MICHELLE CRISPIM RODRIGUES ROLIM COMO TRATAR NUTRICIONALMENTE A CAQUEXIA NO CÂNCER

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1 MICHELLE CRISPIM RODRIGUES ROLIM COMO TRATAR NUTRICIONALMENTE A CAQUEXIA NO CÂNCER MONOGRAFIA Revisão e Atualização da Literatura, Conforme Normas do Curso de Pós- Graduação em Nutrição Clínica do GANEP-Grupo de Nutrição Humana São Paulo 2011

2 MICHELLE CRISPIM RODRIGUES ROLIM COMO TRATAR NUTRICIONALMENTE A CAQUEXIA NO CÂNCER MONOGRAFIA Revisão e Atualização da Literatura, Conforme Normas do Curso de Pós- Graduação em Nutrição Clínica do GANEP-Grupo de Nutrição Humana Orientador: Prof. Dr. Dan L. Waitzberg São Paulo

3 Dedicatória A Deus por me capacitar. Aos meus pais Carlos e Angélica e ao meu esposo Adriano que contribuíram para a realização do presente estudo. 3

4 Agradecimentos Quero agradecer em primeiro lugar a Deus, porque Dele, por Ele, para Ele são todas as coisas. E sem a sua presença nada sou e nada posso fazer. Aos meus pais que sempre me incentivaram a estudar. Ao meu esposo que sempre me compreendeu nos momentos mais difíceis. Ao meu orientador Dr. Dan, pela sua paciência e ensinamentos que fluirão pelo resto de minha vida. A toda a equipe do trabalho de campo do GANEP, pelo auxílio. A todos os meus amigos e familiares que torceram por essa conquista. E a todos os mestres e doutores do GANEP, que contribuíram para um melhor conhecimento técnico-científico. 4

5 Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível." Charles Chaplin 5

6 Sumário 1. Introdução Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos Métodos Tratamento da caquexia no câncer Terapia nutricional da caquexia no câncer Avaliação nutricional da caquexia no câncer Necessidades nutricionais Terapia nutricional oral Terapia nutricional oral nos sinais e sintomas da terapia antitumoral Anorexia Disgeusia e disosmia Náuseas e vômitos Xerostomia Mucosite e úlceras orais Disfagia Odinofagia Esofagite Saciedade precoce Trismo Enterite Diarreia Constipação intestinal Neutropenia Terapia nutricional enteral Terapia nutricional parenteral Suplementação Ácidos graxos n Conclusão

7 7. Referências

8 Resumo Introdução: A perda de peso igual ou superior a 5%, com a presença de anorexia e alterações metabólicas é definido como pré caquexia. A caquexia pode ser diagnosticada no paciente oncológico quando há perda de peso igual ou superior a 5%, ou de 2%, com IMC < 20, ou sarcopenia acompanhada de perda de peso corporal equivalente ou superior a 2%. Presença frequente de redução da ingestão e de inflamação sistêmica. Pacientes oncológicos com diferentes graus de caquexia, onde há intenso catabolismo e não respondem ao tratamento anticâncer, recebem o diagnóstico de caquexia refratária. Objetivo Geral: Indicar a terapia nutricional adequada para a caquexia no câncer. Objetivos Específicos: Analisar os métodos de avaliação nutricional no paciente caquético oncológico. Verificar a utilização da via oral, enteral e parenteral na caquexia no câncer. Métodos: Foram coletados dados de artigos publicados no Scielo, PubMed e Bireme, com ênfase nos últimos cinco anos, nos idiomas inglês e português. Corpo do trabalho: A alimentação por via oral em pacientes com pré-caquexia, pode ser suficiente para a obtenção de resultados positivos e a prescrição médica de dieta via oral para conforto pode ser uma estratégia utilizada em pacientes com caquexia e câncer avançado. A nutrição enteral deve ser iniciada caso haja uma ingestão abaixo de 60% das necessidades energéticas. A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) será indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso. O aconselhamento nutricional da utilização de suplementos por via oral deve ser estimulado para aumentar a ingestão alimentar e para evitar a perda de peso. Os ácidos graxos ômega-3, especialmente o EPA parece exercer um possível efeito benéfico na caquexia induzida pelo câncer. Conclusão: A conduta da terapia nutricional vai depender das necessidades de cada paciente, ou seja, do estágio de caquexia ao qual o paciente se encontra, uma vez que este estudo nos mostra o novo conceito da caquexia, que antes era diagnosticada apenas em pacientes em cuidados paliativos. 8

9 Abstract Introduction: Weight loss less than 5%, with the presence of anorexia and metabolic abnormalities is defined as pre cachexia. Cachexia can be diagnosed in cancer patients when there is weight loss greater than or equal to 5% or 2%, with a BMI <20, accompanied by sarcopenia or loss of body weight equal to or greater than 2%. Frequent presence of decreased intake and systemic inflammation. Cancer patients with different degrees of cachexia, where there is intense catabolism and do not respond to anticancer treatment, are diagnosed with refractory cachexia. General Objective: To indicate the adequate nutritional therapy for cachexia in cancer. Specific Objectives: To analyze the methods of nutritional assessment in cachectic cancer patients. Check the use of oral, enteral and parenteral in cancer cachexia. Methods: Data were collected from articles published in the Scielo, PubMed and Bireme, with emphasis in the last five years, in English and Portuguese. Body of Work: The oral feeding in patients with pre-cachexia may be sufficient to obtain positive results and prescription of oral diet for comfort can be a strategy used in patients with advanced cancer and cachexia. Enteral nutrition should be initiated if there is an intake below 60% of energy needs. Parenteral Nutritional Therapy (NPT) will be indicated when the GI tract is partially or totally unable to use. Nutritional counseling the use of oral supplements should be encouraged to increase food intake and prevent weight loss. The omega-3 fatty acids, especially EPA seems to have a possible beneficial effect on cancer-induced cachexia. Conclusion: The management of nutrition therapy will depend on the needs of each patient, ie, the stage of cachexia which the patient is, as this study shows us the new concept of cachexia, which was previously diagnosed only in patients palliative care. 9

