Incidência de Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês

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1 Incidência de Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês Incidence of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome at the Sirio Libanes Hospital Intensive Care Unit Raquel Hermes Rosa Oliveira 1, Daniel Deheizelin 2, Ronaldo Adib Kairalla 3 Abstract Ashbaugh et al first described the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in 1967 in twelve patients with acute respiratory failure. In 1994, the American-European Consensus Conference on ARDS has established the diagnosis criteria for ARDS and has defined its risk factors. There are few epidemiological studies using the Consensus Conference definitions and, in Brazil, there are reports of ARDS incidence and mortality at single intensive care units (ICU). This study aims: to establish the incidence of acute lung injury (ALI) and ARDS at the Sirio Libanes Hospital ICU during the first semester of 2000, retrospectively; to describe the main risk factors; to compare patients with risk factors without lung injury (Group 2) with ALI/ARDS patients (Group 1). For the total of 597 admissions during the study period, the incidence of ARDS and ALI was 2,2% and 0,8% respectively. The main risk factors were pneumonia and sepsis (37,5%). There was no difference between the characteristics of the patients. Days in ICU, days of invasive mechanical ventilation and mortality of Group 1 patients were higher than Group 2. The main cause of death was the multiple organ dysfunction syndrome, there was only one ARDS patient who died from respiratory failure. Keywords: Acute Lung Injury, Acute Respiratory Distress Syndrome, incidence. 1- Médica residente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês 2- Médico assistente da UTI do Hospital Sírio Libanês, Chefe da UTI do Hospital do Câncer 3- Médico assistente da UTI do Hospital Sírio Libanês, Assistente Doutor Disciplina de Pneumologia, INCOR-HC Faculdade de Medicina da USP. Instituição: UTI Geral do Hospital Sírio Libanês Endereço para correspondência: Dra. Raquel Hermes R. Oliveira. Rua Triunfo 589 apto. 112, Santa Cruz. Ribeirão Preto SP. CEP: raquelhermes@ig.com.br - Fone: (16) / A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita pela primeira vez em 1967 por Ashbaugh em doze pacientes com insuficiência respiratória aguda refratária à oxigenoterapia, diminuição da complacência pulmonar e infiltrado difuso à radiografia de tórax (1). Esta síndrome ficou conhecida como Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto para diferenciar daquela do recém nascido, porém, não havia critérios bem estabelecidos para o seu diagnóstico. Em 1988, Murray e cols criaram um escore de lesão pulmonar com a finalidade de diagnosticar e avaliar sua gravidade, levando em conta quatro parâmetros: radiografia de tórax, hipoxemia através da relação entra a pressão parcial de oxigênio arterial e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2), complacência pulmonar e pressão positiva ao final da expiração (2). Mas só em 1994, a Conferência de Consenso Euro-Americana, estabeleceu critérios diagnósticos para SARA, definindo-a como uma síndrome de inflamação e aumento da permeabilidade capilar pulmonar associada a uma constelação de anormalidades clínicas, radiológicas e fisiológicas que não foram causadas por hipertensão capilar pulmonar, porém podendo coexistir, e para Lesão Pulmonar Aguda (LPA) (3). Nesta ocasião, ficou definida como LPA o quadro de insuficiência respiratória aguda com infiltrado bilateral na radiografia de tórax, ausência de hipertensão atrial esquerda (pressão capilar pulmonar menor ou igual a 18) e hipoxemia com uma relação PaO2/ FiO2 menor ou igual a 300. Se esta relação for menor ou igual a 200, trata-se de SARA. Ainda, ficou estabelecida sua relação com diversas condições ou fatores de risco que desencadeariam a reação inflamatória e lesão pulmonar, seja esta de forma direta, como no caso de pneumonia, aspiração do conteúdo gástrico e trauma torácico, ou indireta, como sepse, pancreatite, choque e múltiplos traumas (3-7). A incidência de SARA e LPA ainda é incerta mesmo nos Estados Unidos, onde o Instituto Nacional de Saúde, 44

