Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO. dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

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1 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

2 Índice 1 APRESENTAÇÃO 2 IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS 3 EXCLUSÕES DE COBERTURA 4 REDE CREDENCIADA 5 TABELAS E HONORÁRIOS 6 ATENDIMENTO DO USUÁRIO 6.1 INFORMAÇÕES GERAIS 6.2 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (OBTENÇÃO DE SENHA) 6.3 PERÍCIAS PRÉVIAS 6.4 CONSULTAS 6.5 ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA 6.6 SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) 6.7 ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA 6.8 FONOAUDIOLOGIA 6.9 PSICOLOGIA 6.10 QUIMIOTERAPIA 6.11 REMOÇÕES INTERNAÇÕES 6.13 HONORÁRIOS DE INTERNAÇÃO 6.14 ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO - OPM 6.15 MEDICINA OCUPACIONAL 7 CONECTIVIDADE 7.1 PASSOS PARA O CADASTRAMENTO INICIAL NA CONECTIVIDADE 7.2 FERRAMENTA DE ELEGIBILIDADE / VALIDAÇÃO 7.3 FERRAMENTAS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PASSOS PARA AUTORIZAÇÃO 7.4 FERRAMENTAS ACESSÓRIAS AO PAGAMENTO 8 COBRANÇA E PAGAMENTO 8.1 COBRANÇA 8.2 PAGAMENTO 9 FORMULÁRIOS 9.1 GUIA DE CONSULTA 9.2 GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 1

3 9.3 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO 9.4 GUIA DE HONORÁRIOS INDIVIDUAL 9.5 GUIA DE OUTRAS DESPESAS 9.6 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 9.7 SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA 9.8 FORMULÁRIO CAPA DE LOTE ENDEREÇOS E TELEFONES DAS REGIONAIS PASA Manual de Publicado orientações em técnicas novembro e administrativas de para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

4 1. APRESENTAÇÃO O presente Manual visa orientar, estabelecer critérios e recomendar normas aos credenciados para atendimento aos programas assistenciais em saúde. Todas as instruções especificadas neste Manual e em futuras comunicações visam estreitar o relacionamento com os prestadores de serviços, o melhor atendimento de beneficiários e, ainda, a padronização dos procedimentos. A PASA Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da VALE é a entidade administradora dos programas assistenciais, sendo que qualquer informação adicional poderá ser obtida diretamente junto à Central de Atendimento ao Credenciado, exclusiva para a VALE/PASA, ou ainda diretamente junto aos escritórios da PASA identificados na contracapa deste Manual. A VALE e a PASA possuem diferentes programas de assistência médica, odontológica, farmacológica e hospitalar, todos na modalidade de autogestão em saúde, denominados AMS, instituído pela VALE, e PASA, PASA PLUS e PASA BRASIL, instituídos pela própria PASA, que têm como objetivo proporcionar a seus beneficiários procedimentos para prevenção de doenças, manutenção e recuperação da saúde, incluindo assistência médica integral, clínica e cirúrgica, hospitalar e ambulatorial, geral e especializada, rotineira e de urgência. Os diferentes planos diferenciam-se quanto à cobertura, porém os quatro ofertam padrão privativo de acomodação em internação. CENTRAL NACIONAL DE ATENDIMENTO E REGULAÇÃO MÉDICA: DISQUE Capitais de Estados e suas Regiões Metropolitanas, Camaçari, Candeias, Catu, Feira de Santana, Lauro de Freitas, Simões Filho, Cachoeiro de Itapemirim, Cariacica, Serra, Vila Velha, Imperatriz, Paço de Lumiar, Caeté, Contagem, Divinópolis, Governador Valadares, Juiz de Fora, Montes Claros, Nova Lima, Sabará, Santa Luzia, Uberlândia, Vespasiano, Ananindeua, Marabá, Santarém, Volta Redonda, Barra dos Coqueiros, Cubatão, Ribeirão Preto e Santos. Disque Demais Localidades MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 3

