distúrbio é caracterizado por desenvolvimento de áreas focais de desmielinização, seguida de gliose reativa, podendo haver dano axonal. As lesões ocorrem na substância branca do encéfalo, medula e nervo óptico e podem ser visibilizadas à ressonância magnética como placas hiperintensas em T2, distribuídas irregularmente no sistema nervoso central [1]. A causa da esclerose múltipla é desconhecida, mas o dano tecidual e, conseqüentemente, os sintomas neurológicos, parecem resultar de um mecanismo imunológico direcionado contra antígenos mielínicos. O ataque imunológico sobre a mielina desnuda os axônios, reduzindo a velocidade de condução nervosa e levando aos sintomas neurológicos [6]. Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas. As queixas iniciais comuns são fraqueza, parestesias e disestesias, perda visual subaguda, diplopia, desequilíbrio e alterações do funcionamento esfinctérico vesical ou intestinal. Em geral, os sintomas são transitórios e desaparecem após alguns dias ou semanas, mesmo que algum déficit residual possa ser encontrado ao exame neurológico cuidadoso. Subseqüentemente, pode haver um intervalo de meses ou anos após o episódio inicial antes do aparecimento de outros sintomas neurológicos. Novos sintomas podem, então, se 2

3 3 desenvolver, e os primeiros sintomas podem recorrer e progredir. Com o tempo após inúmeras recaídas e, com freqüência, remissões incompletas -, o paciente pode tornar-se cada vez mais incapacitado em conseqüência da fraqueza, da espasticidade, dos distúrbios sensoriais, da instabilidade dos membros, do comprometimento da visão e da incontinência esfinctérica. Conforme o curso, a doença pode ser classificada, basicamente, em quatro formas principais: [1]. Forma surto-remissão (ou remitente-recorrente): corresponde a 85% dos casos. Não ocorre progressão entre os ataques. Forma progressiva primária: corresponde a 10% dos casos. Há uma progressão gradual da incapacidade desde o início. Forma progressiva secundária: caracteriza-se por um curso gradual e progressivo após um padrão inicial de surto-remissão. Corresponde a aproximadamente 80% dos casos após 25 anos de doença. Forma progressiva em surtos: raramente ocorre. Caracteriza-se por recaídas agudas sobrepostas a um curso progressivo primário. O diagnóstico da esclerose múltipla é uma tarefa complexa que se baseia na análise detalhada da história clínica, dos antecedentes médicos do paciente, da história familiar de doenças neurológicas, da exclusão de doenças clínicas que podem simulá-la e, cima de tudo, de um exame clínico cuidados. Além disso, diversos exames complementares como exames de sangue, líquor, neuroimagem e, eventualmente, estudo de potencial evocado visual costumam ser necessários para a confirmação do diagnóstico [7]. 3

4 ESCLEROSE MÚLTIPLA E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS A ocorrência de sintomas neuropsiquiátricos na esclerose múltipla, como euforia, mania, humor deprimido ou ansioso e alterações da personalidade, é conhecida desde as primeiras descrições da doença. Ainda no século XIX Charcot já os referia como parte do quadro clínico. Desde então, diversos pesquisadores têm estudado a prevalência e a fisiopatologia desses sintomas, buscando estabelecer correlações clínicas, anatômicas, genéticas, imunológicas e mesmo moleculares que possam explicar sua ocorrência. Apesar disso, a diversidade dos estudos e das metodologias aplicadas faz com que, muitas vezes, os resultados não sejam comparáveis, dificultando ainda mais a compreensão dessas manifestações DEPRESSÃO E ESCLEROSE MÚLTIPLA A depressão é um dos quadros psiquiátricos mais freqüentemente associados à esclerose múltipla [8]. Os primeiros estudos sobre sua prevalência datam de 1950 [9], porém com resultados divergentes. Atualmente, tem-se considerado a prevalência/vida nesses pacientes ao redor de 40-60% e, a prevalência/ano, 15-30% [3,10]. Esses índices são maiores que os encontrados na população geral [11,12] e mesmo que os relatados em outras populações com risco particularmente elevado para depressão, como portadores de doenças crônicas [13]. A depressão, por sua vez, incapacita ainda mais o paciente, predispõe ao abandono do tratamento e, consequentemente, a novos surtos neurológicos e à piora 4

