PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DA REABILITAÇÃO ORAL SOBRE IMPLANTES Biomechanical principles of the oral rehabilitation on implants

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 18 - Número 04 PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DA REABILITAÇÃO ORAL SOBRE IMPLANTES Biomechanical principles of the oral rehabilitation on implants Euloir Passanezi 1, Adriana Campos Passanezi Sant Ana 2, Maria Lúcia Rubo de Rezende 2 RESUMO Considerando que a aplicação de forças aos implantes ósteo-integrados pode levar à perda óssea, foram agrupados os parâmetros a elas associados, incluindo fatores biomecânicos, características dos implantes, padrão oclusal e grau de maturação dos tecidos quando da aplicação das forças. Nos fatores biomecânicos, analisaram-se as injunções da adaptabilidade dos componentes do sistema e do desenho da prótese na distribuição das forças oclusais. Elaboraram-se as principais maneiras pelas quais respostas fisiológicas ideais ou adaptativas permitem neutralização adequada dos estímulos funcionais, enfatizando que a compatibilização das forças oclusais com a transmissão axial é fator relevante no direcionamento dos implantes. Ênfase foi dada à ORC e DVO no comportamento normal do sistema neuromuscular. Estas implicações foram discutidas para elementos individuais, próteses fixas parciais, protocolo, próteses fixas extensas sem pôntico em extremo livre e em sobre-dentaduras. Quanto à união de implantes com dentes, apresentou-se justificativa biológica favorável à união semi-rígida para inibir intrusão dental. Características dos implantes incluíram a análise da forma, diâmetro, comprimento e número, estabelecendo-se a correlação com o volume ósseo e o bicorticalismo. Quanto ao padrão oclusal, a racionalização de como devem ser estabelecidos os contatos oclusais foi feita em função da extensão da prótese, intensidade dos contatos, inclinações das cúspides e tipo de estruturas contatantes. Breve paralelo foi elaborado para avaliar o momento de aplicação das forças. UNITERMOS: Implantes ósteo-integrados, prótese sobre implantes, princípios biomecânicos. R Periodontia 2008; 18: Professor Titular Responsável da Disciplina de Periodontia da FOBUSP 2 Professor Assistente Doutor da Disciplina de Periodontia da FOBUSP Recebimento: 04/11/08 - Correção: 15/11/08 - Aceite: 22/11/08 INTRODUÇÃO O conhecimento de como o sistema de implantes ósteo-integrados transmite, dissipa e neutraliza os vários tipos de forças é essencial para estabelecer protocolo compatível com o comportamento fisiológico do sistema estomatognático (SE) e preservação dos implantes em longo prazo. A maior concentração de perdas dos implantes dá-se nos dois primeiros anos após a colocação das próteses em função, provavelmente ocasionada por placa implantobacteriana e hábitos parafuncionais (mormente bruxismo), sugerindo a influência de forças traumatogênicas (Albrektsson et al. 1, 1988; Lindquist et al. 2, 1988), quer como trauma primário ou secundário (Adell et al. 3, 1981; Adell et al. 4, 1986). Após o primeiro ano em função, estudos clínicos mostram correlação entre a perda óssea progressiva e má higiene bucal e/ou sobrecarga oclusal (Chang et al. 5, 2002). Tais constatações são indicativas de que a perda óssea ao redor dos implantes, e a conseqüente perda destes, estão associadas a parâmetros biomecânicos de planejamento das próteses, as características dos implantes, ao padrão oclusal empregado para definir a transmissão de forças compatíveis com as características homeostáticas dos 45

2 tecidos ósseos, incluindo o mecanismo neuromuscular, e ao grau de maturação do tecido ósseo no momento da colocação de forças no sistema. Fatores biomecânicos de planejamento das próteses Os fatores biomecânicos relacionam-se à fidelidade de adaptação dos diferentes componentes do sistema e ao desenho do trabalho protético, conduzindo à distribuição equilibrada das forças geradas, independentemente de serem implantes com hexágono externo ou interno. Como a prótese deve ser fixada firmemente aos implantes, para que não sejam geradas forças laterais é fundamental que as conexões apresentem adaptação passiva aos implantes evitando a formação de forças de torque tanto nos componentes protéticos, quanto no próprio osso de suporte. Além disso, a instalação dos implantes deve