5 2. IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS A identificação dos beneficiários e sua elegibilidade para o atendimento são determinadas, obrigatoriamente, pela apresentação do cartão dos planos, conforme modelos apresentados a seguir. Para a prestação do atendimento é necessária a apresentação do cartão do plano acompanhado de um documento de identidade do beneficiário. Conforme detalhado mais adiante, o credenciado poderá adicionalmente, e a seu critério, validar a elegibilidade do beneficiário através da Central de Atendimento ao Credenciado, ou através do site Os cartões de identificação apresentam todos os dados necessários para a verificação da modalidade do plano do beneficiário, data de validade e padrão de acomodação, bem como informações necessárias para o preenchimento das guias de cobrança pelo credenciado, conforme campos constantes abaixo: Matrícula do beneficiário Nome do beneficiário Data de validade da carteira (eventual e para dependentes) Tipo ou modalidade do plano/benefício (AMS, PASA Plus, PASA ou PASA Brasil) Código da Operadora junto à ANS: VALE ou PASA Descrição de eventuais carências No caso de não apresentação do cartão de identificação será obrigatória a exibição do documento de identidade e a solicitação de autorização da Central de Atendimento ao Credenciado. 4 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

6 Atenção: É obrigatório, como determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, o preenchimento em campo próprio nas guias de atendimento do registro da operadora de vínculo do beneficiário, se participante da VALE ou da PASA, sendo o encaminhamento de contas (guias ou faturas) também feito de forma separada, conforme a seguir disposto neste Manual. MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 5

7 3. EXCLUSÕES DE COBERTURA O AMS da VALE contempla o atendimento integral, médico e hospitalar, a seus beneficiários, excetuando-se: Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Lesões e enfermidades sofridas durante participação em rebeliões, greves ou insurreições, lutas ou crimes, nos quais o beneficiário tenha participado diretamente, comprovada judicialmente sua culpa. Tratamento cirúrgico ou não, visando aspectos estéticos. Acupuntura, quando não realizada por médicos. Tratamentos em estâncias hidrominerais, de repouso ou de recuperação física. Cirurgia plástica, com exceção das cirurgias de caráter não estético decorrentes de acidentes ou da reconstrução decorrente de câncer. Drenagem linfática pós-cirurgias plásticas estéticas. Tratamento de senilidade, rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. Check Up médico em regime de internação. Reflexologia. Quaisquer exames ou tratamentos sem indicação médica especializada. Tratamentos ilícitos, condenados ou não reconhecidos ou recomendados pelos conselhos de regulamentação do exercício profissional. Qualquer despesa ou tratamento referente a tratamento de iniciativa do beneficiário não prescrita pelo médico assistente. Despesas hospitalares extraordinárias, incluindo, entre outras, telefonema, televisão, lavagem de roupa e refeição fora da dietética prescrita, bem como indenização por danos ou destruição de objetos. Diferenças entre gastos mediante acomodações em padrões de conforto superiores aos estabelecidos no plano ou com custo do leito/dia acima da tabela de serviços médicos cobertos pela VALE. Especialidades e tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, incluindo-se a medicina ortomolecular e mineralografia de cabelo. Condicionamento físico, exceto o do paciente cardíaco e em caráter temporário, realizado por profissional de especialidade coberta. Tratamento para fertilidade / inseminação artificial. Tratamentos em clínicas de repouso, de emagrecimento, estâncias ou similares. 6 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

8 Trabalhos odontológicos com finalidade estética e em ouro. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou aluguel de equipamentos e aparelhos fora da internação hospitalar. Os planos PASA Plus e PASA Brasil, adicionalmente às exclusões acima previstas para o AMS, exceto consultas e sessões com nutricionista, não contemplam: Atendimentos em Obstetrícia, envolvendo a consulta especializada, exames de acompanhamento da evolução gestacional e o parto em si, excluindo-se não apenas os honorários, mas também as despesas correlatas hospitalares ou em neonatologia. A Odontologia em geral e o Benefício Farmácia. Procedimentos não previstos no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Coberturas adicionais em psiquiatria além das previstas na Lei 9.656/98. Transplantes de órgãos, exceto o renal, medula (homólogo) e o de córnea. Anticoncepção, esterilização. Tratamento de infertilidade ou de impotência. Cirurgia da acne, fulguração de teleangectasias. Check up, mesmo que ambulatorial. Reeducação Postural Global RPG. Aquisição e aplicação de vacinas, mesmo que imunológicas, injeções e medicamentos. O plano PASA, instituído anteriormente à regulamentação dos planos de saúde em 1998, preserva suas características originais de cobertura assistencial, não contemplando, adicionalmente às exclusões do AMS e do PASA Plus: Hemodiálise crônica e CAPD; Despesas com próteses, mesmo que ligadas a ato cirúrgico; Excimer laser e demais cirurgias refrativas. A Central de Atendimento está capacitada para rapidamente esclarecer eventuais dúvidas com relação à cobertura e aos padrões assistenciais de determinado beneficiário e/ou plano (produto). MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 7