5 5 progressiva da doença [14]. Além disso, os transtornos de humor constituem fator de risco psiquiátrico relevante para o suicídio e podem ser modificados com intervenção apropriada [15]. Os sintomas caracteristicamente encontrados nesses pacientes são: humor deprimido, medo, irritabilidade, sentimentos de frustração e desânimo [16,17]. Sintomas melancólicos, como sentimentos de menos-valia e culpa parecem ser menos comuns nessa população que em pacientes deprimidos sem esclerose múltipla [11]. A presença de sintomas como fadiga e alterações do sono, apetite, libido, psicomotricidade, concentração e memória não indicam, por si só, a presença de depressão, uma vez que tais sintomas podem fazer parte do quadro clínico de esclerose múltipla [18]. Autores que avaliaram a relação entre intensidade dos sintomas depressivos e tempo de duração da doença ou o grau de incapacidade neurológica [19,20] não encontraram associação significativa entre os dados. Outros autores, por sua vez, relatam um risco aumentado de depressão no período subseqüente ao diagnóstico, principalmente em pacientes do sexo feminino e com idade inferior a 35 anos [21,22] No Brasil, três estudos relataram freqüências semelhantes de sintomas depressivos em pacientes com esclerose múltipla (cerca de 30%) [23-25]. Entretanto, esses estudos não utilizaram nenhum instrumento diagnóstico compatível com os critérios do DSM-IV ou CID- 10, tendo-se baseado exclusivamente nos escores obtidos por escalas, como BDI e HAD. Nos últimos anos, o uso de interferon beta 1-b na terapêutica da esclerose múltipla tem sido associado à ocorrência e piora de sintomas depressivos [26,27]. Essa observação tornouse especialmente importante após estudos controlados relatarem a ocorrência de tentativas de suicídio e suicídio completo em pacientes recebendo interferon beta 1b [28]. Mais recentemente, o uso de interferon beta 1-a vem sendo alvo de controvérsias e, enquanto alguns estudos apontaram maior ocorrência de sintomas depressivos em pacientes recebendo 5

6 6 esta medicação [29,30], outros falharam em encontrar tal associação [31-34]. A tabela 1 mostra os estudos que avaliaram a associação entre uso de interferon beta e depressão na esclerose múltipla. Ressalta-se que apenas dois estudos utilizaram, além de escalas de humor, uma entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica segundo os critérios do DSM-IV. A maioria dos estudos avaliou seus resultados de acordo com os pontos de corte sugeridos para as escalas. TABELA 1 Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados IFNB-MS Study Estudo prospectivo. Acompanhamento, Três tentativas de AE no grupo que usou Group [28] por 45 a 48 meses, de 372 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta-1b. doses de baixas de IFN Uma tentativa de AE no grupo que usou doses altas de IFN. Jacobs LD e cols [35] Estudo prospectivo. Acompanhamento, por 2 anos, de 301 pacientes com EMRR que iniciaram uso de IFN beta-1a. Estudo multicêntrico, duplomascarado, randomizado, placebo-controlado. Não houve associação entre o uso de IFN beta-1a e tentativas de AE. Houve uma tentativa de AE no grupo em uso de placebo e nenhuma no grupo em uso de IFN beta-1 a. Mohr DC e cols [36] Estudo prospectivo. Acompanhamento, por 6 meses, de 99 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta-1b. Abandono do tratamento diretamente associado à ocorrência de depressão. Neilley LK e cols [27] Estudo prospectivo. Acompanhamento, por 12 meses, de 72 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta-1b. Associação significativa entre uso de IFN beta-1b e ocorrência ou piora de depressão. Depressão diretamente relacionada ao abandono do tratamento. 6

