04/06/2012. Valéria Maria Augusto Professora Adjunta /Doutora UFMG. Tratamento da dispneia refratária

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1 Tratamento da dispneia refratária Valéria Maria Augusto Professora Adjunta /Doutora UFMG Mecanismos da dispneia na DPA J. Appl. Physiol. 1998;84:2000. J. Appl. Pysiol. 2001;101:1025. Conceitos Dispneia: experiência subjetiva de desconforto respiratório composta de sensações qualitativas diferentes e que variam de intensidade. ATS, Dispneia refratária: dispneia que persiste no repouso ou às menores atividades, a despeito de terapia otimizada para doença pulmonar ou cardíaca avançada que a causa. ACCP,

2 Measurement of breathlessness in advanced disease: A systematic review. Bausewein C, Farquhar M, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. 33 ferramentas foram identificadas, para quantificar a dispneia Nenhuma foi suficiente para medir isoladamente a sensação de dispneia em pacientes com DPA. Escala mmrc faixas amplas Não recomendada em DPA Respiratory Medicine, 2007; 101, Escalas mais usadas Reavaliar o básico Respiração com lábios cerrados Postura Relaxamento Conservação de energia Controle ambiental Medicação otimizada Oxigenioterapia conforme indicada Reabilitação 2

3 Benefícios da reabilitação pulmonar Dessensibilizaçãocentral à dispnéia Reduz a ansiedade e a depressão Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC Melhora a função muscular Casabury R. NEJM 360(13)2009: Opiáceos para dispneia Once-Daily Opioidsfor Chronic Dyspnea: A Dose Increment and Pharmacovigilance Study. CurrowDC, McDonald C, OatenS, Kenny B, AllcroftP, FrithP, Briffa M, Johnson MJ, Abernethy AP. J Pain SymptomManage Mar mgde morfina de liberação lenta por via oral eficaz e seguro Using Laboratory Models to Test Treatment: Morphine Reduces Dyspnea and Hypercapnic Ventilatory Response. BanzettRB, Adams L, O'Donnell CR, Gilman SA, Lansing RW, Schwartzstein RM. Am J Respir CritCare Med Jul 21. dyspnea palliation is not an FDA-listed indication for opioids Dispneia experimental: morfina Dispneia provocada limitaçãodaventilação+ hipercapnia Voluntáriossadios= 6 Tratamento Morfina0.07 mg/kg [±5 mg] Placebo Dose moderadade morfina Alíviosubstancial da dispneia Am J RespirCritCare Med. 2011;184(8):

4 Dispneia experimental: morfina Dispneiaprovocada limitaçãodaventilação+ hipercapnia Voluntáriossadios= 6 Tratamento Morfina0.07 mg/kg [±5 mg] Placebo Redução pequena da ventilação. Am J RespirCritCare Med. 2011;184(8): Pacientes virgens e pacientes usuários Parâmetros medidos à admissão e após a administração de opióide venoso para alívio de dispneia em pacientes virgens de opióides (n=15) e previamente tratados (n-12) Admissão virgens usuários virgens usuários virgens usuários FR (irpm) 40,0 39,0 30,3 29,0 28,0 28,3 SO2 (%) 94,6 95,5 95,1 95,1 95,1 94,3 tcpco2 (mmhg) 39,2 34,0 37,4 33,8 37,4 33,9 P (bpm) Dispneia repouso Dispneia esforço JournalofPalliative Medicine, v. 11, n. 2, Frequência respiratória de pacientes tratados com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia n = 26 Support Care Cancer(2011) 19:

5 Dispneia + ansiedade tratadas com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia n = 26 Parâmetros à admissão e após analgesia (morfina) + sedação (lorazepan) Admissão FR (irpm) 40 ±4,8 35 ±5,0 30 ±4,0 28 ±4,3 32 ±4,0 SO2 (%) 95,0 ± 4,6 95,0 ± 4,1 95,4 ± 4,0 95,2 ± 4,0 95,2 ± 3,5 tcpco2 (mmhg) 38,1 ± 6,0 38,0 ± 5,8 37,8 ± 6,0 38,0 ± 5,5 37,7 ± 5,5 P (bpm) 88 ±13,0 88 ±13,0 89 ±14,0 85 ±14,0 88 ±11,0 Dispneia repouso 6,2 4,1 2,4 1,4 1,2 Dispneia esforço 7,4 5,5 3,4 2,7 2,5 Support Care Cancer(2011) 19: Mecanismo do alívio da dispneia pela morfina Redução da percepção da demanda ventilatória pelo tronco cerebral, mecanismo básico do dispneia. Redução da ventilação não se confirma em estudos clínicos Alívio da ansiedade relacionada à dispneia Morfina X oxigênio OpiáceosX O2para alívio de dispneia em pacientes hipoxêmicose não hipoxêmicos Hipoxêmicos = 18 Não hipoxêmicos = 28 O uso de oxigênio não melhora a dispneia em repouso, nem mesmo em pacientes hipoxêmicos. Support Care Cancer(2009) 17:

