Carga protética imediata ou precoce sobre implante dental osseointegrável: estudo retrospectivo de cinco anos

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1 ORIGINAL ORIGINAL Carga protética imediata ou precoce sobre implante dental osseointegrável: estudo retrospectivo de cinco anos Immediate or early functional loading on dental osseointegratable implants: a restrospective clinical study with 5-year follow-up Fernando Esgaib KAYATT 1 Daniel Lima KAYATT 2 Idelmo Rangel GARCIA JUNIOR 3 RESUMO Objetivo: Avaliar após um período de cinco anos a utilização de carga precoce em 24 pacientes, em clínica privada. Métodos: Foram realizadas 103 fixações e reabilitação protética em 24 pacientes, com média de idade de 38 anos (mínima de 23 e máxima de 72 anos), sendo onze do gênero feminino e treze do gênero masculino nos quais foram efetuadas respectivamente 50 e 53 fixações. Resultados: O sucesso obtido entre prótese unitária e de prótese esplintada sobre implante foi semelhante ao redor de 92%. Conclusão: A previsibilidade entre protocolo de dois estágios distintos e o protocolo de carga imediata ou precoce funcional é semelhante; a estabilidade inicial do implante desempenha papel fundamental no protocolo de carga imediata ou precoce funcional. Termos de indexação: osseointegração; implantes dentários; estudos retrospectivos. ABSTRACT Objective: After a period of five years, evaluate the use of early load in 24 patients at a private clinic. Methods: One hundred and three fixations and prosthetic rehabilitations were performed in 24 patients, with a mean age of 38 years (minimum of 23 and maximum of 72 years), eleven being women and 13 men, in whom 50 and 53 fixations respectively, were performed. Results: The success obtained among single dentures and splinted implant supported dentures was similar, around 92%. Conclusion: The predictability between the protocol of two separate stages and the protocol of immediate or early functional load is similar; the initial stability of the implant plays a fundamental role in the immediate or early functional load protocol. Indexing terms: osseointegration; dental implants; retrospective studies. INTRODUÇÃO O uso de implante dental osseointegrável tem demonstrado elevado nível de previsibilidade e sucesso clínico através do protocolo de dois estágios cirúrgicos, separados por um período de reparo responsável pela estabilização da interface osso/implante antes do carregamento protético funcional para casos de desdentado total ou perdas dentárias parciais 1-2. De acordo com Branemark et al. 1 e Adell et al. 3 a obtenção de uma interface osseointegrada dependeria fundamentalmente da realização de um procedimento cirúrgico com menor trauma, fixações submersas durante o período de osseointegração e cicatrização livre de qualquer tipo de carga direta sobre os implantes. Modificações têm sido propostas ao protocolo original, tais como: a utilização de implantes não-submersos, carregamento protético precoce ou imediato funcional. O protocolo de carga imediata ou precoce funcional é definido pelo inicio da reabilitação protética imediatamente após a cirurgia de instalação dos implantes, onde o trauma cirúrgico deve ser o menor possível, os implantes devem ter posicionamento adequado e estabilidade primária elevada, o qual tem sido utilizado com freqüência 4-6, buscando simplificar 1 Sindicato dos Odontologistas do Estado de Mato Grosso do Sul. Rua Pedro Celestino, 306, Centro, , Campo Grande, MS, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: FE KAYATT (fkayatt@terra com.br). 2 Cirurgião-dentista. Base Aérea de Campo Grande. Campo Grande, MS, Brasil. 3 Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Araçatuba, SP, Brasil.