7 7 TABELA 1 Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Mohr DC e cols [37] PRISM Study Group, [31] e Patten SB. Metz LM [38] Estudo prospectivo. Acompanhamento, por 6 meses, de 85 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta-1b. Estudo prospectivo multicêntrico, duplo-mascarado, randomizado, placebo-controlado. 560 pacientes com EMRR acompanhados por dois anos a partir do início do tratamento com IFN beta-1a. Avaliações ao início, com 12, 18 e 24 meses. 41% dos pacientes evoluíram com ocorrência ou piora dos sintomas depressivos. Pacientes que receberam tratamento para depressão melhoraram a adesão ao tratamento. Não houve evidência de aumento na incidência de sintomatologia depressiva associada ao uso de IFN beta-1a. Borras C e cols [39] Estudo prospectivo. Acompanhamento, por 24 meses, de 90 pacientes com EMRR que iniciaram tratamento com IFN beta-1b. Houve melhora significativa do estado emocional após o primeiro e o segundo ano de tratamento. Autores concluem que não há associação entre uso de IFN beta-1b e depressão. Mohr DC e cols [29] Estudo prospectivo. 56 pacientes com EMRR avaliados 2 semanas antes do início do tratamento com IFN beta-1a, ao início do tratamento e após 2 meses de uso. A piora dos sintomas depressivos após 2 meses de IFN beta-1b associou-se à presença de depressão antes do tratamento. Autores concluem que pacientes com história recente de depressão têm risco aumentado de desenvolver DM após iniciar o uso de IFN beta-1b. 7

8 8 TABELA 1 - Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Leon C e cols Estudo prospectivo. 25 Depressão relatada em 31,6% dos [40] pacientes com EMRR pacientes. acompanhados por 2 anos a partir do início do tratamento com IFN beta-1a. SPECTRIMS Study Group [32] e Patten SB e Metz LM [41] Estudo prospectivo multicêntrico, randomizado, duplomascarado, placebo-controlado. 618 pacientes com EMPS. Acompanhamento por 36 meses a partir do início do uso de IFN beta-1a. Não houve associação entre ocorrência de depressão ou suicídio e uso de IFN beta-1a. Houve associação significativa entre depressão e abandono de tratamento. Vermersch P e cols [42] Estudo prospectivo. Acompanhamento, por 18 meses, de 188 pacientes com EMRR a partir do início do uso de IFN beta-1a. Abandono de tratamento associado à depressão em 3 casos. Feinstein A e cols * [43] Zephir H e cols. 2003, [33] Estudo prospectivo. 42 pacientes com EMRR avaliados antes de iniciar tratamento com IFN beta-1b, após 3, 6 e 12 meses. Estudo prospectivo. 106 pacientes com EMRR avaliados antes e 12 meses após o início do tratamento com IFN beta-1a. Ocorrência de DM após início do tratamento com IFN beta-1b associado à história psiquiátrica prévia ao tratamento. Escores do BDI não foram significativamente diferentes antes e após o tratamento. Autores concluem que IFN beta-1a não influencia nos níveis de depressão em pacientes com EM. 8

9 9 TABELA 1 Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Zivadinov R e cols [44] Estudo prospectivo. 27 pacientes com EMRR avaliados antes do início do tratamento com IFN beta-1a, após seis e 12 meses. Não houve diferença significa-tiva nos escores obtidos na HAM-D e HAM-A antes e após o tratamento. IFN beta-1a não alterou significativamente a função psíquica dos pacientes após um ano de tratamento. Patten SB e cols [34] Estudo prospectivo. 163 pacientes com EM avaliados ao início e após 3 meses de tratamento com IFN beta-1a. Não houve diferença significativa na prevalência de depressão ao início e ao término do estudo. Autores concluem que uso de IFN beta-1a não está diretamente ligado à ocorrência de depressão. North American Study Group on Interferon beta-1b in Secondary Progressive MS [45] Galeazzi GM e cols * [46] Estudo prospectivo multicêntrico, randomizado, duplomascarado, placebo-controlado. 939 pacientes com EMPS acompanhados por 3 anos a partir do início do tratamento com IFN beta-1b. Caso-controle. Avaliação de 50 pacientes com EMRR e de 50 controles sem EM pareados por sexo, idade e nível educacional. Três tentativas de AE no grupo em uso de IFN beta-1b, porém não foram consideradas relacionadas ao tratamento. Não houve associação entre uso de IFN beta-1b e ocorrência ou piora de depressão. Maior prevalência de DM entre pacientes com EM. Não houve associação entre sintomas depressivos e uso de IFN beta ou tempo de doença. 9

