Estratégias na Doença Pulmonar Avançada (DPA)

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1 Estratégias na Doença Pulmonar Avançada (DPA) Maria Christina Lombardi Machado IX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, de abril de 2008 Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo Comissão de DPA da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Definição de Doença Pulmonar Avançada DPA é toda doença pulmonar crônica que : 1 - limita as atividades de vida diária 2 - diminui função pulmonar e trocas gasosas 3 - altera o estado mental e social Fatores associados a > morbi-mortalidade Garrot Eur Resp J 2006, 27:788. Doença pulmonar avançada (DPA) DPOC = 70% não-dpoc = 30% - fibroses pulmonares - SAHOS - bronquiectasias - doenças da circulação pulm. - ICC, neoplasias, AIDS, outras. In: Non Neoplastic Advanced Lung Diseases Janet R Maurer, editora Marcel Dekker,

2 Estratégias na DPA - A lesão pulmonar é progressiva : causa incapacidade e morte - Tratamento : prevenir ou limitar as possíveis complicações - O tratamento básico na fase final é similar e independe da etiologia da doença de base In: Non Neoplastic Advanced Lung Diseases Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003 Diagnóstico da DPA - História clínica - Exame físico - Função pulmonar - Gasometria arterial - Outros exames subsidiários Dificuldades clínicas na avaliação da gravidade VEF 1 = 38% predito PaO 2 = 58,7 mmhg VEF 1 = 30% predito PaO 2 = 54,5 mmhg VEF 1 = 23% predito PaO 2 = 50,3 mmhg Garrot Eur Resp J 2006, 27:788 2

3 Marcadores de > mortalidade na DPOC - idade > 70 anos - IMC 24,9 Kg/m 2 - tabagismo pregresso - inúmeras internações - VEF 1 < 1,0 L ( <30 % pred. ) - 2 ou + co-morbidades - hipoxemia (PaO 2 55 mmhg) - sedentarismo,depressão - sexo feminino - uso crônico c.o. Consensos GOLD e SBPT; Mannino Surveill Summ, 2002 Machado AJRCCM, 2006 Marcadores de > mortalidade nas fibroses - idade > 70 anos - inúmeras internações - CVF < 60% predito - 2 ou + co-morbidades - DLCO < 45% predito - sedentarismo,depressão - hipoxemia (PaO 2 55 mmhg) - uso crônico c.o. Martinez Chest 2007, 132: 637. Marcadores de > mortalidade na HP - PAP (m) > 85 mmhg - inúmeras internações - IC < 2L/min./m 2-2 ou + co-morbidades -SvO 2 < 63% - sedentarismo,depressão - hipoxemia (PaO 2 55 mmhg) - PAD (m) > 20 mmhg Mclaughlin Circulation 2006, 114:

4 Mortalidade na DPA Morre + pctes com DPOC grave em qquer faixa etária Devereux 2006, BMJ; 332: Gasto com internações na DPA < 1% dos associados internam = câncer, DCV, DPA mas consomem 80% do arrecadado > 70% do gasto com DPOC avançada = internações Devereux 2006, BMJ; 332: Marcadores de > mortalidade na DPA IMC < 25 Kg/m 2 Caquexia > mortalidade Chailleux 2003, Chest ; 123:

5 Co-morbidades = mortalidade DPOC avançada = co-morbidades internações Causas de morte: pneumonia, ICC, doença cardíaca isquêmica, neoplasias torácicas e insuficiência respiratória A morte tem associação direta com internações recorrentes e com co-morbidades associadas Holguin Chest 2005, 128: 2005 Tratamento farmacológico Terapêutica Inalatória na DPOC GOLD e SBPT BD curta se necessário 1 BD curta se necessário Tiotrópio 2 Salmeterol ou Formoterol Tiotrópio + Salmeterol ou Formoterol + CI 3 Salmeterol ou Formoterol + Tiotrópio + CI Tiotrópio + Salmeterol 4 ou Formoterol + CI + xantinas 4 5