ser feita de modo que as cúspides de contenção cêntrica possam localizar-se o mais centralmente possível na fossa central dos antagonistas. Sendik 6 (1988), pelo método do elemento finito mostra que grande concentração de forças ocorre em nível do pescoço do implante, produzindo flexão do intermediário protético e forçando o parafuso de fixação, situação também presente na união do elemento protético com o intermediário. Assim, deve-se dar preferência ao emprego de parafusos de fixação cuja resistência permita sua fratura antes que carga excessiva seja significante sobre o implante ou osso. Nesse aspecto um dos recursos é o emprego de parafusos de ouro (Rangert et al. 7, 1989; Jemt & Pettersson 8, 1993) e, quando a reconstrução é feita com número e distribuição adequada dos implantes, a resistência à fadiga chega a atingir 20 anos (Patterson & Johns 9, 1992). O parafuso apresenta maleabilidade para deflexão de dissipação de forças e, ao mesmo tempo, rigidez suficiente para manter os componentes unidos entre si e suportar forças de maior magnitude. A rigidez, conferida pelo fabricante, gira em torno de 600N, representando a resistência máxima do sistema e sendo compatível com a pré-carga de 10N para aperto do parafuso, necessária para união justa entre os componentes. Forças maiores podem ser causas primárias de fratura do parafuso. Considerando o pequeno grau de mobilidade dos implantes (Komiyama 10, 1989), clinicamente imperceptível, é possível que algum desajuste seja compensado pelo aperto dos parafusos de fixação da prótese com torque de 10 N, porém há que se checar a adaptação clínica e radiograficamente. Isso é mais crítico quando se usam componentes fundíveis do que pré-fabricados, nos quais há ajuste mais fino. Entretanto, aquela compensação é passível de ser feita em função da distribuição arquitetural das trabéculas ósseas, dotando a estrutura de flexibilidade óssea. Estando a prótese, implante e intermediário corretamente interligados, a aplicação de forças oclusais deve respeitar os princípios de transmissão e neutralização compatíveis com a homeostasia do tecido ósseo, envolvendo aspectos relacionados ao controle e direção da aplicação das forças e os inerentes aos implantes em si. Para Richter 11 (1995), implantes isolados na região de molares e pré-molares geram forças verticais máximas de 120 a 150N e na mastigação em oclusão cêntricas as forças geradas são praticamente iguais em dentes e implantes, mesmo em presença de prematuridades < 200µm, sugerindo algum controle neuromuscular da força aplicada. Nos dentes o controle predominante é representado pela propriocepção do ligamento periodontal (LP), que permite controlar variações na magnitude das forças para proteção das estruturas de suporte, além de reconhecer a espessura dos objetos e o posicionamento interoclusal específico, com isso favorecendo a aplicação e distribuição de forças fisiológicas na dimensão vertical de oclusão (DVO). Por outro lado, pelo mecanismo de retroalimentação do estímulo oclusal, perpetua-se o reconhecimento da posição de máxima intercuspidação, cêntrica (ORC) ou habitual (PMIH), possibilitando a distribuição das forças. Embora nos implantes não se tenha a propriocepção do LP, efeito compensatório parece ser exercido por proprioceptores presentes no tecido ósseo, na ATM, nos tendões e músculos, uma vez que pacientes relataram sentir o impacto ao redor das áreas dos implantes (Hobo et al. 12, 1990), tornando mais premente a necessidade de estabelecer relações interoclusais harmônicas com a fisiologia do SE. Para os autores, o controle da oclusão tem sido considerado fator crítico no êxito dos implantes em longo prazo, mormente devido à ação das forças oclusais, pois alta prevalência de reabsorção óssea ao redor de implantes ósteo-integrados tem sido observada em pacientes com bruxismo. Comentando sobre trabalho da literatura, mencionaram que não se encontrou diferenças entre forças oclusais aplicadas sobre dentes e implantes ósteo-integrados sugerindo que as forças oclusais são controladas por mecanismos neuromusculares via músculos da mastigação. Dentro dessa perspectiva, também nos implantes, Rangert et al. 7 (1989) consideraram importante a aplicação de forças de direção axial, que gerariam menor tensão de cisalhamento na interface osso/implante em presença de roscas externas. A reconstrução protética deve ser realizada de modo que sejam aplicadas forças axiais, cuja decomposição é 46