10 10 TABELA 1 Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Patten SB e cols [47] Meta-análise incluindo um total de 2819 pacientes com EM que fizeram uso de IFN beta-1a. Houve associação significativa entre depressão e IFN beta-1a nos primeiros seis meses de uso. Houve associação significativa entre depressão e abandono de tratamento. Não houve associação entre uso de IFN beta-1a e tentativas de suicídio. Porcel J e cols [48] Estudo prospectivo. Acompanhamento de 234 com EM em uso de IFN beta, entre 1995 e Não houve piora do estado emocional durante o tratamento com IFN beta. Maior incapacidade neurológica e presença de sintomas depressivos ao início do acompanhamento foram os melhores preditores de depressão. * Utilizaram entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica de acordo com DSM-IV; AE=Auto-extermínio; BDI=Inventário de Depressão de Beck; DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla; EMRR=Esclerose Múltipla Remitente Recorrente; EMPS=Esclerose Múltipla Progressiva Secundária; HAM-A=Escala de Ansiedade de Hamilton; HAM-D=Escala de Depressão de Hamilton; IFN=Interferon. Com relação aos aspectos psicossociais, um número crescente de estudos vem demonstrando a importância de fatores como enfrentamento do estresse e suporte social no desenvolvimento de sintomas depressivos [49]. Em neuroimagem, vários autores buscaram correlacionar sintomas depressivos à localização de lesões desmielinizantes e à carga lesional. A tabela abaixo mostra os estudos disponíveis na literatura sobre o assunto (ver tabela 2). Novamente aqui, apenas dois estudos, a saber, Berg [53] e Feinstein [58] utilizaram, além de escalas específicas, uma entrevista psiquiátrica estruturada. Os demais estudos utilizaram exclusivamente escalas e analisaram seus resultados de acordo com pontos de corte sugeridos na literatura. 10

11 11 TABELA 2 - Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla. Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Rabins PV e Estudo transversal. 87 Prevalência de depressão EM=SCI, cols [50] pacientes com EM e 16 pacientes com SCI. porém sintomas mais graves na EM. Pacientes com euforia apresentaram maior dilatação ventricular e comprometimento cognitivo. Honer WG e cols [51] Estudo transversal. 8 pacientes com EM e distúrbio psiquiátrico e 8 com EM sem distúrbio psiquiátrico pareados por sexo, idade, tempo e gravidade da doença. Maior envolvimento dos lobos temporais no grupo com distúrbio psiquiátrico. Ausência de relação com área total das lesões. Pujol J e cols [52] Estudo transversal. 41 pacientes com EM Maior quantidade de lesões em fascículo arqueado E no grupo com DM. Berg D e cols * [53] Estudo transversal. 31 pacientes com EM e DM e 47 pacientes com EM eutímicos. Maior carga lesional em região temporal D no grupo com DM. Autores concluem que a DM na EM relacionase às lesões nas áreas de projeção do sistema límbico basal. 11

12 12 TABELA 2 - Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla (continuação). Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Rohit B e cols. Estudo transversal. 19 Atrofia e desconexão córticosubcortical devido a lesões na [54] pacientes com EM e DM, 29 pacientes com EM substância branca fronto-parietal eutímicos. podem contribuir para a depressão na EM. Zorzon M e cols [55] Estudo transversal. 95 pacientes com EM, sendo 18 com DM. Diagnóstico de DM e gravidade dos sintomas depressivos associados à carga lesional em região frontal D e ao volume total do lobo temporal D. Ausência de relação entre sintomas ansiosos e qualquer medida de carga lesional ou localização das lesões. Zorzon M e cols [56] Estudo prospectivo. 90 pacientes com EM avaliados ao início e após dois anos de acompanhamento. Maior atrofia cortical no lobo frontal E no grupo com DM. Gravidade dos sintomas depressivos associada à atrofia do lobo temporal D. Não houve relação com a carga lesional total. Benesova Y e cols [57] Estudo transversal. 10 pacientes com EM e DM e 10 pacientes com EM eutímicos. Maior quantidade de lesões em região frontal D no grupo com DM. 12