10 1. Introdução Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos (INCA, 2009). De todos os casos, 80% a 90% dos cânceres estão associados a fatores ambientais. Alguns deles são bem conhecidos: o cigarro pode causar câncer de pulmão, a exposição excessiva ao sol pode causar câncer de pele, e alguns vírus podem causar leucemia. Outros estão em estudo, como alguns componentes dos alimentos que ingerimos, e muitos são ainda completamente desconhecidos (INCA, 2009). A prevalência de desnutrição no paciente oncológico é um problema comum, se estima que a incidência da desnutrição oscila entre 15 á 40% no momento do diagnóstico do câncer, e nos casos de enfermidades avançadas aumenta para 80% (GOMEZ et al., apud DUFAU 2009). Segundo MARIN et al. (2008) 64% dos pacientes com câncer são desnutridos, aumentando para 81% em cuidados paliativos. No paciente oncológico pode haver desinteresse pelos alimentos, ocasionando baixa ingestão alimentar e consequentemente depleção do tecido muscular e adiposo (HUHMANN & CUNNINGHAM, apud CORRÊA & SHIBUYA 2007). A presença do tumor ou tratamento como quimioterapia, cirurgia ou radioterapia podem causar intercorrências gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarréia, constipação, dificuldades de deglutição, baixa ingestão, má absorção de nutrientes, entre outros, que se refletem negativamente no estado nutricional do paciente (MOURA, 2008, p. 52). A perda de peso igual ou superior a 5%, com a presença de anorexia e alterações metabólicas é definido como pré caquexia. A caquexia pode ser diagnosticada no paciente oncológico quando há perda de peso igual ou superior a 5%, ou de 2%, com IMC < 20, ou sarcopenia acompanhada de perda de peso corporal equivalente ou superior a 2%. Presença frequente de redução da ingestão e de inflamação sistêmica. Pacientes oncológicos com diferentes graus de caquexia, onde há intenso catabolismo e não respondem ao tratamento anticâncer, recebem o diagnóstico de caquexia refratária (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011). 10

11 Para identificar o paciente em cada um dos estágios da caquexia abrange-se a determinação da concentração de proteína C- reativa no soro, avaliação da anorexia e fatores correlatos (redução do apetite, alterações na percepção gustativa e olfativa entre outros); metabólitos indicadores de catabolismo, massa e força muscular (dinamometria dos membros superiores), bem como manifestações psicossociais (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011). Algumas evidências também apontam para a atuação de citocinas próinflamatórias, responsáveis pela síndrome da anorexia-caquexia. Entre elas, as mais conhecidas são fator de necrose tumoral- alfa, interleucina-1, interleucina-6 e interferongama (GARÓFOLO, 2008). Além disso, substâncias produzidas por células tumorais, como fator de mobilização de lipídios (LMF) e fator de indução de proteólise (PIF), pode adicionar sinais catabólicos e estimular ainda mais a produção de citocinas (ESPEN, 2009). A caquexia é definida como uma síndrome multifatorial, onde há perda contínua de massa muscular (com perda ou sem perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pelo suporte nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011). 11

12 Embora frequentemente a síndrome da caquexia no câncer, seja mais vista em pacientes com neoplasia malignas, ela pode estar presente nos estágios iniciais do tumor (A.S.P.E.N., 2009). A síndrome da caquexia contribui de maneira significativa para uma pior qualidade de vida do paciente oncológico, e maior risco de morbidade e mortalidade (OPAS, apud DUVAL et al. 2010). A caquexia é responsável pela morte de 30-50% dos pacientes com câncer (PALOMARES et al, apud BAUER 2007). Cerca de 50% dos pacientes com câncer encontra-se em algum estágio de caquexia no momento da sua morte (INAGAKI et al., apud HAEHLING & ANKER 2010). Confirmando o que já foi relatado, segundo (A.S.P.E.N., 2009) a síndrome da caquexia no câncer é observada em 50% dos pacientes com câncer. Fatores de risco para depleção do estado nutricional na caquexia incluem tumores pulmonar e gastrintestinal, idade, história pregressa de doenças que interferem no estado nutricional, desordens que afetam os processos digestivos e absortivos de nutrientes e uso prolongado de nicotina (HUHMANN, TISLADE, apud TOSCANO 2008). A caquexia no câncer é mais comum em crianças e idosos e se torna mais pronunciada com o evoluir da neoplasia (ROPELLE, 2009). Sendo, mais difícil de tratar no paciente idoso e tem um impacto significativo na dependência funcional e na qualidade de vida desta população de pacientes (MORLEY, BOSAEUS, apud KUMAR et al. 2010). A avaliação do estado nutricional é a melhor forma de diagnosticar a caquexia no câncer. É importante para avaliação nutricional a utilização dos parâmetros clínicos, antropométricos e laboratoriais, oferecendo um suporte nutricional mais eficaz ao paciente, e garantindo dessa forma uma melhor sobrevida (ARAÚJO, 2008). A avaliação nutricional durante o pré-operatório é fundamental, pois será o determinante da terapia nutricional. Reduzindo assim possíveis complicações pósoperatória e permitindo avaliação da eficiência da terapia nutricional aplicada (SCHIEFERDECKER, SENA et al., apud ARAÚJO, 2008). Na caquexia o sucesso da intervenção nutricional pode ser mais limitado, devido às condições do pacientes (TISLADE, apud BAUER 2007). No entanto, pode-se alcançar resultados positivos, como diminuição dos sintomas, melhora da ingestão alimentar e da qualidade de vida do paciente (BAUER 2007). 12