3 Figura 1: Modelo fotoelástico de distribuição de forças aplicado a padrão oclusal cúspide na embrasura, observando-se a concentração das forças na região apical, o que caracteriza a axialidade das forças aplicadas tridimensional, atuando nos eixos mésio-distal, corono-apical, vestíbulo-lingual e oblíquo. Assim, visando à predominância da resultante de direção axial, o contato oclusal deve ser feito em forma plana o mais centralizado possível e perpendicularmente ao longo eixo do implante. Quanto mais afastado este contato estiver do centro da coroa, maior o efeito de torque gerado pelo momento de flexão do mecanismo de alavanca formado. Esse efeito é particularmente importante no sentido vestíbulo-lingual, pois no mésio-distal manifesta-se o mecanismo de neutralização de forças da ferulização mésio-distal natural da relação de contato proximal entre os dentes. Por esta mesma razão, provavelmente não há maior preocupação quanto ao estabelecimento da relação oclusal cúspide na fossa ou cúspide na embrasura (Figs. 1 e 2), como mostrado fotoelasticamente por esta equipe. Entretanto, a redução do perímetro oclusal no sentido vestíbulo-lingual é desejável para diminuir o braço de potência da alavanca formada no implante (Chang et al. 5, 2002). A postulação de forças axiais também diz respeito ao planejamento da instalação dos implantes, uma vez que a axialidade das forças requer que os implantes estejam perpendiculares ao plano oclusal e, assim, a inclinação ânteroposterior do plano oclusal e a curva de Spee devem harmonizar a direção dos implantes com a direção de aplicação das forças, que é determinada pelo eixo de rotação mandibular para cima e para frente. A angulação dos implantes para restaurar quadrantes posteriores foi uma das razões da alta porcentagem de implantes com sinais de sobrecarga oclusal nos anos 80, levando à perda óssea progressiva e irreversível após a colocação da prótese. Provavelmente essa mesma situação seja válida para o uso de conexões protéticas Figura 2: Mesma situação da figura 1 para padrão oclusal cúspide na fossa, caracterizando que também se produz distribuição axial das forças aplicadas. Os protótipos fotoelásticos ilustram a importância de se ter contatos oclusais uniformes, de modo que a relação de contato interproximal complementa o alinhamento da distribuição das forças com o longo eixo dos dentes anguladas, proposto para correção de relações interoclusais e estéticas desfavoráveis, pois angulações de 20º ou mais parecem conduzir a magnificação da carga transmitida, aumentando a probabilidade de sobrecarga dos implantes, mormente para implantes curtos em osso de qualidade pobre, induzindo a perda óssea progressiva (Chang et al. 5, 2002). A par desses aspectos, a geração de forças de direção axial está diretamente associada à estabilidade mandibular ortopédica que, por sua vez, é dependente do posicionamento dos côndilos na porção mais superior das cavidades glenóides, isto é, em relação cêntrica (McDevitt 13, 2002), ao mesmo tempo em que ocorre a posição de máxima intercuspidação dental, estabelecendo a ORC. A estabilidade mandibular em ORC é o fator chave na definição do mecanismo de retroalimentação do estímulo, graduando a reprodução do movimento mandibular consistentemente na posição de máxima intercuspidação. Em outras palavras, a introdução de contatos prematuros deflectivos no arco de fechamento esquelético gera o condicionamento de outro eixo de rotação mandibular, de modo a alcançar estabilidade mandibular na PMIH. É evidente que na PMIH os côndilos deixam de ocupar a posição de relação cêntrica, o que faz com que se perca a ancoragem máxima da mandíbula contra a maxila e assim forças laterais podem ser estabelecidas. Além disso, há que se considerar a importância dos implantes suscitarem baixa sensibilidade e alto limiar de percepção da espessura, com dificuldade de captar pequenas variações da espessura de quaisquer partículas na superfície oclusal. Isto leva a musculatura a desenvolver reflexo protetor repentino de abertura bucal no momento do contato 47