13 13 TABELA 2 - Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla (continuação). Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Feinstein A e cols. 2004* [58] Estudo transversal. 21 pacientes com EM e DM e 19 pacientes com EM eutímicos. Pacientes com DM apresentaram mais atrofia na região temporal anterior E; maior carga lesional na região ínferomedial E do córtex pré-frontal e menor quantidade de substância cinzenta total. * Utilizaram entrevista psiquiátrica baseada em critérios diagnósticos do DSM-IV; DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla; SCI=Síndrome Clínica Isolada. Apesar de resultados e conclusões variadas, as evidências parecem favorecer a hipótese de uma associação entre depressão na esclerose múltipla e lesões em regiões frontotemporais. Todavia, outros estudos ainda são necessários para melhor esclarecimento da questão. Aspectos genéticos de pacientes com esclerose múltipla e transtornos afetivos ainda permanecem pouco conhecidos. Dois estudos [59,60] avaliaram pacientes com esclerose múltipla e transtorno bipolar comórbido e relataram uma possível associação com HLA-DR5 e HLA-DR2. Não há, até o momento, estudos semelhantes em pacientes com esclerose múltipla e depressão maior, porém uma vez que os aspectos genéticos vêm sendo alvo de investigação em pacientes psiquiátricos sem esclerose múltipla, espera-se que estudos semelhantes sejam conduzidos também em outras populações clínicas. No que tange à imunologia, alguns estudos abordaram o assunto como tentativa de explicar, ainda que em parte, os sintomas depressivos nessa população [61,62]. Em 2002, Kahl e cols. [63] encontraram associação entre escores obtidos no BDI e aumento nos níveis de expressão de fator de necrose tumoral-alfa, interferon-gama e interleucina-10 em pacientes com esclerose múltipla. Mais recentemente, em estudo de revisão, Gold e Irwing, 2006 [64], 13

14 14 discutiram o papel das citocinas como mediadoras de processo inflamatório e sua participação na fisiopatologia da depressão em pacientes com esclerose múltipla ANSIEDADE E ESCLEROSE MÚLTIPLA Apesar de os sintomas depressivos terem sido o grande foco de estudo na esclerose múltipla durante várias décadas, no fim dos anos 80 alguns pesquisadores começaram a questionar a presença e a importância dos sintomas ansiosos nessa população. Sabe-se que em pacientes psiquiátricos sem esclerose múltipla existe uma sobreposição considerável entre síndromes afetivas e ansiosas, embora não haja um consenso quanto à causalidade, conseqüência ou coexistência dos sintomas. Uma vez que diversos estudos mostraram taxas elevadas de depressão em pacientes com esclerose múltipla, seria esperado encontrar, também, uma elevada prevalência de transtornos ansiosos nessa população. A presença de ansiedade aumenta a percepção dos sintomas físicos, e pode ser particularmente importante em pacientes com esclerose múltipla, devido à natureza crônica e incapacitante da doença. Além disso, os transtornos ansiosos, especialmente o transtorno de pânico, encontram-se intimamente associados ao comportamento suicida e constituem fator de risco modificável mediante intervenção terapêutica [65]. A tabela 3 mostra os estudos sobre ansiedade e esclerose múltipla disponíveis na literatura. Notam-se resultados variáveis quanto à prevalência de ansiedade nessa população, bem como quanto à associação dos sintomas com características clínicas. Percebe-se que o tema é menos explorado que depressão na esclerose múltipla, sendo que até 2007 havia apenas cinco estudos na literatura internacional e, até o momento, não há nenhum estudo 14

15 15 brasileiro sistematizado. Cabe também pontuar que somente três autores [55,71,73] utilizaram, além de escalas específicas para quantificar a ansiedade, uma entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica segundo critérios do DSM-IV. TABELA 3 Transtornos ansiosos e esclerose múltipla (continuação). Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Colombo G, Armani Caso-controle. Avaliação de Escores de ansiedade similares entre M, Ferruzza E, 88 pacientes com EM e pacientes e controles. Não houve Zuliani C [66] comparação com grupo sem EM. associação entre presença de ansiedade e grau de incapacidade neurológica, idade, tempo de doença ou situação laboral. Stenager E, Knudsen L, Jensen K [67] Feinstein A e cols [68] Mendes MF e cols [23] Zorzon M e cols * [55] Estudo transversal. Avaliação de 94 pacientes com EM. Estudo transversal. Avaliação consecutiva de 152 pacientes com EM. Estudo transversal. Avaliação consecutiva de 95 pacientes com EMRR. Estudo transversal. Avaliação clínica e por neuroimagem de 95 pacientes com EM. Associação significativa entre sintomas ansiosos e incapacidade física. Autores concluem que a ansiedade na EM pode indicar disfunção cognitiva, incapacidade física ou estresse social. Ansiedade clinicamente signifi-cativa em 25% dos pacientes. Sexo feminino significativamente mais comprometido. Pensamentos auto-destrutivos mais comuns em pacientes com ansiedade e depressão. Ansiedade é sub-diagnosticada em pacientes com EM. Associação entre sintomas ansiosos e grau de incapacidade funcional. Não houve associação entre ansiedade e fatores clínicos ou de neuroimagem. Autores sugerem que a ansiedade seja uma resposta ao estresse psicossocial sofrido pelos pacientes. 15