13 A caquexia pode estar presente no diagnóstico do paciente oncológico, sendo necessário um amplo conhecimento da terapia nutricional, para que haja uma adequada intervenção, proporcionando uma melhor qualidade de vida para o paciente. 13

14 2. Objetivos 2.1 Objetivo Geral Indicar a terapia nutricional adequada para a caquexia no câncer. 2.2 Objetivos Específicos Analisar os métodos de avaliação nutricional no paciente caquético oncológico; Verificar a utilização da via oral, enteral e parenteral na caquexia no câncer. 14

15 3. Métodos Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica sobre o tema da terapia nutricional da caquexia no câncer. Foram coletados dados de artigos publicados no Scielo, PubMed e Bireme, com ênfase nos últimos cinco anos, nos idiomas inglês e português. 15

16 4. Tratamento da Caquexia no câncer 5. Terapia nutricional da caquexia no câncer Uma terapia efetiva para a caquexia pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes, e pode contribuir para um aumento do tempo de vida. Especialmente nos pacientes com o diagnóstico de uma pré- caquexia, onde uma intervenção preventiva pode ser de grande benefício clínico (TISLADE, apud TOSCANO 2008). O uso de terapia nutricional melhora parâmetros bioquímicos e fisiológicos, consequentemente há uma diminuição do tempo de permanência hospitalar, de complicações e de mortalidade. Os custos hospitalares também serão significativamente reduzidos (CORREIA; ECHENIQUE, apud PRADO 2009). 16

17 Após a identificação da caquexia, deve-se estabelecer objetivos para o tratamento, determinar a prescrição dietética e implementar os cuidados nutricionais (BAUER,2007). CHEN et al. (2011) mostrou em seu estudo com 202 pacientes cirúrgicos com câncer colorretal que pacientes que não tiveram uma terapia nutricional no pósoperatório tiveram maior taxas de complicações pós-operatórias, mostrando que uma terapia nutricional adequada pode melhorar a recuperação de pacientes oncológicos no pós operatório. Considera-se que a manutenção do estado nutricional é o grande desafio durante o tratamento oncológico (WAITZBERG, 2008). 5.1 Avaliação Nutricional da caquexia no câncer A avaliação e o acompanhamento nutricional do paciente é muito importante, pois ela irá definir a conduta nutricional a ser aplicada. Indicará a necessidade de prescrição de suplementos nutricionais orais e de nutrição enteral ou parenteral (WAITZBERG, 2008). A avaliação nutricional periódica é importante, pois esta relacionada com a susceptibilidade de infecções, a resposta terapêutica, e a identificação dos possíveis sintomas relacionados ao tratamento (DOYLE et al., SILVA, apud TOSCANO, 2008). Apesar do elevado número de ferramentas existentes para realização da avaliação nutricional, ainda não há consenso sobre quais dessas ferramentas são aplicáveis para pacientes com o diagnóstico de pré-caquexia ou caquexia (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011). Porém, a associação de vários parâmetros sempre minimizará as possíveis falhas de cada método individualmente (OLIVEIRA, 2007). Dessa forma, por meio da avaliação nutricional precoce, é possível estimar o risco nutricional, a magnitude da desnutrição, determinar a intervenção e educação nutricional adequada e, consequentemente, melhorar ou manter o estado nutricional do paciente oncológico e sua qualidade de vida (HUHMANN, apud TOSCANO et. al., 2008). 17

18 Naqueles pacientes internados para tratamento cirúrgico, a avaliação deverá ser realizada até 48 horas da internação, com a realização da ASG e ASG-PPP na admissão hospitalar (INCA, 2009). A Avaliação Subjetiva Global ou a Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente pode ser utilizada no pré-cirúrgico e pós-cirúrgico do paciente oncológico adulto. Durante a internação e ambulatorialmente deve-se realizar a anamnese nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos (INCA, 2009). A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método que avalia o estado nutricional a partir da combinação de fatores como perda de peso, alterações na ingestão alimentar, sintomas gastrintestinais, alterações funcionais e exame físico do paciente. Dessa forma, de uma maneira subjetiva, de acordo com as alterações nestes parâmetros, o paciente será classificado como bem nutrido, com desnutrição suspeita ou moderada, ou gravemente desnutrido (DETSKY et. al., apud GONZALEZ et. al. 2010). Em um estudo foi aplicado a ASG e a ASG-PPP em 193 pacientes oncológicos. Dentre os pacientes avaliados que morreram 97,1% haviam sido classificados como desnutridos pela ASG-PPP e 82,4% pela ASG. Também se observou uma prevalência de desnutrição de 39,4% com o uso da ASG-PPP e de 29% quando utilizado a ASG. O diagnóstico nutricional precoce de estágios iniciais de desnutrição (caquexia) é importante, pois possibilita uma intervenção nutricional adequada, prevenindo a progressão do processo de desnutrição nos pacientes oncológicos (GONZALEZ et. al., 2010). Em um estudo realizado por RYU & KIM (2010) na admissão de pacientes com câncer gástrico a ASG detectou uma prevalência de desnutrição de 31% e a NRS % e 6 meses após a cirurgia pela SG foi de 80% e pela NRS-2002 de 83%, nesse estudo considera-se que a combinação dos dois método de avaliação seja de grande valia, além dos dados antropométricos e exames laboratoriais. Aqueles pacientes identificados como desnutridos ou em risco nutricional, deverão ser submetidos a uma avaliação nutricional completa, composta por dados clínicos e dietéticos (SIEZERGA et. al., apud INCA 2009). O recordatório de 24 horas pode ser uma ferramenta adequada para avaliação do consumo alimentar, podendo contribuir para avaliação da diminuição da ingesta (ESPEN, 2006). Durante a internação deverão ser realizados os parâmetros antropométricos (peso, altura, índice de massa corpórea, dobras cutâneas, circunferência e área muscular 18