9 Despesas excepcionais como alimentação de acompanhantes, estacionamento e aluguel de televisão em internação, bem como custos com acomodação superior a permitida, inclusive o diferencial de honorários, se houver, não estão contempladas na cobertura dos planos. As próteses e órteses de implantes cirúrgicos, bem como materiais especiais (OPM), só podem ser utilizados dentro da cobertura assistencial mediante prévia e formal autorização, através da Central de Atendimento ao Credenciado, conforme mais adiante detalhado neste Manual. Reforçamos que o Plano PASA, anterior à Lei 9.656/98, é o único que não cobre próteses de implante cirúrgico. 4. REDE CREDENCIADA Efetuado o credenciamento, o prestador é cadastrado na VALE/PASA, sendo seu código de identificação cadastral junto aos programas o seu CPF (pessoas físicas) ou CNPJ (pessoas jurídicas). Os prestadores conveniados são incluídos em uma lista de credenciados que contém seus dados profissionais (nome, endereços, telefones e especialidades conveniadas pela VALE/PASA) e que é distribuída a todos os beneficiários. A fim de manter atualizadas as informações cadastrais, para correta identificação dos prestadores, há necessidade que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento e/ou pagamento. Os beneficiários escolhem o prestador de sua preferência, dentro da rede credenciada, para a realização das consultas e dos tratamentos necessários. O credenciado somente poderá atender dentro da(s) especialidade(s) e procedimentos(s) para a(s) qual(is) foi credenciado. Os prestadores Pessoa Jurídica atenderão apenas com os recursos acordados contratualmente. 8 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

10 5. TABELAS E HONORÁRIOS A cobertura dos planos e a tabela de honorários utilizada para fins de pagamento dos serviços prestados estão baseadas na codificação, nomenclatura e valores dos procedimentos cobertos no Rol de Procedimentos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS, Tabela de Honorários da Associação Médica Brasileira AMB-CIEFAS 96, ou ainda na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM, acrescida de outros serviços em fonoaudiologia, psicologia e nutrição (em planos onde há essa cobertura), conforme contratos específicos com os prestadores. Serviços não constantes das tabelas adotadas pela VALE/PASA devem obrigatoriamente estar acordados. Não havendo autorização prévia ou acordo, a VALE/ PASA não se responsabilizará pelo pagamento. Profissionais fisioterapeutas devem emitir cobranças pela Tabela de Honorários da Associação Médica Brasileira AMB-CIEFAS 96. Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar diretamente dos beneficiários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela VALE/PASA. MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 9

11 6. ATENDIMENTO DO USUÁRIO 6.1 INFORMAÇÕES GERAIS Para qualquer atendimento, o usuário deve sempre apresentar o cartão e um documento de identidade. É também sugerido ao credenciado a validação da elegibilidade online do usuário, contemplando sua vinculação e status junto à VALE/PASA através de consulta direta via Internet (WEB), no site No caso de não apresentação do cartão de identificação será obrigatória a exibição de documento de identidade e a solicitação de autorização da Central de Atendimento ao Credenciado. É de responsabilidade do credenciado a checagem da identificação, identidade do beneficiário e validade do cartão de identificação, bem como a validação online de elegibilidade e a verificação a qual modalidade de plano o beneficiário está vinculado. A PASA adota o padrão TISS para guias / formulários, conforme a seguir detalhado. As guias apresentam a logomarca própria da VALE ou da PASA e não possuem numeração sequencial, o que permite o download de modelo e impressão direta pelo credenciado de quantas guias forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS instituiu, através de Resolução Normativa, um padrão obrigatório para troca de informações entre operadoras de plano privado e prestadores de serviços de saúde sobre eventos de saúde. Este padrão, denominado TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar, envolve padrões de forma e estrutura em formulários assistenciais e em conectividade, estando a VALE/PASA plenamente adequada a esta regulamentação. As guias devem obrigatoriamente ser preenchidas com letra legível, preferencialmente de forma. O credenciado deve atentar para a escolha da GUIA conforme operadora, verificando se o paciente é vinculado à VALE ou à PASA. No final de cada guia existem campos específicos para assinatura do beneficiário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado ou médico responsável. O preenchimento do campo com o código da CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE 10 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