2 F.E. KAYATT et al. o tratamento com implantes, sem, contudo, comprometer os objetivos estéticos e funcionais alcançados pelo tratamento com protocolo tradicional 7. O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento clínico do implante dental osseointegrável, realizada com protocolo de inserção de carga protética imediata ou precoce por período de cinco anos. A aplicação de carga imediata em implante dentário osseointegrável foi proposta por Schnitman et al. 4 procurando: menor número de intervenções cirúrgicas, redução do tempo de tratamento e assim promovendo maior satisfação do paciente. Os critérios para a utilização de implantes com carga imediata são: 1) qualidade do tecido ósseo; 2) propriedades macroscópicas do implantes; 3) propriedades microscópicas do implantes; 4) estabilização bicortical; 5) distribuição dos implantes; 6) uso cauteloso de cantilevers. Kayatt et al. 8 realizaram um estudo com a finalidade de comparar o comportamento da interface osso-implante, em cão. Decorrido um ano da instalação da prótese, observaram ao exame microscópico que os implantes com superfície de TPS quando submetidos à carga funcional apresentaram interface osseointegrada de excelente qualidade, evidenciada por espaços medulares reduzidos, confirmando uma remodelação óssea. O implante TPS não submetido à carga proporcionou uma interface osseointegrada, porém com espaços trabeculares amplos. Osso submetido a micromovimentos cíclicos promove um melhor padrão de reparo tecidual do que o não estimulado mecanicamente 9. Lenharo 6 após avaliar a técnica da carga imediata em mandíbula de cães, observou que a interface osso-implante apresentava morfologia de tecido ósseo lamelar e organizado onde o contato osso/implante foi em média 77,5%. Meyer et al. 9 após observarem 32 implantes sendo 16 submetidos à carga imediata em cães observaram que o protocolo de carga imediata pode ser executado sem comprometimento da biologia óssea. A densidade óssea desempenha papel fundamental à determinação da técnica de eleição e previsibilidade do implante. Dos fatores envolvidos, a estabilidade primária pode ser a mais importante para determinar o sucesso do protocolo de carga imediata. Cuidados durante a realização da cirurgia também são elementos-chave para o sucesso da técnica A qualidade do tecido ósseo, a instalação cuidadosa e a adaptação adequada das próteses são fatores que interferem no sucesso inicial de implantes de fase única ou de carga imediata, podendo ser equiparável 12. A inserção de implantes envolvendo duas superfícies ósseas aumenta a estabilidade do implante 13. Os implantes com superfície rugosa apresentam uma maior porcentagem de contato osso-implante Micromovimentos na interface osso/implante maior que 150µm resultam em tecido conjuntivo fibroso ao invés de osseointegração 10,16. A esplintagem entre os implantes reduz as forças mecânicas deletérias, a união rígida em arco reduz macromovimentos 17. Investigações de implantes de carga imediata ou precoce, com prótese provisória fixa ou removível têm sido relatada, indicando a fixação entre forames mentonianos. Novum Alternativas reabilitadoras com barra pré-fabricada Neopronto 11 e carga oclusal imediata: DIEM (Immediate Occlusal Loading) sistema IOL de prótese provisória em protocolo permitindo simplificar o uso de carga imediata 18. Ericsson et al. 19 após avaliarem 14 implantes unitários durante 18 meses observaram sucesso de 86%. Chaushu et al. 20 analisou 28 implantes, sendo 19 inseridos após exodontia e 9 implantes imediatos em sítios sadios. Após 24 meses a taxa de sucesso foi de 82% e 100% respectivamente. O resultado foi semelhante aos estudos de Proussaefs et al. 21 que avaliaram 10 implantes de carga imediata em elementos unitários após um ano da cirurgia, com 100% de sucesso. Grisi & Marcantonio Jr. 13 sugerem os seguintes fatores a serem considerados quando da indicação da carga imediata: seleção rigorosa dos pacientes; quando possível, um maior número de implantes deve ser utilizado para conferir maior estabilidade e maior resistência as micromovimentações; os implantes devem ser conectados por estruturas metálicas rígidas ou através de próteses fixas bilaterais, a fim de minimizar a movimentação dos mesmos; no caso de utilização de implante unitário, a retenção da prótese através de parafuso deve ser utilizada sempre que possível; as cargas oclusais devem ser direcionadas no sentido axial, minimizando a incidência de forças no sentido horizontal; implantes com boa estabilidade primária (torque 40Ncm ) podem receber carga imediata; implantes com valores de torque < a 40Ncm, comprimento < 10mm e associados ao uso de enxertos ósseos devem ser submersos; um enceramento diagnóstico deveria ser utilizado como guia para confecção de prótese provisória; próteses provisórias, uma vez cimentadas, não devem ser removidas durante o período de cicatrização (quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila); os implantes devem, sempre que possível, ser avaliados quanto ao grau de mobilidade, através do Periotest. 138