19 do braço) parâmetros bioquímicos, anamnese alimentar, exame físico e clínico, respeitando os prazos de acordo com o que foi consensuado (INCA, 2009). O TNF-α e as IL1 e IL6 estimulam as respostas metabólicas de fase aguda, com aumento de proteínas positivas, como a proteína-c reativa (PCR), fibrinogênio, α- antitripsina, ceruloplasmina, glicoproteína e haptoglobina, e com redução das proteínas negativas, como albumina, pré-albumina e transferrina. Pode-se então verificar nos exames laboratoriais desses pacientes, o aumento da PCR e a redução da albumina (TISLADE, apud GARÓFOLO & PETRILLI, 2006). A avaliação nutricional feita de forma sistemática é um importante instrumento na monitorização desses pacientes, pois dessa forma o profissional tem subsídios para sua conduta (SANTOS & RAMOS, 2007). 5.2 Necessidades Nutricionais As necessidades energéticas dos pacientes com câncer dependem do grau de desnutrição e do estresse metabólico, mas também das perdas de energia e do nível de atividade física (OLIVEIRA, 2007). As necessidades nutricionais individuais podem ser calculadas por fórmulas, por exemplo as equações de Harris-Benedict, com um acréscimo de um fator estresse, dependendo da mudança de peso e da evolução da doença, e também deverá ser acrescido o fator atividade física (OLIVEIRA, 2007). Para o paciente oncológico pediátrico suas necessidades nutricionais individuais podem ser calculadas por fórmulas, como a Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) ou HOLLIDAY AND SEGAR (ASPEN, apud INCA 2009). As estimativas do valor energético diário tanto no paciente oncológico no précirúrgico, como no pós- cirúrgico deve ser de 20 kcal/kg/dia na realimentação, kcal/kg/dia na obesidade, kcal/kg/dia para manutenção do peso, kcal/kg/dia para ganho de peso e kcal/kg/dia no caso de repleção (MARTINS E CARDOSO, apud INCA 2009). A oferta adequada de energia é importante. A sobrecarga de energia, principalmente carboidratos, parece associar-se com o risco de mortalidade. Avaliando pacientes oncológico onde um grupo que foi hiperalimentado e o outro grupo que recebeu quantidade de energia igual ao gasto energético, o número de pacientes que 19

20 desenvolveu sepse foi de 14% para o grupo hiperalimentado versus 4% e a taxa de mortalidade foi de 28% para o grupo hiperalimentado versus 10% (GARÓFOLO et al., 2007). A recomendação de proteína segundo a ESPEN (2006) é de no mínimo 1,0g/kg/dia, porém o consumo deve ser de preferência de 1,2 2g/kg/dia. Pacientes adultos sem complicações devem receber de 1,0-1,2 gramas/kg/dia, pacientes com estresse moderado de 1,1-1,5 gramas/kg/dia e com estresse grave e repleção proteica 1,5-2,0 gramas/kg/dia (MARTINS E CARDOSO, apud INCA 2009). Para o paciente oncológico pediátrico, neonatos até 2 anos de 2,5 a 3,0 gramas/kg/dia, crianças (2 a 11 anos) de 2,0 gramas/kg/dia e adolescentes (acima de 12 anos) de 1,5 a 2,0 gramas/kg/dia (ASPEN, apud INCA 2009). As recomendações hídricas são de 35 ml/kg/dia para pacientes de anos, 30 ml/kg/dia para pacientes de anos e >65 25 ml/kg/dia (MARTINS E CARDOSO, apud INCA 2009). Crianças de 1,5 a 3 kg as recomendações são de 110 a 130 ml/kg, crianças de 3 a 10 kg de 100 ml/kg, crianças de 10 a 20 kg de ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg e crianças com mais de 20 kg é de ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg. Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas (ASPEN, INCA 2009). As recomendações de micronutrientes devem ser baseadas na RDA (ESPEN, 2006). 5.3 Terapia nutricional oral Segundo a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (2011), a alimentação por via oral em pacientes com pré-caquexia, pode ser suficiente para a obtenção de resultados positivos e a prescrição médica de dieta via oral para conforto pode ser uma estratégia utilizada em pacientes com caquexia e câncer avançado. A via oral é a mais fisiológica, e deve ser de primeira escolha na terapia nutricional do paciente, caso haja condições apropriadas (OLIVEIRA, 2007). Na via oral a consistência da dieta vai variar de acordo com a aceitação do paciente (de dieta líquida a branda, podendo, conforme aceitação, ser aceita a dieta livre) (SANTOS & RAMOS, 2007). 20