12 DOENÇAS - C.I.D.-10 é importante em todas as guias e sempre obrigatório nas GUIAS RESUMO DE INTERNAÇÃO e SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. É também obrigatório o preenchimento, em campos próprios na WEB ou dos formulários, do registro em Conselho de classe profissional - CRM do médico atendente, bem como o registro do carimbo deste médico junto à sua assinatura em local próprio. Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento opcional ao prestador credenciado. As guias devem ser encaminhadas em uma única via para cobrança, cabendo ao prestador credenciado manter, a seu critério, cópia da guia ou comprovação do atendimento para documentação de suporte em casos de eventual extravio. 6.2 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (OBTENÇÃO DE SENHA) Não é necessária a obtenção de senha prévia para: Consultas médicas e odontológicas ou de perícia. Exames clínicos de laboratório (patologia clínica), medicina nuclear in vitro e radiologia convencional (Raios X). Eletrocardiograma, tonometria, colposcopia e coleta de papanicolau junto a consultas de especialidades. Exames e terapias especiais no transcorrer de internações já pré-autorizadas. Para os procedimentos em prontos-socorros, cirurgia ou diagnose ambulatorial, a senha deve ser solicitada identificando o atendimento (honorário) ou serviço proposto em si, não sendo necessária a discriminação prévia de materiais de uso geral, medicamentos que não quimioterápicos, taxas, serviços e diárias (de Observação e Day Clinic). Os atendimentos de urgência, conforme disposto em regulamentação própria da Lei 9.656/98 (Resolução CONSU Nº 8), não estão sujeitos à autorização prévia para os processos e procedimentos necessários e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistência, desde que dentro da unidade de Pronto-Socorro MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 11

13 ou Pronto Atendimento. Pode o credenciado, contudo, comunicar esta ocorrência obtendo senha, sempre através da Central de Atendimento. Todos os demais procedimentos médicos e odontológicos não identificados acima, como os demais serviços de diagnose ou terapia, internações, uso de próteses e órteses de implante cirúrgico - OPM, uso de quimioterápicos, remoções, fonoaudioterapia, fisioterapia, acupuntura, psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionista (em planos em que há cobertura), benefício farmácia, etc. só podem ser realizados mediante prévia e formal autorização, com obtenção de senha mediante o uso de ferramenta de Autorizador Via WEB, através do site ou através da Central de Atendimento ao Credenciado da VALE/PASA, conforme detalhado mais adiante neste Manual. A validade das senhas é de 30 dias corridos, podendo ser prorrogada por mais 30 dias somente nos casos em que houver justificativa e desde que o prestador entre em contado com a Central de Atendimento ao Credenciado um dia antes da data de expiração da senha. A obtenção de senha não garante o pagamento dos procedimentos. Todos os procedimentos cobrados sofrerão auditoria médica e administrativa para validação das senhas previamente emitidas. 6.3 PERÍCIAS PRÉVIAS Estão sempre sujeitos à perícia prévia pela PASA ou por prestadores especialmente credenciados pela VALE/PASA os seguintes procedimentos: Epilação, esfoliação, abrasões, infiltrações intralesionais, shaving, cauterizações, crioterapias e terapias fotossensibilizantes em dermatologia. Debridamentos, bem como excisões e suturas com rotação de retalhos (qualquer tipo) ou plásticas em Z ou W em dermatologia ou cirurgia plástica reparadora. Cirurgias plásticas reparadoras de mama ou de parede abdominal. Cirurgias oftalmológicas de pálpebras (qualquer tipo). Cirurgias plásticas reparadoras ou otorrinolaringológicas de nariz e orelha. Cirurgias otorrinolaringológicas de códigos múltiplos (mais de 2 códigos). 12 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