3 Análise de implantes com carga imediata MÉTODOS Após exame clínico, radiográfico e anamnese detalhada, foram realizados, em clínica privada, 103 implantes em 24 pacientes, com média de idade de 38 anos (mínima de 23 e máxima de 72 anos), sendo onze do gênero feminino e treze do gênero masculino nos quais foram efetuadas respectivamente 50 e 53 fixações, O procedimento cirúrgico padronizado com a mesma equipe, precedida por anti-sepsia extra e intra-oral, colocação de campos estéreis, anestesia terminal infiltrativa paraperiostal com lidocaína 2% com vaso-constrictor adrenalina 1: (DFL ). O acesso cirúrgico foi executado através de incisão mucoperiostal, com lâmina nº 15 (Feather, Feather Safety, Japan) montada em cabo de bisturi nº 3, sobre mucosa ceratinizada do rebordo alveolar, seguido de descolamento total do retalho. Foi estabelecido o protocolo de carga precoce funcional, definida pelo inicio da reabilitação protética imediatamente após a cirurgia de instalação dos implantes buscando estabilidade primária não inferior do que 40Ncm, com menor trauma cirúrgico possível. Padronizado o motor elétrico, micro-motor e contra-ângulo redutor. Kit cirúrgico e implante dental, da mesma marca comercial (Implant Innovations Inc 3I, Florida, USA), conforme o protocolo de instalação sugerido pelo fabricante. Foi estandardizados o diâmetro de 3,75mm e a superfície de assentamento com hexágono externo. O comprimento foi estabelecido conforme a quantidade óssea. Foram utilizadas dois tipos de superfície de implante: superfície usinada (Standard, 3I Implant innovations Inc., Florida, USA) e modificada (Osseotite, 3I Implant innovations Inc., Florida, USA), de acordo com a qualidade óssea presente (Tabela 1). A localização de inserção dos implantes, bem como a reabilitação protética (Tabela 2), foi definida de acordo com o planejamento adequada a necessidade de cada paciente, em ambas arcadas, sendo que o espaço de tempo entre inserção cirúrgica do implante, confecção e instalação da prótese não ultrapassou 72 horas. O tecido mole foi reposicionado e suturado por pontos interrompidos utilizando nylon 5.0. (Mononylon, Etchicon, Johnson & Johnson, São José dos Campos, SP, Brasil). Na terapêutica medicamentosa e cuidado pósoperatório ficou estabelecido o seguinte critério: Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas, por sete dias, Dipirona Sódica 500mg de 6 em 6 horas, em caso de dor, por 2 dias e Digluconato de Clorexidina 0,12% bochechos por 1 minuto, com 10mL da solução, de 12 em 12 horas, 30 minutos após escovação dentária, durante 10 dias. Paciente com histórico de alergia à penicilina estabeleceu-se antibioticoterapia com Clindamicina 300mg de 8 em 8 horas, por sete dias. No local da cirurgia eram indicadas compressas frias por 15 minutos, de hora em hora, a cabeceira elevada 30. Dieta alimentar geral, com orientação de não cometer esforço excessivo mastigatório. Foi realizado exame radiográfico com tomada periapical no momento da realização da moldagem de transferência, após a instalação da prótese, 7, 30, 60, 90, 180 dias e anual. Foi observada a remoção da estrutura protética em um período não inferior a quatro meses em mandíbula e não inferior a seis meses em maxila, para avaliação do critério de sucesso e insucesso. Foram analisados: exame radiográfico (ausência de radiolucência ao longo do implante), mobilidade clínica (ausência), sinais e sintomas (dor, infecção, neuropatias, parestesia) e tecido mole periimplantar (ausência de sangramento). O tempo de acompanhamento clínico e radiográfico foi de cinco anos. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, através do teste paramétrico t de Student, realizado pelo programa GMC RESULTADOS Os comprimentos e as superfícies dos implantes utilizados, assim como, o resultado obtido daqueles denominados sucesso (osseointegração) e dos denominados insucesso (não osseointegração), estão contidos na Tabela 3. Os valores obtidos, quanto ao sucesso, nos implantes de superfície usinada e os de superfície modificada, quando comparados, encontramos valor de t=0,07 com probabilidade de igualdade de 99,98%, onde o resultado não foi estatisticamente significante alfa>0,05, estão representados na Figura 1. A porcentagem de êxito, relativa ao tipo de prótese utilizada, t=0,05 não foi estatisticamente significante alfa>0,05, está inserida na Figura 2. Os valores obtidos quando analisamos a região da maxila e da mandíbula que recebeu o implante estão representados na Figura 3. Onde t=4,0 com probabilidade de igualdade de 29,38% e o resultado não foi estatisticamente significante alfa>0,05. A porcentagem de sucesso na maxila foi de 91,5% e na mandíbula de 92,5%. 139

4 F.E. KAYATT et al. Tebela 1. Distribuição dos implantes utilizados. Tebela 2. Local de inserção dos implantes e tipo de prótese utilizada com respectiva localização na arcada dentária. Figura 1. Superfície utilizada. Tebela 3. Distribuição dos implantes utilizados, especificando o comprimento, superfície usinada, modificada e o seu resultado quanto a osseointegração. Figura 2. Prótese utilizada. DISCUSSÃO Figura 3. Região implantada. O processo de osseointegração depende, além de outros fatores, da ausência de micromovimentações na interface implante/tecido ósseo durante o período cicatricial inicial, pois movimentos acima de 100µm para implantes sem tratamento 22 e 150µm para implantes rugosos 23 geram a formação de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso interfacial ao invés de tecido 140