21 5.3.1 Terapia nutricional oral nos sinais e sintomas da terapia antitumoral Em um estudo onde se verificou a prevalência de caquexia em 108 pacientes oncológicos internados em um programa de internação domiciliar interdisciplinar, no período de 2006 a fevereiro de 2008, foi obtido uma prevalência de 46% de pacientes caquéticos, onde os sintomas mais relatados entre os pacientes foram anorexia (100%), xerostomia e saciedade precoce (ambas 84,6%) e dor (66,2%) (DUVAL et al., 2010). Com isso, pode-se verificar que pacientes com câncer apresentam diferentes sinais e sintomas, necessitando de uma terapia nutricional individualizada, de acordo com os sinais e sintomas apresentados Anorexia Na anorexia deve-se conscientizar o paciente da necessidade de comer apesar da inapetência, ajustar a ingestão atual para o ideal, modificar a consistência da dieta conforme a aceitação do paciente, fracionar a dieta e reduzir o volume por refeição, oferecer de 6 a 8 refeições diárias, aumentar a densidade calórica das refeições, quando necessário, utilizarem complementos nutricionais hipercalóricos ou hiperproteicos e orientar o paciente a: dar preferência a alimentos umedecidos, adicionar caldos e molhos às preparações, aumentar a variedade de legumes e carnes nas preparações e utilizar temperos naturais nas preparações (INCA, 2009). Orientar sobre a necessidade de um bom estado nutricional, melhorar a apresentação dos pratos, possibilitar a escolha das refeições, proporcionar ambientes agradáveis e evitar cobrança excessiva de ingestão alimentar (OLIVEIRA, 2007). Oferecer alimentos preferidos e saborosos, enriquecer o valor nutricional dos alimentos (manteiga, óleo, mel, açúcar etc.), não forçar a alimentação e encorajar o desejo de alimentar-se (BENARROZ et al, 2009). 21

22 Disgeusia e Disosmia A disgeusia pode ocorrer principalmente em função do uso dos medicamentos, além da administração de quimio e radioterapias paliativas, dependendo da localização do tumor e do tipo de medicação utilizada (SHIBUYA & CORRÊA, 2007). Na disgeusia e disosmia deve-se conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disgeusia e disosmia, estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecer de 6 a 8 refeições diária, modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação, liquidificando-os quando necessário, quando necessário, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes e aromas e orientar o paciente a: preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los, dar preferência a alimentos com sabores mais fortes e utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações (INCA, 2009). Prestar atenção na temperatura dos alimentos e substituir alimentos desagradáveis por outros do mesmo valor nutricional (BENARROZ et. al., 2009) Náuseas e Vômitos Também apresentam causas multifatoriais e são frequentes em pacientes oncológicos com doença avançada. A administração de muitos medicamentos em elevadas dosagens, quimioterapias e radioterapias paliativas, especialmente em portadores de tumores que envolvem o TGI, podem agravar esses sintomas (WHO, apud SHIBUYA & CORRÊA 2007). No caso de náuseas e vômitos deve-se conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar das náuseas e vômitos, aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, dar preferência a alimentos mais secos e de consistência branda, orientar o paciente a: preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos, evitar jejuns prolongados, mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições, evitar preparações que contenham frituras e alimentos gordurosos, evitar preparações com temperaturas extremas, evitar preparações e alimentos muito doces, evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas quantidades nos intervalos, manter cabeceira elevada (45 ) durante e após as refeições e realizar as 22

23 refeições em locais arejados, evitando locais que tenham odores fortes (INCA, 2009). Evitar odores fortes e temperos nos alimentos (BENARROZ et al., 2009). Ficar afastado da cozinha durante o preparo das refeições, alternar refeições líquidas com as sólidas, não concomitantes, não deitar-se logo após as refeições (OLIVEIRA, 2007). Em caso de vômitos contínuos, é aconselhável limitar qualquer comida ou bebida até o vômito cessar, após aguardar por 30 a 60 minutos e então iniciar a alimentação em pequena quantidade (goles) de líquidos claros (CCO, 2010). Orientar e educar o paciente e seu cuidador é muito importante para o sucesso no manejo de náuseas e vômitos (CCO, 2010) Xerostomia A xerostomia pode ser advinda do próprio tumor, hidratação inadequada do paciente, tratamento médico com determinados medicamentos e radioterapia aplicada em cabeça e pescoço (INCA, apud SHIBUYA & CORRÊA 2007). O fluxo salivar nos pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a saliva viscosa. Nos casos mais acentuados, os pacientes apresentam a mucosa sem qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, consequentemente dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala (HUBER & TEREZHALMY, apud MODESTO 2006). Na xerostomia deve- se conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da xerostomia, estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos, adequar os alimentos conforme aceitação, ajustando a consistência, utilizar complementos nutricionais industrializados com, flavorizantes cítricos quando necessário, orientar o paciente a: dar preferência a alimentos umedecidos, preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos, utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas, ingerir líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e deglutição, adicionar caldos e molhos às preparações, dar preferência a alimentos umedecidos, usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e condimentos em excesso e mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta adoçado (INCA, 2009). Beber água freqüentemente e em pequena quantidade e mascar chiclete sem açúcar (BENARROZ, 2009). Avaliar a necessidade de saliva artificial e estimular o consumo de balas de limão ou hortelã e gomas sem açúcar (OLIVEIRA, 2007). 23