4 Figura 3: Registro da posição de ORC na DVO usando como suporte os próprios transferentes dos implantes. Observe que, após a união dos transferentes com fio dental e resina, os seus parafusos de fixação aos implantes foram removidos, de modo a permitir espaço adequado para o registro daquela relação interoclusal. oclusal, pois a união dos implantes com o osso é rígida, não havendo o efeito protetor da resiliência do ligamento periodontal. Quando um corpo de massa M atua sobre uma superfície a uma velocidade v, caracteriza-se uma força de impacto cujo momento é dado por M. v. Por sua vez, o impacto produz o empuxo na superfície, definido pela força de impacto F, aplicada sobre a superfície no tempo d, de modo que o empuxo é dado por F. d. Sendo o momento e o empuxo iguais entre si, tem-se que M. v = F. d. Como nos implantes o reflexo protetor é repentino e imediato ao primeiro toque, o tempo de aplicação é reduzido, de modo que aumenta a força de impacto, que é transmitida mais intensa e abruptamente para o tecido ósseo nos implantes do que nos dentes, com perspectivas de gerar efeitos deletérios. Em outras palavras, há que se compatibilizar o uso de relações interoclusais dentro dos mecanismos regulatórios da atividade muscular fisiológica, para que o mecanismo neuromuscular atue mais efetiva e protetoramente. Assume, pois, importância capital que a reconstrução oclusal respeite a DVO (Hobo et al. 12, 1990). Dessa forma, quando houver envolvimento amplo do padrão oclusal ou os pacientes apresentarem sinais e sintomas de falta de coordenação oclusal definida, é fundamental que a reconstrução protética seja em ORC, mediante o posicionamento do modelo inferior no articulador pelo registro da relação cêntrica, segundo a técnica da manipulação bilateral. Esse registro pode ser feito simultaneamente com o registro para transferência dos implantes, tomando o cuidado de respeitar a DVO. Para tanto, se os parafusos de fixação dos transferentes dos implantes invadirem o espaço funcional livre, após a união dos transferentes com resina Figura 4: Parafusos de fixação dos transferentes aos implantes retornados a posição para realização da moldagem de transferência. Dessa maneira, após a obtenção do modelo de trabalho, os parafusos de fixação dos transferentes são removidos e pode-se executar a montagem dos modelos no articulador, sem necessidade de nova sessão clínica para registro da posição interoclusal autopolimerizável de boa qualidade envolvendo fio dental disposto enlaçando esses componentes, aqueles parafusos são substituídos por outros de menor comprimento, de modo a não interferir na DVO (Figs 3 e 4). Se ainda assim o espaço disponível para o registro for pequeno para evitar a interferência dos parafusos, pode-se lançar mão dos guias transportadores dos implantes que são descartados após a cirurgia de instalação dos implantes. Entretanto, no primeiro caso basta uma moldagem de transferência para a colocação dos análogos no modelo e montagem do modelo inferior no articulador, enquanto no segundo há que se fazer a moldagem para transferência dos implantes aliada ao registro individualizado da cêntrica, que servirá para conferência daquela transferência e montagem do modelo inferior. Uma vez determinado esse parâmetro de trabalho para obtenção da relação de harmonia crânio-dental, a peça protética deve apresentar delineamento de reconstrução compatível com a transmissão e neutralização das forças oclusais, principalmente críticos nas reconstruções parciais e totais em áreas posteriores, onde as forças transmitidas apresentam maior magnitude, como mostrado por Asckar 14 (1977). No caso de reconstruções parciais em osso de qualidade pobre, é recomendável que se use o maior número possível de implantes, embora a tendência seja a de limitar esse número. Nesta eventualidade, procurar eliminar a colocação de pônticos de extremo livre, principalmente distais, que transmitem cargas maiores aos implantes imediatamente vizinhos em suas áreas cervicais. Quando isto for necessário, ainda que usando três implantes pilares, fixar o contato oclusal na região mais próxima possível do implante vizinho. 48