6 ABC da DPOC: manejo farmacológico BD longa ação associados Currie & Lipworth 2006, BMJ; 332: Estratégias na DPOC: manejo farmacológico Efeitos colaterais altas doses CI na DPOC BD inalatórios na DPOC Currie & Lipworth 2006, BMJ; 332: Estratégias para dispnéia e dor Cuidados paliativos na doença pulmonar avançada 6

7 Estratégias na Dispnéia - Dispnéia incapacitante = frequentemente indica o início da fase final da doença - Os tratamentos mais eficazes são: 1 - otimização do uso do O otimização da terapêutica com BD 3 - CRVP melhoram a mecânica da caixa torácica 4 - reabilitação pulmonar 5- uso de opiáceos e ansiolíticos reduzem a demanda ventilatória Transporte de O 2 e programa educacional Ambrosino 2007 Resp Med,101: 1613 Uso de opiáceos Opiáceos diminuem a demanda ventilatória Doses terapêuticas atuam beneficamente: - no controle respiratório - diminuem a ansiedade - produzem vasodilatação periférica - reduzem a resistência vascular periférica - inibem a resposta dos baroreceptores efeitos que minimizam a sensação de dispnéia Morfina v.o. = 2,5-5 mg 4/4 h náuseas, vômitos, tonturas, obstipção / depressão resp. = somente com doses altas Ambrosino 2007 Resp Med,101: 1613 Dor na DPOC avançada Prevalência da dor: Câncer = 96% AIDS = 80% DPOC = 77% Dor torácica na DPA = muscular, pelos esforços constantes da tosse e estiramento dos músculos respiratórios, por fratura de costela durante tosse violenta, ou osteoporose A maioria das dores é tratável Rocker 2007, J Palliative Med : 3: 783 7

8 Estratégias na dor Analgesia com esteróide não-hormonal, calor local, vitamina B 12 IM, relaxantes musculares, técnicas relaxamento, outros Rocker 2007, J Palliative Med : 3: 783 Escala da dor Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press. Estratégias na dor Quando a não dor não ceder com analgesia simples opiáceos Dose = 2,5 a 5 mg de 4 / 4 h Aumento com controle e ajustes freqüentes - Opiáceos em doses regulares e não S/N - Não suspender subitamente analgesia e não postergar horários de administração Rocker 2007, J Palliative Med : 3: 783 8

9 Cuidados paliativos na DPA American Thoracic Society Documents An Official American Thoracic Society Clinical Policy Statement: Palliative Care for Patients with Respiratory Diseases and Critical Illnesses Paul N. Lanken, Peter B. Terry, Horace M. DeLisser, Bonnie Fahy, John Hansen-Flaschen, John E. Heffner, Mitchell Levy, Richard A. Mularski, Molly L. Osborne, Thomas J. Prendergast, Graeme Rocker, William J. Sibbald, Benjamin Wilfond, and James R. Yankaskas, on behalf of the ATS End-of-Life Care Task Force Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: Tratamento não - farmacológico Benefícios da Oxigenoterapia Reverte a policitemia melhora a função neuro-psíquica e cardíaca a resistência ao exercício ganho de peso melhora o estado geral do paciente GOLD, Consenso de Oxigenoterapia Domiciliar / SBPT J Pneumologia, 2000; 26: 341 9

10 Objetivos da Oxigenoterapia - Prevenir ou reverter : Cor pulmonale lesão de órgãos nobres ( coração, rins e cérebro) - Melhorar a qualidade de vida - Aumentar a sobrevida GOLD, Consenso de Oxigenoterapia Domiciliar / SBPT J Pneumologia, 2000; 26: 341 Bases Científicas para prescrição de Oxigenoterapia Domiciliar A oxigenoterapia é o único tratamento que aumenta a sobrevida de pacientes com DPOC grave hipoxêmica (Evidência A) NOTT Ann Intern Med 1980, 93: 391 e MRC Lancet 1981, 1: 68 Quando fazer gasometria arterial Gasometria arterial = VEF 1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência cardíaca direita SpO 2 93% em ar ambiente/ repouso GOLD, Consenso de Oxigenoterapia Domiciliar / SBPT J Pneumologia, 2000; 26:

