FUNDAMENTOS DA TERAPIA INTERPESSOAL

Transcrição

1 Médico Psiquiatra Mestre em Psicologia Professor da Universidade Tuiuti do Paraná, Universidade Federal do Paraná e Unicenp Psicóloga Clínica 1

2 RESUMO A terapia interpessoal (TIP) é uma terapia de formato breve que foi desenvolvida para o tratamento de pacientes ambulatoriais adultos e, com depressão. Tem como foco as relações sociais do indivíduo e a condição atual destes relacionamentos. Os objetivos principais são o alívio da sintomatologia e a melhora das relações interpessoais. A sua eficácia já foi estabelecida em vários estudos clínicos controlados e parece ser uma forma de terapia simples, breve e eficaz. Pouco se conhece sobre a TIP em nosso país e este artigo pretende oferecer condições para a compreensão de sua bases científicas. ABSTRACT Interpersonal psychotherapy (IPT) is a brief form of therapy that was develodep for use with depressed adult outpatients. Its focus is on the individual s social relationships and the current state of the relationships. The main goals of IPT are to decrease symptomatology and to improve interpersonal functioning. The efficacy of ITP has been established in several controlled clinical trials and seems to be a simple, brief and effective form of therapy. There is little known about this psychotherapy in our country and this paper intend to offer an opportunity to undertand its scientific basis. 2

3 INTRODUÇÃO O homem é um ser social por natureza e baseado nessa premissa muitos estudos e pesquisas sobre a condição humana têm sido realizados. Pesquisas que tentam compreender a cultura e o comportamento humano que diferem sensivelmente, em suas peculiaridades, dos demais primatas. Certamente a vida social tem grande importância na evolução da espécie humana e contribuiu, entre outros fatores, para o desenvolvimento da cultura, da linguagem, e também para a evolução do comportamento afetivo. A formação de famílias foi influenciada pela diminuição da região pélvica nas fêmeas causada pela postura ereta e, pelo aumento do cérebro e da caixa craniana dos primatas, resultando em um período de gestação curto e com o nascimento de bebês menos preparados para a sobrevivência. Tornou-se necessário que o bebê completasse seu desenvolvimento e crescimento fora do útero materno, ficando o bebê mais dependente e necessitando mais cuidados maternos. Além disto, a ausência de sinais de estro na fêmea possibilitou a intensificação do comportamento sexual, ou seja, a receptividade sexual passou a ser controlada mais por contingências sociais, do que por alterações fisiológicas (Bussab & Otta,1992). Tantas mudanças favoreceram a formação de famílias, com um vínculo prolongado entre macho e fêmea e com maior investimento parental na criação dos filhos. Além destes, outros processos evolutivos contribuíram para a formação de grupos com relações complexas entre os indivíduos. As interações sociais permitem que as emoções sejam aprendidas, desenvolvidas e manifestadas. Pode-se encontrar uma origem biológica, uma herança primata no comportamento emocional humano, mas seu desenvolvimento é tão complexo que dificilmente podemos comparar a vida afetiva de um adulto humano com a de um primata, apesar do DNA humano e do chipanzé terem 98,4% de semelhança. Darwin ( ) já havia desenvolvido a idéia de que o processo evolucionário aplica-se não só as estruturas orgânicas, mas também à expressão de emoções. Ele considerava a expressão de emoções essencial para a vida em grupo, na medida em que comunica como o indivíduo se sente e contribui para a regulação das interações sociais (Bussab & Otta,1992; Klerman et al,1999). É na interação com o outro que o sujeito constitui sua vida afetiva, e é nas relações sociais que ele aprende a sentir, nomear e a manifestar suas emoções. Estudos revelam a natureza biológica do comportamento afetivo humano, mas ao mesmo tempo ressaltam a necessidade de interação para que este se desenvolva, destacando a relevância das relações chamadas de interpessoais na condição humana. Neste artigo, pretendemos apresentar os principais fundamentos da Terapia Interpessoal, uma proposta de psicoterapia que relaciona os problemas afetivos com os relacionamentos sociais, apontando que uma melhora na qualidade destes relacionamentos pode contribuir significativamente para a superação de tais problemas. A TERAPIA INTERPESSOAL (TIP) A terapia interpessoal tem como fundamentos os estudos de John Bowlby, de Adolf Meyer e Harry Stack Sullivan (Mufson et al,1993; Klerman et al,1999, Schestatsky & Fleck,1999; Bahls & Bahls, no prelo). 3