14 Escleroterapia e cirurgia de varizes de membros inferiores. Cirurgias refrativas. Cirurgia de obesidade mórbida. Vasectomia, salpindotripsia ou salpingectomia. Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer outros procedimentos, a critério da PASA, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de: Cirurgias em deformidades congênitas. Cirurgias ortopédicas, cardíacas ou vasculares com requisição de OPM (órteses, próteses e materiais especiais). Demais cirurgias plásticas reparadoras. Demais procedimentos dermatológicos. Procedimentos seriados (fisioterapia, RPG, acupuntura, fonaoudioterapia, etc.). Eventualmente, a critério da PASA, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados ou documentação fotográfica. Nos casos de requisição de procedimentos que venham a ser sujeitos à perícia, a senha de autorização ficará pendente até a recepção pela Central de Atendimento ao Credenciado do laudo médico autorizando o procedimento. A obtenção da senha definitiva será comunicada pela Central de Atendimento ao Credenciado, mediante resposta com senha de autorização, através de envio de fax, ou contato telefônico pela Central, sendo também disponibilizada a consulta da senha pelo credenciado junto ao autorizador no site ou ainda por ligação à Central de Atendimento ao Credenciado. 6.4 CONSULTAS As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros sempre serão cobradas eletronicamente via WEB (www.connectmed.com.br) ou através dos formulários padrão TISS GUIA DE CONSULTA ou GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS (SP/ SADT), descritos mais adiante e também disponíveis para download e impressão direta no MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 13

15 site Havendo necessidade da realização de outros procedimentos, de pequena complexidade, durante a consulta, o credenciado deverá utilizar-se, alternativamente ao faturamento WEB, de outros campos da GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS para a cobrança. Em todas as guias de cobrança, os campos devem obrigatoriamente ser preenchidos com letra legível, preferencialmente de forma ou à máquina. As consultas de retorno efetuadas por médicos credenciados em período inferior a 15 (quinze) dias só serão eventualmente consideradas mediante justificativa descrita no campo OBSERVAÇÃO dos formulários ou em anexo às cobranças. Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional, ou de serviços complementares simples ou de rotina, o credenciado deverá solicitá-los em receituário próprio, entregando a solicitação ao beneficiário. Em caso de necessidade de procedimentos sujeitos à autorização prévia, o próprio credenciado poderá solicitar, no ato do atendimento, pela ferramenta Autorizadora Via WEB, através do site ou, ainda, junto à Central de Atendimento ao Credenciado da VALE/PASA (Capitais, Regiões Metropolitanas e principais cidades: ; demais localidades: ) a senha de autorização específica, e registrá-la no pedido médico a ser entregue ao paciente para encaminhamento ao serviço executante do exame ou terapia solicitado. Ao final de cada guia existem campos específicos para assinatura do beneficiário, ou responsável, bem como para assinatura do credenciado ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profissional com a respectiva inscrição no conselho de classe profissional. 6.5 ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas em recursos credenciados para este fim, devendo ser também faturadas via WEB ou através da GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERA- 14 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