11 Indicações de Oxigenoterapia Contínua ( mín. 18 h / dia ) - PaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88 % ou - PaO mmhg ou SaO 2 89 % associada a - edema causado por ICC descompensada - evidência de cor pulmonale - hematócrito 55% GOLD, Consenso de Oxigenoterapia Domiciliar / SBPT J Pneumologia, 2000; 26: 341 Critérios para seleção de pacientes Doença estável e com medicação otimizada (BDLA, ATB, corticosteróides) 2 gasometrias coletadas durante 20 minutos respirando ar ambiente Critérios gasométricos citados anteriormente Fonte: Temas em Revisão. SBPT. Como titular a dose O 2 Fluxo contínuo por cânula nasal Titular individualmente o menor fluxo de O 2 que mantenha a PaO 2 de mmhg ou a SpO 2 de 88 a 92% Acrescentar + 1 L ao fluxo diurno de O 2 para dormir e + 2 L para esforços Fonte: Temas em Revisão 2008, SBPT. 11

12 Titulação da dose ideal do O 2 em repouso aos esforços SpO 2 ideal = % Dose O 2 noturna: 1 L + que a dose em repouso de dia O 2 no mínimo por 15 h/dia Estacionárias Fontes de oxigênio Portáteis O 2 liquido Cilindro de gás Concentrador de O 2 O 2 gasoso O 2 portátil = melhor qualidade de vida e maior adesão ao tratamento quando comparado ao estacionário Andersson Eur Respir J 1998; 12: 1284 / Katsenos Respiration 2006;73:777 Programa Educacional nas DPAS Individualizado para pacientes e familiares/ cuidadores: Aulas sobre: Cessação do tabagismo, doença pulmonar de base, ODP, benefícios e cuidados em casa, técnicas de conservação de energia, relaxamento e higiene brônquica, exercícios localizados para MMSS e MMII Orientações nutricionais e suporte psicológico Guias para pacientes e cuidadores sobre DPA e Oxigenoterapia GOLD, SBPT, Freedman & Price 2006, BMJ ; 333: Wedzicha et al 1998, Eur Respir J; 12:

13 Reabilitação pulmonar na DPA Poucos pacientes com DPA conseguem realizar RP clássica Na DPA a RPD = Programa Educacional Auto- manejo sob orientação Cuidados paliativos Reabilitação Pulmonar Domiciliar GOLD, SBPT, Freedman & Price 2006, BMJ ; 333: Wedzicha et al 1998, Eur Respir J; 12: Auto-manejo da DPOC Antibiótico com duas das seguintes condições: da expectoração expectoração purulenta da dispnéia Aumentar broncodilatador inalatório Corticóide oral (7 a 14 d / máximo) Oxigênio suplementar Se não melhorar em 24 h, procurar atendimento Wilkinson AJRCCM 2004, 169:

14 Cirurgia redutora de volume Indicações idade < 75 anos não fumar há pelo menos seis meses VEF 1 = 20 a 35% do previsto (~ 0,5 a 1,2 litros) oxigênio - dependência total ou eventual enfisema predominando LLSS não- melhora após Reabilitação Pulmonar GOLD, II Consenso Brasileiro de DPOC Transplante pulmonar Indicações portador de enfisema VEF 1 < 20% sem co-morbidade boa condição psico - social GOLD, II Consenso Brasileiro de DPOC Comissão de DPA da SBPT sbpt@sbpt.org.br mchrismachado@hotmail.com 14