5 Análise de implantes com carga imediata ósseo. Szmukler-Moncler et al. 24 considera o como tolerável entre 50 a 150µm, Skalak 16 acredita que a osseointegração estaria prejudicada se houvesse micromovimentação acima de 20µm. O implante de superfície modificada tem um maior contato entre tecido ósseo e implante, apresentando sucesso superior quando comparado ao de superfície lisa, apesar dos estudos, não indicarem diferenças estatísticas significativa de sucesso entre estas concorde à nossa análise. Porém, não constatamos essa superioridade de forma contundente em nossos estudos. Encontramos resultado idêntico ao de Buser et al. 15. Tarnow et al. 5 não observou diferença em relação aos implantes da mandíbula e maxila, desde que os implantes sejam rigidamente esplintados. Nossos resultados vão de encontro com o autor. Os trabalhos de carga imediata descritos, de forma geral, enfatizam a tese que a esplintagem rígida dos implantes através de infra-estrutura metálica é condição necessária para a viabilidade dos procedimentos 5, tenham a sua distribuição em forma de arco e que a oclusão seja balanceada 25. Embora acreditemos ser ocasional, verificamos que não houve diferença estatística entre esplintagem rígida através de estrutura metálica ou unida por acrílico e fibras disponíveis que venham facilitar o protocolo sem prejuízo do resultado, porém o arranjo e o ajuste oclusal são fundamentais para o sucesso. É compreensível que o esquema oclusal favoreça a colocação de implantes unitários com carga imediata ao se comparar com situações de desdentado total, contanto que os dentes naturais possam proteger a prótese do trauma oclusal durante a fase inicial de reparo. Entretanto essa hipótese permanece não comprovada 26. Kayatt & Mosele 2 atribuíram as causas de insucesso ao planejamento e técnica cirúrgica inadequados, colocação em função prematuramente, carga da prótese provisória, contaminação pós-operatória, estresse, debilidade sistêmica do paciente e pobre qualidade óssea. Concluiram que o desenho do implante é importante na indicação da área a ser implantada e que a região posterior da maxila é a área mais afetada pelo insucesso. No presente estudo não confirmamos todos os dados que levantamos no passado, pois colocamos em função em um período inferior à 72 horas e a região de maxila não revelou diferença estatística quando comparada à mandíbula, desde que não coloquemos em questão a qualidade óssea. Chaushu et al. 20 observaram falha em 20% nos implantes realizados de carga imediata após exodontia. Carvalho et al. 27 acreditam que se houvessem 4mm de tecido ósseo saudável garantiria a estabilidade do implante. Na presente investigação, embora o remanescente ósseo fora considerado, verificamos que o fracasso esteve intimamente relacionado com inserção realizada após exodontia, apesar da estabilidade inicial conseguida. Brunski 28 recomenda o uso de implantes com o mínimo de 10mm de comprimento. Apesar do número de implantes que utilizamos com 8,5mm não ser expressivo, nosso resultado quando comparamos o comprimento de implante utilizado, o valor de t=1,2 com probabilidade de igualdade de 50%, o resultado não foi estatisticamente significante alfa>0,05, não confirmando os de Brunski 28. O uso do Periotest é dispensável, desde que utilizemos ferramenta capaz de quantificar o torque no momento de inserção do implante discordando de Grisi & Marcantonio Jr 13. O protocolo de implante com carga imediata apresenta evidências científicas que justifiquem a sua utilização, este procedimento não deve ser considerado como substituto da técnica convencional, mas sim como uma alternativa de tratamento para aqueles casos em que os seus princípios estão bem indicados 13. A sobriedade nas decisões, durante o procedimento cirúrgico e no acompanhamento pós-operatório, maximiza o sucesso. Amparado na revisão da literatura e em nossos resultados, a decisão de realizar o protocolo da carga imediata ou precoce somente poderá ser tomada durante o ato cirúrgico e está diretamente relacionado com o travamento do implante, podendo ser um substituto da técnica de dois estágios distintos, desde que, como em tudo na vida, façamos uso do bom senso. CONCLUSÃO Baseado neste estudo é possível concluir que a previsibilidade entre protocolo de dois estágios distintos e o protocolo de carga imediata ou precoce funcional é semelhante; a estabilidade inicial do implante desempenha papel fundamental no protocolo de carga imediata ou precoce funcional. O sucesso entre prótese unitária e de prótese esplintada sobre implante de carga imediata ou precoce funcional é semelhante. A decisão da escolha entre: protocolo de dois estágios distintos e o protocolo de carga imediata deverá ser tomada durante o ato cirúrgico. Colaboradores F.E. KAYATT participou na elaboração e execução do artigo. D.L. KAYATT colaborou na execução e proservação dos casos clínicos, assim como nos exames pós-operatórios. I.R. GARCIA JUNIOR realizou a análise estatística. 141

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