16 PIA, aqui resumidamente denominada de GUIA SP/SADT. Caso, para o atendimento emergencial, seja necessário o concurso de outros prestadores credenciados, estes deverão enviar seu faturamento em separado com a devida capa de lote e utilizar outros formulários para as cobranças junto à VALE/PASA. Os atendimentos de urgência, conforme disposto em regulamentação própria da Lei 9.656/98 (Resolução CONSU Nº 8), não estão sujeitos à autorização prévia para os processos e procedimentos necessários e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistência, desde que dentro da unidade de Pronto-Socorro ou Pronto Atendimento. Pode o credenciado, contudo, comunicar esta ocorrência obtendo senha, sempre através da Central de Atendimento. O prestador deverá, caso exista a necessidade constatada de internação, proceder à solicitação específica da mesma conforme a seguir detalhado. 6.6 SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica mais detalhada, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela Central de Atendimento, mediante a concessão de senha de autorização, através de envio de fax, ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a consulta da senha pelo próprio credenciado junto ao site Não é necessária a obtenção de senha prévia para: Consultas médicas e odontológicas ou de perícia. Exames clínicos de laboratório (patologia clínica), medicina nuclear in vitro e radiologia convencional (Raios X). Eletrocardiograma, tonometria, colposcopia e coleta de papanicolau junto a consultas de especialidades. Exames e terapias especiais no transcorrer de internações já pré-autorizadas. Para a realização e cobrança de serviços complementares, além do registro da autorização prévia eventual (senha, quando necessária), há necessidade da apresentação de solicitação médica, anexada à guia de cobrança. MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 15

17 A cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), mesmo os de laboratório clínico, isentos de senha prévia (descritos em 6.2) ou perícia, poderá ser feita alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB (www.connectmed.com.br) ou pela GUIA SP/SADT. Atenção: A VALE/PASA não utiliza os formulários GUIA SP/SADT para envio por fax e autorização prévia de procedimentos ambulatoriais de diagnose ou terapia, sendo a solicitação destes sempre feita através da WEB ou da Central de Atendimento ao Credenciado, por simples ligação. Os prestadores de serviços credenciados para SADT devem sempre registrar em campo próprio, nos formulários de cobrança dos serviços, o CRM do médico solicitante do procedimento, em compatibilidade ao pedido em anexo. Cobranças de procedimentos com múltiplas sessões, como fonoaudiologia, fisioterapias ou acupuntura, nutrição (em planos onde há cobertura), psicologia, escleroterapia ou hemodiálise podem ser faturados em guias únicas, registrando-se na própria GUIA SP/ SADT a data de cada sessão. Caso para o faturamento sejam necessários mais campos do que os dispostos na GUIA SP/SADT original, deverão ser utilizados quantas GUIA SP/SADT forem necessárias. 6.7 ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA As sessões de acupuntura e fisioterapia ambulatoriais estão sujeitas a autorizações prévias a cada 10 (dez) sessões, mediante laudo justificativo e plano de tratamento, sendo que para suas respectivas cobranças deve ser utilizada, alternativamente à WEB (www. connectmed.com.br), a GUIA SP/SADT, registrando-se sempre a senha de autorização prévia do evento já obtida por telefone ou via WEB. Se insuficiente, pode-se utilizar quantas GUIA SP/SADT complementares forem necessárias. Apenas médicos especificamente cadastrados poderão proceder a cobranças de tratamentos de fisiatria e acupuntura. Profissionais fisioterapeutas devem emitir cobranças pelo grupo 25 da AMB-CIEFAS MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

18 O valor estipulado da sessão de acupuntura já inclui as agulhas descartáveis, independentemente da quantidade utilizada. 6.8 FONOAUDIOLOGIA O benefício AMS contempla a cobertura em fonoaudiologia, desde que requisitado por médico ou odontólogo, a nível ambulatorial ou hospitalar, para distúrbios da fala (disfonias, dislalia, disfemia, afonia e disartria) ou ainda em deglutição atípica, dislexia e afasia, até o limite estabelecido por vida por patologia, ou ainda dentro de intervalo de 9 (nove) meses. Excepcionalmente, a VALE poderá, mediante análise de laudo ou mesmo mediante perícia, autorizar uma única prorrogação de tratamento. Para os dependentes portadores de necessidades especiais, o limite de sessões tem critérios específicos de acordo com o caso. A cobertura em fonoaudiologia nos Planos PASA é limitada a casos de AVC e AVE, em número e período limitado. Nos Planos PASA Plus e PASA Brasil é coberta de acordo com o rol de procedimentos vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nos Planos AMS, PASA, PASA Plus e PASA Brasil não são passíveis de cobertura tratamentos de impostação de voz. Para qualquer tratamento, só é permitida no máximo uma sessão diária de fonoaudiologia. A avaliação inicial em fonoaudiologia (cód ) e as fonoaudioterapias deverão ser pré-autorizadas, estas últimas a cada 10 sessões, podendo ser requisitado junto à autorização o envio de laudo inicial e plano de tratamento, contendo o tipo e frequência das sessões, resultado esperado e prazo para reavaliação do tratamento proposto. Em caso de dúvidas quanto a atraso ou não recebimento da autorização emitida, ou mesmo na necessidade de consulta sobre o número de sessões autorizadas ou já efetuadas, estas poderão ser dirimidas por contato telefônico junto à Central de Atendimento ao Credenciado. As sessões de fonoaudioterapia, à semelhança da fisioterapia, podem ser faturadas alter- MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 17