5 Figura 5: Caso clínico de ilustração da união semi-rígida de dentes com implantes. A coroa sobre implante é o elemento 36, no qual se situa o macho do encaixe, enquanto a coroa sobre o dente 35 abriga à fêmea. Pode-se notar que não houve intrusão do dente 35 pela preservação da adaptação do macho à fêmea após 2 anos de uso Além disso, em casos de próteses parciais em que se utilizem três ou mais implantes em quaisquer áreas, evitar a configuração linear mésio-distal de distribuição dos implantes (Rubo 15, 2004). Para tanto, deslocar alguns implantes mais para vestibular e outros mais para lingual, criando uma figura geométrica cuja distribuição da área gera a formação de braço de resistência para neutralização de forças laterais (Hobo et al. 12, 1990; Chang et al. 5, 2002; Rubo 15, 2004). Vê-se, pois, a importância do posicionamento correto dos implantes, que devem ser instalados de modo a oferecer condições para reconstrução oclusal adequada como citado. Assim, nas regiões anteriores, os preparos das lojas cirúrgicas dos implantes na maxila são dirigidos para a face incisal dos dentes anteriores inferiores, enquanto na mandíbula o são para a margem gengival dos superiores antagonistas; nas regiões posteriores superiores são dirigidos para a ponta das cúspides vestibulares inferiores antagonistas, ao passo que na mandíbula o são para a ponta das cúspides palatinas antagonistas, assim criando condições para o estabelecimento da relação de contenção cêntrica cúspide na fossa. Portanto, a largura óssea deve disponibilizar a colocação dos implantes harmonizando suas inclinações com seus longos eixos, evitando forças de torque. A inclinação do implante fora desse eixo no sentido horizontal gera aumento do torque de aproximadamente 5% para cada 10º e de 15% para cada mm de deslocamento do corpo do implante. Em próteses tipo protocolo, quanto mais posteriores estiverem os implantes distais, melhor a distribuição harmônica das forças aplicadas sobre os pônticos em extremo livre, sendo importante estabelecer a distribuição superficial dos implantes para gerar uma figura geométrica poligonal (Rubo 15, 2004), cuja altura é dada pela distância da linha que Figura 6: Caso clínico anterior, ilustrando a intercuspidação dental na região posterior esquerda, na qual se evidencia a preservação dos contatos oclusais na área da união semi-rígida do 35 ao 36 após 2 anos de uso. A estabilidade da posição do 35 foi conseguida colocando-se a direção do encaixe paralela a do longo eixo do 35, de modo que não se produzisse obstáculo a ação das fibras oblíquas do ligamento periodontal no sentido de trazer o dente de retorno a sua posição de repouso no alvéolo, após experimentar intrusão fisiológica em resposta a aplicação das forças oclusais passa pelos implantes mais distais de cada lado e pelos mais mesiais de cada lado ou pelo implante mais anterior centralizado, no caso de figuras triangulares. A altura é importante porque o braço de resistência da alavanca formada dela depende. Dessa forma, a extensão em extremo livre pode ser calculada no modelo de trabalho, correspondendo ao dobro da altura na região posterior inferior distal dos implantes e ao quádruplo da altura na região anterior inferior. No arco superior esses valores são reduzidos à metade. Entretanto, se de um lado o estabelecimento de contatos oclusais na região de 1º s molares é importante para prevenir compressão do disco interarticular, de outro lado, requer maior extensão do braço de potência da prótese em extremo livre, de modo que a colocação de implantes mais posteriores é opção bastante apropriada, pois elimina os inconvenientes dos efeitos de torque gerados pelos contatos oclusais distais, que, por sua vez, são transmitidos com maior potência para os implantes imediatamente vizinhos. Conforme Albrektsson et al. 16 (1986), há necessidade de distribuir a carga principalmente para áreas diretamente suportadas por implantes. Portanto, em próteses de extremo livre deve-se estabelecer geometria poligonal com a máxima altura possível, ou, preferentemente eliminar o extremo livre, permitindo que a área de resistência do desenho protético envolva quaisquer braços de potência formados pela aplicação das forças nos diferentes implantes. Assim são válidos os princípios do polígono de sustentação de Roy. A união de implantes com dentes naturais nas regiões distais pode gerar discrepância na distribuição das forças 49