4 No final do século XIX, o nome de Adolf Meyer ( ) da escola médica John Hopkins alcançou destaque, contribuindo para a introdução das idéias de Kraepelin nos Estados Unidos, e propiciando uma maior integração entre os trabalhos realizados na América e na Europa. Meyer usou o termo Psicobiologia para descrever seu trabalho e teoria. Hoje em dia, psicobiologia refere-se à influência de mecanismos biológicos sobre o comportamento, mas Meyer idealizou algo muito mais amplo. Fortemente influenciado pelas idéias de Darwin, via a doença mental como uma tentativa de adaptação do indivíduo as mudanças no ambiente (Mufson et al,1993; Weissman,1999; Klerman et al,1999). A partir da década de 1950, alguns estudos passaram a investigar a importância destas mudanças no ambiente para o desenvolvimento de psicopatologias. Pressupunha-se que povos préletrados não teriam psicose e que a vida urbana trazia efeitos negativos na saúde mental e que certas doenças mentais ocorreriam com maior freqüência em classes sociais menos privilegiadas. Também se questionou o impacto da estrutura social dos hospitais psiquiátricos nos resultados clínicos dos pacientes. As pesquisas não revelaram relação entre estes tópicos e o desenvolvimento de psicopatologias, mas as conclusões levaram a suposições de que as mudanças ou problemas nas relações sociais poderiam sim estar influenciando o desenvolvimento ou a manutenção de doenças como a depressão (Klerman et al,1999). Estes estudos demonstraram a necessidade de investigar como as mudanças no ambiente social influenciavam a saúde mental dos sujeitos. Nas décadas de 1930 e 40 destacam-se os trabalhos de Harry Stack Sullivan com a escola interpessoal. Sua abordagem baseava-se nas idéias de Meyer, e enfatizava as experiências atuais dos pacientes em suas relações sociais e via as respostas a mudanças no ambiente social e ao estresse da vida adulta como determinada pelas experiências iniciais na família e nos vários grupos sociais (Mufson et al,1993; Klerman et al,1999; Ito & Lotufo Neto,2000). A TERAPIA INTERPESSOAL E A DEPRESSÃO Os relacionamentos sociais do individuo têm uma estrutura, e esta estrutura é sustentada pela posição do individuo no sistema social, mais precisamente pelos papéis que desempenha. Cada pessoa tem múltiplas posições hierárquicas no sistema social e desempenha papéis específicos, apropriados a estas posições. A abordagem interpessoal vê a relação entre os papéis sociais e a psicopatologia de duas formas: dificuldades para exercer um papel social podem estar ligadas ao inicio da depressão e, por outro lado, como conseqüência da depressão pode ocorrer um sério prejuízo na capacidade do individuo em desempenhar papéis sociais (Klerman et al,1999; Weissman,1999). Para a terapia interpessoal, dificuldades nos relacionamentos interpessoais podem estar presentes não apenas após o inicio da depressão, mas antes mesmo disto. Esta abordagem, porém, não pretende especular as causas da depressão, mas sim observar a relação entre dificuldades nos relacionamentos interpessoais e o inicio ou manutenção da depressão, bem como propor um tratamento com base nestas observações. Responder com pesar e tristeza a problemas nos relacionamentos interpessoais é uma resposta normal e praticamente universal, mas pode haver uma desproporção nesta reação, que pode se prolongar e se intensificar chegando a depressão como patologia. 4