19 nativamente à WEB (www.connectmed.com.br), através da GUIA SP/SADT, para pacientes ambulatoriais, ou da GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL, nos casos de terapias para pacientes internados. Para faturamento em papel deve ser utilizada a GUIA SP/SADT. 6.9 PSICOLOGIA A psicoterapia está coberta para atendimento em consultório ou em regime de internação, observado o limite máximo de 12 meses por vida, prorrogáveis, em casos especiais e a critério da auditoria da VALE/PASA, por mais 12 meses, sendo obrigatória a SO- LICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TRATAMENTO PSICOTERÁPICO, a cada 12 sessões, por um profissional indicado pela VALE/PASA, baseada em: Relatório do psicólogo ou psiquiatra com a previsão da duração e frequência semanal do tratamento. Quando a psicoterapia tiver como objetivo o complemento de um tratamento de assistência médica, será necessária a apresentação de requisição do médico assistente fundamentada na patologia principal apresentada pelo beneficiário. A validade do pedido médico e do relatório do psicólogo é de 60 dias. É permitida, no máximo, 01 sessão diária de tratamento psicoterápico, sendo que sua interrupção deverá ser comunicada, pelo profissional credenciado, à VALE/PASA. Os tratamentos psicoterápicos em regime de internação hospitalar serão limitados ao máximo de 01 sessão diária, sendo obrigatória a SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TRATAMENTO PSICOTERÁPICO, através de requisição do médico assistente fundamentada na patologia apresentada pelo beneficiário, com a devida justificativa técnica. Para beneficiários dependentes e portadores de necessidades especiais (dependente excepcional) não há limites para sessões. 18 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA

20 6.10 QUIMIOTERAPIA Para a realização de quimioterapia, além da liberação do procedimento médico em si (honorário médico), é obrigatória a SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, mediante o preenchimento prévio, em no mínimo 5 (cinco) dias úteis, de formulário específico (modelo em anexo item 9.7), que poderá ser obtido junto ao site da própria PASA (www.planopasa.com.br), para envio por fax para a Central de Atendimento ao Credenciado, existindo também a possibilidade do preenchimento direto de formulário eletrônico no site ferramenta específica de pré-autorização em quimioterapia. A cobrança de honorários e medicamentos em casos de quimioterapias poderá ser feita alternativamente via WEB (www.connectmed.com.br), na GUIA SP/SADT, para pacientes ambulatoriais, ou na GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL, nos casos de terapias para pacientes internados REMOÇÕES A VALE/PASA contempla o atendimento em remoções por ambulância. Os credenciados especificamente para remoção efetuarão a cobrança destes serviços alternativamente via WEB (www.connectmed.com.br) ou através da GUIA SP/SADT. Para as remoções programadas, eventualmente contempladas, o credenciado executante do serviço deverá previamente solicitar, junto à Central de Atendimento ao Credenciado, senha de autorização, mediante o encaminhamento de relatório médico detalhado, requisito considerado obrigatório para a liberação de SENHA de autorização. Nos casos de remoções de urgência, dispensa-se a autorização prévia, porém para a viabilização da cobrança os serviços credenciados deverão comunicar e relatar, logo após o evento e em horário útil, a realização do transporte especializado, com consequente obtenção de código para preenchimento no campo específico destinado ao registro de senha na fatura WEB (www.connectmed.com.br), ou nos formulários de cobrança em papel. MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 19

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