24 Mucosite e úlceras orais No estudo de CACCELLI et al. (2009) onde avaliou-se 110 pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe submetidos a tratamento radioquimioterápico. Verificou-se uma frequência de 83,6% de pacientes que apresentaram mucosite e 75,5% com xerostomia. Em caso de mucosite e úlceras orais deve-se conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disgeusia e disosmia, estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos, aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação, liquidificando-os quando necessário, quando necessário, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes e aromas, orientar o paciente a: preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los, dar preferência a alimentos com sabores mais fortes e utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações (INCA, 2009). Evitar alimentos e bebidas irritantes (especiarias, bebidas alcoólicas, alimentos duros, salgados e a ácidos), além de evitar alimentos quentes (BENARROZ et al., 2010). Usa-se água ou solução salina com bicarbonato de sódio para bochechos, evita-se consumo de comida irritativa, utiliza-se dieta pastosa, tomam-se cápsulas de vitamina E (MODESTO, 2006). Em um estudo realizado em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, onde foram suplementados com sulfato de zinco, no grupo que recebeu o suplemento o grau da mucosite oral foi menor do que no grupo placebo (p<0,05). Além disso, as lesões cicatrizaram prieiro no grupo que recebeu sulfato de zinco (ERTEKIN et al., 2004). A utilização de dieta enteral em pacientes com mucosite oral grave normalmente é esperado, principalmente em pacientes com câncer de cabeça e pescoço onde á prejuízo na deglutição (ESPEN, 2006) Disfagia Podemos compreender a deglutição em algumas fases. A fase antecipatória, que antecede a alimentação, é a escolha do alimento, cheiro, cores e temperatura que favorece a preparação da boca para receber o alimento. A fase oral captura e manipulação do bolo alimentar. Fase faríngea é passagem do alimento da boca ao 24

25 esôfago. E a última fase é a esofágica, que envolve a movimentação da musculatura do esôfago e transporte do bolo ao estômago. Qualquer alteração ou dificuldade neste processo é chamada de disfagia (PORTAS, 2008). Existem níveis de classificação da disfagia onde direciona o profissional fonoaudiólogo na tomada de condutas (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). O nível I. Deglutição normal- a alimentação via oral completa é recomendada. O nível II. deglutição funcional- a alimentação via oral completa é recomendada, mas pode ser necessário despender tempo adicional para esta tarefa (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). O nível III. disfagia ororfaríngea leve- necessidade de pequenas modificações na dieta; tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes; leves alterações orais com compensações adequadas (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). O nível IV. disfagia orofaríngea leve a moderada- necessidade de supervisão esporádica para realização de precauções terapêuticas; sinais de aspiração e restrição de uma consistência; tosse reflexa fraca e voluntária forte. O tempo para a alimentação é significativamente aumentado e a suplementação nutricional é indicada (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). O nível V. Disfagia orofaríngea moderada- Alimentação oral suplementada por via alternativa, sinais de aspiração para duas consistências. O paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando técnicas específicas para minimizar o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão. Tosse reflexa fraca ou ausente (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). O nível VI. disfagia orofaríngea moderada a grave- Tolerância de apenas uma consistência, com máxima assistência para utilização de estratégias, sinais de aspiração com necessidade de múltiplas solicitações de clareamento, aspiração de duas ou mais consistências, ausência de tosse reflexa, tosse voluntária fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver comprometido, é necessário suspender a alimentação por via oral (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). O nível VII. disfagia orofaríngea grave impossibilidade de alimentação via oral. Engasgo com dificuldade de recuperação; presença de cianose ou broncoespasmos; aspiração silente para duas ou mais consistências; tosse voluntária ineficaz; inabilidade de iniciar deglutição (O NEIL et al., apud PADOVANI et al. 2007). Na disfagia deve-se conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disfagia, modificar a consistência da dieta conforme aceitação, de acordo com as 25

26 orientações do fonoaudiólogo e a capacidade do paciente, em caso de disfagia a líquidos, semilíquidos e pastosos, indicar o uso de espessantes, em caso de disfagia a alimentos sólidos, orientar o paciente a ingerir pequenos volumes de líquidos junto às refeições para facilitar a mastigação e deglutição, orientar o paciente a: evitar alimentos secos, dar preferência a alimentos umedecidos e usar preparações de fácil mastigação/deglutição, conforme tolerância (INCA, 2009) Odinofagia Deve-se conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da odinofagia, modificar a consistência da dieta de acordo com a aceitação do paciente (intensidade da dor), aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes não cítricos quando necessário, orientar o paciente a: evitar alimentos secos e duros, utilizar alimentos em temperatura ambiente, utilizar dieta hipolipídica, diminuir o sal das preparações, dar preferência a alimentos na consistência pastosa (carnes macias, bem cozidas, picadas, desfiadas ou moídas) ou liquidificados, usar papas de frutas e sucos não ácidos, mastigar bem os alimentos evitando a aerofagia e evitar condimentos ácidos que possam irritar a mucosa (INCA, 2009). Inclusão de líquidos com maior densidade energética, ingerir bebidas em temperatura fria ou gelada (HOSPITAL SAMARITANO, 2010). O serviço de gastronomia e nutrição do hospital Samaritano oferece um suco de alívio para os pacientes com odinofagia, onde confirmam que a receita é eficiente. Os ingredientes são: água de coco (50 ml), gengibre (2g), bala extra-forte- eucalipto (0,5 unidade), suco de soja sabor maça (100 ml) (HOSPITAL SAMARITANO, 2010) Esofagite Na esofagite deve-se modificar a consistência da dieta de acordo com a aceitação do paciente (intensidade da dor), aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, quando necessário, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes não cítricos, orientar o paciente a: evitar alimentos secos e duros, utilizar alimentos em temperatura ambiente, utilizar dieta 26