6 Quais os pacientes que respondem à morfina Grau de dispneia? Presença de disfunção cardíaca? Status funcional? Idade? DPOC? JournalofPalliative Medicine, v. 10, n. 5, Morfina em DPOC Fatores associados à dispensaçãode opiáceospara pacientes com DPOC e Câncer pulmonar análise retrospectiva Ca pulmonar > frequentemente em cuidados paliativos DPOC > idosos OR= 2,61 The efficacy and safety of opioids for treatment of dyspnea in patients living and dying with advanced COPDneeds to be explored. The low utilization of opioidsin this population is not consistent with the guidelines recommendations of expert opinions. Robust evidence regarding appropriate symptom palliation measures needs to be developed for the growing population of individuals who will die form COPDin the coming years. International Journal of COPD2010: American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung or Heart Disease MahlerDA, SeleckyPA, HarrodCG, BendittJO, Carrieri-KohlmanV, Curtis JR, ManningHL, MularskiRA, VarkeyB, Campbell M, Carter ER, ChiongJR, Ely EW, Hansen-FlaschenJ, O'Donnell DE, Waller A. Chest Mar;137(3):

7 ACCP 2010 Período de 1966 a 2008 Língua inglesa Seres humanos Randomizados controlados 13 Estudos prospectivos 10 Estudos retrospectivos 7 Séries de casos 7 Revisões sistemáticas 10 Revisão pontual 2 TOTAL = 43 TRABALHOS Sistemática da revisão da literatura Primeiro autor para cada domínio Segundo autor de cada domínio + 3 autores principais do consenso pneumologistas, Painel de peritos: cardiologistas, enfermeiros Elaboração das afirmações O método Delphi 23 afirmações 15 peritos Compilação das respostas 53 clínicos de 5 comitês de especialidades do ACCP Avaliação por um score Anônimo 15 peritos na primeira rodada 53 clínicos de referência em: Pneumologia clínica Cuidado respiratório Vias aéreas Cuidados paliativos e terminais Medicina e cirurgia cardiovascular Níveis de concordância 1 a 5 Níveis de concordância 1 a > 70% = consenso 7

8 Avaliação da dispneia refratária Afirmativa Portadores de DPAdevem ter seu grau de dispneia investigado regularmente Para portadores de DPA ograu de dispneia informado pelo paciente deve ser registrado no prontuário A avaliação da dispneia em portadores de DPA deve incluir o grau de desconforto e de necessidades não satisfeitas em decorrênciada mesma O uso de um instrumento particular de mensuraçãonão é sugerido para pacientes com DPA, por não ser baseado em evidência Profissionais de saúde são eticamente obrigados a informar/prover os meios disponíveis para o alívio da dispneia O tratamentoda dispneia deve ser iniciado com a compreensão de que paciente e clínico reavaliarão o efeito de cada medida tomada está sendo benéfico ou trazendo efeitos colaterais % Faixa M , , , , , ,9 Oxigenioterapia para alívio de dispneia Afirmativa % Faixa M Ouso de oxigênio suplementar pode produzir alívio de dispneia em pacientes com DPA que são hipoxêmicos em repouso Para pacientes hipoxêmicos duranteatividades mínimas o uso de oxigenioterapia suplementar pode produzir alívio da dispneia. Ouso de oxigênio suplementar pode produzir alívio de dispneia em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca avançada não hipoxêmicos em repouso ou durante atividades mínimas , , ,2 Outras medidas não farmacológicas Afirmativa Arespiração com os lábios cerrados pode ser estratégia efetiva para o alívio da dispneia em pacientes com DPA Manobras de relaxamento podem ser efetivas para o alívio da dispneia em portadores de DPA A VNIpode promover alívio da dispneia em portadores de DPA Ar fresco ou o movimento do ar frio em direção à face podemse efetivos para o alívio da dispneia em portadores de DPA % Faixa M , , , ,7 8