16 16 TABELA 3 Transtornos ansiosos e esclerose múltipla (continuação). Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Janssens ACLW e cols [69] Tsivgoulis G e cols [70] Estudo prospectivo. 101 pacientes recém diagnosticados com EM. Avaliações ao início, com seis, 12, 18 e 24 meses. Estudo transversal. Avaliação consecutiva de 86 pacientes com EMRR. Escores de ansiedade elevados em 34% da amostra, que se mantiveram ao longo do período. Escores acima daqueles observados na população geral. Associação independente entre grau de incapacidade neurológica e presença de ansiedade. Korosti M e Feinstein A * [71] Estudo transversal. Avaliação consecutiva de 140 pacientes ambulatoriais com EM. Transtornos de ansiedade em 35,7% da amostra, sendo pânico (10%), TOC (8,6%) e TAG (18,6%) os mais comuns. Maior prevalência em mulheres. Associação com depressão, abuso de álcool e ideação suicida. Lester K, Stepleman L, Hughes M [72] Montel SR e Bungener C * [73] Estudo transversal. Entrevista, através de questionários, de 90 pacientes ambulatoriais com EM. Estudo transversal. Avaliação consecutiva de 135 pacientes com EM. Ansiedade associada à percepção das incapacidades física e cognitiva causadas pela EM. Transtornos ansiosos em 4% da amostra e sintomas mistos (ansiedade/ depressão) em 15%. Não houve associação entre presença de ansiedade e características clínicas ou uso de medicações para EM. * Utilizaram entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica de acordo com o DSM-IV; EM=Esclerose Múltipla; EMRR= Esclerose Múltipla Remitente Recorrente; TAG= Transtorno de Ansiedade Generalizada; TOC= Transtorno Obsessivo Compulsivo. 16

17 IDEAÇÃO SUICIDA, SUICÍDIO E ESCLEROSE MÚLTIPLA A presença de ideação suicida e o risco de auto-extermínio em portadores de esclerose múltipla vêm recebendo crescente atenção nos últimos anos. Diversos estudos mostram uma taxa aumentada de suicídio nessa população, apesar de não haver consenso em relação ao risco relativo. O desenho dos estudos, o tamanho das amostras e mesmo a metodologia utilizada muitas vezes dificultam a comparação dos resultados. Alguns estudos avaliaram a ocorrência de suicídio completo em populações de esclerose múltipla [76,77,79,81,82] de alguns países. Nesses trabalhos, a taxa de suicídio variou entre 1 e 15%, porém os autores foram unânimes em apontar taxas acima do esperado para a população geral, de acordo com as estatísticas locais. Alguns autores, inclusive, [18] são enfáticos em apontar o suicídio como uma causa de morte relevante entre pacientes com esclerose múltipla. Outros autores [78,80,83] por sua vez, avaliaram a freqüência de ideação suicida entre portadores de esclerose múltipla e encontraram números que variaram de cinco a surpreendentes 30% da amostra. Feinstein, especificamente, [80] encontrou uma associação significativa entre ideação suicida e depressão maior, transtorno misto ansioso-depressivo, abuso de álcool, história familiar de transtorno mental e residir só. Turner e colaboradores [83], por sua vez, encontraram associação entre ideação suicida e idade mais jovem, menor suporte social, não ser casado e ter menor renda mensal. Embora não se saiba ao certo a relação entre ideação suicida, tentativa de suicídio e suicídio consumado, parece existir uma íntima conexão entre esses fenômenos [84]. É provável que, em alguns casos, a ideação suicida evolua para uma tentativa ou mesmo o suicídio consumado, uma vez que ideação e tentativas prévias são importantes preditores de comportamento suicida. [85]. Em pacientes 17