27 hipolipídica e pobre em fibras insolúveis, diminuir o sal das preparações, dar preferência a alimentos na consistência pastosa (carnes macias, bem cozidas, picadas, desfiadas ou moídas) ou liquidificados, usar papas de frutas e sucos não ácidos, mastigar bem os alimentos evitando a aerofagia, manter cabeceira elevada (45 ) durante e após as refeições, evitar a ingestão de café, bebidas alcoólicas, refrigerantes ou qualquer bebida gaseificada e evitar condimentos ácidos que possam irritar a mucosa (INCA, 2009) Saciedade Precoce Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da saciedade precoce, modificar a consistência da dieta, se necessário, dando preferência a alimentos abrandados, aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, aumentar a densidade calórica das refeições, orientar o paciente a: dar preferência à ingestão de legumes cozidos e frutas sem casca e bagaço, priorizar sucos mistos de legumes com frutas, ao invés de ingerir separadamente na forma in natura, dar preferência à ingestão de grãos em geral liquidificados ou somente o caldo da preparação destes, não ingerir líquidos durante as refeições, utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações, diminuir o sal das preparações, utilizar carnes magras, cozidas, picadas, desfiadas ou moídas, evitar alimentos e preparações hiperlipídicas, manter cabeceira elevada (45 ) durante e após as refeições e evitar a ingestão de café, bebidas alcoólicas, refrigerantes ou qualquer bebida gaseificada (INCA, 2009). Reduzir oferta de alimentos gordurosos e vegetais crus (BENARROZ et al., 2009) Trismo Pode ser descrito como lesão, dano ou até mesmo qualquer restrição na abertura bucal, incluindo restrições causadas por trauma ou cirurgia. O trismo evolui devido à invasão do tumor nos músculos mastigatórios e/ou articulação temporomandibular, ou também como resultado da radioterapia. Quando os músculos mastigatórios e/a articulação temporomandibular estão envolvidos no campo de radiação, podem sofrer fibrosamento (HANCOCK et al. ; VISSINK et al.; WANG et al., apud MODESTO 27

28 2006). Isso pode fazer com que o paciente consiga ter uma abertura bucal limite de 10 a 15 mm ou menos (WHITMYER et al. ; HUBER & TEREZHALMY, apud MODESTO 2006). Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar do trismo, adequar a consistência dos alimentos de acordo com a aceitação do paciente, utilizar artifícios para facilitar a ingestão (canudos, seringas, colheres, squeezes/ garrafa tipo atleta) (INCA, 2009) Enterite A enterite pode ser ocasionada devido à quimioterapia, radioterapia ou cirurgias (ARAÚJO, 2008). A radiação pode danificar o intestino, e consequentemente pode haver prejuízo de enzimas envolvidas no processo da digestão, especialmente a lactase. Uma dieta livre de lactose, baixa no teor de gordura e pobre em fibras pode ajudar a controlar os sintomas da enterite aguda (NATIONAL CÂNCER INSTITUTE, 2011). Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da enterite, aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, progredir a consistência e conteúdo da dieta conforme melhora clínica do paciente, orientar a ingestão adequada de líquidos (volume e tipo), quando necessário, utilizar complementos nutricionais com fórmula pobre em resíduo, isenta de glúten, lactose e sacarose, orientar o paciente a: utilizar dieta pobre em resíduos, glúten e sacarose, utilizar dieta isenta de lactose, teína e cafeína, utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis (INCA, 2009) Diarreia Em relação à presença de diarréia nos pacientes com doença avançada, deve-se também considerar os medicamentos utilizados, a presença de outras doenças, como colite e doença de Crohn, fístulas enterais, vômitos e radioterapia paliativa em região pélvica (INCA, apud SHIBUYA & CORRÊA 2007). Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da diarreia, aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia, avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten, cafeína e teína, 28

29 considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico, orientar o paciente a: evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares, utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis, ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais às perdas (INCA, 2009). Preferir refeições leves, utilizar temperos como cebola, alho, sal e óleo com moderação, suspender alimentos laxativos e introduzir alimentos obstipantes (OLIVEIRA, 2007). Consumir alimentos e preparações mais obstipantes, como arroz, fubá e tapioca, frutas sem a casca, como maçã, goiaba, maracujá, banana-maçã e prata, limão; utilizar a terapia de reidratação oral (TRO), através do uso da solução de reidratação, especialmente para crianças, há necessidade de hidratação e reposição de potássio endovenosa (SHIBUYA & CORRÊA 2007) Constipação intestinal A constipação é um distúrbio bastante comum em pacientes oncológicos com doença avançada e apresenta causas multifatoriais, listadas a seguir: uso de medicações para controle da dor, especialmente os opióides; comumente o paciente permanece acamado durante considerável parte do dia; apresenta baixa ingestão alimentar e hídrica; distúrbios hidroeletrolíticos, como hipercalcemia e hipocalemia; compressão tumoral intestinal, dependendo do tipo de tumor; danos neurológicos, que alteram a motilidade intestinal; falta de privacidade e desconforto (SUMMERBELL, apud SHIBUYA & CORRÊA 2007). Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da constipação intestinal, orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas, considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico, considerar a utilização de módulo fibra dietética mista, estimular a ingestão hídrica conforme recomendações (INCA, 2009). Associar diferentes tipos de fibras: hortaliças, cereais, frutas (ameixa, figo, uvas) (BENARROZ et al., 2009). Aumentar a ingestão de líquidos, dando preferência aos sucos laxativos, evitar o consumo de maisena, creme de arroz, arrozina e fubá, além de praticar atividade física sob orientação médica (OLIVEIRA, 2007). 29