5 Mas como explicar que algumas pessoas conseguem lidar com a tristeza e seguir suas vidas, enquanto outras se tornam significativamente afetadas pela depressão? O papel das experiências infantis é sempre foco de discussões neste sentido. Geralmente considera-se que as experiências infantis predispõem o desenvolvimento de psicopatologias na vida adulta. Tais experiências têm seu valor especialmente por constituírem a história de relações interpessoais do individuo. Outro fator costumeiramente considerado como responsável pelo inicio da depressão são os acontecimentos estressantes na vida adulta. Um exemplo é o casamento, uma convenção social para suprir as necessidades de apego do adulto. Em um nível ideal, o casamento propicia segurança econômica e social para a criação dos filhos e é a possibilidade de troca de afeto, carinho e compreensão. Pesquisas, entretanto, revelam que há um número maior de dificuldades em relacionamentos conjugais entre pacientes deprimidos do que em pessoas não deprimidas, indicando uma possível relação entre dificuldades no casamento e o surgimento da depressão (Klerman et al,1999; Weissman,1999). A Terapia Interpessoal considera que dificuldades nos relacionamentos interpessoais são fatores que podem estar relacionados com o inicio e/ou manutenção da depressão. Assim como, vínculos sociais fortes podem proteger o individuo contra o desenvolvimento de depressão, especialmente quando o indivíduo está exposto a adversidades. O comportamento do paciente deprimido, que se isola, está sempre pessimista, irritado, triste, desinteressado, lentificado, angustiado, coloca-o ainda mais distante de um convívio social satisfatório o que contribui para o agravamento da doença (Judd,1995; Nardi,1998: Bahls,2000). A terapia interpessoal foi, inicialmente, desenvolvida como uma proposta de psicoterapia breve para o tratamento de pacientes deprimidos tendo como foco as dificuldades nas relações interpessoais. Visa uma compreensão dos conflitos interpessoais que estão relacionados com o inicio ou manutenção da depressão e a busca de melhores meios de manejar tais conflitos. Os objetivos do tratamento são a remissão dos sintomas e a melhora da qualidade nas relações com as pessoas significantes de modo que o paciente possa não apenas recuperar-se do episódio atual, como também ter uma vida social melhor e assim evitar a recaída ou a recorrência da depressão (Mufson et al,1993; Markowitz,1999; Schetatsky & Fleck,1999; Klerman et al,1999). Nesta modalidade, o tratamento da fase aguda da depressão foi planejado para durar de doze a dezesseis semanas, sendo dividido em três fases. Com base na relação entre depressão e o ambiente social, considerando o inicio da doença, a resposta ao tratamento e o prognóstico como sendo influenciados pelas relações interpessoais do paciente com as pessoas mais significativas, foram desenvolvidos tópicos a serem trabalhados em cada fase do tratamento (Moreau et al,1991; Mufson et al,1993; Klerman et al,1999; Schestatsky & Fleck,1999; Weissman,1999; Ito & Lotufo Neto,2000) Além desta modalidade de terapia breve para o tratamento da depressão, outras modalidades de terapia interpessoal vem sendo pesquisadas e desenvolvidas, como a terapia de longo prazo, que é uma proposta para o tratamento de manutenção da depressão, assim como propostas para o tratamento de outros transtornos de humor e outras patologias, e ainda para outras faixas etárias como adolescentes e pacientes geriátricos (Mufson et al,1993; Markowitz,1999; Schestatsky & Fleck,1999; Thase,2001; Bahls & Bahls, no prelo). Neste momento, entretanto, vamos nos deter apenas na apresentação da Terapia Interpessoal como foi inicialmente desenvolvida, ou seja, como uma terapia breve para o tratamento da fase aguda da depressão não psicótica, em pacientes adultos. 5