18 18 adultos sem esclerose múltipla, Kessler e cols. [86] relataram que 34% dos pacientes com ideação suicida chegaram a planejar o ato, e que uma tentativa ocorreu em 72% daqueles com planejamento. Apesar de não haver estudos semelhantes em pacientes com esclerose múltipla, os dados chamam a atenção para o cuidado no manejo de pacientes com ideação suicida. Na tentativa de identificar fatores de risco para a ocorrência de ideação suicida e suicídio nessa população, alguns pesquisadores avaliaram o papel de medicações utilizadas no tratamento da esclerose múltipla [28,35,41,47]. Como mencionado previamente, é possível que a utilização de interferon beta leve a sintomas depressivos e, indiretamente, ao suicídio, uma vez que pelo menos 30% dos suicidas na população geral têm um diagnóstico de depressão [87]. No Brasil, Lana-Peixoto e colaboradores [26] relataram o caso de um paciente que evoluiu com humor deprimido e ideação suicida ao iniciar tratamento com interferon beta-1a. Ambos os fenômenos cessaram após a suspensão do fármaco. A tabela abaixo apresenta de modo sucinto os estudos disponíveis na literatura sobre suicídio, ideação suicida e esclerose múltipla (ver tabela 4). Notar que não há nenhum trabalho na literatura nacional. TABELA 4 - Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados Sadovnick AD e cols. Estudo retrospectivo. O suicídio foi responsável por 15% do [74] Avaliação da notificação de total de mortes; 7,5 vezes o número casos de suicídio entre esperado para a população geral ajustada pacientes com EM, por idade. entre 1972 e 1988 em duas cidades do Canadá. Long, DD e cols e [76,77] Estudo transversal. Avaliação de 147 pacientes com EM através de questionários. Suporte familiar, desesperança e religiosidade foram preditores de suicídio. 18

19 19 TABELA 4 - Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. (continuação) Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados Stenager EN e cols e [76-77] Scott TF e cols [78] Sumelahti ML e cols [79] Feinstein A [80] Estudo retrospectivo. Avaliação da notificação de casos de suicídio entre pacientes com EM, entre 1953 e 1985 na Dinamarca. Estudo transversal. Avaliação de sintomas afetivos em 238 pacientes com EM. Avaliação prospectiva da sobrevivência de pacientes com EM entre 1964 e 1993 na Finlândia. Estudo transversal. Avaliação da presença de ideação suicida em 140 pacientes com EM. 53 casos de suicídio (1%). Risco maior em homens com início da doença antes dos 30 anos e diagnóstico antes dos 40 anos. Maior risco nos primeiros cinco anos de diagnóstico. Presença de ideação suicida em 12 pacientes (5%). Detectadas 219 mortes no período, sendo 5% devido a suicídio. Taxa pouco acima da observada na população geral, de 3%. Presença de ideação suicida ao longo da vida detectada em 28,6% dos pacientes. Associação com morar sozinho, DM, transtornos ansiosos e abuso de álcool. Fredrikson S e cols [81] Estudo retrospectivo sobre a causa de morte de pacientes com EM entre 1969 e 1996, na Suécia. Suicídio foi a causa de morte em 90 casos (1,8%). Taxa significativamente maior entre homens jovens. Brønnum-Hansen H e cols [82] Estudo retrospectivo. Avaliação da notificação de casos de suicídio entre pacientes com EM, entre 1953 e 1996 na Dinamarca. Suicídio foi a causa de morte em 115 casos (1,1%). Taxa esperada pelos autores era 0,5%. Risco especialmente elevado no primeiro ano após o diagnóstico. 19

20 20 TABELA 4 - Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. (continuação) Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados Turner AP e cols [83] Estudo transversal. Avaliação de 445 pacientes com EM. Ideação suicida constatada em 29,4% dos pacientes. Associação com idade mais jovem, menor suporte social, não ser casado e menor renda mensal. DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla. 20