6 Figura 7: Distribuição fotoelástica de forças em implantes com forma cilíndrica, ilustrando que apresentam deslocamento apical acompanhando o longo eixo dos implantes, com tendência de pressão apical, que é neutralizada pela conformação das roscas dos implantes Figura 8: Distribuição fotoelástica de forças oclusais em implantes cônicos. Observe a dissipação das forças ao longo dos aspectos laterais do implante, aumentando a área superficial para distribuição das forças verticais nos dentes e implantes, pois a mobilidade vertical dos implantes é cerca de 10 vezes menor que em pré-molares. Embora tenha sido recomendado que sejam usadas conexões rígidas nesses casos, para prevenir a intrusão de dentes pilares associada ao uso de encaixes de semi-precisão (Chang et al. 5, 2002), há risco de soltura do cimento nos dentes naturais e conseqüente intrusão do dente solto. Para contornar esse problema esta equipe tem usado conexões semi-rígidas, colocando o plano de inserção na coroa protética do dente paralelo ao seu longo eixo, para evitar que a direção oblíqua do encaixe contraponha-se à força de tração coronal das fibras do ligamento periodontal, responsáveis pelo retorno do dente à sua posição de repouso (Fig. 5 e 6). Entretanto, se a supra-estrutura estiver conectada a um número maior de dentes naturais, a área dental total e a mobilidade da supra-estrutura podem produzir o equilíbrio necessário. Nas overdentures esses princípios são válidos, porém há tendência de diminuir o número de implantes para viabilizar economicamente o sistema e atender à demanda populacional. Basicamente a maior repercussão nesse sentido é a de usar implantes com encaixes rotacionais, ou talvez, preferencialmente, tipo barra Dolder, com o cuidado de manter a barra próxima do rebordo mucoso, assim diminuindo o braço de potência supra-alveolar do conjunto formado, gerando menor torque (Komiyama 10, 1989; Rubo 15, 2004). Fatores associados às características dos implantes A correlação entre o volume do implante e o volume ósseo que o abriga parece ser fundamental para preservação da homeostasia periimplantar, assumindo importância avaliar, ainda que sucintamente, a forma, diâmetro, comprimento e número de implantes usados. Quanto à forma, já foi comentado sobre a importância dos implantes com roscas, que melhoram a ancoragem no tecido ósseo, quer em forças de pressão ou tração, especialmente de direção axial. É fundamental que a transferência da força do implante ao osso ocorra sem movimento relativo entre o implante e o osso. Como o módulo de Young do titânio (1,1 x N/m 2 ) e a sua resistência máxima à tensão (3 x 10 8 N/m 2 ) são maiores que aqueles do osso esponjoso (respectivamente, N/m 2 e 5 x 10 7 N/m 2 ), deve-se esperar que a deformação do titânio seja muito menor que a do osso, implicando que o implante se moverá como um corpo rígido, enquanto o osso será deslocado junto e deformado de acordo com o estresse induzido. Ainda mais, nenhuma união verdadeira é requerida na superfície de um parafuso ósteo-integrado para transmitir a força: o engrenamento íntimo em nível microscópico mais a forma macroscópica do implante permitem a transferência da força sem nenhuma tendência ao deslizamento. No implante em forma de parafuso, a união só é necessária para resistir à força de torção que tende a desparafusar o implante. Todavia, a rugosidade superficial do implante ósteointegrado pode produzir efeito de imbricação benéfico, similar àquele das roscas do parafuso na escala macroscópica (Skalak 17, 1985). Além disso, os implantes podem ter forma cilíndrica ou cônica, nesta estando o maior diâmetro situado na região 50

7 cervical. Como nos implantes a neutralização das forças não requer a participação do ligamento periodontal e alguma quantidade de carga é assimilada pelo tecido ósseo, graças à flexibilidade do osso esponjoso, é de se aceitar que a forma cônica dos implantes permite melhor distribuição das forças (Fig. 7 e 8), pois a divergência coronal da superfície externa aumenta a área de resistência às forças axiais (Campos 18, 1983). Quanto ao diâmetro, a imbricação íntima do tecido ósseo com as roscas e as rugosidades superficiais dos implantes é fator básico na estabilização dos implantes, de modo que o aumento da área superficial dos implantes gera melhor neutralização das forças verticais, horizontais e torcionais que atuam sobre os mesmos. Entretanto há que se compatibilizar o diâmetro com a espessura óssea presente, pois enquanto osso cortical é necessário para imbricamento íntimo firme com o implante, o osso esponjoso é indispensável pela sua