2 ARTIGO ORIGINAL em 1972, estimou estar em 75 casos para 100 mil habitantes ao ano, porém estudos mais recentes encontraram números bem mais baixos, aproximadamente 5/100 mil habitantes ao ano (3-5). Slutsky e cols, no período de 1983 a 1985, nas Ilhas Canárias, conseguiram identificar praticamente todos os casos de SARA. Estes foram definidos como uma PaO2 menor ou igual a 55 mmhg com uma FiO2 maior que 50%, a incidência foi de 1,5 casos/100 mil habitantes ao ano (8). Ainda são escassos estudos epidemiológicos após a Conferência de Consenso de 1994 onde os critérios diagnósticos foram redefinidos; no momento, está em andamento um estudo populacional nos EUA para determinar a incidência da síndrome. Em unidades de terapia intensiva, a freqüência gira em torno de 2 a 26% do total de internações (9-11). No Brasil, não temos estudos populacionais, apenas relatos de algumas unidades de Terapia Intensiva como a do Hospital das Clínicas de Porto Alegre UFRS que encontrou uma incidência de LPA e SARA 3,7% e 4,1% respectivamente (12). O objetivo deste trabalho é estabelecer a incidência de LPA e SARA na unidade de terapia intensiva do Hospital Sírio Libanês utilizando os critérios da Conferência de Consenso de Secundariamente, descrever os principais fatores de risco associados e comparar os pacientes admitidos com fator de risco que não desenvolveram SARA com os que a desenvolveram. CASUÍSTICA E MÉTODOS O estudo foi realizado na UTI do Hospital Sírio Libanês, que possui 22 leitos divididos em 2 unidades gerais, atendendo a pacientes de todas especialidades médicas. Trata-se de um estudo retrospectivo, onde foram revisados os prontuários de todos os pacientes internados durante o primeiro semestre do ano de 2000 com um dos seguintes diagnósticos presente no livro de registro de pacientes: pneumonia, sepse, bacteremia, choque ou hipotensão, insuficiência respiratória, quase afogamento, queimadura, politrauma, pancreatite ou pós-operatório de cirurgia cardíaca com uso de circulação extracorpórea (CEC). Também foram revisados todos os prontuários de pacientes que tiveram internação prolongada (permaneceram na UTI um tempo maior que a média de tempo de internação no período 4,5 dias) já que os mesmos poderiam desenvolver SARA durante a internação. No período de janeiro a junho de 2000, foram admitidos 597 pacientes na UTI do Hospital Sírio Libanês. Duzentos e dez admissões foram selecionadas para revisão de prontuário de acordo com o diagnóstico do livro de registro ou tempo de permanência na UTI. Noventa e sete casos foram excluídos: 46 devido ao tempo de permanência do paciente ter sido inferior a 24 horas, 49 por erro de registro do diagnóstico (o paciente não se encaixava em nenhum dos critérios de inclusão citados acima) e 2 por prontuário incompleto. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1 desenvolveram SARA/LPA Grupo 2 pacientes com fator de risco que não desenvolveram LPA/SARA. O diagnóstico de SARA/LPA foi feito de acordo com os critérios da Conferência de Consenso de 1994 (3), contidos na Tabela 1. Os critérios de Tabela 1. Critérios diagnósticos de LPA e SARA (3). INSTALAÇÃO OXIGENAÇÃO PAP encunhada 18 mmhg ou LPA Aguda PaO2/FiO2 300 ausên-cia de sobrecarga atrial esquerda 18 mmhg ou SARA Aguda PaO2/FiO2 200 ausên-cia de sobrecarga atrial esquerda PAP denota pressão de artéria pulmonar exclusão foram: presença de disfunção cardíaca com aumento da pressão em átrio esquerdo ou pressão capilar pulmonar (PCP) = 18, doença pulmonar que explicasse a hipoxemia e tempo de internação de menos de 24 horas. Este último, também foi um critério de exclusão do grupo 2. Foi preenchido um formulário contendo dados de identificação do paciente, APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation) (13), diagnósticos, razão de