6 FASES DO TRATAMENTO DA TIP PARA A DEPRESSÃO Segundo a proposta de Klerman et al. (1999) para uma terapia breve no tratamento da depressão, na primeira fase a depressão é diagnosticada e explicada em suas linhas gerais para o cliente. Também é identificado o principal problema associado ao inicio da depressão e é feito um contrato explícito de trabalho nesta área-problema. Na fase intermediária é realizado o trabalho terapêutico propriamente dito agindo sobre a principal e atual área-problema identificada na fase anterior. A fase final não é uma exclusividade da TIP, e é nela que são discutidos os sentimentos sobre o término da terapia, o progresso é revisto e são pontuados os trabalhos remanescentes. I) Fase inicial As sessões iniciais são destinadas a identificar as áreas-problema, começar a lidar com sintomas depressivos e estabelecer o contrato de trabalho. O cliente deve descrever o que causou sua busca por tratamento e a história recente de seu estado depressivo. É feita uma revisão de seus sintomas e avaliada a necessidade do uso de medicamentos. A história do estado depressivo atual deve incluir a revisão de episódios anteriores e de fatos nas relações interpessoais que antecederam ou surgiram como conseqüência da depressão e ainda como foram resolvidos nos episódios anteriores. A revisão dos sintomas depressivos é uma avaliação cuidadosa e deve ser minuciosa, abrangendo questões nas principais áreas geralmente alteradas pela patologia. Identificado o quadro depressivo, o terapeuta deve explicar claramente ao cliente qual é seu problema, o que é a depressão e deve dar informações gerais sobre o tratamento. Neste sentido é necessário esclarecê-lo de que a depressão é um distúrbio do qual ele não tem completo controle, mas que com o tratamento ele poderá se recuperar, ressaltando a importância da sua cooperação. Terminada a revisão da depressão, o terapeuta pode direcionar a atenção do cliente para o inicio dos sintomas e para a razão de buscar tratamento. A revisão sistemática das relações interpessoais atuais e passadas envolve a exploração dos relacionamentos mais importantes do cliente, começando pelos atuais. Tal revisão deve conter e especificar algumas informações sobre cada pessoa importante na sua vida, tais como: - Interações das pessoas significativas. - As expectativas de cada uma das partes na relação. - Revisão dos aspectos satisfatórios e não satisfatórios dos relacionamentos. - O modo como gostaria de mudar seus relacionamentos. Feito isto, o passo seguinte é identificar a principal área-problema. As quatro áreas-problema definidos pela TIP são: Luto, Conflitos Interpessoais, Mudanças de Papel e Déficit Interpessoal. Cada uma destas área-problema abrange uma série de questões, portanto nestas quatro áreas estão englobadas as principais dificuldades nos relacionamentos interpessoais. Após esta revisão é possível identificar quais as questões interpessoais centrais no episódio depressivo atual e quais aspectos das dificuldades estão abertos à mudança. 6

7 II) Fase Intermediária A fase intermediária do tratamento é centrada nas áreas-problema definidas nas sessões iniciais, e o trabalho terapêutico consiste em auxiliar o cliente a identificar as principais pessoas com quem ele está tendo dificuldades, quais são estas dificuldades e se há maneiras de tornar seus relacionamentos mais satisfatórios. Os problemas devem ser apontados explicitamente como derivados do que o cliente descreveu, e também procura-se apontar claramente o propósito das próximas sessões. Deve ser identificada uma ou no máximo duas áreas-problema que serão o foco do trabalho, mas, isto é constantemente revisto, sendo possível em alguns casos, até mesmo mudar a áreaproblema a ser trabalhada. Na fase exploratória do tratamento o cliente é incentivado a rever sistematicamente o relacionamento com as pessoas com quem seus problemas se baseavam. Esta revisão inclui algumas explicações sobre as expectativas mútuas e o detalhamento das interações importantes, buscando identificar possíveis mudanças decorrentes do tratamento. Nesta fase, o terapeuta tem três metas principais: a) ajudar o cliente a discutir os tópicos pertinentes a área problema; b) atentar para o estado emocional do cliente e a relação terapêutica; c) prevenir a sabotagem do tratamento pelo próprio cliente. Em muitos relacionamentos, por exemplo, as pessoas têm expectativas diferentes para a relação, o que costuma gerar conflitos. Neste caso a área-problema abordada poderia ser conflitos interpessoais. Muitas vezes, as dificuldades estão relacionadas especialmente com a dificuldade de enfrentar mudanças, superar as perdas relacionadas a estas mudanças e encarar as dificuldades impostas por novas situações, quando esta é a principal questão ligada ao episódio depressivo a áreaproblema trabalhada é a de mudança de papéis. Há ainda os casos em que a dificuldade está na superação da perda seja por morte ou simplesmente por afastamento de alguém significativo, e assim a área-problema passa a ser luto. Finalmente, há clientes que relatam uma história de envolvimentos inadequados ou relacionamentos não sustentados. Casos em que é identificado um isolamento social significativo a área-problema abordada é dificuldades interpessoais. Estas questões podem se mostrar interligadas, mas cabe ao terapeuta distinguir qual deve ser o principal foco de atenção no tratamento deste episódio depressivo e delimitar a área-problema a ser abordada. De acordo com a área-problema identificada, o terapeuta poderá centrar sua atuação na principal dificuldade que interfere nos relacionamentos interpessoais do cliente. O cliente normalmente se depara com a chance de mudar suas expectativas ou atitudes, porém aprendendo a aceitar as limitações. Neste ponto o papel do terapeuta é guiar o cliente na exploração destas possibilidades. III) Fase Final Sendo a terapia interpessoal uma proposta de psicoterapia breve, é importante manter o contrato inicial, e assim como em outras terapias breves o término da terapia deve ser especificamente discutido no mínimo de duas a quatro sessões antes do seu encerramento. Com o término, o cliente se depara com a tarefa de encerrar um relacionamento e estabelecer seu senso de competência para lidar com futuros problemas sem a ajuda do psicoterapeuta e a falha nesta tarefa pode levar a volta dos sintomas depressivos. 7