9 Opiáceos para alívio da dispneia Afirmativa Medicamentos opiáceos podem promover alívio da dispneia em portadores de DPA Opiáceos devem ser titulados para cada paciente, levando em consideração múltiplos fatores: função pulmonar, hepática e renal, uso prévio e atual. A depressão respiratória é uma preocupaçãode muitos quando se considera o uso de opiáceos para alívio da dispneia em portadores de DPA O usode opióides nebulizados não promove benefício adicional além daqueles das apresentações parenterais e orais, para o alívio da dispneia em portadores de DPA* % Faixa M , , , ,8 Questões éticas sobre o alívio da dispneia Afirmativa Preocupações relacionadas ao vício ou dependência física nuncadevem limitaro tratamento efetivo ou paliativo da dispneia Em pacientes com DPA o princípio do duplo efeito forneceo subsídio para o uso de sedativos ou opiáceos que podem acelerar a morte, desde que o aumento de doses tenha a finalidade de aliviar a dispneia Ansiedade e depressãofrequentemente acompanham a dispneia em portadores de DPA e necessitam de avaliação Clínicos que tratam DPA dever compreenderque familiares de culturas diferentes tem perspectivas diferentes relacionadas ao tratamento da dispneia Clínicos que tratam DPA dever estar preparadospara lidar com familiares de culturas diferentes e relacionadas ao tratamento da dispneia e à manutenção do estado de consciência Éimportante comunicar sobre cuidados paliativos e do fim da vida ao tratar portadores de DPA % Faixa M , , , , , ,9 Segundo objetivo: NETT revisitado Multicêntrico, randomizado, controlado, de longo prazo Portadores de DPOC grave Tratamento clínico CRVP Desfechos Sobrevida Capacidade de exercício Função pulmonar Sintomas Qualidade de vida N =

10 CRVP NETT Curvas de sobrevida observadas (espessas) e estimativas extrapoladas (finas). a. Excluídos 140 pacientes considerados de alto risco de morte + outros 12. b. Enfisema com predomínio em lobo superior - TC. c. Baixa capacidade de exercício = carga 25 w para mulheres e 40 w para homens, em bicicleta ergométrica. d. Alta capacidade de exercício = carga > 25 w para mulheres e 40 w para homens, em bicicleta ergométrica. NEJM 2003;348(21): NETT - CRVP BENEFÍCIOS Pacientes com enfisema pulmonar com predomínio em lobo superior à TC Capacidade de esforço Função pulmonar Qualidade de vida Sintomas - dispneia Pacientes com enfisema pulmonar predominante em lobo superior e com baixa capacidade de esforço Sobrevida RISCOS Pacientes com enfisema difuso e não heterogêneo DLCO< 20% VEF 1 < 20% TRANSPLANTE PULMONAR CRVP a. Todos (n = 1218). b. Não de alto risco (n = 1078) c. Predomínio em LS e baixa capacidade de exercício d. Predomínio em LS e alta capacidade de exercício Ann Thorac Surg. 2006;82:

11 CRVP Ann Thorac Surg. 2006;82:431. Seguimento por 5 anos subgrupo com comprometimento de lobos superiores e baixa capacidade de exercício Sobrevida em 5 anos RR = 0,67 (p = 0,003) Capacidade de exercício por 3 anos p < 0,001 Qualidade de vida (SGRQ) em 3 anos p < 0,001 Qualidade de vida em 5 anos p = 0,01 Ann Thorac Surg. 2006;82:431. CRVP Situação atual Benefícios Sobrevida Qualidade de vida Alívio de dispneia Tolerância ao esforço. Para quem Enfisema pulmonar predominante em lobos superiores à TC. Enfisema não predominante em lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício? Proc Am Thorac Soc. 2008;5:

12 Concluindo Dispnéia em portadores de DPA -refratária necessitam de escalas mais sensíveis do que a do MRC modificada: Borg, numérica, visual analógica. Reabilitação inicialmente recomendada para DPOC, é uma ferramenta indispensável para o tratamento da dispneia nas DPAs Opiáceosisoladamente ou em associação a benzodiazepínicos são ainda subutilizados por medo da depressão respiratória. Há sugestão na literatura para que a CRVP em seja reavaliada em pacientes com doença não de lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício, ou seja, com dispnéia refratária. 12