admissão na UTI e desfecho (alta ou óbito) de todos os pacientes e escore de gravidade de Murray (2), dados sobre a função pulmonar e hemodinâmicos do dia do diagnóstico de SARA ou LPA e complicações dos pacientes do grupo 1. Os resultados são apresentados em médias. A comparação entre os grupos foi realizada através do teste do Qui quadrado para análise de variáveis nominais e teste T para variáveis contínuas. Foi utilizado o programa estatístico Sigma Stat da SPSS Science. RESULTADOS No período, 113 pacientes apresentaram um ou mais fatores de risco para desenvolvimento de lesão pulmonar, os mais freqüentes foram: pneumonia em 36 pacientes (31,8%), uso de CEC em 30 (26,5%), hipotensão ou choque em 21 (18,6%), sepse em 18 (15,9%) e aspiração de conteúdo gástrico em 8 (7%). O Grupo 1 foi composto por 16 pacientes (11 SARA e 5 LPA) ca- 45

3 racterizando uma incidência de 1,84% para SARA e 0,8% para LPA do total de internações da UTI, dois dos pacientes com LPA evoluíram para SARA elevando a incidência desta para 2,2%. Na amostra de pacientes com pelo menos um fator de risco (113), a incidência de SARA foi de 9,7% e de LPA de 4,4%. O Grupo 2 foi composto por 97 pacientes que não preencheram critérios para SARA/LPA. A comparação entre os dois grupos não revelou diferença estatisticamente significante em relação à idade, sexo, APACHE II, tipo de admissão clínica ou cirúrgica, ou presença de comorbidades. No entanto, a mortalidade, o tempo de ventilação mecânica invasiva e o tempo de internação na UTI do Grupo 1 foram significativamente maiores: 56,3% X 21%, com p<0,001, 15,2 X 6,2 dias com p<0,001 e 18,2 X 7,9 dias com p<0,001 respectivamente. As características dos grupos e a comparação entre eles estão dispostos na Tabela 2 e os dados de função pulmonar dos pacientes do Grupo 1 estão dispostos na Tabela 3. Os fatores de risco mais freqüentes no Grupo 1 foram pneumonia e sepse ocorrendo em 6 pacientes (37,5%) cada e os do Grupo 2 foram: pneumonia 32 pacientes (33,0%), pós-operatório com uso de CEC em 30 (30,9%), hipotensão/ choque em 21 (21,6%), sepse em 12 (12,4%) (Tabela 4). DISCUSSÃO A incidência encontrada de aproximadamente 2% para SARA e 1% para LPA é baixa comparada com a literatura, provavelmente, devido ao fato de serem admitidos muitos pacientes em pós-operatório de cirurgias eletivas, aproximadamente 65% (dado não apresentado), com menor risco para desenvolvimento de lesão pulmonar. Na amostra estudada, apenas 19% dos pacientes apresentavam algum fator de risco (113 de 597) e, Tabela 2. Características dos pacientes VARIÁVEL GRUPO 1 - N (%) GRUPO 2 - N (%) p (N=16) (N=97) (SARA=11 LPA=5) Idade (anos) 64,8 ± 16 67,5 ± 15 0,68 Sexo Masculino 12 (75%) 63 (64,9%) 0,61 APACHE II (média) 17,6 ± 3,0 17,4 ± 6,0 0,88 Presença de comorbidade* 14 (87,5%) 90 (92,8%) 0,66 - Diabetes mellitus 3 (18,7%) 20 (20,6%) - HAS 3 (18,7%) 27 (27,8%) - ICO 2 (12,5%) 17 (17,5%) - DPOC 2 (12,5%) 8 (8,2%) - IRC 12 (12,4%) - Cirrose hepática 2 (12,5%) 2 (2,1%) - Leucemia/Neoplasia 2 (12,5%) 17 (17,5%) Tipo de admissão clínica 12 (75%) 58 (59,8%) 0,64 Tempo de internação 18,2 ± 13,5 7,9 ± 7,6 <0,001 em dias (média) Tempo de ventilação 15,2 ± 12,7 6,2 ± 8 <0,001 mecânica (média) Mortalidade 9 (56,2%) 20 (20,6%) <0,001 Causa do óbito: - SDMOS 6 (67%) 9 (45%) 0,42 - Choque séptico 2 (22%) 6 (30%) NA - Insuficiência Respiratória 1 (11%) 3 (3,1%) NA HAS = hipertensão arterial sistêmica, ICO = insuficiência coronariana, DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica, IRC = insuficiência renal crônica, NA = não analisado. Tabela 3. Função Pulmonar dos Pacientes com SARA/LPA (n=16). VARIÁVEL MÉDIA ± DP Rel PaO2/FiO2 159,1 ± 58,0 PEEP* 7,5 ± 4,0 Complacência (n=11) 32,0 ± 11,0 Origem da lesão: - Pulmonar 9 (56,3%) Índice de Murray 2,25 ± 0,8 PCP (n=7) 15,0 ± 2,0 Tempo de VM em dias 15,2 ± 12,7 * 3 pacientes com PEEP zero em máscara de Venturi no dia do diagnóstico Tabela 4. Fatores de Risco para SARA/LPA Fator de Risco Grupo 1 Grupo 2 * - Pneumonia 6 (37,5%) 30 (30,9%) - Sepse 6 (37,5%) 12 (12,4%) - Aspiração 2 (12,5%) 6 (6,2%) - Quase-afogamento 1 (6,2%) 0 - SDMOS 1 (6,2%) 0 - Pós-operatório com CEC 0 30 (30,9%) - Hipotensão / Choque 0 21 (21,6%) *Mais de um fator de risco por paciente, Foco abdominal, CEC - circulação extracorpórea. 46