30 Neutropenia Os alimentos podem veicular bactérias patogênicas, as quais podem colonizar e passar para o sangue através do trato gastrointestinal lesado pela quimioterapia, radiação, DECH e neutropenia. (BERGERSON; RISI & TOMASCAK, apud ALBERTINI & RUIZ 2004). Por isso, durante a fase de condicionamento, até a enxertia ou recuperação medular, recomenda-se que os pacientes mantenham uma dieta para neutropenia (baixa em microorganismos) (SHIBUYA & TRINTIN, apud ALBERTINI & RUIZ 2004). Na neutropenia deve-se restringir alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário como bares, barracas e alguns restaurantes, salgadinhos de marcas não idôneas. Não é aconselhável a compra de frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas, restringir ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó, orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros. Não consumir água de coco sem pasteurização e caldo de cana. Deve-se lavar normalmente os talheres, bules e louça (alta temperatura) e uso de canudos embalados individualmente (HOSPITAL SAMARITANO, 2010). Neutropenia moderada (neutrófilos entre e 500 células/mm3): Não se recomenda o uso de probióticos. Orientar o paciente a: - Higienizar frutas e verduras com sanitizantes; - Utilizar água potável filtrada ou fervida; - Ingerir apenas frutas de casca grossa, consumindo apenas a polpa; - Ingerir frutas de casca fina somente cozidas; - Ingerir vegetais, condimentos, oleaginosas e grãos somente coccionados; - Ingerir leites e derivados somente pasteurizados; - Ingerir carnes e ovos somente bem coccionados; - Utilizar preparações produzidas por estabelecimentos que tenham todos os cuidados adequados à segurança alimentar (INCA, 2009). 30

31 Neutropenia grave (neutrófilos < 500 células/mm3): Orientar a utilização de dieta baixa bactéria (alimentos bem coccionados); Não se recomenda o uso de probióticos; Orientar o paciente a: - Ingerir alimentos processados em embalagens individuais; - Utilizar preparações produzidas por estabelecimentos que tenham todos os cuidados adequados à segurança alimentar (INCA, 2009). 5.4 Terapia nutricional enteral No paciente oncológico caquético pode haver modificações fisiológicas e anatômicas do trato gastrointestinal, como náuseas, alterações no paladar e disfagias, podendo levar a contra-indicação da dieta por via oral (OLIVEIRA, 2007). Durante muitos anos a nutrição parenteral foi à forma de terapia nutricional mais utilizada, considerando os distúrbios nutricionais descritos inicialmente. Atualmente, entretanto, o uso de sondas nasoenterais vem crescendo, particularmente nas nações mais desenvolvidas do globo, por ser factível, segura e bem tolerada (BOWMAN et al.; HEUBI et al., apud GARÓFOLO 2008). A nutrição enteral é definida pela ANVISA (2000) como alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Podem ser utilizadas sondas nasoenterais, jejunostomia ou gastrostomia, a depender do tipo de alteração no trato digestivo. Existe uma variedade de dietas industrializadas, muitas delas promovendo suporte nutricional completo (OLIVEIRA, 2007). Segundo a ESPEN (2006) a nutrição enteral no paciente oncológico deve ser oferecida na finalidade de aumentar ou assegurar a ingestão de nutrientes nos casos que a ingestão normal dos alimentos encontra-se inadequada. Devendo ser iniciada se a desnutrição já existe ou se a ingestão de alimentos é marcadamente reduzida por mais 31

32 de 7-10 dias. A nutrição enteral deve ser iniciada caso haja uma ingestão abaixo de 60% das necessidades energéticas. Em um estudo foi avaliado em 83 pacientes o impacto da nutrição enteral na toxicidade aguda e na continuidade do tratamento dos pacientes com tumores de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia com intensidade modulada. Os pacientes com uso de nutrição enteral tiveram uma perda <5% ou sem perda de peso em 37,5% e nenhum teve uma perda > 10%, já nos pacientes que não receberam terapia nutricional 28,4% tiveram uma perda de <5% ou sem perda de peso e 32,8% teve uma perda > 10% (REBOUÇAS et al, 2011). 5.5 Terapia nutricional parenteral É importante ressaltar que a via enteral deve ser de maior preferência do que a via parenteral sempre que possível, sendo um nível de recomendação A (ESPEN, 2006). A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) será indicada quando o trato gastrointestinal estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso (JUSTINO, apud INCA 2009). A nutrição parenteral oferece a possibilidade de aumentar ou assegurar a ingestão de nutrientes em pacientes nos quais ingestão de alimentos normal é inadequada e a nutrição enteral não for possível, é contra-indicada ou não é aceita pelo paciente (ESPEN, 2009). A terapia nutricional parenteral pode levar a complicações técnicas, tais como pneumotórax ou hemotórax em inserção de cateter venoso central, e posterior infecção relacionada ao cateter (YU et al., 2010). Além disso, a utilização prolongada apenas da via parenteral pode ocasionar atrofia vilositária e translocação bacteriana, sendo assim a nutrição enteral deve ser introduzida assim que possível (CARVALHO, 2008). Em uma pesquisa verificou-se a eficiência da nutrição parenteral quanto à oferta de energia em pacientes oncológicos pediátricos. Apenas 4% (41) dos hospitalizados receberam nutrição parenteral. Onde 56% dos pacientes não receberam quantidade de energia suficiente para alcançar o GEB ajustado (a hipoalimentação pode prejudicar a recuperação do organismo em estado de hipercatabolismo), 18% receberam acima de 120% e 150% do GEB ajustado e somente 26% dos pacientes receberam entre 100% e 120% do GEB ajustado. Em 12% dos dias avaliados a ausência de capa de 32