flexibilidade óssea, conferindo maior resiliência ao tecido e viabilizando a neutralização das forças transmitidas. Por isso, em áreas com pouca espessura óssea, deve-se analisar a perspectiva de aumentá-la com procedimentos regenerativos. Em relação ao comprimento dos implantes, quanto maior o braço de alavanca intralveolar e menor o extralveolar, tanto melhor a neutralização das forças laterais, pois da mesma maneira que nos dentes, a relação coroa clínica (braço de potência) / raiz clínica (braço de resistência) deve ser < 1. Assim, o comprimento dos implantes deve ser selecionado tanto com respeito à disponibilidade óssea, quanto ao espaço interoclusal existente, cuja restrição requer aumento no número e distribuição poligonal dos implantes e/ou inclusive a reconstrução óssea regenerativa. Principalmente em áreas posteriores, há tendência de se evitar implantes com menos de 10 mm de comprimento, usando mais de um para cada molar substituído (Chang et al. 5, 2002). Portanto, quanto ao número de implantes, é aconselhável considerar cada raiz dental como requerendo um implante, empregando dois implantes para cada dente multirradicular. Na impossibilidade por falta de espaço, usar implantes de maior diâmetro, preferentemente de comprimento acima de 10 mm e com forma cônica. Além disso, quanto maior o número de implantes melhor a distribuição, com possibilidade de aumentar o número de lados e a altura do polígono formado e, em conseqüência, a área de resistência, permitindo melhor neutralização das forças laterais (Rubo 15, 2004). Ainda que respeitando todos esses princípios, a literatura aceita que forças laterais podem ser geradas, sendo plausível a perda dos implantes ocasionada por forças traumatogênicas, cuja ação ocorre junto ao rebordo ósseo, onde o implante deveria estar unido ao osso cortical. A neutralização desse torque é minimizada pelo bicorticalismo, quando é possível apoiar a região apical do implante em osso cortical. Além disso, seria interessante que os implantes tivessem superfícies preparadas para ósteo-integração nesse osso cortical marginal, o que nem sempre ocorre. Uma maneira de alcançar esse objetivo em áreas de pouca altura consiste em usar implantes com comprimento imediatamente maior ao indicado, instalando-o até que a plataforma da cabeça do implante toque o rebordo ósseo, sem invadi-lo. Assim, o implante apresentará ósteo-integração desde a cortical do rebordo até a sua extremidade apical. Padrão oclusal De conformidade com o dito e as concepções de Misch & Bidez 19 (1997), o melhor padrão oclusal é o da oclusão com proteção mútua em se tratando de reconstruções totais na maxila e mandíbula e de reconstruções fixas parciais na relação implantes x implantes e implantes x dentes. Para reconstruções unitárias, pode-se respeitar o padrão oclusal natural do paciente, desde que apresente relações harmônicas. Em todos os casos de envolvimento geral do padrão oclusal, realizar a reconstrução em ORC na DVO. Em quaisquer casos, é interessante trabalhar com cúspides baixas, harmonizando inclinações das vertentes de 6 a 10º, pois há cerca de 30% de aumento na carga gerada para cada 10º de aumento na inclinação. Quanto à intensidade do contato em si, quando se tratar de relação implante x implante, os contatos devem ser uniformes e distribuídos pelos vários implantes. Na relação implantes x dentes naturais, além da proteção mútua, os contatos podem ser da mesma intensidade que entre dentes naturais, pois a imobilidade relativa do implante gera maior força no dente antagonista, cujo periodonto de sustentação se adapta com alargamento do espaço do ligamento periodontal, permitindo adaptação fisiológica. Entretanto, quando houver contato de coroas sobre implantes com coroas sobre implantes, intercaladas em áreas de contatos dentes x dentes, os contatos oclusais nas áreas dos implantes devem ser mais suaves, para que a intrusão fisiológica dos dentes durante a função não venha a sobrecarregar os implantes. Aplicação da carga oclusal A carga oclusal sobre os implantes pode ser mediata e imediata. Nos primórdios do uso dos implantes ósteo-integrados, considerou-se básico para o sucesso que a aplicação de cargas oclusais fosse feita apenas após a ósteointegração concretizada, fato reforçado pelos altos 51

8 percentuais de êxito, resultando na aceitação plena dos implantes. Todavia, fatores como receptividade e premência sociais e anseios profissionais levaram ao desenvolvimento dos conceitos de aplicação de cargas imediata e precoce. Em função da possibilidade de ocorrência de micro traumas que levem a falta de ósteo-integração, a aplicação de cargas precoces parece bastante crítica na preservação do percentual de êxito dos implantes, sendo ainda questionável em áreas posteriores parciais e, principalmente, quando não se tem condição para estabelecer distribuição dos implantes em forma poligonal. A condição mais viável seria a aplicação de cargas precoces apenas em reabilitações totais e em áreas de osso de boa qualidade, que permitam imobilidade inicial segura dos implantes, evitando estabelecimento de micro traumas. Ainda assim, a maioria dos profissionais emprega superfícies oclusais em resina, visando diminuir a carga transmitida. As restrições pendentes sobre a aplicação de cargas precoces deixam questionamento quanto à sua previsibilidade, de modo que a condição mais segura ainda é a aplicação tardia das cargas oclusais após o estabelecimento definitivo da ósteo-integração, que ocorre em 4 meses no ser humano (Chang et al. 5, 2002). Com isso, preservar-se-á mais previsivelmente o alto percentual de êxito dos implantes ósteointegrados. CONSIDERAÇÕES FINAIS As evidências da literatura são indicativas de que, a despeito da inexistência do ligamento periodontal, não só mecanismos alternativos de adaptação do sistema neuromuscular e das estruturas de suporte dos implantes, permitem controlar os movimentos mandibulares, as forças desenvolvidas e as interações oclusais fisiológicas, como também a resiliência óssea dotada pela configuração arquitetural das trabéculas do osso esponjoso, dispostas ao redor do osso cortical que fixa o implante, atua eficientemente na neutralização das forças que incidem sobre o osso esquelético, permitindo a preservação do suporte perimplantar ao longo do tempo. Dessa forma, o reconhecimento e estabelecimento das características biomecânicas associadas aos implantes, representa fator de fundamental importância para o êxito da reconstrução protética, interagindo com fatores de natureza biológica para determinar a homeostasia periimplantar. Neste sentido, não parece demais considerar, como nos dentes, que a oclusão representa o fator preciso e precípuo responsável pela preservação das estruturas de suporte dos implantes ou dos dentes, levando à perda desse suporte quando não são respeitados os princípios biológicos e funcionais que a fundamentam. ABSTRACT As occlusal forces have been related to bone loss around osseointegrated implants, the associated parameters were grouped, including biomechanical factors, implant characteristics, occlusal pattern and tissue maturity at the onset of occlusal loading. As biomechanical factors, the implications of system components adaptability and design of prosthetic reconstruction on occlusal forces distribution were analyzed. The main reasons eliciting ideal physiological or adaptative responses allowing proper functional stimuli neutralization were stressed. In this context, to make occlusal forces harmonious with axial loading is considered as a relevant factor in establishing the implant direction. Pursuing that aim, the physiology of the mandibular positions governing the normal behavior of neuromuscular system, mainly CRO and OVD, were analyzed as related not only to single elements and partial fixed prosthesis, as well as to protocol and extensive non cantilevered fixed prosthesis, besides establishing the pre-requisites to overdentures. Also a biological rationalization was presented favoring the semirigid union between natural teeth and implants avoiding teeth intrusion. Lights were shed on the influence of implant form, diameter, length and number, also establishing their correlation with bone volume and bicorticalism. Relatively to the occlusal pattern, the rationalization of how occlusal contacts should be established was presented according to prosthesis extension, contact intensity, cuspal declivity and type of contacting structures. Brief parallel was outlined to evaluate the application forces timing. UNITERMS: Osseointegrated implants, implant supported prosthesis, biomechanical principles. 52

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