4 ARTIGO ORIGINAL nestes, a incidência foi de 9,7% e 4,4% para SARA e LPA, respectivamente. Devemos considerar as limitações de um estudo retrospectivo, contudo, foram revisados todos os prontuários de pacientes com possível fator de risco para SARA de acordo com o diagnóstico ou razão de admissão anotados no livro de registro, incluindo-se ainda, os pacientes sem fator de risco que permaneceram na UTI por um período maior que a média de tempo de internação de todos os 597 pacientes (4,5 dias), pela possibilidade de desenvolvimento da lesão pulmonar durante internação prolongada. A incidência de SARA varia para cada fator de risco, os que apresentam maiores taxas, ou seja, de 20 a 40%, são pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico e sepse. Esses números aumentam com a associação de múltiplos fatores de risco (6,7). Os fatores de risco mais freqüentes na população estudada foram pneumonia, sepse, uso de CEC e hipotensão ou choque. As maiores taxas de SARA/LPA ocorreram entre os pacientes sépticos, 33%, com aspiração de conteúdo gástrico, 25%, e com pneumonia, 16,7%, semelhante às altas taxas encontradas nestes grupos por Hudson e cols (6). No entanto, não houve nenhum caso de SARA ou LPA em pacientes com choque ou hipotensão ou submetidos a CEC. Quanto aos pacientes hipotensos, a maioria era composta de idosos com desidratação prontamente ressuscitados à admissão na UTI, assim como os com choque não associados à sepse, desta maneira, com rápida estabilização clínica, reduzse o risco de lesão pulmonar. Quanto à lesão associada ao uso de CEC, esta é rara e ocorre mais freqüentemente com uso da CEC por 120 minutos ou mais (14,15). Na amostra estudada, apenas um paciente permaneceu 120 minutos em CEC, os demais permaneceram 60 minutos ou menos (dados não apresentados). A população dos dois grupos estudados foi composta de idosos predominantemente do sexo masculino, com média de APACHE II de 17 e portadores de doença crônica. Não houve diferenças entre as características dos dois grupos, sendo assim, não podemos predizer os pacientes que desenvolverão SARA durante a internação. Porém, o tempo de ventilação mecânica, o tempo de internação na UTI e a mortalidade dos pacientes do Grupo 1 foram significativamente maiores que os do Grupo 2. A mortalidade da SARA permanece alta, oscilando entre 40 e 60% em diversas séries e permanece elevada a despeito de todo o suporte disponível nas UTIs nos dias atuais. Esses números são atribuídos ao desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos já que uma minoria dos pacientes têm a hipoxemia como causa de morte (4,9-11). A mortalidade de 56% observada no presente estudo situa-se no nível esperado. Chama atenção, a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMOS) como principal causa de morte nos dois grupos, sendo mais freqüente no Grupo 1 (sem significância estatística); apenas um paciente morreu por hipoxemia refratária. Este resultado coincide com os dados da literatura em relação à causa de óbito de pacientes com SARA (4,5,10,11). CONCLUSÃO A incidência de SARA e LPA no serviço estudado é baixa, em torno de 2% e 1% respectivamente do total de admissões. Os principais fatores de risco associados são pneumonia e sepse. Não houve diferenças entre as características dos pacientes que desenvolveram SARA/LPA e as dos pacientes sem lesão pulmonar. O tempo de internação, o tempo de ventilação mecânica invasiva e a mortalidade dos pacientes com lesão pulmonar foram superiores aos dos demais. A principal causa de óbito foi a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. RESUMO A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita pela primeira vez em 1967 por Ashbaugh e cols em doze pacientes com insuficiência respiratória aguda. Em 