8 Para facilitar o término, as últimas três ou quatro sessões devem conter uma discussão explícita sobre o fim da terapia e que o término da terapia pode ser um período de tristeza. E ainda o reconhecimento pelo cliente de sua competência independente. O cliente pode imaginar que sua melhora se deve inteiramente a ajuda do terapeuta e que quando não tiver este apoio, a regressão será inevitável. Deve ser ressaltado que o objetivo da terapia é ajuda-lo a lidar melhor com a vida (trabalho, amor, amizades) fora do consultório. A relação entre terapeuta e cliente é um espaço para realçar a saúde do paciente e sua competência fora do consultório e isto não é um substituto para as relações do mundo real. É particularmente importante facilitar e/ou desenvolver a habilidade do cliente para julgar quando precisa ou precisará de ajuda. A maioria das pessoas apresenta algum desconforto com o término da terapia. Para aqueles que não desejam terminar o tratamento deve-se indicar que poderão procurar tratamento novamente, mas que é recomendável aguardar por um período de no mínimo quatro a oito semanas, para verificar se isto é realmente necessário. Exceção a isto são casos que permanecem gravemente sintomáticos e demonstram pouca ou nenhuma melhora no curso da terapia. Nestes casos, outras modalidades de tratamento, inclusive tratamento medicamentoso não tentado previamente, psicoterapia de outra abordagem ou terapia com outro terapeuta devem ser consideradas. Para certos clientes, terapias de longa duração são indicadas. Entre estes estão aqueles com problemas de personalidade, aqueles que conseguem iniciar relacionamentos, mas não conseguem mantê-los, aqueles com déficits interpessoais que não tem habilidade para iniciar relacionamentos e sentem-se permanentemente sós, aqueles com depressão recorrente e que requerem tratamentos de manutenção e clientes que não respondem ao tratamento ou permanecem agudamente deprimidos. Em uma psicoterapia breve o tempo contratado inicialmente deve ser mantido. Clientes que necessitam de terapias longas devem ser encaminhados a outros terapeutas ou realizado um contrato diferente com o terapeuta, o que envolve uma mudança no foco e nas técnicas. RESULADOS DE TRATAMENTO COM TIP NA DEPRESSÃO Em 1979, Mirna Weissman e cols. descreveram os resultados de seu ensaio clínico controlado pioneiro, com pacientes ambulatoriais deprimidos, de ambos os sexos, utilizando isoladamente TIP, amitriptilina e a combinação de ambos, comparados com um grupo controle, por dezesseis semanas na fase aguda da depressão. Em geral, os resultados da TIP e do antidepressivo tricíclico isoladamente mostraram-se similares e ambos foram melhores do que os do grupo controle. O tratamento combinado apresentou um benefício adicional modesto em relação as abordagens isoladas. Entretanto, os dois tratamentos apresentaram diferenças significativas no efeito sobre os sintomas: a TIP teve impacto na melhora do humor, na ideação suicida, na capacidade para trabalhar e no interesse. Os efeitos aparecem estatisticamente entre quatro e oito semanas de tratamento e foram sustentados durante o tratamento. Estes resultados estimularam outras pesquisas e atualmente existem vários ensaios controlados demostrando a eficácia da TIP para a fase aguda da depressão, sendo um realizado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) dos EUA (Thase,2001). 8

9 Além da proposta de uma terapia breve e focal para o tratamento da fase aguda da depressão, outras modalidades vêm sendo pesquisadas e desenvolvidas, não apenas no de longa duração para a depressão, mas também na sua prevenção e no tratamento de outros transtornos de humor e mesmo outras psicopatologias, e com resultados satisfatórios. Tem sido estudada e empregada em adolescentes deprimidos com dois ensaios clínicos controlados demonstrando sua efiácia nesta população (Moreau et al,1991; Weissman & Markowitz,1994; Schestatsky & Fleck,1999; Thase,2001; Bahls & Bahls, no prelo). CONCLUSÕES A depressão maior é uma doença grave e por apresentar alta prevalência na população geral e ser debilitante pode ser incluída entre as mais importantes patologias enfrentadas pelo ser humano (Judd,1995; Nardi,1998; Bahls,2000). Para lidar com este transtorno vêm sendo desenvolvidas muitas formas de tratamento. A farmacoterapia oferece uma variedade de medicamentos que tem demonstrado bons resultados. Paralelamente, algumas psicoterapias especificamente voltadas para o tratamento da depressão vem sendo desenvolvidas e pesquisadas de modo a comprovar sua eficácia. Entre as psicoterapias que apresentam bons resultados no tratamento da depressão está a Terapia Interpessoal, desenvolvida e testada por Gerald Klerman e cols. Ao buscar a resolução de conflitos ligados ao inicio e/ou a manutenção da depressão, esta proposta de psicoterapia visa não só a remissão dos sintomas, como também evitar a recaída ou a recorrência de episódios depressivos maiores futuros. Escolhemos destacar a Terapia Interpessoal por ser a única proposta que estabelece como foco do tratamento as relações interpessoais do paciente, e que foi especificamente desenvolvida para o tratamento da depressão. Além disto, apresenta pesquisas que indicam sua eficácia, tem seus procedimentos descritos em um manual e é um modelo flexível, pois é uma modalidade de psicoterapia breve que pode ser adaptada para uma terapia de longa duração, e pode ser utilizada no tratamento da fase aguda da depressão, no tratamento de manutenção ou psicoprofilático. Mesmo assim, ainda é pouco conhecida no Brasil e sua prática é bastante restrita em nosso país. 9

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAHLS, S. C Uma visão geral sobre a doença depressiva. Interação, 4, BAHLS, S. C., & BAHLS, F. R. C. (no prelo). As abordagens psicoterapêuticas da depressão em crianças e adolescentes. Estudos em Psicologia. Campinas. BUSSAB, V. S. R., & Otta, E Desenvolvimento Humano: A perspectiva da etologia. Documenta CRP-08, 3, ITO, L. M., & LOTUFO NETO, F Teorias cognitivo-comportamentais, interpessoal e construtivista. In B. Lafer, O. P. Almeida, R. Fráguas Jr & E. C. Miguel (Orgs.), Depressão no ciclo da vida, pp Porto Alegre: Artes Médicas. JUDD, L. L Mood disorders in the general population represent an important and worldwide public health problem. Int Clin Psychopharmacology, 10 (suppl 4), KLERMAN, G. L., WEISSMAN, M. M., ROUNSAVILLE, B. J., & CHEVRON, E. S Interpersonal Psychotherapy of Depression. Northvale: Jason Aronson. MARKOWITZ, J. C Interpersonal psychotherapy alone and combined with medication. In D. S. Janowsky (Ed.), Psychotherapy: Indications and Outcomes (pp ). Washington: American Psychiatric Press. MOREAU, D., MUFSON, L., WEISSMAN, M.M., & KLERMAN, G. L Interpersonal psychotherapy for adolescant depression: description of modification and preliminary application. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 30, MUFSON, L., MOREAU, D., WEISSMAN, M. M., & KLERMANN, G. L Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. New York: The Guilford Press. NARDI, A. E Questões atuais sobre depressão. São Paulo: Editorial Lemos. SCHESTATSKY, S., & FLECK, M. (1999). Psicoterapia das depressões. Revista Brasileira de Psiquiatria, 21, THASE, M. E Depression-focused psychotherapies. In G. O. Gabbard (Ed.), Treatments of Psychiatric Disorders, third edition, pp Washington: American Psychiatric Press. WEISSMAN, M. M Interpersonal psychotherapy and the health care scene. In D. S. Janowsky (Ed.), Psychotherapy: Indications and Outcomes, pp Washington: American Psychiatric Press. WEISSMAN, M. M., PRUSSOFF, B. A., DIMASCIO, A., NEU, C., GOKLANEY, M., & KLERMAN, G. L The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry, 136, WEISSMAN, M. M., & MARKOWITZ, J. C Interpersonal psychotherapy current status. Arch Gen Psychiatry, 51,