1994, a Conferência de Consenso Euro-Americana estabeleceu os seus critérios diagnósticos e definiu os seus fatores de risco. Existem poucos trabalhos epidemiológicos utilizando os critérios definidos na Conferência de 1994 e, no Brasil, há relatos da incidência e mortalidade da SARA em algumas unidades de Terapia Intensiva. Este trabalho visa: estabelecer retrospectivamente a incidência de lesão pulmonar aguda (LPA) e SARA na UTI do Hospital Sírio Libanês no primeiro semestre de 2000 utilizando os critérios da Conferência de Consenso de 1994, descrever os principais fatores de risco associados e comparar o grupo de pacientes admitidos com fator de risco que não desenvolveram LPA/ SARA (Grupo 2) com o que a desenvolveu (Grupo 1). Em um total de 597 pacientes internados no período, a incidência encontrada de SARA e LPA foi baixa, respectivamente 2,2% e 0,8%. Os principais fatores de risco associados foram pneumonia e sepse (37,5%). Não houve diferenças entre as características dos pacientes dos dois grupos estudados. O tempo de internação e ventilação mecânica invasiva dos pacientes do Grupo 1 foi superior ao do Grupo 2, assim como a mortalidade. A principal causa de óbito foi a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, em apenas 1 paciente com SARA a causa do óbito foi insuficiência respiratória. Unitermos: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, Lesão Pulmonar aguda, incidência. 47

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al. An expanded definition of adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. NEJM 2000; 342: Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser and Paré s Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, v.3, cap Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Fowler AA, Hamman RF, Good JT, et al. Adult respiratory distress syndrome: risks with common predispositions. Ann Intern Med 1983; 98: Slutsky AS, Villar J. The incidence of adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140: Garber BG, Hébert PC, Yelle JD, et al. Adult respiratory distress syndrome: a systematic overview of incidence and risk factors. Crit Care Med 1996; 24: Hudson LD, Steinberg KP. Epidemiology of acute lung injury and ARDS. CHEST 1999; 116: 74S-82S 11. Zielberg MD, Epstein SK. Acute lung injury in the medical ICU: comorbid conditions, age, etiology and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Fialkow L. Incidência de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda no serviço de medicina intensiva de um hospital universitário. Anais do IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva 2000: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: Johnson D, Thompson D, Hurst T, et al. Neutrophil-mediated acute lung injury after extracorporeal perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: Asimakopoulos G, Smith PLC, Ratnatunga CP, et al. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonar bypass. Ann Thorac Surg 1999; 68: Darling GE, Keresteci MA, Ibañez Dominique, et al. Pulmonary complications in inhalation injuries with associated cutaneous burn. J Trauma 1996; 40: Silliman CC, Paterson AJ, Dickey WO, et al. The association of biologically active lipids with the development of transfusion-related acute lung injury: a retrospective study. Transfusion 1997; 37: Silva E, Vincent JL. Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), Sepse, Choque Séptico e Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos: definições e implicações clínicas. Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva 1999; 7:3 19. Stewart TE, Slutsky AS, Peters W, et al. ARDS in patients with thermal injury. Int Care Med 1999; 25: Croce MA, Fabian TC, Davis KA, et al. Early and late acute respiratory distress syndrome: two distinct clinical entities. J Trauma 1999; 46: Luce JM. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1996; 26: Wall MH, Royster RL. Pulmonary disfunction after cardiopulmonary bypass: should we ventilate the lungs on pump? Crit Care Med 2000; 28: